dapep - Netzwerk Pflegediagnosen

ZUSAMMENFASSUNGEINLEITUNGIn verschiedenen Ländern wird im Zuge der Entwicklung elektronischer Patientendossiers derPflegeprozess zunehmend elektronisch und mit Hilfe von pflegerischen Terminologien (standardisiertenBegriffen) dokumentiert. Im Kanton Zürich sind elektronische Patientendossiersin verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens geplant oder bereits realisiert. DiePflegedienst-Kommission (PK) der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich strebt an, denPflegeprozess und die Leistungserfassung in der Pflege in allen Spitälern in ein elektronischesPatientendossier zu integrieren. Dabei müssen der Datenaustausch und die Datenvergleichbarkeitunter den betrieblichen Systemen gewährleistet sein. Durch die Datenaustauschbarkeitund -durchlässigkeit ist zudem gewährleistet, dass Patientendaten zwischenden verschiedenen Institutionen ausgetauscht werden können und damit eine kontinuierlicheDokumentation von gesundheits- und krankheitsrelevanten Daten der Patientinnen und Patientenunterstützt wird.Die Voraussetzung dafür ist, dass in den Pflegediensten verschiedenster Einrichtungen desGesundheitswesens (z.B. in Spitälern, Rehabilitationsklinken, Spitex) mit denselben standardisiertenSprachen (z.B. der NANDA-, NOC- und NIC-Terminologie) das pflegerische Assessment,die Pflegediagnosen, die Pflegeergebnisse und die Pflegeinterventionen einheitlichdokumentiert werden. Letzteres ermöglicht die Entwicklung pflegerischer Datenbanken.Die erfassten pflegerischen Daten können im Rahmen von Analysen und Forschungsvorhabengenutzt werden und Berufsangehörige der Pflege darin unterstützen, ihren Beitrag alsgleichwertige Leistungserbringer im Gesundheitswesen darzulegen.Um diese Bestrebungen realisieren zu können, setzte die PK im Mai 2004 ein Projektteamein. In Abbildung 1 wird dessen Auftrag, der sich in vier Teilprojekte gliedert, dargestellt.Abbildung 1: DAPEP-TeilprojekteTeilprojekt A:Das Projektteam definiert und begründet, mit welchen für die Pflege relevanten Klassifikationssystemeneinzelne Schritte des Pflegeprozesses (Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen, Pflegeergebnisse) inZukunft im elektronischen Patientendossier abgebildet werden sollen und gibt der PK des Kantons Züricheine Empfehlung darüber ab.Teilprojekt B:Das Projektteam erstellt einen Entwurf über die Integration der ausgewählten Klassifikationssysteme inein Klinikinformationssystem (Patientendossier) mit Verknüpfung/Verbindung (Datenlieferant) zu/mitLEP ® , Nursing data und KTR (Kostenträgerrechnung) Kanton Zürich.Teilprojekt C:Das Projektteam prüft unter Berücksichtigung unterschiedlicher Verantwortlichkeiten und unterschiedlicherPflegeverständnisse, welche Inhalte (Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen und Pflegeergebnisse)der ausgewählten Klassifikationssysteme zur Dokumentation der Pflege im Kanton Zürich verwendetwerden können. Von Bedeutung sind diesbezüglich auch sich neu und/oder weiterentwickelnde Arbeitsschwerpunkteund -felder von Pflegefachpersonen.Teilprojekt D:Das Projektteam erarbeitet im Anschluss an den Entscheid der PK einen Entwurf zur Gewährleistungeines längerfristigen Unterhalts und regelmässiger Aktualisierungen der ausgewählten Klassifikationssysteme(Just, 2005, S. 8).4

1 EinleitungIn verschiedenen Ländern wird der Pflegeprozess zunehmend elektronisch und mit Hilfe vonpflegerischen Terminologien dokumentiert. Thoroddsen (2005) beschreibt standardisiertePflegeterminologien als ein entscheidendes Element für eine wirkungsvolle Anwendung vonPflegeinformationssystemen. Standardisierte Pflegeterminologien beinhalten Bezeichnungen,Definitionen und andere Informationen, welche den gegenwärtigen Wissensstand der Pflegeunter Berücksichtigung spezifischer Konzepte repräsentieren (Lunney, Parker, Fiore, Cavendish,& Pulcini, 2004).Im Kanton Zürich ist die Einführung elektronischer Patientendossiers in den meisten Einrichtungendes Gesundheitswesens geplant oder bereits realisiert. Die Pflegedienst-Kommission(PK) der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich strebt die Integration des Pflegeprozessesund der Leistungserfassung in der Pflege (LEP ® ) in ein elektronisches Patientendossier an.Zudem soll der Datenaustausch und die Datendurchlässigkeit der verschiedenen betrieblichenSysteme ermöglicht werden.Die PK setzte dazu im Mai 2004 ein Projektteam ein. Dessen Auftrag setzt sich aus den folgendenin Abbildung 3 dargestellten Teilprojekten zusammen.Abbildung 3: DAPEP-TeilprojekteTeilprojekt A:Das Projektteam definiert und begründet, mit welchen für die Pflege relevanten Klassifikationssystemeneinzelne Schritte des Pflegeprozesses (Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen,Pflegeergebnisse) in Zukunft im elektronischen Patientendossier abgebildet werdensollen, und gibt der PK des Kantons Zürich eine Empfehlung darüber ab.Teilprojekt B:Das Projektteam erstellt einen Entwurf über die Integration der ausgewählten Klassifikationssystemein ein Klinikinformationssystem (Patientendossier) mit Verknüpfung/Verbindung(Datenlieferant) zu/mit LEP ® , Nursing data und KTR (Kostenträgerrechnung)Kanton Zürich.Teilprojekt C:Das Projektteam prüft unter Berücksichtigung unterschiedlicher Verantwortlichkeiten undunterschiedlicher Pflegeverständnisse, welche Inhalte (Pflegediagnosen, Pflegeinterventionenund Pflegeergebnisse) der ausgewählten Klassifikationssysteme zur Dokumentationder Pflege im Kanton Zürich verwendet werden können. Von Bedeutung sind diesbezüglichauch sich neu und/oder weiterentwickelnde Arbeitsschwerpunkte und -felder von Pflegefachpersonen.Teilprojekt D:Das Projektteam erarbeitet im Anschluss an den Entscheid der PK einen Entwurf zur Gewährleistungeines längerfristigen Unterhalts und regelmässiger Aktualisierungen der ausgewähltenKlassifikationssysteme (Just, 2005, S. 8).11

Für den Fall, dass Daten aus unterschiedlichen Terminologien miteinander verglichenwerden sollen, kann auf Referenzterminologien 15 wie z.B. die ICNP ®16 oder SNOMED ®17zurückgegriffen werden (G. M. Keenan et al., 2002). Dafür muss jedoch gewährleistet sein,dass ein Mapping 18 zwischen den hausintern angewendeten Terminologien mit den zuvorerwähnten Referenzterminologien grundsätzlich möglich respektive bereits realisiert ist. Istein Mapping bereits realisiert, kann es hilfreich sein, dass dieses den hausintern verwendetenTerminologien in elektronischer Form hinterlegt wird. Der Vorteil einer Harmonisierungder elektronisch angewendeten Terminologien unter den Spitälern liegt darin, dass das Vergleichenund Austauschen der Pflegedaten untereinander dann auch ohne Hinterlegung vonReferenzterminologien erfolgen kann.Die Gestaltung eines elektronisch dokumentierten pflegerischen Assessments wird innerhalbdieses Empfehlungsschreibens ansatzweise thematisiert, weil es nicht Aufgabe der Projektgruppeist, ein umfassendes Assessment zu entwickeln. Deswegen ist dieser Schritt desPflegeprozesses nicht in der zu Testzwecken erarbeiteten Software berücksichtigt. DerGrund dafür ist, dass Assessmentinstrumente zur Einschätzung von Patienten- und Angehörigensituationenerfahrungsgemäss bislang eher betriebs- und schwerpunktspezifisch, aberim übergeordneten Sinn wenig einheitlich und nicht im Rahmen eines Evidence-based NursingAssessmentkonzeptes entwickelt wurden und angewendet werden. Es gibt zwar Bestrebungen,geeignete Ansätze dafür zu entwickeln, aber ein befriedigendes Gesamtkonzept fürdas pflegerische Assessment liegt gegenwärtig nicht vor. Das Projektteam entschied sichdazu, im Sinne einer Vorarbeit für eine zukünftige Abbildung des Assessmentteils in einemSoftwareprogramm, zumindest Begriffsklärungen vorzunehmen, Prozesse zu klären und soLeitplanken für die elektronische Abbildung zu setzen. Folglich erheben die im Weiteren aufgeführtenDaten und Datensets insbesondere im Assessmentteil keinen Anspruch auf Vollständigkeit.Ferner ist festzuhalten, dass mit dem Teilprojekt B keine Software entwickelt werden sollte.Im Mittelpunkt des Projektes stand die Entwicklung eines Datenmodells zur elektronischenDokumentation von NANDA- und ZEFP-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnissen und NIC-Pflegeinterventionen, die Tauglichkeit des Modells zu prüfen und das Management derSchnittstellen anzugehen. Innerhalb dieses Empfehlungsschreibens liegt der Fokus folglichauf den Daten, den Datensets sowie dem Datenmodell, welche für die elektronische Abbil-15Eine Referenzterminologie ist eine Terminologie, die aus einem Set von Begriffen und deren Struktur, Relationen und, fallsvorhanden, ihren systematischen und formalen Definitionen besteht (Hinz & Dörre, 2003, S. 59)16ICNP: Abkürzung für die Internationale Klassifikation der Pflegepraxis17SNOMED: Abkürzung für Systematisierte Nomenklatur der Medizin18Unter einem Mapping wird die Zuordnung oder Verknüpfung von Termini verschiedener Terminologien verstanden, z.B. wenneine Verknüpfung der Termini der NANDA-Pflegediagnosen mit den Termini der ICNP ® -Pflegephänomene vorgenommenwird.14

dung der Pflegediagnosen, der -ergebnisse und der -interventionen mittels NANDA/ZEFP,NOC und NIC erforderlich erscheinen.1.2 Bezugsrahmen für die Entwicklung des Zürcher DAPEP-DatenmodellsDer Bezugsrahmen des Datenmodells besteht aus mehreren Elementen. Aus Abbildung 5geht hervor, dass dazu die empfohlenen NNN-Terminologien und die ZEFP-Pflegediagnosen, die gemeinsame NNN-Taxonomie der Pflegepraxis, die Phasen und Abläufedes Pflegeprozesses, das CH-NMDS sowie die Leistungserfassung in der Pflege (LEP ® )gehören. Ausserdem sind hinsichtlich der Pflegeprozessdokumentation rechtliche Aspektezur Absicherung der Pflegefachpersonen (wie z.B. die Nachweispflicht über durchgeführtePflegeinterventionen) zu berücksichtigen.Abbildung 5: Bezugsrahmen zur Entwicklung des DatenmodellsInterdisziplinäre AspekteSchweizerische Nursing Minimum Data Set CH-NMDSElektronisches Patientendossier(Pflege-)Modelle/ Bezugsrahmendes pflegerischen AssessmentsSchweizerische Nursing Maximum Data Set CH-NMaxDS AssessmentDatengrundlage fürPflegefachfrauen und-männerEvidence-based Nursing• Die besten zur Zeit verfügbarenForschungserkenntnisse• Bedürfnisse und Vorstellungen vonPatientinnen und Patienten• Theoretisches Wissen undErfahrungswissen derPflegefachperson• RessourcenStandardisierte Pflegeterminologien• Pflegediagnosen NANDA• Pflegeergebnisse NOC• Pflegeinterventionen NIC ErreichtesPflegergebnisNOC DurchführungPflegeinterventionenNICVerbindungmit LEPKlinische EntscheidungsfindungEvaluation PlanungPflegeinterventionenNIC PflegediagnoseNANDA/ZEFP gewünschtesPflegeergebnis NOCAbstimmung mit derSicht des Patienten/der PatientinDatengrundlage fürPflegemanagerinnenund -managerDatengrundlage fürAusbildnerinnen undAusbildnerDatengrundlage fürPflegewissenschaftlerinnenund-wissenschaftlerDatengrundlage fürGesundheitspolitikGemeinsame NNN-Taxonomieder Pflegepraxisz.B. hinterlegt mit Standards,Richtlinien, Pathways© North Wales Nursing Terminology Group 2005 from an original idea by Dr. Rodney Hughes (2005), modifiziert und übersetzt von A. Just (2006)Um die NANDA-, NOC- und NIC-Terminologien zusammenhängend in einem elektronischenDokumentationssystem erfolgreich nutzen zu können, bedarf es eines Bezugsrahmens, mittelswelchem die zahlreichen Inhalte der NANDA-/ZEFP-, NOC- und NIC-Terminologien organisiertwerden.Die Projektgruppe hat in Teilprojekt A bereits die Anwendung der in Abbildung 6 dargestelltengemeinsamen NNN-Taxonomie für die Pflegepraxis empfohlen (Just, 2005). Dieser Ord-15

nungsstruktur wurden die NANDA-Pflegediagnosen, die überarbeiteten ZEFP-Pflegediagnosen, die NOC-Pflegeergebnisse sowie die NIC-Pflegeinterventionen bereits zugeordnet(McCloskey Dochterman & Bulechek, 2004; McCloskey Dochterman & Jones,2003; Moorhead, Johnson, & Maas, 2004b; USZ, 2005). Sie beinhaltet vier Hauptbereiche,28 Kategorien und dazugehörige Definitionen.Abbildung 6: Gemeinsame NNN-Taxonomie der PflegepraxisDas umgesetzte elektronische Datenmodell berücksichtigt neben den NNN-Klassifikationen- bis auf das Assessment - alle in das theoretische Datenmodell integrierten Phasen desPflegeprozesses.Der Pflegeprozess beinhaltet: das pflegerische Assessment, in welchem die PflegefachpersonDaten eines Patienten/einer Patientin erfasst. Davon ausgehend bestimmt sie gemeinsammit dem Patienten/der Patientin und/oder nahe stehenden Bezugspersonen NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, wählt zu den Pflegediagnosen gewünschte NOC-Pflegeergebnisseund die dazugehörigen Ergebnisindikatoren. Damit während des Spitalaufenthaltes Fortschrittehinsichtlich der Erreichung der gewünschten NOC-Pflegeergebnisse festgestellt werdenkönnen, wird der Anfangszustand bezugnehmend auf die Ergebnisindikatoren auf einer5-Punkte-Likertskala beurteilt. Zur Erreichung der gewünschten NOC-Pflegeergebnisse/-Ergebnisindikatoren werden NIC-Pflegeinterventionen und dazugehörige geeignete NIC-Einzelaktivitäten geplant und durchgeführt. Der Durchführung der NIC-Einzelaktivitäten folgenentsprechend vordefinierter Zeitabstände erneute Einschätzungen der NOC-16

Ergebnisindikatoren (Erfassung des Ist-Zustandes) auf der 5-Punkte-Likertskala (McCloskeyDochterman & Bulechek, 2004). Diese Neueinschätzungen geben Auskunft über den aktuellenErreichungsgrad der gewünschten Pflegeergebnisse. Aufgrund dieser Beurteilungen werdendie entsprechenden Pflegediagnosen, die dazu gewünschten Pflegeergebnisse und Ergebnisindikatoren,die zugeordneten Pflegeinterventionen oder geplanten Einzelaktivitätenauf ihre Zweckmässigkeit überprüft und eventuell angepasst.Die Berücksichtigung der Phasen des Pflegeprozesses in ihrer logischen Abfolge ist für dieEntwicklung der Prozesse und Inhalte des in Teilprojekt B zu entwickelnden elektronischenDatenmodells wichtig. Das Pflegeprozessmodell beeinflusst die Art der Daten, die Gestaltungder Datensets und deren Beziehungen untereinander sowie die Funktionalität der Datenbank.Im Hinblick auf die automatische Generierung der erforderlichen Daten für die Erfassung desSchweizerischen Nursing Minimum Data Sets müssen mit dem Datenmodell Pflegephänomene,der Status der Pflegephänomene (aktiv, inaktiv), die aufgewendete Pflegezeit, die erbrachtenPflegeleistungen, die Pflegeinterventionen und diverse Austrittsdaten von Patientenerfasst und abgefragt werden können (Berthou, Junger, & Kossaibati, 2005). Da davon ausgegangenwird, dass die Pflegefachpersonen die Pflegeinterventionen zukünftig mit der NIC-Terminologie dokumentieren, ist klarzustellen, wie die Leistungserfassung der Pflege mit derMethode LEP ® eingeschlossen werden soll (siehe Kapitel 4).Zur rechtlichen Absicherung von Pflegefachpersonen ist innerhalb der Pflegedokumentationder gesamte Pflegeprozess inklusive dem Pflegebedarf und/oder der erbrachten Leistungeneines Patienten/einer Patientin nachvollziehbar zu erfassen.1.3 Vorgehen bei der Entwicklung des Zürcher DAPEP-DatenmodellsIm Januar 2005 begann das Projektteam damit, die Struktur und die Inhalte des Datenmodellszu entwickeln. Diesbezüglich wurden die notwendigen Daten und Datensets zur Dokumentationdes pflegerischen Assessments, der Pflegediagnosen, der Pflegeergebnisse sowieder Pflegeinterventionen bestimmt. Im Anschluss daran wurden die erforderlichen Verknüpfungenunter den Daten festgelegt.Diesem Zweck galt die Suche nach relevanter Literatur in verschiedenen Datenbanken unddie Durchsicht diverser Grundlagenwerke. Die Grundlagenwerke beschreiben die Durchführungvon pflegerischen Assessments, das Diagnostizieren in der Pflege und die Anwendungder NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen innerhalb des Pflegeprozesses.Kongress- und Projektberichte dienten als Informationsquelle zur Suche nach Spitälern, welchedie NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen vollständig und zusammenhängend an-17

wenden. Einzelne Projektverantwortliche hat die Projektgruppe angeschrieben, um Meinungenbezüglich der elektronischen Implementierung von NANDA, NOC und NIC im klinischenPflegealltag einzuholen.Als besonders hilfreich für die Entwicklung des Zürcher DAPEP-Datenmodells stellten sichdie Publikationen von Keenan (G. Keenan et al., 2003; G. M. Keenan et al., 2002) heraus.Keenan entwickelte mit ihren Kolleginnen und Kollegen im HANDS 19 -Projekt einen computergestütztenPrototyp, innerhalb dessen die NANDA-, NOC- und NIC-Terminologien integriertund auswertbar sind (G. M. Keenan et al., 2002).Die Literatur wurde ausgewertet und wichtige Erkenntnisse daraus wurden in die Konzeptiondes Datenmodells einbezogen. Jede Phase des Pflegeprozesses ist einzeln analysiert worden(siehe Kapitel 2). Ausgehend von einer Begriffsklärung (z.B. Assessment, Pflegediagnosen)wurden die Zielsetzung jeder Phase definiert sowie die jeweiligen Bestandteile und diejeder Phase inhärenten Abläufe eruiert. Aufgrund dieser Analyse wurden die für den Aufbaudes Datenmodells benötigten Daten abgeleitet und das Grundgerüst des Zürcher DAPEP-Datenmodells gebildet (siehe Kapitel 3).Im Sommer 2005 folgte die Planung der Programmierung des Datenmodells. Das theoretischausgearbeitete Datenmodell musste in eine elektronische Anwendung integriert werden. Eswurde entschieden, eine relationale Datenbank (MS Access 2003) aufzubauen und eine ersteProgrammversion programmieren zu lassen. Das Projektteam konnte die erste Programmversionim Herbst 2005 begutachteten und überprüfen (siehe Kapitel 3.2).Im nächsten Kapitel wird beschrieben, wie die Phasen des Pflegeprozesses unter der zukünftigenAnwendung der NNN-Terminologien verstanden werden und welche Konsequenzendaraus für die Gestaltung der elektronischen Dokumentation resultieren.19HANDS: Abkürzung für Hands-on Automated Nursing Data System18

2 Der Pflegeprozess mittels NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnissen und NIC-PflegeinterventionIn den folgenden Kapiteln werden die Phasen des Pflegeprozesses unter Anwendung derNNN und der ZEFP-Pflegediagnosen dargestellt und die daraus abgeleiteten erforderlichenDaten zur elektronischen Dokumentation erläutert.2.1 Das pflegerische AssessmentWie bereits in Kapitel 1.1 angemerkt, liegt gegenwärtig kein systematisches und standardisiertesGesamtkonzept für ein pflegerisches Assessment vor, welches mit der Software Testversionhätte umgesetzt werden können. Um jedoch einen Eindruck davon zu erhalten, wiedas pflegerische Assessment innerhalb einer mit NANDA, NOC, NIC und ZEFP aufgebautenelektronischen Pflegedokumentation gestaltet und kongruent dazu dokumentiert werdenkönnte, erläutert dieses Kapitel wichtige Begriffe, Ziele, Bestandteile und Phasen des Assessments.Das Projektteam diskutierte zuerst die Begrifflichkeiten: Pflegeanamnese, pflegerisches Assessmentund den klinischen Status von Patienten und Patientinnen. Die Projektteammitgliederentschieden zugunsten des Begriffes Assessment, weil dieser Begriff die Anamnese alswichtigen Bestandteil eines umfassenden Assessmentkonzeptes mit einschliesst. Schliesslicherfasst die Anamnese die „pflegerische Vorgeschichte“ eines Patienten/einer Patientin(Sauter, Abderhalden, Needham, & Wolff, 2004 (Hrsg.), S. 372). Im Assessment dient denPflegefachpersonen die pflegerische Einschätzung der Situation dazu, ein Gesamtbild einesPatienten/einer Patientin und dessen Bezugspersonen zu erhalten (Alfaro-LeFevre, 2006;Sauter et al., 2004 (Hrsg.)).2.1.1 Ziele und Definitionen des AssessmentsDer Blick in die Literatur zeigt, dass das Assessment als erster Schritt im Pflegeprozess verstandenwird. Innerhalb dieses Schrittes sammelt die Pflegefachperson mittels einer Befragung(z.B. im Erst-/Anamnesegespräch) und/oder körperlichen Untersuchung subjektive undobjektive Daten zu einem Patienten/einer Patientin. Im Fokus der Datensammlung stehenInformationen über:- die erkrankte Person und deren nahe stehende Bezugspersonen- deren subjektives Erleben- den früheren und gegenwärtigen Gesundheitszustand und damit verbundene Probleme- die Belastbarkeit und Beeinträchtigungen- Reaktionen auf die Erkrankung bzw. die gesundheitlichen Probleme- Reaktionen auf medizinische und pflegerische Interventionen- die Fähigkeiten, sich selbst zu pflegen und mit der eigenen Situation umgehen zu können19

- Risiken für mögliche Probleme- das Gesundheitsbewusstsein und -verhalten und- Anliegen, Erwartungen und Wünsche(Alfaro-LeFevre, 2006; Carpenito-Moyet, 2006; Sauter et al., 2004 (Hrsg.); Weber & Kelley,2003).Basierend auf den Informationen des Assessments wird eine Beurteilung der gesundheitlichenProbleme und Risiken vorgenommen, wobei „die Beurteilungen (Pflege-) Diagnosengenannt werden“ (Carpenito-Moyet, 2007, S. 14). Mit dem Ziel, aus dem Assessment präzisePflegediagnosen abzuleiten, müssen Pflegefachpersonen Daten sammeln, die im Hinblickauf das Erkennen, Bestätigen oder Ausschliessen von Verdachts-, Risiko- und aktuellenPflegediagnosen spezifisch und sensitiv sind. Dazu gehört vor allem die Erfassung von Symptomen,Zeichen, Ätiologien und Risikofaktoren zu den von den Patienten und Patientinnenerwähnten oder sich abzeichnenden Problemen. Diese klinischen Daten dienen zur Validierungvon Pflegediagnosen.Sie müssen so aussagekräftig sein, dass die Pflegefachperson aus diesen genaue Pflegediagnosenstellen kann (Hirsch, Chang, & Gilbert, 1989). Das ermöglicht zu erkennen, infolgewelcher Pflegediagnosen eine pflegerische Behandlung erforderlich ist, für welche Problemeeine interdisziplinäre Behandlung oder was für eine Behandlung einer bestimmten Disziplinangezeigt ist (Carpenito-Moyet, 2006; Weber & Kelley, 2003).Ein zweckmässiges, zielgerichtetes, relevantes, systematisches, umfassendes und in standardisierterWeise dokumentiertes Assessment ist für eine genaue Diagnosestellung und diesich daraus ableitenden weiteren Pflegeprozessschritte unerlässlich (Alfaro-LeFevre, 2006;Carpenito-Moyet, 2006; Giddens & Wilson, 2001). Demzufolge stehen und fallen mit der Genauigkeitund Vollständigkeit des Assessments die weiteren Schritte des Prozesses, insbesonderedie aus dem Assessment hervorgehende Formulierung von Pflegediagnosen. Wenndie Datensammlung nicht genau ist, kann dies dazu führen, dass im Hinblick auf die weiterenPhasen des Pflegeprozesses falsche Entscheidungen getroffen werden (Weber & Kelley,2003).Neben den oben erwähnten Aussagen zum Assessment verbinden Weber & Kelley (2003, S.63) mit der Dokumentation des Assessments folgende Ziele:- „sie stellt eine chronologische Quelle von Assessmentdaten eines Patienten/einer Patientinund die fortlaufende Dokumentation der im Assessment erfassten Pflegeergebnissedar, welche den „Kurs der Pflege eines Patienten/einer Patientin“ skizziert- sie gewährleistet, dass Informationen über einen Patienten/eine Patientin und die Familiefür alle Beteiligten des Behandlungsteams einfach zugänglich sind; sie ist ein „Vehikel“bzgl. Kommunikation und beugt Fragmentierung, Wiederholungen und Verzögerungenhinsichtlich der Ausführung der Pflegeplanung vor- sie legt eine Basis für das Screening oder die Validierung vorgeschlagener Pflegediagnosenfest20

- sie fungiert als eine Informationsquelle, die dabei hilft, neue Pflegediagnosen zu erkennen- sie bietet eine Basis zur Ermittlung von Schulungsbedürfnissen eines Patienten/einerPatientin, der Familie oder anderen Bezugspersonen- sie stellt die Basis zur Ermittlung des Pflegeanspruchs und -vergütung dar; die sorgfältigeDokumentation der Daten unterstützt die finanzielle Vergütung oder den Erhalt zusätzlicherVergütungen für eine vorübergehend besonders qualifizierte Pflege, die von einemPatienten/einer Patientin benötigt wird- sie stellt ein bleibendes rechtliches Dokument mit Daten dar- sie bildet einen Bestandteil eines Systems zur Dringlichkeitseinschätzung respektive Einschätzungdes (akuten) Zustandes eines Patienten/einer Patientin- sie stellt den Zugang zu wichtigen epidemiologischen Daten für zukünftige Untersuchungen,Forschungen und bildungserzieherische Bemühungen bereit- sie fördert die Übereinstimmung mit Anforderungen, die aus dem Gesetz, aus Akkreditierungs-und Entschädigungsverfahren sowie professionellen Standards resultieren“.Obgleich die Assessmentphase den anderen Phasen im Pflegeprozess vorausgeht, mussden Pflegefachpersonen bewusst sein, dass das Assessment ein fortlaufender und kontinuierlicherProzess ist, der durch alle Phasen des Pflegeprozesses hindurch angewendet wird(Weber & Kelley, 2003).Im folgenden Kapitel wird darauf eingegangen, wie die im Assessment gesammelten Datenmittels eines Bezugsrahmens strukturiert werden können. Es werden ausgewählte Assessmenttypenerläutert, die in der Gestaltung eines elektronischen Assessments ebenfalls Berücksichtigungfinden müssen.2.1.2 Bezugsrahmen und Bestandteile des AssessmentsUnter einem Bezugsrahmen für das Assessment versteht man einen Orientierungsrahmen,welcher ein systematisches Vorgehen zur Sammlung und Dokumentation von Daten unterstützt.Ordnungssysteme helfen Pflegefachpersonen, Daten zu erfassen und sie zu ordnen,um so Probleme und/oder menschliche Reaktionen, z.B. auf Krankheiten, Beeinträchtigungenoder Umweltfaktoren zu bestimmen und zu dokumentieren (Weber & Kelley, 2003).Die gemeinsame NNN-Taxonomie der Pflegepraxis stellt ein Beispiel für ein Ordnungssystemdar (siehe Abbildung 6). Ausgehend von den darin enthaltenen 28 Kategorien werden wahrscheinlichnicht alle innerhalb des Assessment-Bezugsrahmens vorgesehenen Kategorien füreinen Patienten/eine Patientin relevant sein. Deswegen ist es wichtig, den Bezugsrahmen fürdas Assessment dem Gesundheitszustand, der Situation von Patienten und Patientinnenoder dem pflegerischen Setting entsprechend anzupassen (Kozier, 1998). Es ist denkbar,z.B. Sets für Patienten und Patientinnen zur palliativen Behandlung oder für Patienten undPatientinnen mit Augenproblemen aus den Kategorien der NNN-Taxonomie zusammenzustellen.Die Pflegefachperson sammelt auf diese Weise fokussiert auf eine entsprechendePflegesituation relevante Daten.21

Ein anderes Beispiel für einen Assessment-Bezugsrahmen stellen die von Gordon (1994a)entwickelten standardisierten Assessment-Bezugsrahmen für Erwachsene, Säuglinge, Kleinkinderund Familien dar, in welchen die Informationen zu oder über einen Patienten/eine Patientinelf funktionellen Verhaltensmustern zugeteilt werden können.Damit keine pflegerischen oder medizinischen Probleme übersehen werden, empfiehlt Alfaro-LeFevre (2006, S. 80) zur Ordnung der Daten im Assessment einen Bezugsrahmen innerhalbdessen die „Anatomie des Körpers, die Körperfunktionen („body system framework“)und ein Pflegemodell berücksichtigt sind.“ Bezüglich der inhaltlichen Gestaltung des Assessmentsbesteht die Möglichkeit, ausgewählte Aspekte bezogen auf den Zustand des Körperbausund der Körperfunktionen an entsprechender Stelle in die NNN-Kategorien aufzunehmen.Des Weiteren sollten auch die medizinischen Diagnosen eines Patienten/einer Patientin impflegerischen Assessment sichtbar sein. Medizinische Diagnosen beeinflussen die Wahl derPflegeinterventionen sowie die Existenz und das Ausmass der Pflegediagnosen (Lee & Mills,2000).In der Literatur werden verschiedene Assessmenttypen erwähnt. Die folgenden Assessmenttypenwerden im weiteren Text kurz erläutert.1. Basisassessments- Assessments nach Lebensalter- Klinikspezifische Assessments2. Fokusassessments- Initialfokusassessment- Fortlaufende Fokusassessment (Ongoing-Fokusassessment)3. Notfallassessment4. Miniassessment5. Periodische Assessment (Time-Lapsed-Assessment)1. BasisassessmentUnter einem Basisassessment versteht man ein umfassendes detailliertes pflegerisches Assessment,das beim Erstkontakt mit einem Patienten/einer Patientin innerhalb einer vorgegebenenZeit stattfindet. In der Literatur werden die Begriffe: Initialassessment, Screeningassessmentoder auch Baselineassessment synonym verwendet (Alfaro-LeFevre, 2006; Carpenito-Moyet,2006; Kozier, 1998). Das Basisassessment dient dazu, umfassende subjektiveund objektive Informationen von Patienten und Patientinnen zu sammeln, um alle wichtigenAspekte des Gesundheitszustandes zu erfassen (Alfaro-LeFevre, 2006). Es muss inhaltlichso angelegt sein, dass es als Entscheidungsgrundlage dienen kann, in welchen Bereichenein Fokusassessment eventuell notwendig ist. Dazu können innerhalb des Basisassessmentsz.B. bestimmte Screeningfragen angewendet werden, die zur gezielten themenbezogenen22

Im Gegensatz zum Initialfokusassessment ist das fortlaufende Fokusassessment ein Assessment,welches im Verlauf kontinuierlich stattfindet. Es dient dazu, die (zuletzt) erfasstenDaten des Assessments fortlaufend mit den gegenwärtigen Daten vergleichen (Verschlechterung,Gleichbleiben oder Verbesserung), korrigieren oder ergänzen zu können. Dies kanngeschehen, wenn nach dem Initialfokusassessment im gleichen Fokus z.B. Schmerzen erneuteingeschätzt werden (Alfaro-LeFevre, 2006).Folglich geht es hierbei um die kontinuierliche Beobachtung und Überwachung bestimmterProbleme oder des Gesundheitszustandes eines Patienten/einer Patientin, welche ursprünglichin einem, Basis-, Fokus- oder einem Miniassessment (siehe Punkt 4) festgestellt wurden.Eine zusätzliche Möglichkeit der einheitlichen Datensammlung innerhalb bestimmter Fokusassessmentsist die Anwendung von Assessmentskalen und -fragen. Diese liefern detaillierteInformationen zu bestimmten Problemen (z.B. Dekubitus-, Sturzrisiko, Schmerzerleben).Sie dienen dazu, einzuschätzen, ob eine Gefahr vorliegt (z.B. mit einer Bradenskala), ob einProblem bereits existiert und falls ja, wie stark dessen Ausprägung ist (z.B. Erfassung derSchmerzintensität mit einer Visual Analog Skala).Die Implementierung von Assessmentinstrumenten darf nicht beliebig erfolgen. Die Instrumentemüssen auf Reliabilität 20 , Validität 21 , Spezifizität 22 , Sensitivität 23 , ihren klinischen Nutzensowie ihre Praktikabilität im klinischen Alltag hin geprüft werden (Bickley & Szilagyn,2003; Lavin, Avant, Craft-Rosenberg, Herdman, & Gebbie, 2004; Munro, 2004).3. NotfallassessmentEin Notfallassessment dient der Erkennung von lebensbedrohlichen Situationen (Kozier,1998, S. 89). Innerhalb eines Notfallassessments wird deshalb ein sehr schnelles Assessmentdurchgeführt und eine unmittelbare Diagnose gestellt, um sofort handeln zu können. ImFall eines Herzstillstandes ist z.B. das wichtigste Anliegen, den Status der lebenserhaltendenkörperlichen Funktionen eines Patienten/einer Patientin zu bestimmen (Weber & Kelley,2003, S. 6).4. MiniassessmentUnter einem Miniassessment wird innerhalb einer Notfallsituation eine Momentaufnahme desPatienten/der Patientin verstanden, die auf einer schnellen beobachtenden und körperlichenEinschätzung basiert (siehe Punkt 3) (Schilling, 2002). Neben Notfallsituationen kann einMiniassessment aber auch bei Patienten und Patientinnen mit Kurzaufenthalten im Spital, in20Reliabilität: Der Grad der Konsistenz oder der Zuverlässigkeit, mit der ein entwickeltes Instrument die Merkmale misst, die esmessen soll (Polit, 2006, S. 509).21Validität: Der Grad, in welchem ein Instrument misst, was es messen soll (Polit, 2006, S. 512).22Spezifizität: Die Fähigkeit eines Screeninginstrumentes „noncases“ genau zu erkennen (Polit, 2006, S. 510).23Sensitivität: Die Fähigkeit eines Screeninginstrumentes „cases“ (z.B. um einen Zustand genau diagnostizieren zu können)genau zu erkennen (Polit, 2006, S. 510).24

Wunsch des Patienten/der Patientin nach mehr Lebensqualität (Carpenito-Moyet, 2006). DieGeschichte eines Patienten/einer Patientin beinhaltet nicht nur die Biografie, sondern auchdie persönliche Perspektive der Probleme und diesbezügliche Empfindungen. Ergänzenddazu sollten auch Informationen über den familiären und kulturellen Hintergrund, die spirituellenBedürfnisse, Überzeugungen, Werte und die Informationsbedürfnisse zur Stärkung derSelbstpflegefähigkeiten eingeholt werden (Weber & Kelley, 2003).Im Rahmen der Datensammlung sammelt die Pflegefachperson subjektive Symptome undobjektive Zeichen. Mittels der körperlichen Untersuchung (z.B. Inspektion, Palpation, Perkussion,Auskultation) lassen sich objektive Daten über den Gesundheitszustand des Patienten/derPatientin oder über pathologische Prozesse generieren, die mit einer Krankheit oderOperation zusammenhängen können. Eine weitere Möglichkeit, objektive Daten zu sammeln,sind Untersuchungsbefunde (z.B. Puls-, und Blutdruckwerte, Laborwerte, Temperatur). DieErfassung subjektiver und objektiver Daten ist essentiell für ein umfassendes Patienten–Assessment. Subjektive und objektive Daten ergänzen und validieren einander und bietenzusammen mehr Informationen als eine Datenform allein (Alfaro-LeFevre, 2006; Giddens &Wilson, 2001; Sparks & Taylor, 2005; Weber & Kelley, 2003).2. Erkennen von Hinweisen und Schlussfolgerungen ziehenDie erfassten Daten geben den Pflegefachpersonen erste Hinweise und lösen bei diesenEindrücke über den Gesundheits- und Krankheitszustand eines Patienten/einer Patientin aus.Dies geschieht, wenn Pflegefachpersonen beginnen, bestimmte Hinweise wahrzunehmen,diese zu interpretieren und Schlüsse zu ziehen (Alfaro-LeFevre, 2006).3. Daten validierenIn der Phase der Datenvalidierung vergleicht und überprüft die Pflegefachperson die subjektivenmit den objektiven Daten, um sicher zu gehen, dass die Informationen und Fakten konsistent,sachlich, vollständig und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen richtig sind. AufgetreteneUnstimmigkeiten, Lücken in den Daten und vage Äusserungen der Patienten undPatientinnen respektive Angehörigen sind zu klären und extrem abweichende Daten gegebenenfallserneut zu erfassen (Alfaro-LeFevre, 2006; Kozier, 1998; Weber & Kelley, 2003).4. Ordnen (clustern) der DatenLiegen subjektive und objektive Daten vor, werden diese nach ihrer Zusammengehörigkeitgruppiert. Dazu eignet sich beispielsweise die Methode des Concept Mappings (siehe Abbildung8).26

Abbildung 8: Concept Mapping DiagrammMangelernährungFlüssigkeitsdefizitAngstSchmerzenPatientensituation:z.B. abdominaler AbszessPost-OPAusscheidungImmobilitätBeeinträchtigterGasaustausch(McHugh Schuster, 2002)Mit dieser visuell veranschaulichenden Methode können Patientendaten (z.B. Zeichen, Symptome,pflegediagnosenbezogene Konzepte) organisiert, Beziehungen zwischen den Datenanalysiert und Prioritäten gesetzt werden. Dabei gilt es, die Patientensituation möglichst umfassendzu betrachten und aufzudecken, was bezogen auf die Patientensituation unverständlichist (Carpenito-Moyet, 2007; McHugh Schuster, 2002).In einem gut gestalteten Assessmentinstrument sind zusammengehörende Daten bereitsgruppiert, was dazu führt, dass das Instrument eine Pflegefachperson darin leitet, zusammengehörendeDaten zu erfassen und an einem Ort zu dokumentieren.5. Erkennen von Mustern, Testen erster AnnahmenMit der Gruppierung der Daten zu bestimmten Themen (z.B. NNN-Kategorien) gehen ersteAnnahmen einher, welche es im Weiteren zu testen und mit dem Patienten/der Patientin zuüberprüfen gilt. Dazu kann zwischen unbedeutenden und bedeutenden Daten unterschieden,Tendenzen aus den Daten abgeleitet oder ein Fokusassessment durchgeführt werden, umüber mehr Informationen zu verfügen. Zusätzlich gilt es auch herauszufinden, welches dieUrsachen und Auswirkungen bestimmter Probleme sind (Alfaro-LeFevre, 2006).6. Das Berichten und Dokumentieren der DatenDie letzte Phase des Assessments ist das mündliche Berichten und Dokumentieren.27

2.1.4 Daten zur elektronischen Dokumentation des AssessmentsMit der Möglichkeit der computergestützten Dokumentation besteht die Chance, die bisherpraktizierte Pflegeanamnese sowie dessen elektronische Dokumentation weiterzuentwickeln.Diesbezüglich sollte die Entwicklung eines standardisierten und systematischen Assessmentkonzeptesangestrebt werden, innerhalb dessen die zuvor geschilderten Daten, Assessmenttypenund Abläufe berücksichtigt sind. Wünschenswert ist die automatische Führungdurch den Assessmentprozess und die edv-technische Unterstützung für die Pflegefachperson.Denkbar ist z.B. ein Assessment-Guide mit Gesprächsfragen, Instrumenten undSkalen, um pflegerelevante Informationen über den Patienten/die Patientin zu sammeln(Hirsch et al., 1989).Bezüglich der zuvor beschriebenen Assessmenttypen sollte das elektronische Assessmentüber verschiedene Ebenen verfügen. Auf der obersten Ebene könnte das Basisassessmentangelegt sein. Als Strukturierung und Orientierung innerhalb des Basisassessments bietensich die Kategorien der gemeinsamen NNN-Taxonomie der Pflegepraxis an, weil diese Teildes Bezugsrahmens des vorliegenden Empfehlungsschreibens sind und die NANDA-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnisse, NIC-Pflegeinterventionen und ZEFP-Pflegediagnosen dieser Taxonomie bereits zugeordnet sind (McCloskey Dochterman & Bulechek,2004; Moorhead et al., 2004b; NANDA, 2005). Institutionen, die mit RAI ® oder BESA ®arbeiten, können ihrem Assessment die Strukturen dieser Instrumente zu Grunde legen(Curaviva, 2003; Garms-Homolova, 2002).Für die Gestaltung des Basisassessments mittels der NNN-Taxonomie müssen zu jeder Kategoriespezifische Screeningfragen vorliegen. Zeichnet sich innerhalb der Kategorien einProblembereich des Patienten/der Patientin ab, führt dies die Pflegefachpersonen in diezweite Ebene des Assessments. Die zweite Ebene kann verschiedene Fokusassessments(z.B. zum Thema Bewusstsein, Verwirrtheit, Hautzustand, Schmerzen, Schlaf, Angst) beinhalten.Die Fokusassessments sollten den entsprechenden NNN-Kategorien des Basisassessmentszugeordnet sein und detaillierte Fragen, Instrumente oder Skalen zur genauenAbklärung des Phänomens beinhalten. Die NNN-Kategorie „Gewebeintegrität“ könnte z.B.ein Fokusassessment „Hautzustand“ beinhalten, in welchem die Bradenskala zur Einschätzungeines Dekubitusrisikos integriert ist.Damit diagnostische Hypothesen ausgeschlossen oder als Pflegediagnose bestätigt werdenkönnen, ist es erforderlich, mit der Erfassung von spezifischen Symptomen, Zeichen, Lokalisationetc. bereits im Rahmen des Assessments zu beginnen (Lunney, 2006).Eine Möglichkeit ist, innerhalb des Fokusassessments die Symptome, Zeichen, Ätiologien,Lokalisation, Intensität oder Qualität bestimmter Probleme und Pflegediagnosen zu dokumentieren.Dazu werden in dafür vorgesehenen Feldern Begrifflichkeiten der NANDA zurBeschreibung der Symptome, Zeichen und Ätiologien hinterlegt. Zur Beschreibung der Loka-28

Abbildung 9: Datenfelder zur elektronischen Dokumentation des pflegerischen AssessmentsBezugsrahmen des AssessmentsTypen des AssessmentsPhasen im AssessmentNotwendigeDatenfelderZum Beispiel dieGestaltung eines Assessmentsnach demLebensalter:• Säuglingsalter• Kleinkindalter• Jugendliche• Erwachsene injungen Jahren• Erwachseneälteren Alters…Zum Beispiel dieGestaltung einesklinikspezifischenAssessments:• IPS• Notfall• Augenklinik• Onkologie• Chirurgie …Zum Beispiel dieGestaltung einesAssessmententsprechend derPatientensituation:• Palliative Situation• Akutsituation…Pflegeanamnese• Lebenssituation• Präferenzen• Ressourcen• Erwartungen…Medizinische Diagnose(n)Hauptbereiche und Kategorien derNNN-Taxonomie:Funktioneller Bereich• Befinden (Comfort)• Schlaf/Ruhe• Wachstum/Entwicklung• Ernährung• Aktivität/Bewegung• Selbstversorgung• SexualitätPhysiologischer Bereich• Werte/Überzeugungen• Wahrnehmen/Erkennen• Gewebeintegrität• Respiratorische Funktion• Neurokognition• Physische Regulation• Fortpflanzung• Pharmakologische Funktion• Ausscheidung• Herzfunktion• Flüssigkeit/ElektrolytePsychosozialer Bereich• Coping/Bewältigungsverhalten• Emotion• Kommunikation• Selbstwahrnehmung• Wissen• Verhalten• Rollen/BeziehungenUmwelt• Populationen• Gesundheitssystem• RisikomanagementZum Beispiel Basisassessmentmit Sreeningfragenbezogen auf:• NNN-KategorienEinbezug von Assessmentskalen/-instrumentenInitialfokusassessmentFortlaufendesFokusassessmentNotfallassessmentMiniassessmentPeriodischesAssessmentDatensammlung und-dokumentation:Administrative DatenBasisassessment• Pflegeanamnese• Assessment nach Lebensalter• klinikspezifisches AssessmentFokusassessments• Initialfokuassessment• Fortlaufendes FokuassessmentNotfallassessmentMiniassessmentPeriodisches Assessment• Analysieren, Erkennen vonHinweisen (anormale/normaleDaten)• Schlussfolgerungen ziehen• Daten ordnen (clustern)• Interpretieren der Daten• Erkennen von Mustern• Aktuelle/potenzielle Probleme,Risiken identifizieren• Schlussfolgerungen ziehen• Stärken, Fähigkeiten,Ressourcen, Aspekte derGesundheitsförderung,Erwartungen, Präferenzen,identifizieren• Daten validierenAnamneseBasisassessments NNNHauptbereiche undKategorienFokusassessmentsInstrumente, SkalenSymptome u. ZeichenÄtiologieLokalisationIntensitätHäufigkeitQualitätDauerConcept MappingDiagramm (intra-/interdisziplinär)Präferenzen,Fähigkeiten,Ressourcen bzgl.PflegeinterventionenNOC-PflegeergebnislabelKommentar© Just, 200630

2.2 Vom Assessment zu NANDA-/ZEFP-PflegediagnosenNachdem zuvor verdeutlicht wurde, wie ein pflegerisches Assessment zukünftig elektronischgestaltet werden kann, werden im Folgenden die Ermittlung und die elektronische Dokumentationvon Pflegediagnosen erläutert.2.2.1 Ziele, Definitionen und Bestandteile von NANDA-/ZEFP-PflegediagnosenIn dieser Phase ist das Ziel, nach genauer Abklärung die Benennung der Probleme und derRisikofaktoren eines Patienten/einer Patientin vorzunehmen, die zur Erreichung erwarteterPflegeergebnisse behandelt werden müssen (Alfaro-LeFevre, 2006). Dazu werden aus denim Assessment gewonnenen Daten durch eine Beurteilung Pflegediagnosen gestellt undformuliert. Die aus der Analyse der Assessmentdaten entwickelten Pflegediagnosen bildenim weiteren Verlauf die Grundlage, gewünschte Pflegeergebnisse festzulegen und Pflegeinterventionenauszuwählen, die dem Patienten/der Patientin und den Pflegefachpersonenhelfen, die Pflegeergebnisse zu erreichen (Carpenito-Moyet, 2006).Im Rahmen des DAPEP-Projektes wurde empfohlen, die Pflegediagnosen zukünftig mit derNANDA-Pflegediagnosenklassifikation und ergänzend dazu mit den ZEFP-Pflegediagnosetiteln zu dokumentieren (Just, 2005). Der Begriff der Pflegediagnose sowiedie verschiedenen Typen von Pflegediagnosen werden laut NANDA International (NANDA,2005, S. 335) folgendermassen definiert:Eine Pflegediagnose ist „ein klinisches Urteil über die Reaktion eines Individuums, einer Familieoder einer Gemeinde auf tatsächliche aktuelle oder potenzielle Gesundheitsproblemebzw. Lebensprozesse. Eine Pflegediagnose liefert die Grundlage für die Auswahl von Pflegeinterventionen,um Pflegeergebnisse zu erzielen, für die die Pflegefachperson verantwortlichist.“Der Begriff aktuelle Pflegediagnose (z.B. Angst) „beschreibt menschliche Reaktionen aufGesundheitsprobleme bzw. Lebensprozesse, die bei einem Individuum, einer Familie odereiner Gemeinde vorliegen. Er wird gestützt durch Zeichen (Merkmale, Zeichen und Symptome),die sich zu Mustern miteinander verknüpfter Hinweiszeichen (cues) oder Merkmalengruppieren.“Der Begriff Risikopflegediagnose (z.B. Gefahr eines Flüssigkeitsdefizits) „beschreibt menschlicheReaktionen auf Gesundheitsprobleme bzw. Lebensprozesse, die sich bei einem empfänglichen,vulnerablen Individuum, einer Familie oder einer Gemeinde entwickeln können.Er wird gestützt durch Risikofaktoren, die zu einer erhöhten Empfänglichkeit/Vulnerabilitätbeitragen.“Eine Gesundheitsförderungs-/Wellness-Pflegediagnose (z.B. Bereitschaft für eine verbesserteErnährung) „beschreibt menschliche Reaktionen auf Grade des Wohlbefindens bei einerPerson, einer Familie oder einer Gemeinde, die bereit ist, dieses Wohlbefinden zu verbessernoder zu steigern.“31

Abbildung 10: Phasen im diagnostischen Prozess- Herauskristallisieren von auffälligen, anormalen Assessmentdaten- Anatomische Lokalisierung der Ergebnisse- Analysieren von signifikanten Merkmalen, Mustern von Symptomen, Zeichen undÄtiologien- Abklären von Risikofaktoren- Identifizieren von Ressourcen und Anliegen, welche Gesundheitsförderungerfahren sollen- Interpretieren der Ergebnisse und Ziehen von Schlussfolgerungen- Generieren von Hypothesen- Anordnen ähnlicher Probleme- Auswahl geeigneter Pflegediagnosetitel- Überprüfen der Hypothesen auf signifikante Merkmale- Bestätigen oder Verwerfen der Hypothesen- Analysieren von Zusammenhängen zwischen Pflegediagnosen- Benennen aktueller und potenzieller Probleme im PES- oder PE-Format- Validieren der Pflegediagnosen- Priorisieren der Pflegediagnosen- Ableiten von Pflegeergebnissen und -interventionenEs werden bedeutende Hinweise, also Muster von Symptomen, Zeichen sowie Ätiologienaktueller oder potenzieller Gesundheitsprobleme erfasst, die bei einer bestimmten Pflegediagnosebeobachtet werden können. Daneben werden auch Ressourcen, Fähigkeiten undAnliegen bestimmt, denen gegebenenfalls in besonderem Mass gesundheitsfördernd begegnetwerden soll (Alfaro-LeFevre, 2006). Ist das Assessment komplett, analysiert die Pflegefachpersondie gesammelten Daten. Dabei analysiert sie anormale bzw. auffällige Ergebnisseund erfasst diese gegebenenfalls nach ihrer anatomischen Lokalisation (Bickley & Szilagyn,2003; Kozier, 1998; Weber & Kelley, 2003). Diesem Schritt folgt die Interpretation derErgebnisse und das Ziehen von Schlussfolgerungen (Bickley & Szilagyn, 2003; Weber & Kelley,2003). Aufgrund der Schlussfolgerungen werden erste Hypothesen über die Probleme(Pflegediagnosen) des Patienten/der Patientin generiert, ähnliche Probleme angeordnet unddie Hypothesen getestet. Die Pflegefachperson überprüft dazu, ob die Merkmale (Symptome,Zeichen, Ätiologie etc.) des Patienten/der Patientin mit dem Muster (Symptome, Zeichen,Ätiologie) der ausgewählten NANDA-Pflegediagnose übereinstimmen (Ackley & Ladwig,2006; Alfaro-LeFevre, 2006; Bickley & Szilagyn, 2003; Weber & Kelley, 2003). Sofern dieMerkmale vorhanden sind, fehlen oder abweichen, wird die Hypothese bestätigt oder verworfen(Weber & Kelley, 2003).Sind die aktuellen und potenziellen Pflegediagnosen bestätigt, sollten die Zusammenhängeder Pflegediagnosen untereinander betrachtet werden, da diese sich gegenseitig bedingenkönnen. In diesem Zusammenhang ist die Erfassung der Ätiologie der einzelnen Pflegediagnosenbedeutsam. Die definitive Diagnose ist diejenige, welche am spezifischsten und kor-33

ektesten ist, die, welche das Problem und seine Ursache am eindeutigsten aufzeigt (Alfaro-LeFevre, 2006).Als Ergebnis dieses Prozesses sollten im PES- oder PE-Format formulierte Pflegediagnosenzu einem Patienten/einer Patientin vorliegen. Diese gilt es, mit dem Patienten/der Patientinund/oder deren nahe stehenden Bezugspersonen zu validieren und unter Berücksichtigungder Präferenzen des Patienten/der Patientin zu priorisieren (Sparks & Taylor, 2005).Dieser letzten Phase des diagnostischen Prozesses schliessen sich im weiteren Verlauf desPflegeprozesses die Auswahl gewünschter Pflegergebnisse und geeigneter Pflegeinterventionenan.2.2.3 Daten zur elektronischen Dokumentation von NANDA-/ZEFP-PflegediagnosenAus den zuvor geschilderten Phasen des diagnostischen Prozesses können verschiedeneAnforderungen für die Gestaltung der elektronischen Dokumentation der Pflegediagnosenabgeleitet werden.Optimal ist es, wenn - ausgehend von den bereits durch die Pflegefachperson imFokusassessment erfassten pflegediagnoserelevanten Symptome, Zeichen, Ätiologien, Lokalisation,Intensität - automatisch mögliche geeignete NANDA-Pflegediagnosen vorgeschlagenwürden. Dies bietet sich an, da einige der im Fokusassessment erfassten Daten Bestandteileder später ausformulierten Pflegediagnosen sind und mittels der den NANDA-Pflegediagnosetiteln zugeordneten Begriffe zur Beschreibung von Symptomen, Zeichen undÄtiologien dokumentiert werden.Wünschenswert ist diesbezüglich auch, dass der Pflegefachperson das entsprechende Mustereiner NANDA-Pflegediagnose (inklusive Definition, Begriffe zur Beschreibung der Symptome,Zeichen, Ätiologie) angezeigt würde. Das würde die Pflegefachperson darin unterstützen,die Merkmale eines Patienten/einer Patientin mit denen der angenommenenNANDA-Pflegediagnose zu vergleichen.Um diese Ideen zu realisieren, müssen die im Assessment gewonnenen Erkenntnisse in dieentsprechenden Datenfelder der elektronischen Dokumentation transferiert werden. Wennz.B. eine VAS 26 im Fokusassessment Schmerz integriert ist, so sollte der auf der Skala verzeichneteWert automatisch auch in das Datenfeld „Intensität/Ausmass“ zur Beschreibungder Pflegediagnose „Akute Schmerzen“ übertragen werden.Entsprechend einer interdisziplinären Dokumentation regt Carpenito-Moyet (2006) an, multidisziplinäreProblemansichten zu entwickeln. Damit Pflegefachpersonen die Zusammenhängevon Pflegediagnosen respektive die Zusammenhänge zwischen Pflegediagnosen und26VAS: Visuelle Analog Skala34

medizinischen Diagnosen abbilden können, benötigen sie elektronische Visualisierungshilfsmittel,wie z.B. ein elektronisches Concept Mapping Diagramm (siehe Kapitel 2.1.3).In diesem Zusammenhang könnte das elektronische Concept Mapping Diagramm von Pflegefachpersonenwie auch von anderen Berufsgruppen einzeln oder gemeinsam, z.B. zurSituationsklärung und Ausrichtung der Behandlung als Diskussionsgrundlage mit dem Patienten/derPatientin und/oder deren Bezugspersonen dienen.Ferner sollte das System über Funktionen verfügen, mit welchen nachvollzogen werdenkann, ob und welche Pflegediagnosen sich auf den Patienten/die Patientin und/oder derennahe stehende Bezugsperson beziehen und ob diese mit dem Patienten/der Patientin respektivemit den nahe stehenden Bezugspersonen besprochen wurden.In Abbildung 11 sind die Bestandteile des Bezugsrahmens der Pflegediagnosen (gelb) unddie Phasen innerhalb des Diagnostizierens (blau) aufgeführt. Die graue Spalte bezeichneteine Auswahl der für das DAPEP-Datenmodell notwendigen Datenfelder zur elektronischenDokumentation der Pflegediagnosen.35

Abbildung 11: Datenfelder zur elektronischen Dokumentation von PflegediagnosenBezugsrahmen der PflegediagnosenArten von PflegediagnosenPhasen im DiagnostizierenNotwendigeDatenfelder• Hauptbereiche und Kategorien der gemeinsamenNANDA-, NOC-, NIC-Taxonomie• NANDA-Pflegediagnosenklassifikation• ZEFP-Pflegediagnosentitel• ICNP-PhänomentitelZum Beispiel Hauptbereich „Funktioneller Bereich“Kategorie „Befinden (Comfort)“, (vgl. ZEFP, 2005)o Schmerzen, akute (NANDA)o Schmerzen, chronische (NANDA)o Übelkeit (NANDA)o Diagnostik/Therapie, belastende (ZEFP)o Empfindlichkeit, gesteigerte (ZEFP)o Fremdkörperreiz (ZEFP)o Herzklopfen, unangenehmes (ZEFP)o Lebensgewohnheiten, eingeschränkte (ZEFP)o Privatsphäre, mangelnde (ZEFP)o Schwäche (ZEFP)o Singultus (ZEFP)o Juckreiz (ICNP)o Unruhe (ICNP)• PES-Format für aktuelle Pflegediagnosen• PE-Format für Risiko-/Gefahrendiagnosen• Lokalisation, Intensität, Häufigkeit, Qualität, Dauer etc.• Prioritätensetzung…• Concept Mapping DiagrammAktuelle PflegediagnosenRisiko-/Gefahren-PflegediagnosenVerdachts-PflegediagnosenSyndrom-Pflegediagnosen• Liste mit Verdachtspflegediagnosen(Hypothesen)stellen, ähnliche Problemeanordnen• Symptome/Zeichen, Ätiologiendes Patienten/der Patientin mitden bezeichnendenMerkmalen der angenommnenPflegediagnosen vergleichen• Bestätigen, Abklären oderVerwerfen der Verdachtspflegediagnosen(Hypothesen)• Adressat/Adressatin derPflegediagnose bestimmen• Diagnosetitel bestätigen• Zusammenhänge zwischenPflegediagnosen klären• Stärken, Fähigkeiten,Ressourcen, Aspekte zurGesundheitsförderung,Erwartungen, Präferenzenentsprechend berücksichtigen• Symptome u. Zeichen• Ätiologie• Lokalisation• Intensität• Häufigkeit• Qualität• DauerTitelliste mit möglichen(Risiko-) Pflegediagnose(n)inkl. Codierung,Definitionen,Symptomen/Zeichen,ÄtiologienStatus aktiv/inaktivStart-/StoppdatumConcept MappingDiagramm (intra-/interdisziplinär)Stärken, Ressourcen,GH-förderungSichtweise Pat.,Bezugsperson,Pflegefachperson• Gestellte Pflegediagnosen mitPat. validierenAdressat/Adressatin derPflegediagnoseMedizinische DiagnosenWellness-Pflegediagnosen• Mit Pat. Priorität derPflegediagnosenbestimmenNummerierung fürPrioritätensetzungKommentare© Just, 200636

werden. Zur Messung jedes NOC-Pflegeergebnisses ist jeweils eine bestimmte Bewertungsskalavorgesehen (Moorhead et al., 2004b, S.35 ff).Die im Zusammenhang mit der NOC-Klassifikation verwendeten Begrifflichkeiten sind wiefolgt definiert (Moorhead et al., 2004b, S.26):Ein pflegesensitives Ergebnis ist „ein individueller, familiärer oder gemeinschaftsbezogenerZustand, Verhalten oder eine Wahrnehmung, welche auf einem Kontinuum als Reaktion aufeine Pflegeintervention gemessen werden kann. Jedes Ergebnis hat eine zugeordnete Gruppevon Ergebnisindikatoren, die dazu genutzt werden, den Zustand des Patienten/der Patientinin Bezug auf das Ergebnis zu bestimmen.“Ein Ergebnisindikator ist „ein konkreter individueller, familiärer oder gemeinschaftsbezogenerZustand, Verhalten oder eine Wahrnehmung, welche als ein Hinweis für die Messung einesPflegeergebnisses dient.“Das Messinstrument ist „eine 5-Punkte-Likertskala, welche das Patientenergebnis oder denIndikatorzustand auf einem Kontinuum von z.B. „am wenigsten – am meisten gewünscht“quantifiziert und ein Rating zu einem bestimmten Zeitpunkt ermöglicht. Jede Skala ist sokonstruiert, dass die Zahl 1 den schlechtesten Wert und die Zahl 5 den besten Wert für einErgebnis anzeigt.“Veränderungen im Ratingwert sind „die Differenz(en) zwischen dem Basisrating des Pflegeergebnissesund dem Ergebnisrating im Anschluss an eine Intervention. Der veränderte Wertkann positiv (Anstieg des Ergebnisratings), negativ (Abstieg des Ergebnisratings), oder unverändert(gleich bleibendes Ergebnisrating) sein. Die Veränderungen zwischen den eingestuftenWerten repräsentieren die Ergebniserreichung infolge einer gesundheitsförderndenbzw. pflegerischen Intervention.“Bei der NOC-Klassifikation handelt es sich demzufolge um interventionsbezogene Pflegeergebnisse,die den zu erwarteten beobachtbaren Nutzen für Patienten und Patientinnen festlegen,nachdem eine Intervention durchgeführt wurde (Alfaro-LeFevre, 2006).2.3.2 Phasen bei der Auswahl und Dokumentation von NOC-PflegeergebnissenNachdem die Pflegefachperson mit dem Patienten/der Patientin festgelegt hat, welche Problemeprioritär und dringend behandelt werden sollten, wird entschieden, welche Probleme indie Planung aufgenommen werden. Entsprechend zu den aufgenommenen Problemen werdenerwartete respektive gewünschte Pflegeergebnisse mit den Patienten und Patientinnendefiniert.Gemäss Moorhead et al. (2004b) sind bei der Auswahl eines Pflegeergebnisses folgendeFaktoren zu berücksichtigen:38

Die Art des Problems: Handelt es sich z.B. um ein pflegerisches oder ein interdisziplinäresProblem? Wenn es sich um ein interdisziplinäres Problem handelt, sollte die Auswahl desPatientenergebnisses mit den kollaborierenden Professionen bestimmt werden. Handelt essich um eine Pflegediagnose, sollte primär die Pflegefachperson das Ergebnis in Bezug zueiner Pflegediagnose festlegen.Die Diagnose mitsamt den Symptomen, Zeichen und der Ätiologie: Wenn ein Ergebnis füreinen Patienten/eine Patientin ausgewählt wird, sind die Definition der Pflegediagnose, dieSymptome und Zeichen, die Ätiologie sowie die Risikofaktoren einer Risikodiagnose zu berücksichtigen.Wichtig ist vor allem, die Ätiologie bzw. die das Problem beeinflussenden Faktorengenau zu betrachten, denn sie können die Auswahl von Pflegeergebnissen indizieren.Da für eine Pflegediagnose mehrere Pflegeergebnisse geeignet sein können, muss die Pflegefachpersoneine klinische Entscheidung treffen.Patientenmerkmale: Merkmale von Patienten und Patientinnen, wie z.B. Alter, Geschlecht,krankheitsspezifische Merkmale, Überzeugungen, Werte, Erfahrungen, funktionelle Fähigkeitenkönnen die Auswahl eines Pflegeergebnisses sowie das Ausmass der Ergebniserreichungbeeinflussen. Einige NOC-Pflegeergebnisse sind nur für Kinder, Eltern oder Frauenspezifisch.Patientenpräferenz: Der Einbezug der Patienten und Patientinnen und/oder der Bezugsperson(en)in den Entscheidungsprozess bezüglich der Auswahl von Pflegeergebnissen stelltsicher, dass die Präferenz des Patienten/der Patientin bedacht wird. Im Sinne der Zusammenarbeitmit Patienten und Patientinnen bei der Auswahl von Pflegeergebnissen solltenLetztere auch die Festlegung des „Solls“ (Wo will er/sie auf der Ergebnisskala hin? Wie vielVeränderung möchte er/sie erreichen?) auf der Messskala mitbestimmen können. Die Pflegefachpersonkann Patienten und Patientinnen darin unterstützen, ein realistisches Ergebnis zubenennen.Behandlungsmöglichkeiten: Bevor ein Ergebnis festgelegt wird, sollte sichergestellt sein,dass eine Intervention zur Ergebniserreichung bei einem bestimmten Patienten/einer Patientinüberhaupt verfügbar ist und die dafür erforderlichen Pflegeinterventionen von den Diensthabenden Pflegefachpersonen auch erbracht werden können. Hat ein Patient/eine Patientinzum Beispiel eine totale Urininkontinenz aufgrund einer Tetraplegie, so stehen für die Erreichungdes Pflegeergebnisses: „Urinkontinenz“ keine Pflegeinterventionen zur Verfügung. Indiesem Beispiel könnte z.B. die Erhaltung der Hautintegrität (dauerhaftes Positionieren einesPatienten/einer Patientin auf einer 5 auf der Likertskala) ein wichtiges Ergebnis sein.Da es Pflegeergebnisse gibt, die sich auch auf nahe stehende Bezugspersonen beziehenkönnen, sollte auch dokumentiert werden, auf wen sich das Ergebnis bezieht (Sparks & Taylor,2005).Wurde ein Ergebnis der NOC-Klassifikation ausgewählt, werden dazugehörige Ergebnisindikatorenausgewählt. Auf der Ebene der Ergebnisindikatoren wird auf der Messskala (von 1-5)der Zustand, das Verhalten oder die Wahrnehmung des Patienten/der Patientin eingeschätzt.Dieser Ersteinschätzung (Anfangs-Wert) liegt der Vergleichswert für Messungen nach durchgeführtenPflegeinterventionen zugrunde. Die Messskalen gelten für das Ergebnis und diezugeordneten Ergebnisindikatoren. Das bedeutet, dass die Pflegefachperson das Ergebnisfür einen Patienten/eine Patientin bewerten kann, ohne Ergebnisindikatoren benutzen zumüssen. Die Werte sind für die Bewertung des Pflegeergebnisses auf der Messskala hilf-39

eich. Sie werden aber nicht gewichtet, um z.B. eine summierte Bewertung zu ermöglichen(Moorhead et al., 2004b).Ein weiterer wichtiger Aspekt ist der Zeitpunkt, der festgelegt werden muss, um zu bestimmen,bis wann das erwartete Ergebnis erreicht werden soll.Die zeitlichen Intervalle zur Überprüfung und Dokumentation der Pflegeergebnisse könnenvariieren, da einige Pflegeergebnisse möglicherweise schneller erreicht werden als andere.Sparks & Taylor (2005) raten dazu, das Ergebnis spätestens einzuschätzen, wenn- ein Patient/eine Patientin in eine Institution aufgenommen wird oder ambulante pflegerischeBehandlung erfährt- ein Patient/eine Patientin entlassen oder in eine andere Abteilung oder Institution verlegtwird- eine bedeutsame Veränderung des Ergebniszustandes vorliegt.Sollte sich ein Ergebniszustand sehr schnell verändern, empfiehlt es sich, die Pflegeergebnissetäglich oder pro Schicht zu bewerten.Wird ersichtlich, dass der Patient/die Patientin bezüglich der Ergebniserreichung Fortschrittemacht, können die erwarteten Pflegeergebnisse dazu genutzt werden, die Verlegung desPatienten/der Patientin zu planen oder die erforderliche Anschlussversorgung zu bestimmen(Sparks & Taylor, 2005).Nachdem die Pflegeergebnisse im Einvernehmen mit dem Patienten/der Patientin ausgewähltwurden, plant die Pflegefachperson Pflegeinterventionen, die zur Erreichung der gewünschtenPflegeergebnisse dienen.2.3.3 Daten zur elektronischen Dokumentation von NOC-PflegeergebnissenZur Dokumentation der Pflegeergebnisse werden die NOC-Pflegeergebnisse und die dazugehörendenErgebnisindikatoren benötigt. Wichtig ist, dass die Linkages zwischen denNANDA-Pflegediagnosen und den NOC-Pflegeergebnissen im elektronischen System aufgenommensind, weil der Pflegefachperson abhängig von der ausgewählten NANDA-Pflegediagnose bestimmte NOC-Pflegeergebnisse zur Auswahl vorgeschlagen werden sollen.Zu jedem NOC-Ergebnis muss die jeweilige Definition abrufbar sein. Bezogen auf die Ergebnisindikatorenmuss zu jedem Indikator auf einer 5-Punkte-Likertskala ein Rating (Bewertung)vorgenommen werden können.Die 5-Punkte-Likertskala muss je nach NOC-Ergebnisindikator mit der entsprechenden Bewertungversehen sein. Der Verlauf der vorgenommenen Ratings sollte in einer Grafik abge-40

ildet sein. Dabei müssen der Anfangs-Wert, der Ist-Wert sowie der Soll-Wert pro Ergebnisindikatormit Zeit, Datum und Signatur dokumentiert sein.Das DAPEP-Projektteam verzichtet bewusst auf ein Rating auf der NOC-Pflegeergebnisebene, da dieses sich aus den summierten Bewertungen der untergeordnetenErgebnisindikatoren zusammensetzen würde und so ein falsches Bild der Patientensituationwiedergeben kann. Die Bewertung auf der Ebene der NOC-Ergebnisindikatoren ist differenzierter.Ferner muss festgelegt werden können, bis wann der Soll-Wert (der gewünschte Zustand)erreicht sein soll.Wünschenswert ist, dass dokumentiert werden kann, ob die Pflegeergebnisse mit dem Patient/derPatientin gemeinsam festgelegt wurden. Da es vorkommt, dass bestimmte Pflegeergebnissedie Bezugsperson eines Patienten/einer Patientin betreffen, muss der Adressat/dieAdressatin des Pflegeergebnisses festgehalten werden können.In Abbildung 12 sind die Bestandteile des Bezugsrahmens (gelb) und die Phasen bei derAuswahl von Pflegeergebnissen und Ergebnisindikatoren (grün) aufgeführt. Die graue Spaltebeinhaltet eine Auswahl der voraussichtlich notwendigen Datenfelder zur elektronischen Dokumentationder Pflegeergebnisse.41

Abbildung 12: Datenfelder zur elektronischen Dokumentation von PflegeergebnissenBezugsrahmen der PflegeergebnisseTypen von PflegeergebnissenPhasen bzgl. der Auswahl gewünschterPflegeergebnisse und der Erfassungerreichter PflegeergebnisseNotwendigeDatenfelder• Hauptbereiche und Kategorien der gemeinsamenNANDA-, NOC-, NIC-Taxonomie• NOC-Pflegeergebnisklassifikation• Linkages zwischen NANDA, NOC und NICGewünschte Pflegeergebnisse/Zustände in nächster ZeitGewünschte Pflegeergebnisse/Zustände auf längere Zeit• Abrufen der LinkagesNANDA zu NOCBerücksichtigen von:• Art des Problems• Ätiologie, Symptome/Zeichen derPflegediagnose• Patientenmerkmale• Patientenpräferenz• BehandlungsmöglichkeitenTitelliste mit mögl.Pflegeergebnissen (inkl.Codierung, Definition) zueiner best. Pflegediagnose-„Linkages“Titel des definitiven Pflegeergebnissesinkl. Codierungu. Definition• Pflegeergebnistitel• Definition des Pflegeergebnisses• Pflegeergebnisindikator• 5-Punkte-Likertskala, inkl. Bewertungsskala• Anfangs-, Ist-, Soll-Wert• Adressat des Pflegeergebnisses• Zeitpunkt, bis wann das Ergebnis erreicht seinsoll…Erreichte Pflegeergebnisse/Zustände zum gegenwärtigenZeitpunkt• Adressat/Adressatin desPflegeergebnisses benennen• Auswählen eines geeignetenNOC-Pflegeegebnisses• Auswählen geeigneterErgebnisindikatoren• Einschätzen des aktuellenZustandes auf der Likertskala von1-5 = Anfangs-WertStatus aktiv/inaktivStart-/StoppdatumAdressat/Adressatin desPflegeergebnissesTitel des Ergebnisindikatorsinkl. CodierungStatus aktiv/inaktivStart-/Stoppdatum• Bestimmen des Soll-Wertes auf derLikertskala von 1-5 = Soll-Wert• Festlegen des Zeitpunktes, bis wanndas Pflegeergebniserreicht sein soll5-Punkte-Likertskala inkl.Anfangs-, Ist-, und Soll-WertMessskalenGrafische Abbildung derLikertskala• Neueinschätzung desZustandes auf der Likertskala von1-5 nach Durchführung einerPflegeinterventionZeit-, KalenderfunktionKommentare© Just, 200642

2.4 Von den NOC-Pflegeergebnissen zu den NIC-PflegeinterventionenNachdem die gewünschten NOC-Pflegeergebnisse bestimmt wurden, werden dazu geeigneteNIC-Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten abgeleitet und durchgeführt.2.4.1 Ziele und Definitionen von NIC-PflegeinterventionenNachdem die Pflegeergebnisse ausgewählt wurden, diskutiert und plant die Pflegefachpersonmit dem Patienten/der Patientin die pflegerischen Interventionen und Einzelaktivitäten.Diese sollen den Patienten und Patientinnen dabei helfen, die ausgewählten gewünschtenNOC-Pflegeergebnisse zu erreichen (Ackley & Ladwig, 2006).Zur Planung und Dokumentation von Pflegeinterventionen können Pflegefachpersonen dieNIC-Klassifikation benutzen. Die vierte Auflage der NIC-Klassifikation beinhaltet 514 Pflegeinterventionenund diesen zugeordnete Einzelaktivitäten. Die NIC-Titel stellen Konzepte dar,denen entsprechende pflegerische Einzelaktivitäten zugeordnet sind (McCloskey Dochterman& Bulechek, 2004).Jede NIC-Intervention besteht aus:- einem Namen (Titel der Pflegeintervention)- einer dazugehörigen Definition und- einem Set von Einzelaktivitäten, um die Intervention auszuführenErgänzend zu den zuvor erwähnten Bestandteilen einer NIC-Intervention muss geplant unddokumentiert werden können:- wann bzw. wie oft eine Einzelaktivität durchgeführt werden soll (z.B. immer mittwochs um08.00 Uhr, 3x täglich um 08.00, 14.00 und 20.00 Uhr)- Start- und Stoppdatum zu den Einzelaktivitäten (z.B. Beginn am 01.04.2006, Stopp am30.05.2006)- von wem die Einzelaktivität durchgeführt werden soll (z.B. FAGE, dipl. Pflegefachperson,Bezugspflegeperson)- wie die Aktivität durchgeführt wird (z.B. mit welchen Mitteln, nach welchem Konzept, nachwelcher Verfahrensanweisung)- ferner müssen das Datum, die Zeit und die Signatur dokumentiert werden.Ein elektronisches Datenmodell soll bei den Pflegeinterventionen auch die Ressourcen undPräferenzen eines Patienten/einer Patientin bezüglich deren Durchführung berücksichtigen.Die Entwicklerinnen der NIC (McCloskey Dochterman & Bulechek, 2004, S. xxiii) verwendenim Zusammenhang mit den NIC-Pflegeinterventionen folgende Begrifflichkeiten:Eine Pflegeintervention ist „jede Behandlung, die auf einer klinischen Beurteilung und aufWissen basiert, die eine Pflegefachperson durchführt, um Patientenergebnisse zu verbessern.Pflegeinterventionen beinhalten direkte und indirekte Pflegeinterventionen; sie zielenauf Individuen, Familien und Gemeinschaften, sie werden von Pflegefachpersonen, Ärzten/Ärztinnenoder anderen den Patienten/die Patientin behandelnden Professionen initiiert.“43

2.4.3 Daten zur elektronischen Dokumentation von NIC-PflegeinterventionenFür die elektronische Gestaltung der Planung und Dokumentation von Pflegeinterventionenist erforderlich, dass alle Bestandteile der zuvor beschriebenen NIC-Pflegeinterventionendokumentiert werden können. Dazu muss dokumentiert werden können, welche Einzelaktivitätwann (Kalenderfunktion), wie oft, mit welchen Mitteln, auf welche Art und Weise durchgeführtwird. Wichtig ist, dass die als geplant dokumentierten Pflegeinterventionen mittels einerentsprechenden Funktion auch als durchgeführt bestätigt werden können. Es kann nicht davonausgegangen werden, dass all das, was geplant ist, auch durchgeführt wird.Bei der Auswahl der NIC-Pflegeinterventionen ist wichtig, dass der Pflegefachperson dieNIC-Pflegeinterventionen vorgeschlagen werden, die zur Erreichung des vorher ausgewähltenNOC-Pflegeergebnisses dienen. Dazu werden die publizierten Linkages zwischenNANDA, NOC und NIC in das elektronische System aufgenommen.Das unterstützt die Pflegefachperson darin, NIC-Pflegeinterventionen auszuwählen, diewahrscheinlich am ehesten zur Ergebniserreichung mittels der NOC-Einschätzung führen.Es muss die Möglichkeit bestehen, Präferenzen und Ressourcen eines Patienten/einer Patientinbei der Planung und Durchführung bestimmter Pflegeinterventionen dokumentieren zukönnen. Zudem ist es für die Pflegefachperson wichtig, über ein Kommentarfeld zu verfügen,in welchem zusätzliche Angaben bezogen auf die Durchführung (z.B. wie es ging, was beachtetwerden sollte) einer Einzelaktivität dokumentiert werden können.Im Sinne von Evidence-based Nursing ist es wünschenswert, dass die Pflegeinterventionenund/oder die Einzelaktivitäten generell mit entsprechend entwickelten Arbeitsanweisungen,Richtlinien oder Standards hinterlegt sind, die von der Pflegefachperson elektronisch abgerufenwerden können.In Abbildung 13 sind die Bestandteile des Bezugsrahmens der Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten(gelb) und die Phasen bei der Auswahl geeigneter Pflegeinterventionen undEinzelaktivitäten (rot) aufgeführt. Die rechte Spalte (grau) bezeichnet eine Auswahl der voraussichtlichnotwendigen Datenfelder zur elektronischen Dokumentation der Pflegeinterventionenund Einzelaktivitäten.46

Abbildung 13: Datenfelder zur elektronischen Dokumentation von PflegeinterventionenBezugsrahmen der PflegeinterventionenTypen von PflegeinterventionenPhasen zur Planung und Durchführungvon PflegeinterventionenNotwendigeDatenfelder• Die Hauptbereiche und Kategorien der gemeinsamenNANDA-, NOC-, NIC-Taxonomie• NIC-Pfleginterventionsklassifikation• Linkages zwischen NANDA, NOC und NICGeplante PflegeinterventionenDurchgeführtePflegeinterventionenDirekte PflegeinterventionenAbrufen der LinkagesNOC zu NICBerücksichtigen von:• Gewünschtem Ergebnis• Ätiologie der Pflegediagnose• Evidence-based Nursing• Realisierbarkeit derPflegeintervention• Annehmbarkeit derPflegeintervention für Patienten• Eigene Fähigkeiten alsPflegefachpersonTitelliste mit mögl. Pflegeinterventioneninkl. Codierung u.Definition) zu einem best.PflegeergebnisAdressat/Adressatin derPflegeinterventionTitel der definitiven Pflegeintervention,inkl. DefinitionStatus aktiv/inaktivStart-/StoppdatumIndirektePflegeinterventionen• Mit Patienten und Patientinnenund deren Bezugspersonenabschätzen, wie vielVerantwortung sie innerhalb derPflege übernehmen möchtenTitel der Einzelaktivität inkl.CodierungStatus aktiv/inaktivStart-/Stoppdatum• Pflegeinterventionstitel• Definition der Pflegeintervention• Einzelaktivitäten• wann?• wie oft?• wie?• von wem?• mit welchen Mitteln?• in welcher Art und Weise?...• Evidence-based Nursing(Hinterlegung von Standards, etc.)Von Pflegenden initiierteAktivitäten (auch ohne erstelleneiner Pflegediagnose)Von anderen Berufsgruppeninitiierte/verordnete Aktivitäten,z.B. ärztliche Verordnungen• Adressat/Adressatin derPflegeintervention benennen• Geeignete Einzelaktivitätenauswählen• Planen: wer, wann, wie oft, wie,mit welchen Mitteln, in welcherArt und Weise dieEinzelaktivitäten ausführt• Ausführen und Bestätigen• Reaktionen auf diePflegeintervention ermittelnIntervall innerhalbStart-/StoppperiodePräferenzen, Ressourcen bezogenauf die Pflegeintervention,EinzelaktivitätIntervall der DurchführungDauer der EinzelaktivitätEingesetzte MittelZeit-, KalenderfunktionBemerkungen u. Kommentare© Just, 200647

2.5 Die Evaluation des PflegeprozessesNachdem das Assessment durchlaufen wurde und aus diesem prioritäre Pflegediagnosenabgeleitet, Pflegeergebnisse bestimmt, Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten geplantund durchgeführt wurden, folgt die Phase der Evaluation.Gemäss Duden (1997, S. 241) bedeutet Evaluation „Bewertung, Bestimmung des Wertes,die Beurteilung von etwas.“ Folglich kann unter der Evaluation des Pflegeprozesses die Bewertungoder Beurteilung des Assessments, der Pflegediagnosen, der Pflegeergebnisse undder Pflegeinterventionen verstanden werden. Ackley und Ladwig (2006) sehen die Evaluationals integralen Bestandteil jeder Phase des Pflegeprozesses. Innerhalb des Pflegeprozessesist Evaluieren somit etwas, das die Pflegefachperson fortlaufend macht.Bezogen auf das Assessment schätzt die Pflegefachperson den Patienten/die Patientin nichtnur beim Eintritt ins Spital ein. Sie nimmt im Verlauf des Spitalaufenthaltes oder in einemambulanten Betreuungsverhältnis fortlaufend eine Neueinschätzung des Patienten/der Patientinvor. Die Pflegefachperson speichert in jeder Begegnung mit Patienten und Patientinnenpermanent aktuelle Eindrücke von deren Situation in sich ab. Dieses kontinuierliche Erfassender Patientensituation läuft teilweise automatisch ab und wird nicht immer mit einem systematischenVerfahren erhoben und dokumentiert. Diese Situationseinschätzungen könnenaber durch den Einsatz eines initialen oder fortlaufenden Assessments systematisch undgezielt zu bestimmten Aspekten durchgeführt werden. So ist die fortlaufende Einschätzungder Schmerzintensität mit einer VAS ein Teil der Evaluation und zugleich ein Teil des fortlaufendenFokusassessments. Ausgehend vom Schmerzbeispiel wird das Schmerzausmassevaluiert und eingeschätzt, ob dieses abgenommen, zugenommen hat oder gleich gebliebenist.Im Hinblick auf die NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen steht die Evaluation dafür, dass die gestelltenPflegediagnosen regelmässig auf ihre Aktualität hin überprüft werden. Es liegt in derVerantwortung der Pflegefachperson zu überprüfen, ob die Pflegediagnosen noch aktuellsind, deren Bestandteile mit der gegenwärtigen Situation des Patienten/der Patientin übereinstimmenoder sich neue Probleme abzeichnen bzw. vorliegen. Diese Prozesse beinhaltenwiederum ein fortlaufendes Fokusassessment, weil die Pflegefachperson prüft, ob z.B. dieSymptome und Zeichen zu den Pflegediagnosen gleich geblieben sind oder sich geänderthaben.Bei den NOC-Pflegeergebnissen bezieht sich die Evaluation auf die Ermittlung des Zustandes(Verschlechterung, Verbesserung oder Gleichbleiben) eines Patienten/einer Patientinbezogen auf die Erreichung der gewünschten Pflegeergebnisse. Die Bestimmung der Ergebniserreichungfindet mittels der einem NOC-Pflegeergebnis zugeordneten Ergebnisindikato-48

en und den dazu gehörenden Likertskalen statt, indem der Ist- mit dem Soll-Wert verglichenwird (Moorhead et al., 2004b). Auf eine NOC-Einschätzung mit Hilfe einer auf der NOC-Labelebene angesiedelten Likertskala wird im DAPEP-Datenmodell bewusst verzichtet.Nachdem eine Pflegefachperson mit dem Patienten/der Patientin den erreichten Zustandbestimmt hat, wird dieser mit dem gewünschten verglichen und geschlussfolgert, ob der Patient/diePatientin Fortschritte hinsichtlich der Ergebniserreichung gemacht hat. Dabei wirdüberprüft, inwieweit die Pflegeergebnisse bereits erreicht wurden (z.B. vollständig, teilweise);ob der Patient/die Patientin in der Lage ist, das zu tun, was er/sie sich gewünscht hat und obdie Pflegeergebnisse für ihn/sie akzeptabel sind. Wenn die Pflegeergebnisse nicht erreichtwurden, beginnt die Pflegefachperson erneut mit einem Assessment und bestimmt die Gründe,welche zur Nichterreichung der Pflegeergebnisse beigetragen haben. Diesbezüglichmuss eingeschätzt werden, ob die Pflegeergebnisse z.B erreichbar waren oder falsche Pflegeinterventionendurchgeführt wurden.Bezogen auf die NIC-Pflegeinterventionen und -Einzelaktivitäten befasst sich die Evaluationmit der Einschätzung der Reaktionen eines Patienten/einer Patientin auf die durchgeführtenpflegerischen Interventionen und Einzelaktivitäten und den Vergleich der Reaktionen mit dendokumentierten NOC-Ergebnisindikatoren. Die Pflegefachperson bittet den Patienten/diePatientin, kontinuierlich einzuschätzen, ob die Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten dieErreichung des gemeinsam vereinbarten Pflegeergebnisses unterstützen. Patienten und Patientinnensollten auch danach gefragt werden, ob die Pflegeinterventionen und Einzelaktivitätenfür sie annehmbar sind. Wenn mittels der Pflegeinterventionen und Einzelaktivitätendas gewünschte Ergebnis erreicht wurde, werden sie abgesetzt. Werden Pflegeinterventionenoder Einzelaktivitäten verändert, muss nachvollziehbar sein, wieso sie gegebenenfallsabgesetzt oder neu angesetzt wurden.Aus den obigen Ausführungen geht hervor, dass Pflegefachpersonen zu all den erwähntenSchritten des Pflegeprozesses immer wieder ein Assessment durchführen müssen. So gehtdie Evaluation jeder Phase des Pflegeprozesses mit einem Assessment einher. Praktizierteine Pflegefachperson z.B. eine fortlaufende Einschätzung in allen Schritten des Pflegeprozesses,kommt sie damit dem Anspruch der fortlaufenden Evaluation nach. Die wesentlichenPhasen des Pflegeprozesses unter Anwendung der NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, derNOC-Pflegeergebnisse und Ergebnisindikatoren sowie der NIC-Pflegeinterventionen und-Einzelaktivitäten sind in Anhang 9.2 dargestellt.Wichtig ist, dass aus der kontinuierlichen Einschätzung der einzelnen Schritte im Pflegeprozessauch eine zusammenfassende Beurteilung resultiert, welche die Effektivität und den49

„Kurs“ bezüglich der Gesamtplanung der Pflege überprüft und gegebenenfalls erforderlicheÄnderungen auslöst. Damit verbunden sind z.B. Entscheidungen, ob die Pflegeinterventionenund Einzelaktivitäten beibehalten werden können, angepasst oder neue Pflegeinterventionenund Einzelaktivitäten in Kraft gesetzt werden müssen.50

2.6 Zum Umgang mit Freitext zur Beschreibung von Pflegediagnosen, Pflegeergebnissenund Pflegeinterventionen und der Dokumentation von FreitextkommentarenDa weder die NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, die NOC-Pflegeergebnisse noch die NIC-Pflegeinterventionen als vollständig angesehen werden können, ist es sinnvoll, dass Pflegefachpersonenfür den Fall, dass zu bestimmten Inhalten vordefinierte Begriffe fehlen, vorübergehendihre eigenen Bezeichnungen formulieren (Porcella, 2001). Das heisst, dass Pflegefachpersonenanstelle von den Begriffen der NANDA, ZEFP, NOC und NIC in Ausnahmefällen ihre eigenenFormulierungen dokumentieren können müssen.Das bedingt jedoch, die Erfassung der Freitexteingaben mit speziellen Codes zu versehen, dienach ihrer Eingabe in das elektronische Pflegedokumentationssystem eine Beurteilung durcheine Fachperson erfahren. Dieses Vorgehen dient dazu, den Freitext in nützlicher Zeit durchstandardisierte Begriffe aus pflegerelevanten Referenzklassifikationen zu ersetzen. Wichtig ist,dass der Ersatz von Freitexteingaben durch Begriffe aus der ICNP ® nicht von einzelnen Personenin den jeweiligen Spitälern vorgenommen wird, weil ansonsten wiederum die Datenvergleichbarkeitgefährdet ist.Aufgrund bisheriger Erfahrungen steht fest, dass Pflegefachpersonen im elektronischen PatientendossierKommentare mit Freitext dokumentieren können müssen. Kommentare sollen direktan Ort und Stelle im Dokumentationsteil der Pflegediagnosen, der Pflegeergebnisse, der Pflegeinterventionenund der Einzelaktivitäten dokumentiert werden.Zum Beispiel ist die Möglichkeit, Kommentare bei den Pflegeergebnissen dokumentieren zu könnennotwendig, da diese sich verschlechtern, gleich bleiben oder verbessern können. Denkbarist, dass sich die Gewichtung der von einem Patienten/einer Patientin angestrebten Pflegeergebnissemit der Veränderung seiner/ihrer Situation verlagert. Das kann dazu führen, dass ursprünglichwichtige Pflegeergebnisse nicht länger verfolgt und eher andere Pflegeergebnisse favorisiertwerden (z.B. wenn der „Kurs“ einer Patientensituation von einer kurativen in eine palliative Richtungumschlägt). Diesbezügliche Kommentare von Pflegefachpersonen sind an dieser Stellesinnvoll, da sie Entwicklungen nachvollziehbar machen und Änderungen auf der Ergebnisebeneerklären können.Innerhalb der Pflegeinterventionen kann ein Kommentarfeld z.B. dazu genutzt werden, Informationenzu den Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten direkt an Ort und Stelle zu dokumentieren.Bei Bedarf können bestimmte Beobachtungen und Reaktionen festgehalten werden (z.B. wieein Patient/eine Patientin die Aktivität erlebte, wie er/sie diese vertragen hat, ob die Aktivität positiveoder nachteilige Reaktionen auslöste, warum eine Intervention nicht durchgeführt werdenkonnte, diese gegebenenfalls gestoppt und nicht länger durchgeführt wird).Daneben sollen Kommentare auch innerhalb eines übergreifenden Verlaufsberichtes dokumentiertwerden, wobei die Möglichkeit bestehen muss, die bei einem Patienten/einer Patientin verwendetenTitel der Pflegediagnosen, -ergebnisse, -interventionen und Einzelaktivitäten als struk-51

So können z.B. für das Nursing data (CH-NMDS) die zu erfassenden Pflegephänomene mit denNANDA- und den ZEFP-Pflegediagnosen generiert werden. Mittels der NIC-Pflegeinterventionenund -Einzelaktivitäten können die notwendigen Pflegedaten, bezogen auf die Pflegeinterventionen,ermittelt werden.Neben den Schnittstellen zum LEP ® und zur Kostenträgerrechnung werden weitere Schnittstellenerforderlich sein. Beispiele dafür sind: die Datenerfassung für Outcomemessungen (Verein Outcome),die Generierung des MDSi (minimaler Datensatz der Schweizerischen Gesellschaft fürIntensivmedizin), die Patientenkategorisierung nach der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin,das BESA ® , das RAI ® , die Swiss-DRG’s 27 , die ICF 28 , die ICD-10 29 , die ICNP ® undandere.Mit der gegenwärtigen Version des Access-Programms ist es möglich, NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnisse und NIC-Pflegeinterventionen auf der Labelebene bishin zu den darunter liegenden Ebenen (Symptome, Zeichen, Ätiologien, Ergebnisindikatoren undEinzelaktivitäten), auszuwählen. Zu den Ergebnisindikatoren kann auf einer Likertskala von 1-5ein Rating vorgenommen werden. Der Verlauf der Werte kann auf einer Grafik eingesehen werden.Es können zu mehreren Patienten und Patientinnen Daten eingegeben und im Verlauf dokumentiertwerden. Zum Testen des Programms wurden vier NANDA-Pflegediagnosen und dazuvorgeschlagene NOC- und NIC-Linkages ausgewählt und in das Datenbankmodell integriert (sieheAnhang 9.1).Um pflegerische Einzelaktivitäten dokumentieren zu können, die keinen direkten Bezug zu einerPflegediagnose oder einem Pflegeergebnis haben, wurde in das Datenmodell der Bereich pflegerischinitiierte Aktivität ohne Erstellen einer Pflegediagnose aufgenommen. In diesem Bereichkann die Pflegefachperson Einzelaktivitäten aus dem selben Katalog der Einzelaktivitäten abrufenund dokumentieren, der auch für die Auswahl der an Pflegediagnosen gebundenen Einzelaktivitätenzur Verfügung steht. Der Bereich ärztlich verordnete Einzelaktivitäten wurde aufgenommen,damit eine Pflegefachperson auch Einzelaktivitäten dokumentieren kann, welche ärztlichinitiiert/verordnet sind, aber von der Pflegefachperson ausgeführt werden. Auch hier steht zurAuswahl der Einzelaktivitäten derselbe Katalog zur Verfügung, der zur Auswahl von pflegediagnosegebundenenEinzelaktivitäten vorhanden ist.Die Möglichkeit, Einzelaktivitäten unabhängig von Pflegediagnosen und -ergebnissen dokumentierenzu können, ist für Pflegefachpersonen wichtig, da diese so nicht verloren gehen und in dieErstellung einer Tätigkeitsliste einfliessen können.Die Prozessabläufe innerhalb des Datenmodells können Abbildung 15 entnommen werden.27Swiss-DRG’s: Abkürzung für Schweizerische Diagnosis Related Groups, diagnosebezogene Fallgruppen28ICF: Abkürzung für Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit29ICD-10: Abkürzung für Internationale Klassifikation der Krankheiten54

Abbildung 15: Prozessabläufe im Zürcher DAPEP-Datenmodell55

Tabelle 1: Daten des Zürcher DAPEP-DatenmodellsInformationen zurBenutzerin /zum Benutzer• Nachname• Vorname• Berufsausbildung• Funktion• Kürzel/VisumDaten des Zürcher DAPEP-DatenmodellsInformationen zurPatientin /zum Patienten• Identifikationsnummer• Nachname• Vorname• Geburtsdatum• GeschlechtPflegediagnosenNANDA/ZEFP• Code• Titel• Definition• Status aktiv• Status inaktiv• Datum Start• Datum Stopp• Adressat/Adressatin• Priorität• Symptome/Zeichen• Ätiologie• Lokalisation• Dauer• Häufigkeit• Intensität• Qualität• KommentarPflegeergebnisseNOC-Labelebene• Code• Titel• Definition• Status aktiv• Status inaktiv• Datum Start• Datum Stopp• Adressat/Adressatin• KommentarPflegeergebnisse NOC-Ergebnisindikatorenebene• Code• Titel• Status aktiv• Status inaktiv• Datum Start• Datum Stopp• Anfangs-Wert• Ist-Wert• Soll-Wert• Messskalen/Likertskala von 1-5• Grafische Abbildungder LikertskalaPflegeinterventionenNIC-Labelebene• Code• Titel• Definition• Status aktiv• Status inaktiv• Datum Start• Datum Stopp• Adressat/Adressatin• Präferenzen/Ressourcen• KommentarPflegeinterventionen NIC-Einzelaktivitätenebene• Code• Titel• Status aktiv• Status inaktiv• Datum Start• Datum Stopp• Intervall innerhalb derStart-/Stoppperiode• Bemerkungen• Dauer• Mittel• IntervallPflegerisch initiierteEinzelaktivitäten ohneErstellen einer Pflegediagnose• Code• Titel• Status aktiv• Status inaktiv• Datum Start• Datum Stopp• Intervall innerhalbder Start-/Stoppperiode• Bemerkungen• Dauer• Mittel• Intervall• KommentarÄrztlich verordneteEinzelaktivitäten• Code• Titel• Status aktiv• Status inaktiv• Datum Start• Datum Stopp• Intervall innerhalbder Start-/Stoppperiode• Bemerkungen• Dauer• Mittel• Intervall• Kommentar• Zur Beschreibung der Pflegediagnosen, Pflegeergebnisse und Pflegeinterventionen können anstatt der NANDA-/ZEFP-, NOC- und NIC- Begriffe auch Freitexteingaben dokumentiert werden• Zu den NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnissen und NIC-Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten können Freitextkommentare dokumentiert werden• In einem Verlaufsbericht können Freitexteinträge dokumentiert werden, die losgelöst von Pflegediagnosen, Pflegeergebnissen und Pflegeinterventionen sind• Eine Gesamtübersicht bildet die dokumentierten NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen (inkl. Ätiologie, Lokalisation, Symptome), die NOC-Label sowie die NIC-Pflegeinterventionen und –Einzelaktivitäten ab56

3.2 Testung des Zürcher DAPEP-DatenmodellsDie Testung des Zürcher DAPEP-Datenmodells fand im klinischen Pflegealltag statt. Das Zielwar, die Prozessabläufe des Modells sowie ausgewählte Inhalte der NANDA, NOC und NIC zuprüfen. Hierzu wurde eine erste Version des Datenmodells in Access entwickelt.Für die Entwicklung und das Testen des Datenmodells hat der Verlag Hans Huber (Bern) alsLizenzinhaber dem DAPEP-Projektteam die Bestandteile von vier ausgewählten NANDA-Pflegediagnosen und den dazu verknüpften NOC-Pflegeergebnissen/-Ergebnisindikatoren sowieNIC-Pflegeinterventionen/-Einzelaktivitäten elektronisch zur Verfügung gestellt. Letzterekönnen in Anhang 9.1 eingesehen werden.Insgesamt nahmen dreizehn der am DAPEP-Projekt beteiligten Spitäler an mehreren Testläufenteil. In der ersten Testrunde testeten acht Projektteammitglieder das Zürcher DAPEP-Datenmodell an einer jeweils hausinternen papiergestützten oder elektronisch dokumentiertenPflegeprozessdokumentation eines Patienten/einer Patientin. Daran anschliessend wurde injedem Spital eine Station benannt, auf welcher innerhalb eines halben Jahres vier Testläufe mitdem elektronischen Datenmodell durchgeführt wurden. Es wurde darauf geachtet, dass dieTeststationen ein breites Spektrum hinsichtlich der verschiedenen pflegerischen Fachdisziplinenabdeckten. Dazu zählten Stationen der Chirurgie, Urologie, Akutpsychiatrie, Alterspsychiatrie,Intensivmedizin, des Wochenbetts, Akutgeriatrie, Medizin, Rehabilitation Neurologie, Orthopädiesowie eine chirurgisch-medizinische Säuglingsstation. In drei der insgesamt vier Testrundenwurde das Modell innerhalb einer realen Patientensituation im klinischen Alltag in denoben erwähnten Fachbereichen getestet. Eine Voraussetzung für die Auswahl einer bestimmtenPatientensituation war, dass mindestens eine der vier für den Test ausgewählten NANDA-Pflegediagnosen und die damit verbundenen NOC-Pflegeergebnisse/-Ergebnisindikatoren undNIC-Pflegeinterventionen/-Einzelaktivitäten innerhalb dieser Patientensituation zum Tragenkommen sollte, damit die in das Zürcher DAPEP-Datenmodell eingeflossenen terminologischenInhalte mitgetestet werden konnten. In die Tests waren vorwiegend klinisch tätige Pflegefachpersoneninvolviert. In einigen Spitälern testeten auch Stationsleitungen, Lehrerinnen und Lehrerfür die Pflege in der Praxis, Pflegeexpertinnen und -experten oder Pflegewissenschafterinnenund -wissenschaftler das Programm.Als Grundlage für die zukünftige Entwicklung einer Software, welche den Anforderungen imRahmen der Pflegeprozessdokumentation mittels NANDA, NOC und NIC gerecht wird, wurdedas Zürcher DAPEP-Datenmodell bezüglich der Abläufe und Inhalte getestet. Zur Überprüfungdes Datenmodells diente den Testpersonen ein dazu entwickelter Kriterienkatalog. Alle Testpersonenwurden darauf aufmerksam gemacht, dass es sich bei dem zu testendenDatenmodell nicht um eine abgeschlossen entwickelte Software handelt.57

Der Prozess verlief zirkulär. Nach jeder Testphase wertete das Projektteam die Rückmeldungenaus, diskutierte diese und entwickelte so das Datenmodell weiter. Einige Änderungsvorschlägeder Testpersonen würden sich jedoch nur mit einer aufwändigen Entwicklung des Programmsrealisieren lassen. Darauf wurde im Rahmen dieses Projektes verzichtet.Im Folgenden werden einige Rückmeldungen der Testpersonen erläutert. Eine detaillierte Auflistungkann in Anhang 9.3 eingesehen werden.Die Testpersonen erwähnten mehrfach, dass ein Gesamtüberblick über die pflegerische Patientensituation,insbesondere über den Verlauf des Pflegeprozesses, gewährleistet sein muss.Für die übersichtliche Abbildung der Zusammenhänge zwischen den Pflegediagnosen,-ergebnissen und -interventionen eines Patienten/einer Patientin wird eine horizontal verlaufendeAbbildung bevorzugt. Zudem sollen bei der Auswahl der Pflegediagnosen, Pflegeergebnisseund Pflegeinterventionen die dazugehörenden Definitionen sichtbar oder abrufbar sein.Zu jeder Pflegediagnose sollen sinnvolle Auswahlfelder vordefiniert sein.Um sich im System schnell orientieren zu können, werden unterschiedliche Farbgebungen undSymbole gewünscht. Aktive, inaktive oder zuletzt eingetragene Inhalte sollen auf einen Blickerkennbar sein. Angeregt wird der Einbau einer Suchfunktion, welche zum Auffinden derverwendeten Klassifikationen, Kataloge und somit der hinterlegten Begriffe dient.Wo möglich und sinnvoll werden Auswahllisten mit Begrifflichkeiten verlangt, wobei derenAnzahl überschaubar sein muss. Deren Begrenzung vereinfacht den Anwendern und Anwenderinnenden Umgang und die Auswahl. Eine fach- oder bereichsspezifische Katalogisierungoder Vorfilterung ausgehend von den bereits vorliegenden Verknüpfungen zwischen den Klassifikationenist unbedingt erforderlich. Im elektronischen System sollten diesbezüglich stationsbezogeneFilterfunktionen vorhanden sein. Bestimmte Schritte im Pflegeprozess sollten z.B. mitRichtlinien, Standards oder Verfahrensanweisungen hinterlegt werden können. Häufig auftretendePflegediagnosetitel sollten im Hintergrund mit abrufbarem forschungsgestütztem Konzeptwissenverbunden sein. Zudem wird die Möglichkeit gesehen, mittels der hinterlegten Klassifikationenfachspezifische Standardpflegepläne oder Behandlungspfade entwickeln zu können.Diese müssen an die jeweilige Patientensituation anpassbar sein.Für die Pflegeinterventionen wird für die tägliche Arbeit ein Übersichtsblatt in Form einer Tätigkeitslisteerbeten. Daneben ist zu überlegen, ob und wo zur Konkretisierung der Begriffe ausden Begriffskatalogen freitextliche Bemerkungsfelder erlaubt sein sollen. Hierzu sind klare Vorgabengefordert.Darüber hinaus ist eine die Anwender unterstützende Ergonomie wichtig. Die elektronischePflegedokumentation muss einfach und schnell zu bedienen sein. Die Arbeitsoberfläche und58

die Navigation muss selbsterklärend gestaltet und das Layout ansprechend sein. Es sollten sowenige „Klicks“ wie möglich nötig sein.Vorteilhaft ist, dass der Aufbau und Ablauf des Datenmodells als logisch strukturiert und mitdem Pflegeprozess konsistent erlebt wird.Die Dokumentation wird als professionell und die Planung der Pflege als durchdacht erlebt.Obwohl die grosse Auswahl an Begriffen aus der NANDA, NOC und NIC den Umgang und dieAuswahl erschwert, lässt die Differenzierung der Informationen die elektronische Dokumentationim Gegensatz zur papiergestützten Dokumentation umfassender und informativer erscheinen.Zudem nimmt aufgrund der detaillierten Beschreibungen die Transparenz in der Pflege zu.Die Beschreibung der Pflegeinterventionen und Pflegeergebnisse scheint detaillierter und exakter.Die Dokumentation in Form des Zürcher DAPEP-Datenmodells wird als brauchbar beschrieben,die Auswahlmöglichkeiten an Begrifflichkeiten als hilfreich und motivierend zum Weiterdenken.Die standardisierte Sprache trägt dazu bei, dass alle das Gleiche unter den Begriffenverstehen und Pflegediagnosen,-ergebnisse und -interventionen einheitlich dokumentiert sind.Die Lesbarkeit der Dokumentation verbessert sich. Mittels der hinterlegten Begriffskatalogeentfällt ein Teil der Suche nach der Formulierung, was die Denk- und Schreibarbeit reduziert,Zeit spart und als arbeitserleichternd empfunden wird. Es wird vermutet, dass die im ZürcherDAPEP-Datenmodell hinterlegten und vorgegebenen Verknüpfungen zwischen den Pflegediagnosen,-ergebnissen, -interventionen und Einzelaktivitäten die Kontinuität der Pflege unterstützen.Die Testpersonen weisen darauf hin, dass die Dokumentation mit konzeptuellen Begriffen einenKulturwandel in der Pflegepraxis mit sich bringen wird, der zu begleiten ist. Damit eine inhaltlicheAuseinandersetzung mit den Konzepten der eingesetzten Klassifikationen stattfindet,sind Schulungen erforderlich, in denen die NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikation und derenZusammenhänge untereinander vermittelt werden. Diesbezüglich bedarf es eines guten Schulungskonzeptesund der Begleitung im Arbeitsalltag. Es bietet sich an, für die Schulungen einE-Learning-Tool zu entwickeln.Als nachteilig werden die unzähligen Auswahlmöglichkeiten erlebt, welche das Ganze komplexund zeitaufwändig wirken lassen. Angemerkt wurde z.B. das fehlende Wissen zu NANDA, NOCund NIC. Die vordefinierten Begriffe sind nicht immer auf Anhieb verständlich und wirken fremd.Die Struktur und der Ablauf des Zürcher DAPEP-Datenmodells sind ungewohnt. Das Arbeitenmit vordefinierten Begriffen hat etwas Abstraktes an sich und wird als grosse Umstellung angesehen.Erwähnt wird auch, dass die Begriffe oft noch präzisiert und detaillierter ausformuliertwerden müssen.59

Auch wird eine Gefahr des „Blind-Werdens“ befürchtet, weil die vorgegebenen Verknüpfungenzwischen den Pflegediagnosen, -ergebnissen und -interventionen unabhängig von der Patientensituationunreflektiert übernommen werden könnten. Eine weitere Gefahr besteht in denFreitextfeldern, da eventuell ausführliche Situationsbeschreibungen vorgenommen werden, dienicht gelesen werden.Aus den oben aufgeführten Rückmeldungen zeichnet sich ab, dass Vorarbeiten, in denen dieInhalte der NANDA, NOC und NIC nach den wichtigsten Linkages miteinander verbunden sindund Letztere noch einmal klinik- oder abteilungsspezifisch gefiltert werden müssen, unerlässlichsind (siehe DAPEP-Teilprojekt C). Zudem müssen die Pflegefachpersonen als zukünftige Anwenderinnenund Anwender intensiv geschult werden und über eine gute, sie im Pflegeprozessunterstützende Software verfügen.Das Projektteam arbeitete aufgrund der Rückmeldungen, der gemachten Erfahrungen undÜberlegungen einen Anforderungskatalog aus, welcher für die Entwicklung und/oder die Überprüfungvon Softwareprodukten, welche das Zürcher DAPEP-Datenmodell abbilden, verwendetwerden kann. Anforderungen, die bislang nicht in die Access-Version einfliessen konnten, wurdenebenfalls in die Anforderungsliste aufgenommen (siehe Anhang 9.4).60

4 Schnittstellen zwischen NANDA, ZEFP, NOC, NIC, LEP ® KTR unddem CH-NMDSIm Folgenden werden die Verbindungen und Schnittstellen zwischen den NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, den NOC-Pflegeergebnissen, den NIC-Pflegeinterventionen und dem LEP ®innerhalb der elektronischen Dokumentation beschrieben. Ausserdem wird erläutert, wie ausdem Zürcher DAPEP-Datenmodell das CH-NMDS erfasst werden kann.4.1 Verbindungen zwischen NANDA, ZEFP, NOC, NIC, LEP ® und der KTRZur Unterstützung der Implementierung der NANDA-Pflegediagnosen, der NOC-Pflegeergebnisse und der NIC-Pflegeinterventionen wurde auf die Publikation von Johnson etal. (2001) „Nursing Diagnosis, Outcomes & Interventions - NANDA, NOC, and NIC Linkages“zurückgegriffen. Das Buch beinhaltet zu jeder NANDA-Pflegediagnose zugeordnete NOC-Pflegeergebnisse und -Ergebnisindikatoren und zur Erreichung Letzterer entsprechend zugeordneteNIC-Pflegeinterventionen und -Einzelaktivitäten. Die vordefinierten Verknüpfungenzwischen den Pflegediagnosen, -ergebnissen, -interventionen und Einzelaktivitäten sollenPflegefachpersonen in der Entscheidungsfindung, geeignete Pflegeergebnisse und Pflegeinterventionenzu einer bestimmten Pflegediagnose auszuwählen, unterstützen.Wichtig ist jedoch, dass diese von Pflegefachpersonen in der alltäglichen Pflege nicht ‚blind’übernommen werden. Um die Verknüpfungen zu benutzen oder anzupassen, müssen ein pflegerischesAssessment und die Feststellung der Pflegediagnosen vorausgehen.Die Verknüpfungen zwischen NANDA, NOC und NIC basieren gegenwärtig weitgehend aufAuffassungen von Expertinnen und Experten aus der Pflege und müssen im klinischen Alltaggetestet werden (Johnson et al., 2006). Die einheitliche Anwendung der Verknüpfungen in denSpitälern ermöglicht die Testung in verschiedenen klinischen Feldern und zu einem späterenZeitpunkt die forschungsgestützte Weiterentwicklung der Linkages. So sollte z.B. überprüftwerden, ob die NOC-Pflegeergebnisse, die den NANDA-Pflegediagnosen zugeordnet sind, mitden Pflegeergebnissen, die in der klinischen Praxis ausgewählt werden, konsistent sind(Moorhead & Johnson, 2004). Das gleiche gilt für die NIC-Pflegeinterventionen, die den NOC-Pflegeergebnissen zugeordnet sind. Zudem können die verwendeten Verknüpfungen z.B. nachbestimmten Patientengruppen oder medizinischen Diagnosen und Swiss-DRG’s analysiertund/oder pflegerische Behandlungspfade für bestimmte Patientengruppen entwickelt werden.Um die oben beschriebenen Linkages erfolgreich im klinischen Pflegealltag anwenden zu können,müssen zuerst unerlässliche Vorarbeiten gewährleistet sein. Diese werden in Kapitel 5.1beschrieben.61

Um Probleme von Patienten und Patientinnen dokumentieren zu können, die sich nicht mit denNANDA-Pflegediagnosen beschreiben lassen respektive in der NANDA-Klassifikation gegenwärtignicht vorgesehen sind, wird primär auf die überarbeitete ZEFP-Pflegediagnosenliste zurückgegriffen,bevor ein eigener freitextlicher Eintrag erstellt wird. Im Jahr 2005 wurde dieZEFP-Pflegediagnosenliste überarbeitet und jeder ZEFP-Pflegediagosetitel mit einer Definitionversehen (USZ, 2005).In Kapitel 2.2.1 wurde bereits festgehalten, dass zu den ZEFP-Pflegediagnosen bislang keineausgearbeiteten Symptombeschreibungen, Zeichen oder diagnosebezogenen Ätiologien existieren.Darüber hinaus liegen auch keine Verknüpfungen zu Pflegeergebnissen oder Pflegeinterventionenvor, auf welche für die elektronische Dokumentation der ZEFP-Pflegediagnosenzurückgegriffen werden könnte.Aus diesem Grund sollen zur Dokumentation der ZEFP-Pflegediagnosen die Begriffe derZEFP-Pflegediagnosentitel verwendet werden. Zur Beschreibung der Symptome, Zeichen, Ätiologieetc. der ZEFP-Pflegediagnosen sollen die entsprechenden Begriffe aus den NANDA-Begriffskatalogen zur Beschreibung von Symptomen, Zeichen und Ätiologien der NANDA-Pflegediagnosen benutzt werden. Im weiteren Prozess ist es auch möglich, zu den ZEFP-Pflegediagnosen geeignete NOC-Pflegeergebnisse und zu deren Erreichung wiederum geeigneteNIC-Pflegeinterventionen auszuwählen.Zudem ist vorstellbar, dass, wie bei den Linkages zwischen NANDA, NOC und NIC, sinnvolleLinkages zwischen ZEFP-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnissen und NIC-Pflegeinterventionen erarbeitet werden. Dabei ist zu bedenken, dass die damit verbundenenVorarbeiten bislang ausstehend sind.Im Sinne einer automatisierten pflegerischen Leistungserfassung mit LEP ® ist es wünschenswert,Verbindungen zwischen den NIC-Pflegeinterventionen und -Einzelaktivitäten und demLEP ® zu realisieren. Im Idealfall soll die pflegerische Leistungserfassung im klinischen Pflegealltagsoweit wie möglich nicht parallel zur Dokumentation der NIC-Pflegeinterventionen und-Einzelaktivitäten vorgenommen werden müssen.Diesbezüglich begann eine Arbeitsgruppe (zwei Vertreterinnen aus dem Raum Zürich, ein Vertreteraus dem Raum Bern und ein Vertreter der LEP ® AG) mit Mappingarbeiten zwischen denNIC-Pflegeinterventionen, der INCP ® Version 1.0 und dem LEP ® Nursing 3.0.Innerhalb dieser Mappingarbeiten wurde versucht, 100 der gegenwärtig 514 NIC-Pflegeinterventionen mit Begriffen der ICNP ® Version 1.0 zu verknüpfen. Parallel dazu wird dasLEP ® Nursing 3.0 mit der ICNP ® Version 1.0 verknüpft.NIC-Interventionen ICNP ® Version 1.0 LEP ® Nursing 3.062

Die Mappingarbeiten zwischen den NIC-Pflegeinterventionen und der ICNP ® Version 1.0 wurdeninzwischen gestoppt. Gemäss den bisherigen Erfahrungen der Arbeitsgruppenmitgliederlässt sich über die ICNP ® Version 1.0 als Medium zwischen den NIC-Pflegeinterventionen unddem LEP ® Nursing 3.0 keine zuverlässige Leistungserfassung realisieren. Zum Beispiel lässtdie Komplexität der verschiedenen Inhalte und der verschiedenen Abstraktionshierarchien derSysteme eine 1:1 Zuordnung der Begriffe nur teilweise zu. Eine einwandfreie Zuordnung, welchefür eine genaue Leistungserfassung unabdingbar ist, scheint dadurch fast unmöglich undsomit wenig zweckmässig.Um alternative Herangehensweisen bezüglich der Verbindung von NIC und der Leistungserfassungmit LEP ® zu entwickeln, fand im Juni 2006 ein Treffen mit einer Vertreterin und einemVertreter der Pflegedienst-Kommission der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, derLEP ® -AG und der Projektleiterin des DAPEP-Projektes statt. Gegenwärtig liegt jedoch nochkeine Lösung vor. Für die Entwicklung verschiedener Herangehensweisen und das Prüfen derenMachbarkeit ist es sinnvoll ein Projektteam zu beauftragen und diverse diesbezügliche Aspekte(z.B. Projektplan, Finanzierung der Arbeiten zur Aufbereitung, spätere Wartung der Kataloge)zu klären.Daten für die Kostenträgerrechung können aus der Dokumentation der NIC-Pflegeinterventionen, -Einzelaktivitäten und den dabei verwendeten Mitteln/Materialien sowieaus den Daten der Leistungserfassung mit LEP ® generiert werden.4.2 Verbindungen zwischen NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, NIC-Pflegeinterventionenund dem Schweizerischen Nursing Minimum Data Set (CH-NMDS)Werley, (1991, S. 422) definiert ein Nursing Minimum Data Set (NMDS) als„minimales Set von Informationen mit einheitlichen Definitionen und Kategorien, welchespezifische Pflegebereiche und Bedürfnisse verschiedener Benutzer abdecken. Darin eingeschlossensind die spezifischen Informationen, welche von den meisten Pflegefachpersonen inden verschiedensten Pflegebereichen regelmässig benutzt werden. Es handelt sich dabei umein Abstraktionssystem oder Werkzeug, das speziell für die Erfassung von einheitlichen, standardisierten,vergleichbaren minimalen Pflegeinformationen für die Anwendung in verschiedenenPflegeeinrichtungen und für unterschiedliche Patientengruppen eingesetzt werden kann.Diese Informationen können auch von anderen Professionen im Gesundheitswesen sowie vonWissenschaftlern benutzt werden.“Der Sinn und Zweck eines CH-NMDS liegt folglich in erster Linie darin, Pflegedaten aus unterschiedlichenpflegerischen Settings zur Beschreibung und zum Vergleich der Pflegepraxis zugenerieren. Daraus können Trends in der Pflege analysiert, abgeleitet und aufgezeigt werden.Ein solches Vorgehen ergänzt die bislang statistisch erhobenen Daten innerhalb des Gesundheitswesensmit pflegerischen Daten (Berthou et al., 2005).63

So können z.B. innerhalb der Schweiz ergänzend zu den ICD-Diagnosen oder den Swiss-DRG’s die bei Patienten auftretenden Pflegephänomene und durchgeführten Pflegeinterventionenerfasst und verglichen werden.Die Erfassung eines Schweizerischen Nursing Minimum Data Sets (CH-NMDS) setzt die elektronischeAnwendung von Pflegeklassifikationen zur Dokumentation von Pflegediagnosen,-interventionen und -ergebnissen voraus (Mac Neela, Scott, Treacy, & Hyde, 2006). Hilfreichdafür sind automatisierte Informationsmanagementsysteme, welche die Dateneingabe, die Datenverknüpfung,die Datenverwaltung und die Datenauswertung unterstützen (Elfrink et al.,2001).Nur wenn zukünftig im klinischen Pflegealltag elektronisch mit Pflegeklassifikationen dokumentiertwird, kann mittels der erfassten Daten automatisch der Datensatz zur Erfassung des CH-NMDS generiert werden (Goossen et al., 1998). Diesbezüglich laufen gegenwärtig Bestrebungen,die NANDA- und die NIC-Klassifikation mit den Referenzklassifikationen der Pflegephänomeneund Pflegeinterventionen des CH-NMDS zu verknüpfen. Diese Mappingarbeiten stehenlaut mündlichen Aussagen der Projektleitung des Schweizerischen Nursing data Projekteskurz vor dem Abschluss. Der CH-NMDS kann, wie in Abbildung 14 (siehe S. 53) dargestellt,elektronisch aggregiert werden.64

5 Voraussetzungen zur Implementierung von NANDA, ZEFP, NOC und NICim elektronischen PatientendossierNeben dem entwickelten Zürcher DAPEP-Datenmodell sind weitere Arbeiten zur elektronischenImplementierung der NANDA, NOC und NIC notwendig. Dazu gehören die im Anschluss beschriebenenEntwicklungsarbeiten bezogen auf das pflegerische Assessment, die Filterarbeitenbezüglich der NANDA-, ZEFP-, NOC- und NIC-Terminologien, Lizenzfragen sowie intensiveSchulungsmassnahmen für die Pflegefachpersonen.5.1 Ausstehende Arbeiten und AbklärungenWie dem vorliegenden Bericht entnommen werden kann, sind in Bezug auf die Gestaltung einespflegerischen Assessments noch verschiedene notwendige Arbeiten ausstehend. Zudembesteht eine Reihe offener Fragen, die in den kommenden Jahren geklärt werden müssen.Gewisse erforderliche Strukturen und Inhalte sind aus den vorherigen Ausführungen aber dennochabsehbar. Diese sollten so weit wie möglich bereits in die gegenwärtige Entwicklung eineselektronisch gestalteten pflegerischen Assessments einfliessen und getestet werden, umErfahrungen zu sammeln.Die Anzahl von 172 NANDA-Pflegediagnosen, 330 NOC-Pflegeergebnissen und 514 NIC-Pflegeinterventionen (mit ca. 10000 Einzelaktivitäten) erfordert, dass deren Inhalte und Verknüpfungenfür die klinische Anwendung durch Pflegefachpersonen anwendbar ‚gemacht’ werden.Da eine einmalige Filterung der Systeme die Pflegefachpersonen in der klinischen Anwendungmit ziemlicher Sicherheit auch noch anzahlmässig überwältigen würde, wird jedem Pflegedienstdringend eine weitere „Filterung“ empfohlen. Die in diesem Teilprojekt B durchlaufenen Testrundenmit Pflegefachpersonen bestätigen, dass eine Vorfilterung der Inhalte für die Implementierungunumgänglich ist.Die Notwendigkeit, die NANDA-, NOC- und NIC-Terminologien zu filtern und dadurch auf einpraktikables Mass zu reduzieren, deckt sich mit der Erfahrung von LaDuke (2001). Im Rahmender elektronischen Einführung von NANDA und NIC stellte LaDuke fest, dass ein ‚akademisch’gut entwickeltes Dokumentationssystem für die klinische Pflegepraxis komplex und umständlichwerden kann. Die Fülle der verwendeten Begriffe führte dazu, dass die Dokumentation unübersichtlichund lang wurde. Infolge dessen fingen die Pflegefachpersonen an, die definierten Begrifflichkeitenzu ignorieren und dokumentierten nur noch Freitexteinträge.Aus den obigen Erläuterungen ergibt sich die Notwendigkeit, dass die NANDA-, NOC- und NIC-Terminologien für den elektronischen Einsatz im klinischen Pflegealltag noch in mehrerenDurchgängen inhaltlich gefiltert werden müssen. Für den ersten „Filterungsdurchgang“ derNANDA, NOC und NIC ist das noch ausstehende DAPEP-Teilprojekt C (siehe Kapitel 1.1) vor-65

gesehen. Des Weiteren bietet sich an, basierend auf den in Teilprojekt C zu erarbeitendenGrundlagen anschliessend oder parallel dazu schrittweise klinikspezifisch häufig vorkommendeKern-Pflegediagnosen, -Pflegeergebnisse und -Ergebnisindikatoren, -Pflegeinterventionen und-Einzelaktivitäten zu definieren. Diese sollten den Kern des jeweils fachspezifischen Pflegesettingswiderspiegeln. Keenan (2003, S.118) spricht diesbezüglich von so genannten „most clinicaluseful subsets.“ Damit lassen sich die auch nach Teilprojekt C noch zahlreichen Wahlmöglichkeitenfür Pflegefachpersonen auf ein handhabbares Mass reduzieren. Die für die Patientenund Patientinnen einer bestimmten Klinik bedeutsamen Kern-Pflegediagnosen,-Pflegeergebnisse und -Ergebnisindikatoren, -Pflegeinterventionen und -Einzelaktivitäten könnenso fokussiert werden.Bevor in einem Spital Pilotstationen zur elektronischen Implementierung von NANDA/ZEFP,NOC und NIC benannt werden, sollten pro Klinik die wahrscheinlich am häufigsten erforderlichenPflegediagnosen, Pflegeergebnisse, Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten bestimmtwerden. Dabei ist es wichtig, dass ausgehend von häufigen Pflegediagnosen und Bedürfnissenklinikspezifischer Patientengruppen auch die voraussichtliche oder durchschnittliche Aufenthaltsdauerder Patienten und Patientinnen unter dem Aspekt “Was ist in der Zeit realisierbar?“berücksichtigt wird. Zu bedenken ist, dass auch die Begriffe, die primär nicht als Kern-Pflegediagnosen, -Pflegeergebnisse und -Ergebnisindikatoren,-Pflegeinterventionen und -Einzelaktivitäten aus den Klassifikationen herausgefiltert werden,Pflegefachpersonen auf einer tieferen Ebene in der elektronischen Pflegedokumentation vollständigzur Verfügung stehen müssen.Zukünftig könnten so mittels den NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen auch für fachspezifischePflegesettings standardisierte Pflegepläne inklusive der von Pflegefachpersonen akzeptiertenklinischen Kernsets erarbeitet und je länger umso mehr forschungsbasiert entwickeltwerden. Laut Curtin (2000) können vordefinierte ‚Pathways’ für eine möglichst vollständige,adäquate und korrekte klinische Entscheidungsfindung sowie für eine effiziente Dokumentationunterstützend sein.Darüber hinaus sollte gewährleistet werden, dass in den verschiedenen Schweizer Spitälerndie Inhalte der NANDA, NOC und NIC einheitlich aufgeschaltet werden und die aufgeschaltetenInhalte mit der Rolle und den Aufgaben einer Pflegefachperson in der Schweiz konform gehen.Im Sinne einer bestmöglichen Unterstützung der klinisch tätigen Pflegefachpersonen und derPflege von Patienten und Patientinnen muss insbesondere die Entwicklung der Inhalte derelektronischen Pflegedokumentation (z.B. Assessmentgestaltung, -instrumente, -skalen, Verknüpfungenzwischen Pflegediagnosen, -ergebnissen und -interventionen, klinische Richtlinien66

oder Standards) je länger je mehr auf pflegerischen Forschungserkenntnissen basieren(Thoroddsen & Thorsteinsson, 2002).Diesbezüglich werden das elektronische pflegerische Assessment, die NANDA-, NOC- undNIC-Klassifikationen und die Pflegediagnosetitel vom ZEFP für Pflegefachpersonen und diePflege von Patienten und Patientinnen nur dann hilfreich sein und Relevanz haben, wenn sieeine kontinuierliche Entwicklung erfahren. Zu diesem Zweck ist innerhalb des DAPEP-ProjektesTeilprojekt D (siehe Kapitel 1) vorgesehen. Darin ist geplant, dass das Projektteam einen Entwurfzur Gewährleistung eines längerfristigen Unterhalts und regelmässiger Aktualisierungender ausgewählten Klassifikationssysteme entwickelt.Für den Fall, dass in einem Spital zusätzlich zu NANDA, NOC, NIC mit den ZEFP-Pflegediagnosen gearbeitet werden soll, können Pflegefachpersonen die zu einem ZEFP-Pflegediagnosentitel gehörenden Begrifflichkeiten für die Beschreibung der Symptome, Zeichenund Ätiologie aus den entsprechenden Katalogen für die Beschreibung der NANDA-Pflegediagnosen z.B. manuell mit einer Suchfunktion abrufen.In Zukunft sollten die ZEFP-Pflegediagnosen mit Begrifflichkeiten aus den Katalogen für dieSymptome, Zeichen und Ätiologie zur Beschreibung der NANDA-Pflegediagnosen geclustertwerden. Denkbar ist auch, dass Linkages zwischen den ZEFP-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnissen und NIC-Pflegeinterventionen erarbeitet werden.Betreffend der Dokumentation im Freitext sollte eine übergeordnete Gruppe (z.B. kantonal,deutschsprachige Schweiz), bestehend aus Expertinnen und Experten der betroffenen Spitäler,die notwendigen Standardisierungsarbeiten vornehmen. Die Gruppe könnte die Zusammenarbeitmit der NANDA International und den Entwicklerinnen der NOC- und NIC-Klassifikationenetablieren, indem z.B. Neuvorschläge für bislang fehlende Pflegediagnosen, Pflegeergebnisseund Pflegeinterventionen eingereicht würden.Anzumerken ist, dass dort, wo NANDA, NOC und NIC in ein elektronisches Klinikinformationssystemintegriert werden sollen, von den Spitälern Lizenzen erworben werden müssen(McCloskey Dochterman & Bulechek, 2004; Moorhead et al., 2004b). Erst die Lizenzen berechtigendie Lizenznehmer (z.B. Rehabilitationskliniken, Spitexdienste, Spitäler, PsychiatrischeKliniken, Alters- und Pflegezentren) zur elektronischen Anwendung der Klassifikationen innerhalbihrer Einrichtung. Eine erfolgreiche Einführung setzt demzufolge auch eine neue Ressourcenplanung(z.B. finanziell, personell) voraus.67

5.2 Aus-, Fort- und Weiterbildung von PflegefachpersonenDie Zeit und die Kosten, welche für die Implementierung von NANDA/ZEFP, NOC und NIC benötigtwerden, hängen von verschiedenen Faktoren ab. Beispielsweise zählen dazu der Gradder bisherigen Anwendung einer (elektronischen) Pflegeprozessdokumentation, die Fähigkeitenvon Pflegefachpersonen, mit einem Computer umgehen zu können oder das Wissen vonPflegefachpersonen um die gewählten Pflegeklassifikationen (Ammenwerth, Mansmann, Iller, &Eichstadter, 2003).Es kann davon ausgegangen werden, dass der Wechsel von der traditionellen Pflegeprozessdokumentationauf Papier mit überwiegend viel Freitext und kaum standardisierten Begriffenhin zu einer elektronischen Pflegeprozessdokumentation mit Pflegeklassifikationen für vielePflegefachpersonen eine grosse Umstellung mit sich bringen wird (Lunney, 2006).Da genaues Diagnostizieren die Basis zur Auswahl geeigneter Pflegeergebnisse und -interventionendarstellt, müssen Pflegefachpersonen in erster Linie über den Sinn, den Zweck, dieInhalte und die pflegeprozessbezogene Anwendung der Pflegeklassifikationen geschult werden(LaDuke, 2001; Lunney, 2006).Die Implementierung der Pflegeklassifikationen in der Praxis beansprucht vermutlich mehrereJahre. Sie erfordert auch einen Kulturwechsel im Denken der Pflegefachpersonen.Auch Brooks (1998) kommt zu dem Schluss, dass die Implementierung von Pflegeklassifikationenin die elektronische Pflegedokumentation allein nicht genügt, um eine effektive Dokumentationund Kommunikation zu gewährleisten. Vielmehr wird der Erfolg von einer auf Pflegeklassifikationenbasierenden Pflegedokumentation mit der Schulung der Pflegefachpersonen undder angemessenen Anwendung durch die Pflegefachpersonen abhängen. Demzufolge wirdeine fortlaufende Schulung und Begleitung der Pflegefachpersonen notwendig sein, damit dieselernen, wie sie die Pflege von Patienten und Patientinnen mittels Klassifikationen dokumentierenkönnen.Auch die Aus- und Weiterbildung und praxisbegleitende Schulungen müssen eingeplant undgewährleistet sein. Die inhaltliche Schulung sowie die professionelle Begleitung der Pflegefachpersonenim klinischen Alltag sind erfahrungsgemäss die wichtigsten Faktoren für eineerfolgreiche Implementierung von Klassifikationen. Die Schulung bezüglich der NANDA, ZEFP,NOC und NIC sollte zeitlich parallel mit der Einführung einer entsprechend aufgebauten elektronischenPflegedokumentation einhergehen. Zudem wird dazu geraten, die Klassifikationenschrittweise einzuführen. Aus kantonaler Sicht bietet sich die Entwicklung eines kantonalenKonzeptes zur inhaltlichen Schulung von NANDA, ZEFP, NOC und NIC an.68

Eine kontinuierliche Verbesserung bei der Pflegediagnosenstellung bietet Gewähr für eine konsistenteDatensammlung, die wiederum die Pflegequalität mittels deren Auswertung beeinflussenkann. Um diesen Kulturwechsel von der papiergestützten hin zur elektronischen Pflegedokumentationzu realisieren, werden bereits in der Ausbildung zur Pflegefachfrau und zum Pflegefachmannim Curriculum Unterrichtsstunden berücksichtigt. Je früher die Ausbildung beginnt,desto spezifischer können Weiterbildungskurse angeboten und Kosten gespart werden. NützlicheVorschläge zur Implementierung von NOC und NIC können den Buchpublikationen derEntwicklerinnen entnommen werden.69

6 Anforderungen an zukünftige SoftwarelösungenParallel zur Entwicklung und Testung des Zürcher DAPEP-Datenmodells wurde ein Anforderungskatalogfür die Entwicklung und Überprüfung von Softwarelösungen entwickelt. Die Kriterienbeziehen sich auf die elektronische Dokumentation des Pflegeprozesses unter Anwendungder NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen und basieren auf dem zuvor beschriebenenDatenmodell und seinen Funktionen.Zusätzlich beinhaltet der Anforderungskatalog Kriterien, die unabhängig von der Anwendungbestimmter Klassifikationen sind (siehe Anhang 9.4). Es handelt sich dabei um generelle Funktionen,die zur elektronischen Dokumentation der Pflege bzw. des Pflegeprozesses erforderlichsind.Der Anforderungskatalog hat zum Ziel, die notwendigen Datenfelder, Datensets, strukturellenVerknüpfungen und Funktionen des Datenmodells aufzuzeigen. Die technische Umsetzungund die graphische Oberfläche sind dabei bewusst nicht beschrieben worden, da diese softwareprodukt-und betriebsspezifisch erfolgen soll. Für die Pflegedienste, welche elektronischmit den NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen in Form des entwickelten Zürcher Datenmodellsdokumentieren möchten, kann der Anforderungskatalog eine Unterstützung sein. In ihmsind wichtige Aspekte aufgeführt, die für den Aufbau einer Datenbank bzw. für die Entwicklungeiner Software berücksichtigt werden sollten. Die in den Anforderungskatalog aufgenommenenKriterien haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Sie stellen aber die für eine zweckmässigeUmsetzung des DAPEP-Datenmodells notwendigen Mindestanforderungen dar.NIDSEC 30 entwickelte Kriterien zur Überprüfung von Software zur Pflegeprozessdokumentation(ANA, 2006). Die Kriterien beziehen sich auf die Nomenklaturen 31 , den klinischen Inhalt, dieDatenaufbewahrung und Datenabfrage und generelle Systemmerkmale (Simpson, 1998a, ,1998b). Sie können als Ergänzung zu den im Bericht aufgezeigten Anforderungen sinnvoll sein.Es ist wünschenswert, dass das entwickelte Zürcher DAPEP-Datenmodell zukünftig von Softwareentwicklernals Standard zum Aufbau oder zur Weiterentwicklung von Datenbanken zurelektronischen Dokumentation der NANDA-Pflegediagnosen, der NOC-Pflegeergebnisse undder NIC-Pflegeinterventionen verwendet wird.30 NIDSEC: Abkürzung für Nursing Information and Data Set Evaluation Center31Eine Nomenklatur ist eine systematisch aufgebaute Liste von (standardisierten) Namen (d.h. von eindeutigen Termen) zur Identifikation/Benennungvon Konzepten, z.B. die Namen der Infektionskrankheiten; die alphabetische Liste der Pflegediagnosen70

7 AusblickDieser Bericht stellt den Abschlussbericht des DAPEP-Teilprojektes B zu Händen der Pflegedienst-Kommissionder Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich dar. Er skizziert, wie die empfohlenenNANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen sowie die ZEFP-Pflegediagnosen als Bestandteilder elektronischen Pflegedokumentation angewendet und somit in ein elektronischesPatientendossier integriert werden können.Gemäss Hays (1994, S. 74) sind „die Daten, die mittels eines automatisierten klinischen Informationssystemsproduziert werden, das Produkt der Systemkonstruktion. Entscheidend für denErfolg eines Systems ist, dass die Anwenderinnen und Anwender in Entscheide hinsichtlich derHardware- und Softwareauswahl, des Designs der Datenbank und dem Datenzugriff involviertsind.“Bei der Entwicklung und klinischen Testung des Zürcher DAPEP-Datenmodells waren verschiedeneFachpersonen aus der Pflege involviert. Potenzielle Anwenderinnen und Anwenderwirkten an der klinischen Testung des Datenmodells mit. Ihre Ideen und Anregungen wurdenaufgenommen und flossen zum Teil direkt in die Entwicklung des Datenmodells ein.Für Interessierte steht das entwickelte Zürcher Datenmodell in Form eines Präsentationsvideoszur Verfügung. Über die Homepage des ZEFP kann das Video eingesehen werden.Als Nächstes gilt es nun, die ausstehenden Arbeiten in Teilprojekt C und D anzugehen und zurealisieren. Das weitere Vorgehen innerhalb des DAPEP-Projektes und die Wiederaufnahmeder Arbeitssitzungen des Projektteams zur Bearbeitung der Teilprojekte C und D erfolgen nachdem Entscheid der PK des Kantons Zürich.71

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9 Anhang9.1 Für den Test verwendete NANDA-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnisse,NIC-Pflegeinterventionen und LinkagesAus Platzgründen werden im Folgenden zu den abgebildeten NANDA-Pflegediagnosetiteln,den NOC-Pflegeergebnissen und den NIC-Pflegeinterventionen nicht auch noch die NOC-Ergebnisindikatoren und die NIC-Einzelaktivitäten abgebildet.1 Selbstversorgungsdefizit: Toilettenbenutzung 320300 Selbstversorgung: Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) 33180 Energiemanagement 341800 Selbstversorgungsunterstützung1804 Selbstversorgungsunterstützung: Toilettenbenutzung202 Bewegungsförderung: Stretching221 Bewegungstherapie: Fortbewegungsfähigkeit222 Bewegungstherapie: Gleichgewicht224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung6480 Umgebungsmanagement6490 Sturzprävention0305 Selbstversorgung: Hygiene1610 Körperpflege1620 Kontaktlinsenpflege1640 Ohrenpflege1660 Fusspflege1670 Haarpflege1680 Nagelpflege1710 Mund-/Zahnpflege, prophylaktische1720 Mund-/Zahnpflege1730 Mund-/Zahnpflege, therapeutische1750 Intimpflege180 Energiemanagement1801 Selbstversorgungsunterstützung: Waschen/Körperhygiene1804 Selbstversorgungsunterstützung: Toilettenbenutzung3590 Hautassessment4420 Vertragsschliessung mit Patienten480 Stomapflege5606 Edukation: Einzelperson0310 Selbstversorgung: Toilettenbenutzung1750 Intimpflege1804 Selbstversorgungsunterstützung: Toilettenbenutzung3590 Hautassessment412 Stuhlinkontinenzpflege: Enkopresis420 Darmspülung430 Defäkationsmanagement440 Darmtraining32Grün abgebildet sind die NANDA-Pflegediagnostitel33Grau abgebildet sind die NOC-Pflegeergebnisse34weiss hinterlegt sind die NIC-Pflegeinterventionen76

450 Obstipations-/Koteinklemmungsmanagement480 Stomapflege610 Urininkontinenzpflege102 Selbstversorgungsdefizit: Essen1008 Ernährungsstatus: Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr1050 Essenreichen1052 Flaschenernährung1056 Enterale Ernährung1100 Ernährungsmanagement1160 Ernährungsüberwachung1200 Parenterale Ernährung1260 Gewichtsmanagement1710 Mund-/Zahnpflege, prophylaktische1803 Selbstversorgungsunterstützung: Essen und Trinken1860 Schlucktraining4120 Flüssigkeitshaushaltsmanagement4130 Flüssigkeitshaushaltüberwachung4200 Intravenöse Therapie1010 Status des Schluckvorgangs1050 Essenreichen1056 Enterale Ernährung1100 Ernährungsmanagement1160 Ernährungsüberwachung1200 Parenterale Ernährung1710 Mund-/Zahnpflege, prophylaktische1803 Selbstversorgungsunterstützung: Essen und Trinken1860 Schlucktraining3200 Aspirationsprophylaxe5606 Edukation: Einzelperson5820 Angstminderung7110 Förderung der Familienbeteiligung840 Lagerung0300 Selbstversorgung: Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL)180 Energiemanagement1800 Selbstversorgungsunterstützung1803 Selbstversorgungsunterstützung: Essen und Trinken200 Bewegungsförderung224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung6480 Umgebungsmanagement7110 Förderung der Familienbeteiligung0303 Selbstversorgung: Essen1050 Essenreichen1100 Ernährungsmanagement1160 Ernährungsüberwachung1400 Schmerzmanagement1710 Mund-/Zahnpflege, prophylaktische1803 Selbstversorgungsunterstützung: Essen und Trinken77

1860 Schlucktraining3200 Aspirationsprophylaxe5614 Edukation: verordnete Diät6480 Umgebungsmanagement7110 Förderung der Familienbeteiligung840 Lagerung108 Selbstversorgungsdefizit: Körperpflege0300 Selbstversorgung: Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL)180 Energiemanagement1800 Selbstversorgungsunterstützung1804 Selbstversorgungsunterstützung: Toilettenbenutzung202 Bewegungsförderung: Stretching221 Bewegungstherapie: Fortbewegungsfähigkeit222 Bewegungstherapie: Gleichgewicht224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung6480 Umgebungsmanagement6490 Sturzprävention0301 Selbstversorgung: Waschen1610 Körperpflege1640 Ohrenpflege1660 Fusspflege1670 Haarpflege1680 Nagelpflege1750 Intimpflege1801 Selbstversorgungsunterstützung: Waschen/Körperhygiene200 Bewegungsförderung5606 Edukation: Einzelperson6482 Umgebungsmanagement: Wohlbehagen6486 Umgebungsmanagement: Sicherheit6490 Sturzprävention0305 Selbstversorgung: Hygiene1610 Körperpflege1620 Kontaktlinsenpflege1640 Ohrenpflege1660 Fusspflege1670 Haarpflege1680 Nagelpflege1710 Mund-/Zahnpflege, prophylaktische1720 Mund-/Zahnpflege1730 Mund-/Zahnpflege, therapeutische1750 Intimpflege180 Energiemanagement1801 Selbstversorgungsunterstützung: Waschen/Körperhygiene1804 Selbstversorgungsunterstützung: Toilettenbenutzung3590 Hautassessment4420 Vertragsschliessung mit Patienten480 Stomapflege5606 Edukation: Einzelperson78

109 Selbstversorgungsdefizit: sich kleiden/äussere Erscheinung0302 Selbstversorgung: Kleiden1630 An- und Auskleiden180 Energiemanagement1800 Selbstversorgungsunterstützung1802 Selbstversorgungsunterstützung: An- und Auskleiden/Pflege der äusserenErscheinung200 Bewegungsförderung4978 Kommunikationsverbesserung: Sehbehinderung5606 Edukation: Einzelperson6480 Umgebungsmanagement6482 Umgebungsmanagement: Wohlbehagen6486 Umgebungsmanagement: Sicherheit6490 Sturzprävention0300 Selbstversorgung: Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL)180 Energiemanagement1800 Selbstversorgungsunterstützung1804 Selbstversorgungsunterstützung: Toilettenbenutzung202 Bewegungsförderung: Stretching221 Bewegungstherapie: Fortbewegungsfähigkeit222 Bewegungstherapie: Gleichgewicht224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung6480 Umgebungsmanagement6490 Sturzprävention132 Akute Schmerzen1605 Schmerzkontrolle1400 Schmerzmanagement2300 Arzneimittelverabreichung2400 Patientenkontrollierte Analgesie-Unterstützung (PCA)4410 Gemeinsame Zielsetzung5230 Copingverbesserung5602 Edukation: Krankheitsprozess5606 Edukation: Einzelperson5616 Edukation: verordnete Medikation6482 Umgebungsmanagement: Wohlbehagen6520 Gesundheits-Screening2100 Ausmass von Zufriedenheit1320 Akupressur1380 Wärme-/Kälteanwendungen1400 Schmerzmanagement1480 Einfache Massage1850 Schlafförderung2210 Analgetikaverabreichung2300 Arzneimittelverabreichung2304 Arzneimittelverabreichung: oral2313 Arzneimittelverabreichung: intramuskulär2314 Arzneimittelverabreichung: intravenös79

2400 Patientenkontrollierte Analgesie-Unterstützung (PCA)430 Defäkationsmanagement4400 Musiktherapie5230 Copingverbesserung5260 Pflege Sterbender5270 Emotionale Unterstützung5465 Therapeutische Berührung6482 Umgebungsmanagement: Wohlbehagen840 Lagerung910 Schienen2101 Schmerz: Zermürbende Auswirkungen1380 Wärme-/Kälteanwendungen180 Energiemanagement1850 Schlafförderung2210 Analgetikaverabreichung2300 Arzneimittelverabreichung2304 Arzneimittelverabreichung: oral2313 Arzneimittelverabreichung: intramuskulär2314 Arzneimittelverabreichung: intravenös2380 Medikationsmanagement2400 Patientenkontrollierte Analgesie-Unterstützung (PCA)5230 Copingverbesserung5270 Emotionale Unterstützung2102 Ausmass von Schmerz1320 Akupressur1400 Schmerzmanagement1460 Progressive Muskelentspannung1480 Einfache Massage2210 Analgetikaverabreichung2313 Arzneimittelverabreichung: intramuskulär2314 Arzneimittelverabreichung: intravenös2380 Medikationsmanagement4400 Musiktherapie5340 Anwesenheit5465 Therapeutische Berührung5860 Biofeedback5900 Ablenkung6680 Vitalzeichenüberwachung840 Lagerung910 Schienen146 Angst1302 Coping1460 Progressive Muskelentspannung5210 Angeleitete Antizipation5230 Copingverbesserung5240 Beratung5242 Genetische Beratung5270 Emotionale Unterstützung5290 Trauerarbeitserleichterung80

5310 Hoffnungsvermittlung5320 Humor5340 Anwesenheit5420 Unterstützung: spirituell5430 Selbsthilfegruppennutzung5580 Erfahrungsbezogene Patienteninformation5820 Angstminderung5880 Beruhigung5900 Ablenkung6040 Einfache Entspannungstherapie6160 Krisenintervention6760 Geburtsvorbereitung7130 Familienprozesserhaltung7280 Geschwisterunterstützung1401 Kontrolle von Aggression4330 Kunsttherapie4350 Verhaltensmanagement4370 Impulskontrolltraining4380 Grenzsetzung4400 Musiktherapie4420 Vertragsschliessung mit Patienten4430 Therapeutisches Spielen4470 Verhaltensmodifikationsunterstützung4480 Eigenverantwortungsförderung4640 Aggressionskontrolle5100 Verbesserung der Sozialisation5230 Copingverbesserung5240 Beratung5450 Gruppentherapie5820 Angstminderung5880 Beruhigung6160 Krisenintervention6420 Räumliche Einschränkung6486 Umgebungsmanagement: Sicherheit6500 Prävention: Brandstiftung6654 Sicherheitsassessment7130 Familienprozesserhaltung1402 Kontrolle von Angst1460 Progressive Muskelentspannung200 Bewegungsförderung2300 Arzneimittelverabreichung4330 Kunsttherapie4350 Verhaltensmanagement4400 Musiktherapie4430 Therapeutisches Spielen4920 Aktives Zuhören5210 Angeleitete Antizipation5230 Copingverbesserung5240 Beratung5340 Anwesenheit5430 Selbsthilfegruppennutzung81

5450 Gruppentherapie5580 Erfahrungsbezogene Patienteninformation5610 Edukation: präoperativ5820 Angstminderung5880 Beruhigung6000 Einfache gelenkte Imagination6040 Einfache Entspannungstherapie6460 Demenzpflege6760 Geburtsvorbereitung7680 Untersuchungsassistenz8180 Telefonberatung1405 Kontrolle von Trieben4350 Verhaltensmanagement4370 Impulskontrolltraining4380 Grenzsetzung4390 Milieutherapie4640 Aggressionskontrolle5230 Copingverbesserung5270 Emotionale Unterstützung5330 Stimmungsmanagement5380 Sicherheitsförderung5606 Edukation: Einzelperson5820 Angstminderung6420 Räumliche Einschränkung6470 Prävention: Entweichung6486 Umgebungsmanagement: Sicherheit1406 Einschränkung von Selbstverletzung4354 Verhaltensmanagement: Selbstverletzung4370 Impulskontrolltraining4380 Grenzsetzung4640 Aggressionskontrolle5230 Copingverbesserung5240 Beratung5270 Emotionale Unterstützung5330 Stimmungsmanagement5380 Sicherheitsförderung5820 Angstminderung6160 Krisenintervention6340 Suizidprävention6420 Räumliche Einschränkung6486 Umgebungsmanagement: Sicherheit1502 Soziale Interaktionsfähigkeiten4362 Verhaltensmodifikation: soziale Fähigkeiten4370 Impulskontrolltraining4640 Aggressionskontrolle4920 Aktives Zuhören5000 Komplexer Beziehungsaufbau5230 Copingverbesserung5240 Beratung5820 Angstminderung5880 Beruhigung82

7130 Familienprozesserhaltung85 Beeinträchtigte körperliche Mobilität0203 Körperposition: Selbstinitiiert180 Energiemanagement1800 Selbstversorgungsunterstützung201 Bewegungsförderung: Krafttraining202 Bewegungsförderung: Streching224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung5612 Edukation: verordnete Aktivität/Bewegung6490 Sturzprävention840 Lagerung0204 Konsequenzen von Immobilität: Physiologische1480 Einfache Massage201 Bewegungsförderung: Krafttraining202 Bewegungsförderung: Stretching224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung5612 Edukation: verordnete Aktivität/Bewegung740 Immobilitätspflege840 Lagerung0208 Mobilitätsgrad1400 Schmerzmanagement1801 Selbstversorgungsunterstützung: Waschen/Körperhygiene1802 Selbstversorgungsunterstützung: An- und Auskleiden/Pflege der äusserenErscheinung1804 Selbstversorgungsunterstützung: Toilettenbenutzung201 Bewegungsförderung: Krafttraining202 Bewegungsförderung: Stretching224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung2380 Medikationsmanagement5612 Edukation: verordnete Aktivität/Bewegung740 Immobilitätspflege840 Lagerung0209 Muskelfunktionalität1400 Schmerzmanagement1460 Progressive Muskelentspannung1480 Einfache Massage1850 Schlafförderung200 Bewegungsförderung201 Bewegungsförderung: Krafttraining202 Bewegungsförderung: Stretching224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung5612 Edukation: verordnete Aktivität/Bewegung6040 Einfache Entspannungstherapie83

9.2 Übersicht der Phasen des Pflegeprozesses84

9.3 Rückmeldungen der Testpersonen zum Zürcher DAPEP-DatenmodellEine Auswahl aus den Rückmeldungen der Testpersonen ist im Folgenden aufgeführt:- Software sollte Pflegefachpersonen mittels unterschiedlicher Farbgebung und Symbolen zu einerschnellen Orientierung in der Pflegeprozessdokumentation verhelfen- Aktive und inaktiv gesetzte Inhalte der Dokumentation müssen auf einen Blick erkennbar sein- Zuletzt eingetragene Inhalte müssen schnell identifizierbar sein- Aus Versehen eingetragene Inhalte müssen löschbar sein- Bildhafte Darstellungen müssen möglich sein- Die Likertskala und deren Verlauf soll als Grafik abgebildet werden- Wo möglich sollten Textbausteinlisten hinterlegt sein- Einzelaktivitäten müssen auf einer Zeitachse abgebildet werden- Gesamtüberblick muss gewährleistet sein, gute Übersichtlichkeit der Darstellung, horizontale Abbildungwürde zusammenhängende zwischen PD, PE und PI besser abbilden- Inhalte müssen begrenzt werden, da sie sonst für den Anwender nicht handhabbar sind, fachspezifische,bereichsspezifische Katalogisierung/Vorfilterung der Terminologien ist unbedingt erforderlich,stationsbezogene Filterfunktionen einfügen, weitere Filterung der Verknüpfungen zwischen PD, PEund PI könnte mit fortschreitender Routine zeitsparend sein, Ziel: eine überschaubare Anzahl vonBegriffen; erleichternd wäre die Entwicklung von individuell anpassbaren Standardpflegeplänen, erfordertVorarbeiten (s. Filterung etc.), erfordert definierte Behandlungspfade, Hausstandards solltenan entsprechender Stelle des Systems hinterlegt werden können- Suchfunktion, Suchmaschine einbauen, die mit den PD, PE und PI verknüpft ist- Schulung erforderlich, um sich mit der Sprache auseinander zu setzen, erfordert gute Schulung undEinarbeitung, konzeptuelles Wissen zu NNN notwendig, das nicht vorausgesetzt werden kann, erfordertBegleitung und Unterstützung im Alltag, Inhalte müssen erlernt werden, zur Schulung sollten E-learning-Tools entwickelt und verwendet werden- Klare Vorgaben, wo Freitext zulässig sein soll- PD, PE, PI sollen in einer Übersichtsdarstellung zusammenhängend abgebildet werden- Zufriedenstellende Ergonomie- Gestaltung der Dokumentation muss selbsterklärend sein- Einfach und schnell zu bedienen- Arbeitsoberfläche, Navigation, Workflow müssen optimal sein- Bringt einen Kulturwandel mit sich, der begleitet werden muss- Zu jeder PD sollten sinnvolle Auswahlfelder vordefiniert sein- Häufig auftretende PD sollten mit forschungsgestütztem Konzeptwissen, Standards, Richtlinien etc.hinterlegt sein- Bzgl. der Likertskala muss vordefiniert werden, wie oft die Ergebnisindikatoren auf der Skala eingeschätztwerden sollen- Kommentare müssen zusammengefasst gelesen werden können- So wenig Klicks wie möglich- Funktion: Erstellung eines Übersichtsblattes für die tägliche Arbeit, Tätigkeitslisten- Muss mit Wunddokumentation verknüpft werden- Sollte auch von den Pflegeinterventionen hergeleitet werden können- Inhalte von Pflegegesprächen müssen dokumentiert werden können- Verlauf des Pflegeprozesses muss sichtbar werden- Ansprechendes Layout- Für den klinischen Alltag muss das System bestimmte Leitlinien vorgeben, andernfalls wird es fürden selben Inhalt verschiedene Abbildungsvarianten geben, was die Eindeutigkeit der Inhalte verletztund vor allem die Handhabung im Alltag erschwert- Definitionen der PD, PE und PI-Label müssen sichtbar oder abrufbar sein- Es muss auf einen Blick erkenntlich sein, was zu tun ist- Man muss überlegen, ob und wo zu den Begrifflichkeiten, falls zur Konkretisierung erforderlich, Freitexterlaubt wird.Die Testpersonen sehen im Hinblick auf die Dokumentation in Form des Zürcher DAPEP-Datenmodellsowie der Dokumentation mittels NANDA, NOC und NIC folgende Stärken:- Logischer Aufbau/Ablauf, der mit dem Pflegeprozess konsistent ist, klar strukturiert aufgebaut ist- Reichhaltige Datensammlung, grosse Auswahl, Differenziertheit, viel Informationen/informativer,vollständig, umfassend, Abbildung des Pflegeprozesses umfassender als in Papierversion- Hilfreich- Professionelle Dokumentation, Planung der Pflege wird durchdachter85

- Gut nachvollziehbar- Standardisierte/einheitliche, definierte Sprache, präzisere Sprache, klare gute Sprache, Skalen beiPE sind gut, da alle das Gleiche darunter verstehen, Begriffe sind auf Labelebene definiert- einheitliche Dokumentation von PD, PE, PI- Klare Zuordnung zwischen PD, PE und PI kann Kontinuität in der Pflege unterstützen- Lesbarkeit- Hoher Detaillierungsgrad lässt Pflege transparent werden, bessere, vollständigere Abbildung dessen,was Pflege alles macht- Besser auswertbar- Hinterlegte Kataloge/Begriffe vereinfachen die Pflegeprozessdokumentation, Vorauswahl durchNNN-Verknüpfungen ist gut, kann sehr hilfreich sein, durch Verknüpfungen zwischen PA, PD, PI undPE werden Zusammenhänge sichtbar- Hilfreiche Auswahl an fachlich fundierten Texten- Brauchbares Modell- Aufwändiges Suchen nach der genauen Freitext-Formulierung entfällt, Schreibarbeit ist reduziert,arbeitserleichternd, Zeitersparnis durch Vorgaben der Titel/Texte, schneller geschrieben und gefunden- Wahlmöglichkeiten regen an, weitere Möglichkeiten zu suchen; motiviert, andere Inhalte in Betrachtzu ziehen; motiviert, weiter zu denken- Als selbstverständlich wahrgenommene Einzelaktivitäten können dokumentiert werden- Abbildung des Pflegeprozesses ist auch ohne NNN denkbar- Keine wirklichen Nachteile- Pflegeergebnisse können sehr detailliert beschrieben werden- Beschreibung der Pflegeinterventionen ist exakter als gegenwärtig in der PraxisNeben den Stärken sehen die Testpersonen auch Schwächen:- Zu umfangreich, zu grosse Auswahl, sehr detailliert, komplex, viele Auswahlmöglichkeiten- Ersterfassung ist aufwändig, zeitraubend, zeitaufwändig- Sprache ist nicht bekannt, Begriffe sind fremd, Sprache ist eigen, nicht immer ganz klar, Wissen fehltnoch bzgl. der Sprachen, Sprachen unterscheiden sich von der Alltagssprache- Ungewohnt, ungewohnter Ablauf, auswählen über die ganze Struktur ist ungewohnt- Für Kurzzeitpatienten aufwändig- Begriffe müssen oft noch präzisiert, detaillierter ausformuliert werden- Zu viele Begriffe, die nicht auf Anhieb klar sind- Kompliziert- Es ist sehr abstrakt, mit vordefinierten Inhalten zu arbeiten – ist eine grosse Umstellung- Zu viel zu lesen, Nachlesen nur über PC möglich- Gefahr des „blind Werdens“ – Gefahr, dass Verknüpfungen unabhängig von der Patientensituationübernommen werden- Mit Freitextfeldern besteht die Gefahr, dass mehr geschrieben als gelesen wird- Übergeordnetes Ziel fehlt, z.B. Palliativ, kurativ, rehabiliativ86

9.4 Anforderungskatalog zum Zürcher DAPEP-DatenmodellAnforderungskatalog ZürcherDAPEP-DatenmodellNr. Anforderung Realisierung Erfüllungsgrad12345678AllgemeinDie Codierung der einzelnen Begriffe innerhalb dergewählten Klassifikationen (NANDA, NOC, NIC, plusübergeordnete Codierung für ZEFP) und die Codierungeinzelner Begriffe aus der ReferenzklassifikationICNP ® entsprechen der offiziellen Codierung.Fehlerhafte Einträge oder irrtümliche Auswahl bestimmterBegriffe aus den Klassifikationskatalogenkönnen von der Person, die diese dokumentiert hat,innerhalb eines definierten Zeitfensters, korrigiertwerden. Die Möglichkeiten der Veränderungen orientierensich an den übergeordneten Regeln des elektronischenPatientendossiers.Die katalogisierten NANDA-Pflegediagnosen sind mitden NOC-Pflegeergebnissen und deren Ergebnisindikatorensowie den NIC-Interventionen und derenEinzelaktivitäten entsprechend den NNN-Vorgabenverknüpft.Auf der Ebene des Pflegedossiers lässt sich ein chronologischaufgebauter und nach den darin vorkommendenTeilkommentaren (Punkte 43, 57, 88, 107)sortierter Verlaufsbericht aufrufen. Im übergeordnetenVerlaufsbericht besteht zudem die Möglichkeit, zuden verschiedenen bestehenden Elementen (Assessment,Pflegediagnosen, Pflegeergebnisse, Pflegeinterventionenund Einzelaktivitäten) direkt Einträgezu machen. Diese Einträge müssen mit einem katalogisiertenTitel versehen werden, damit ersichtlichwird, auf welches Element sich der Kommentar bezieht.Dieser Titelkatalog wird dynamisch aus denaktiven Titeln des Pflegedossiers zur Verfügung gestellt.Die im Verlaufsbericht gemachten Einträgeerscheinen auch in den auf den einzelnen Elementebenenabrufbaren Kommentaren. Zudem könnenhier übergeordnete Kommentare unter einem standardisiertenTitel mit Datum, Zeit und Visum eingegebenwerden.Kommentare können nach Begriffen aus den katalogisiertenNANDA-, NOC- und NIC- Klassifikationenoder anderen Katalogen (ZEFP, ICNP ® u.a.) sowienach freitextlichen Schlagwörtern durchsucht undentsprechend gefiltert dargestellt werden.Es kann betriebsspezifisch definiert werden, welcheDatenfelder oder Angaben Pflicht sind.Die Datenfelder können benutzergruppenspezifischmit nur Lese- oder Lese- und Schreibrecht definiertwerden.Für die Suche von vordefinierten Pflegediagnosen,Pflegeergebnissen und Ergebnisindikatoren, Pflegeinterventionenund Einzelaktivitäten innerhalb einesPatientendossiers gibt es zur Unterstützung der Selektionbestimmter Begriffe in den betreffenden Auswahlfensterneine Suchfunktion nach Wörtern imgesamten Text.Beschreibung derAbweichungenzur Anforderungbzw. der nichterfüllten Teilfunktionen87

910111213141516Patientendossiers können nach Begriffen aus denkatalogisierten NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen oder anderen Katalogen (ZEFP,ICNP ® u.a.) sowie nach freitextlichen Schlagwörterndurchsucht werden und können entsprechend gefiltertdargestellt werden.Jede Änderung im Patientendossier wird mit Datum,Zeit und Benutzerkürzel historisiert.Pflegediagnosen, Pflegeergebnisse, Ergebnisindikatoren,Pflegeinterventionen und Einzelaktivitätenkönnen nach "aktiv", "inaktiv" und "alle" gefiltert werden.In jedem Fall bleibt aber im Dateibaum immerdie komplette Übersicht über „aktive“ und „inaktive“Elemente gewahrt. Im Dateibaum können die Elementenach "aktiv" und "inaktiv" sortiert werden. Beigefilterter Ansicht ist erkennbar, dass ein Filter aktivist.Pflegerische Einzelaktivitäten, für die keine Pflegediagnosengestellt werden, sind separat im Dateibaumdes Patientendossiers dargestellt. Die für deren Auswahlund Planung zur Verfügung stehenden Katalogesind dieselben, wie die für an bestimmte Pflegediagnosengebundene Einzelaktivitäten. Für diese Einzelaktivitätenstehen auch dieselben Datenfelder für diePlanung und Dokumentation zu Verfügung.Pflegerische Einzelaktivitäten, die auf ärztlichen Verordnungenberuhen, werden separat im Dateibaumdes Patientendossiers dargestellt. Diese Einzelaktivitätenwerden nach der Verordnung durch den Arzt/dieÄrztin im Pflegedossier zur Übernahme angezeigt. Esstehen für deren Auswahl und Planung dieselbenKataloge zur Verfügung, wie die für an bestimmtePflegediagnosen gebundene Einzelaktivitäten. Für diePlanung dieser Einzelaktivitäten wird die gleicheEingabemaske wie für die Dokumentation der NIC-Einzelaktivitäten verwendet.Das System ist so aufgebaut, dass eine zirkuläre, denDenk- und Arbeitsprozess der Userinnen und Userunterstützende Anwendung unterstützt wird. Voneinem bestimmten Schritt des Pflegeprozesses eineseinzelnen Patienten kann jederzeit zu einem anderengesprungen werden, ohne dass dazu ein Wechsel inden Dateibaum notwendig ist.Eine den Denk- und Arbeitsprozess der Userinnenund User unterstützende graphische Darstellung(Benutzeroberfläche) des Pflegeprozesses ist gegeben.Sämtliche in diesem Patientendossierteil gemachtenDateneingaben können über standardisierte Schnittstellenan andere Systeme übergeben werden. Ebensokönnen Daten aus anderen Erfassungseinheitenüber diese Schnittstellen übernommen werden. DerDaten-Übergabe bzw. -Übernahme ist die Datenanzeigevorzuziehen (damit werden immer die Originaldatenangezeigt). Es müssen beim Einsatz des elektronischenDAPEP-Modells in einem umfassenden,interdisziplinär geführten Patientendossier keineDaten redundant eingegeben werden.17AssessmentWerden aus anderen Patientendossier-Teilen Datenangezeigt, ist erkennbar, woher diese Daten kommen.Die Datenanzeige aus anderen Patientendossier-Teilenwird zur Kenntnisnahme mit Datum undZeit visiert.88

1819202122232425Bei den erfassten Daten im Assessmentteil ist ersichtlich,wer Informant (z.B. Patient, Angehörige, Pflegefachfrau)für diese Angaben war.Das Basis- und Fokusassessment kann betriebsspezifischaber auch nach der NNN-Taxonomie strukturiertwerden. Die Erhebung der Patientengeschichte(Pflegeanamnese) und des Ist-Zustandes (Status)von pflegerelevanten Informationen mit definiertenund situationsspezifischen Assessmentinstrumentenist ebenfalls betriebsspezifisch aber auch nach derNNN-Taxonomie möglich. Befunde können bildlichoder mit Photographien dargestellt werden.Im Assessment sind die Begriffe der Symptome undZeichen sowie der Ätiologie der NANDA-Pflegediagnosen bereits hinterlegt. Diese könnenaufgerufen und selektiert werden.Die Assessmentinstrumente können laufend erweitertund ergänzt und einzelne Datenfelder in das DAPEP-Modell implementiert werden.Der Wechsel von Assessmentinstrumenten und dieKombination verschiedener Instrumente sind währenddes Dokumentierens möglich.Es können klinik- und abteilungsspezifische Sets vonAssessmentinstrumenten gebildet werden.Das Assessment kann in verschiedene Ebenen (vonBasis- bis zu Fokusassessments) gegliedert werden.Vom Basisassessment können Teile zur Übernahmein ein Fokusassessment ausgewählt werden. DieDaten aus Basis- und Fokusassessment werdenautomatisch in den Diagnoseteil der Dokumentationübernommen und entsprechende Pflegediagnosenmit Symptomen und Zeichen sowie der passendenÄtiologie vorgeschlagen. Bei der Wahl und Bestätigungeiner bestimmten Pflegediagnose werden dieBegrifflichkeiten automatisch in die entsprechendenDatenfelder (Titel, Symptome und Zeichen, Ätiologie)der Diagnose übernommen.262728293031PflegediagnoseFür die Pflegediagnosen besteht ein Concept MappingDiagramm, damit eventuelle Zusammenhängezwischen Pflegediagnosen und medizinischen Diagnosenvisualisiert werden können.NANDA-Pflegediagnosen sind als Katalog hinterlegtund können ausgewählt werden.Es lassen sich Zusatzkataloge (z.B. ZEFP, ICNP ® )definieren. Diese können neben den NANDA-Pflegediagnosen ausgewählt werden, es ist erkennbar,aus welchem Katalog die Pflegediagnosestammt.Die Definition der Pflegediagnosen (NANDA, ZEFPetc.) kann aufgerufen werden, auch wenn die Diagnosebereits zugeordnet und ggf. ergänzt wurde.Zu jeder Diagnose kann der Adressat/die Adressatin(Patient/Patientin, Angehörige/Patient/Patientin, Angehörige)definiert werden. Als Defaultwert ist derPatient/die Patientin eingestellt.Symptome, Zeichen und Ätiologie sind entsprechenddem NANDA-Katalog hinterlegt und mit den Pflegediagnosenverknüpft.89

323334353637383940Für jede einzelne Pflegediagnose können Dauer,Intensität, Häufigkeit, Qualität und Lokalisation ausbestehenden Referenzklassifikationen, wie z.B.ICNP ® und SNOMED ® situativ gewählt oder festvordefiniert werden.Alle Eingaben in die zur Pflegediagnose gehörendenDatenfelder (inkl. Diagnosetitel) können grundsätzlichals Freitext formuliert und ausgewertet werden.Für die Beschreibung der Pflegediagnosen sind nichtzweckmässige Auswahlfelder (Dauer, Häufigkeit,Intensität, Qualität) inaktiv gesetzt (grau dargestellt).Pflegediagnosen können aktiv und inaktiv gesetztwerden. Ob eine Pflegediagnose aktiv oder inaktiv ist,lässt sich nicht nur im Hierarchiebaum erkennen,sondern auch im Arbeitsbereich der Pflegeprozessdokumentation.Die Pflegediagnosen können nach „aktiv“, „inaktiv“sowie „alle“ gefiltert werden.Wird eine Pflegediagnose inaktiviert, werden alle ihrzugeordneten Pflegeergebnisse, Ergebnisindikatoren,Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten auch inaktiviert.An inaktiv gesetzten Elementen können voreiner Reaktivierung der Pflegediagnose keine Änderungenvorgenommen werden. Wurden Pflegeergebnisse,Pflegeinterventionen oder Einzelaktivitäten beieinem bestimmten Patienten/einer Patientin zu einembestimmten Zeitpunkt mehrfach belegt, macht dasSystem beim Inaktivieren darauf aufmerksam. Eskann festgelegt werden, ob die betreffenden Pflegeergebnisse,Pflegeinterventionen oder Einzelaktivitätenim Zusammenhang mit einer anderen Pflegediagnose,mit einer weiteren pflegerischen Aktivität odermit einer ärztlich verordneten Aktivität bestehen bleibenoder auch dort inaktiviert werden sollen. So inaktivierteEinzelaktivitäten werden zum Zeitpunkt derInaktivierung auch auf dem "Einzelaktivitätenplan"(Punkt 98) gestoppt.Eine „inaktive“ Pflegediagnose kann mit einem neuenDatum und Visum wieder aktiv gesetzt werden. BeimReaktivieren einer Pflegediagnose werden alle ihrzugeordneten Pflegeergebnisse, deren Ergebnisindikatoren,Pflegeinterventionen und Einzelaktivitätenauch reaktiviert, wobei die Elemente (Pflegeergebnisse,Ergebnisindikatoren, Pflegeinterventionen undEinzelaktivitäten) einzeln evaluiert und bestätigt werdenmüssen. Bei diesem Vorgang können die bei deneinzelnen Elementen vorgenommenen Einstellungen(z.B. Ausführungshäufigkeit einer Aktivität) angepasstwerden.Wird eine bestimmte Pflegediagnose aufgrund einerveränderten Situation inaktiviert und muss eine neuegestellt werden, die mit der inaktivierten Pflegediagnoseim Zusammenhang steht, können alle der inaktiviertenPflegediagnose zugeordneten Pflegeergebnisseund Ergebnisindikatoren, Pflegeinterventionenund Einzelaktivitäten zur neuen Pflegediagnose übernommenund selektiv auf ihre Zweckmässigkeit überprüft,zugeordnet und gestoppt werden. Sinngemässsteht dieser Kopier- und Einfügevorgang auch fürinaktivierte Pflegeergebnisse und inaktivierte Pflegeinterventionenzur Verfügung.Bei der Betrachtung oder Bearbeitung von Datenfeldernbei den Pflegeergebnissen, bei den Pflegeinterventionenoder bei den Einzelaktivitäten bleibt derdazugehörige Pflegediagnosetitel immer sichtbar.90

414243444546Pflegediagnosen können mit einer Priorität versehenwerden, diese ist im Dateibaum sichtbar. Eine Prioritätkann mehrmals vergeben werden. Die Prioritätenvergabeist historisch verwaltet.Die Pflegediagnosen werden nach ihren Prioritätensortiert.Auf der Ebene der Pflegediagnosen besteht über einKommentarfeld die Möglichkeit, zu einem bestimmtenEintrag einen Kommentar mit Datum, Zeit und Visumeinzugeben. Die so gemachten Einträge werdenautomatisch mit dem entsprechenden Pflegediagnosetitelversehen, sodass im übergeordnet aufrufbarenVerlaufsbericht ersichtlich wird, zu welcher Pflegediagnosedie einzelnen Kommentare gehören (Punkt4).Auf der Ebene der einzelnen Pflegediagnosen bestehteine Checkbox "mit Adressat/Adressatin besprochen"(Ja und Nein, Datum und Visum).Es besteht die Möglichkeit, an bestimmte medizinischeoder pflegerische Diagnosen gebundene oderan andere medizinische oder demographische Datengebundene vordefinierte, betriebsspezifische Pflegepläne(Pflegestandards, Behandlungsschemen undBehandlungspfade) zu erstellen.Auf der Pflegediagnosenebene existiert eine Suchfunktion,mit der nach Pflegediagnosen gesucht werdenkann. Es wird angezeigt, unter welchen Titeln dergesuchte Begriff zu finden ist.47484950515253PflegeergebnisNOC-Pflegeergebnisse sind als Katalog hinterlegtund können ausgewählt werden. Sie sind entsprechendden NNN-Vorgaben mit den NANDA-Pflegediagnosen verknüpft.Es lassen sich Zusatzkataloge definieren. Diese könnenneben den NOC-Pflegeergebnissen ausgewähltwerden. Es ist erkennbar, aus welchem Katalog dasPflegeergebnis stammt.Die Definition der Pflegeergebnisse kann aufgerufenwerden.Zu jedem Ergebnis kann der Adressat/die Adressatin(Patient/Patientin, Angehörige/Patient/Patientin, Angehörige)definiert werden. Als Defaultwert ist derPatient/die Patientin eingestellt.Alle Eingaben in die zum Pflegeergebnis (inkl. Pflegeergebnistitel)gehörenden Datenfelder könnengrundsätzlich auch als Freitext formuliert und ausgewertetwerden.Es können mehrere Pflegeergebnisse zu einer Pflegediagnosezugeordnet werden.Pflegeergebnisse können „aktiv“ und „inaktiv“ gesetztwerden. Ein „inaktives“ Pflegeergebnis kann mit einemneuen Datum und Visum wieder aktiv gesetztwerden. Die Reaktivierung kann geplant werden. Obein Pflegeergebnis „aktiv“ oder „inaktiv“ ist, lässt sichnicht nur im Hierarchiebaum erkennen, sondern auchim Arbeitsbereich der Pflegeprozessdokumentation.91

545556575859Wird ein Pflegeergebnis inaktiviert, werden alle ihmzugeordneten Ergebnisindikatoren, Pflegeinterventionenund Einzelaktivitäten auch inaktiviert. An inaktivgesetzten Elementen können vor einer Reaktivierungkeine Änderungen vorgenommen werden. WurdenPflegeinterventionen oder Einzelaktivitäten bei einembestimmten Patienten/einer Patientin zu einem bestimmtenZeitpunkt mehrfach belegt, macht das Systembeim Inaktivieren darauf aufmerksam. Es kannfestgelegt werden, ob die betreffenden Pflegeinterventionenoder Einzelaktivitäten im Zusammenhangmit einer anderen Pflegediagnose, einem anderenPflegeergebnis oder einer weiteren pflegerischenAktivität oder einer ärztlich verordneten Aktivität bestehenbleiben oder auch dort inaktiviert werdensollen. So inaktivierte Einzelaktivitäten werden zumZeitpunkt der Inaktivierung auch auf dem"Einzelaktivitätenplan" (Punkt 98) gestoppt.Die Pflegeergebnisse können nach „aktiv“, „inaktiv“sowie „alle“ gefiltert werden.Ein „inaktives“ Pflegeergebnis kann mit einem neuenDatum und Visum wieder aktiv gesetzt werden. BeimReaktivieren eines Pflegeergebnisses werden alle ihrzugeordneten Ergebnisindikatoren, Pflegeinterventionenund Einzelaktivitäten auch reaktiviert, wobei dieElemente (Ergebnisindikatoren, Pflegeinterventionenund Einzelaktivitäten) einzeln evaluiert und bestätigtwerden müssen. Bei diesem Vorgang können die beiden einzelnen Elementen vorgenommenen Einstellungen(z.B. Ausführungshäufigkeit einer Aktivität)angepasst werden.Auf der Ebene der Pflegeergebnisse besteht dieMöglichkeit, zu einem bestimmten Eintrag einenKommentar mit Datum, Zeit und Visum einzugeben.Die so gemachten Einträge werden automatisch mitdem entsprechenden Pflegeergebnistitel versehen,sodass im übergeordnet aufrufbaren Verlaufsberichtersichtlich wird, zu welchem Pflegeergebnistitel dieeinzelnen Kommentare gehören (Punkt 4).Auf der Ebene der einzelnen Pflegeergebnisse bestehteine Checkbox "mit Adressat/Adressatin besprochen"(Ja und Nein, Datum und Visum).Auf der Ebene der Pflegerrgebnisse existiert eineSuchfunktion, mit der nach Pflegeergebnissen gesuchtwerden kann. Es wird angezeigt, unter welchenTiteln der gesuchte Begriff zu finden ist.Ergebnisindikator606162NOC-Ergebnisindikatoren sind als Katalog hinterlegtund können ausgewählt werden. Sie sind entsprechendden NNN-Vorgaben mit den NOC-Pflegeergebnissen verknüpft. Für jedes NOC-Pflegeergebnis können aus den verknüpften Ergebnisindikatorenbeliebig viele ausgewählt und beurteiltwerden.Den in Zusatzkatalogen hinterlegten oder freitextlichformulierten Pflegeergebnissen sind mehrere Ergebnisindikatorenzuordbar.Es lassen sich Zusatzkataloge definieren. Diese könnenneben den NOC-Ergebnisindikatoren ausgewähltwerden. Es ist erkennbar, aus welchem Katalog derErgebnisindikator stammt.92

63646566676869707172Zu den Ergebnisindikatoren können mit Hilfe einesBemerkungsfeldes freitextliche Spezifierungen oderKonkretisierungen vorgenommen werden.Anfangs-Wert, Verlauf der Ist- und Soll-Werte könnenanhand einer Likertskala (Werte 1, 2, 3, 4, 5) undweiteren Beurteilungsinstrumenten erfasst werden.Sie sind tabellarisch und graphisch abgebildet.Beurteilungen (Evaluationsrhythmus und Endzeitpunkt)können geplant werden (Eingabefeld für Zeitpunkt,Datum, Ereignis (z.B. Austritts- oder Verlegungstag)).Zur Dokumentation eines Messwertes eines bestimmtenErgebnisindikators können Datum, Erfassungszeit,Visum und Messwert angegeben werden.Anfangs-, Soll- und letzter Ist-Wert sind auf der Ergebnisindikatortitel-Ebenemit dem Beurteilungsdatumund -zeit sichtbar.Ergebnisindikatoren können „aktiv“ und „inaktiv“ gesetztwerden. Ein „inaktiver“ Ergebnisindikator kannmit einem neuen Datum und Visum wieder aktiv gesetztwerden. Die Reaktivierung kann geplant werden.Wenn alle Ergebnisindikatoren eines bestimmtenPflegeergebnisses inaktiv gesetzt sind, wird das entsprechendePflegeergebnis automatisch auch inaktivgesetzt.Bei der Darstellung der Ergebnisindikatoren wirdfarblich unterschieden, ob der Soll-Wert erreicht istoder nicht.Für jeden Ergebnisindikator kann in einem separatenFenster eine Graphik aufgerufen werden, in der derWerteverlauf des entsprechenden Ergebnisindikatorsangezeigt wird. Bei der graphischen Darstellung istdie Zeitachse datumsbasiert.Auf Titelebene des Pflegeergebnisses können alleGrafiken der zu diesem bestimmten Pflegeergebnisgehörenden Ergebnisindikatoren in einem Fensterangezeigt werden. Jede Kurve wird in einem einzelnenFeld dargestellt. Bei der graphischen Darstellungist die Zeitachse datumsbasiert.737475767778PflegeinterventionNIC-Pflegeinterventionen sind als Katalog hinterlegtund können ausgewählt werden. Sie sind entsprechendden NNN-Vorgaben mit den NOC-Pflegeergebnissen verknüpft.Es lassen sich Zusatzkataloge definieren. Diese könnenneben den NIC-Pflegeinterventionen ausgewähltwerden. Es ist erkennbar, aus welchem Katalog diePflegeintervention stammt.Es können eigene Verknüpfungen von Pflegeinterventionenund zugehörigen Einzelaktivitäten (z.B.Behandlungsschemen, Pflegepläne) definiert undkatalogisiert werden.Die Definition der NIC-Pflegeintervention kann aufgerufenwerden.Bei den einzelnen Pflegeinterventionen lassen sichInformationsseiten mit Richtlinien, Standards undanderen Anweisungen zur Ausführung der entsprechendenIntervention und den damit verbundenenEinzelaktivitäten aufrufen.Alle Eingaben in die zur Pflegeintervention (inkl. Interventionstitel)gehörenden Datenfelder könnengrundsätzlich als Freitext formuliert und ausgewertet93

werden.798081828384858687Zu einem Pflegeergebnis können mehrere NIC-Pflegeinterventionen sowie mehrere NIC-Einzelaktivitäten ausgewählt werden.Auf der Interventionsebene existiert eine Suchfunktion,mit der nach Einzelaktivitäten gesucht werdenkann. Es wird angezeigt, unter welchen Interventionstitelnund Einzelaktivitäten die gesuchte Aktivität zufinden ist, damit die entsprechende Intervention gewähltwerden kann. Gibt es keine vordefinierte Pflegeintervention,kann über eine Dummy Variable ("eigeneEinzelaktivitäten") die Interventionsebene überbrücktwerden, um anschliessend auf derEinzelaktivitätenebene eine neue Aktivität formulierenzu können.Pflegeinterventionen können „aktiv“ und „inaktiv“gesetzt werden. Eine „inaktive“ Intervention kann miteinem neuen Datum und Visum wieder aktiv gesetztwerden. Die Reaktivierung kann geplant werden. Obeine Intervention aktiv oder inaktiv ist, lässt sich nichtnur im Hierarchiebaum erkennen, sondern auch imArbeitsbereich der Pflegeprozessdokumentation.Die Pflegeinterventionen können nach „aktiv“, „inaktiv“sowie „alle“ gefiltert werden.Wird eine Intervention inaktiviert, werden alle ihr zugeordnetenEinzelaktivitäten inaktiviert. An inaktivgesetzten Elementen können vor einer Reaktivierungkeine Änderungen vorgenommen werden. WurdenEinzelaktivitäten bei einem bestimmten Patienten/einerPatientin zu einem bestimmten Zeitpunktmehrfach belegt, macht das System beim Inaktivierendarauf aufmerksam. Es kann festgelegt werden, obdie betreffenden Einzelaktivitäten im Zusammenhangmit einer anderen Pflegediagnose, einem anderenPflegeergebnisses, einer anderen Intervention odereiner weiteren pflegerischen Aktivität oder einer ärztlichverordneten Aktivität bestehen bleiben oder auchdort inaktiviert werden sollen. Inaktivierte Einzelaktivitätenwerden zum Zeitpunkt der Inaktivierung auchauf dem "Einzelaktivitätenplan" (Punkt 98) gestoppt.Eine „inaktive“ Intervention kann mit einem neuenDatum und Visum wieder aktiv gesetzt werden. BeimReaktivieren einer Intervention werden alle ihr zugeordnetenEinzelaktivitäten auch reaktiviert, wobei dieEinzelaktivitäten einzeln evaluiert und bestätigt werdenmüssen. Bei diesem Vorgang können die bei deneinzelnen Einzelaktivitäten vorgenommenen Einstellungen(z.B. Ausführungshäufigkeit) angepasst werden.Auf Ebene Pflegeinterventionstitel ist ein Freitextfeldfür Präferenzen und Ressourcen vorhanden.Das Textfeld Präferenzen und Ressourcen hat beimAssessment (Anamnese/Eintrittsstatus) eine Entsprechung.Ressourcen und Präferenzen können übernommenoder hier eingegeben werden.Zu Pflegeinterventionen können bestimmte fachlicheQualifikationsebenen, die zur Ausführung der entsprechendenEinzelaktivitäten notwendig sind, definiertwerden. Zudem können auf der InterventionsebeneZeitwerte definiert und zugeordnet werden.94

8889Auf der Ebene der Pflegeinterventionen besteht dieMöglichkeit, zu einem bestimmten Eintrag einenKommentar mit Datum, Zeit und Visum einzugeben.Die so gemachten Einträge werden automatisch mitdem entsprechenden Pflegeinterventionstitel versehen,sodass im übergeordnet aufrufbaren Verlaufsberichtersichtlich wird, zu welchen Pflegeinterventionstiteldie einzelnen Kommentare gehören (Punkt 4).Auf der Ebene der einzelnen Pflegeinterventionenbesteht eine Checkbox "mit Adressat/Adressatinbesprochen" (Ja und Nein, Datum und Visum).90919293949596979899EinzelaktivitätenNIC-Einzelaktivitäten sind als Katalog hinterlegt undkönnen ausgewählt werden. Sie sind entsprechendden NNN-Vorgaben mit den NIC-Pflegeinterventionenverknüpft.Es lassen sich Zusatzkataloge (ICNP ® , eigene) definieren.Diese können neben den NIC-Einzelaktivitäten ausgewählt werden. Es ist erkennbar,aus welchem Katalog die Aktivität stammt.Neben den NNN-Verknüpfungen lassen sich eigeneEinzelaktivitäten-Verknüpfungen zu einer bestimmtenPflegeintervention erstellen und katalogisieren (z.B.Behandlungs- oder Pflegeschemen).Die einzelnen Einzelaktivitäten können über die Felder"Dauer", "Mittel" und "Intervall" genauer beschriebenwerden. Den Feldern "Dauer", "Mittel" und "Intervall"ist ein Auswahlkatalog hinterlegt. Die genauereUmschreibung der Aktivität ist auch auf dem"Einzelaktivitätenplan" dargestellt.Alle Eingaben in die zur Aktivität (inkl.Einzelaktivitätentitel) gehörenden Datenfelder könnengrundsätzlich auch als Freitext formuliert und auchausgewertet werden.Der Adressat/die Adressatin einer Aktivität kanndurch die Wahl aus einer vordefinierten Liste definiertwerden. Defaulteinstellung ist "Patient/Patientin.“Einzelaktivitäten werden mit einem Startdatum geplantund können mit einem Stoppdatum versehenwerden (Start am TT.MM.JJJJJ/hh:mm, Stopp amTT.MM.JJJJ/hh:mm). Die Angabe im Datenfeld "Intervall"der Aktivität definiert die Zeitachse zwischendem Start und dem Stoppdatum dieser Aktivität.Wird eine Aktivität geplant, die bereits im Zusammenhangmit einer anderen Intervention oder zu einemfrüheren Zeitpunkt geplant ist oder war, wird vomSystem nachgefragt, ob die Aktivität auf demEinzelaktivitätenplan auf einer separaten Zeile dargestelltoder über die bereits vorhandene Aktivität "gelegt"werden soll (Punkt 98). In jedem Fall erfolgt dieLeistungsabrechnung aber nur ein Mal.Alle geplanten Einzelaktivitäten werden in EINEMseparaten Fenster auf einer Zeitachse (Kalender)dargestellt ("Einzelaktivitätenplan"), auf dem die geplantenEinzelaktivitäten nach der Ausführung quittiertund zusätzliche, spontan erbrachte Einzelaktivitätendokumentiert werden können.Ein Bemerkungsfeld zur differenzierten Beschreibungoder Durchführung der Aktivität ist vorhanden.95

100101102103104105106107108Einzelne Einzelaktivitäten können „aktiv“ und „inaktiv“gesetzt werden. An inaktiv gesetzten Elementenkönnen vor einer Reaktivierung keine Änderungenvorgenommen werden. Eine „inaktive“ Aktivität kannmit einem neuen Datum und Visum wieder aktiv gesetztwerden. Die Reaktivierung kann geplant werden.Ob eine Aktivität aktiv oder inaktiv ist, lässt sichnicht nur im Hierarchiebaum erkennen, sondern auchim Arbeitsbereich der Pflegeprozessdokumentation.Werden alle Einzelaktivitäten einer Intervention inaktiviert,wird die entsprechende Intervention automatischauch inaktiviert.Zu den Einzelaktivitäten können bestimmte fachlicheQualifikationsebenen, die zur Ausführung der entsprechendenEinzelaktivität notwendig sind, definiertwerden.Geplante Einzelaktivitäten können als "to do"-Liste fürein bestimmtes Datum dargestellt und gedruckt werden.Geplante Einzelaktivitäten können über mehrerePatienten und Patientinnen oder über einzelne Stationenzusammengezogen (gefiltert) und für ein bestimmtesDatum dargestellt werden.Auf dem "Einzelaktivitätenplan" (Punkt 98) könnennicht geplante, spontan durchgeführte Einzelaktivitätenaus dem Katalog von NIC und weiteren Katalogen(z.B. ICNP ® und eigene) für die Dokumentation direktaufgerufen werden. Die Kataloge stehen vollständigzur Verfügung.Die Durchführung einer geplanten Aktivität kann aufdem Einzelaktivitätenplan (Punkt 98) in einer derLeistungsabrechnung genügenden Weise bestätigtwerden. Dazu stehen eventuell für die Leistungserfassungzusätzlich benötigten Felder zur Verfügung.Auf der Ebene der Einzelaktivitäten besteht die Möglichkeit,zu einem bestimmten Eintrag einen Kommentarmit Datum, Zeit und Visum einzugeben. Zudemkann auch über den Einzelaktivitätenplan (Punkt 98)für die dort aufgeführten Einzelaktivitäten ein Kommentarfeldaufgerufen werden. Die so gemachtenEinträge werden automatisch mit dem entsprechendenEinzelaktivitätentitel versehen, sodass im übergeordnetaufrufbaren Verlaufsbericht ersichtlich wird,zu welcher Einzelaktivität die einzelnen Kommentaregehören (Punkt 4).Auf der Ebene der Einzelaktivitäten besteht eineCheckbox "mit Adressat/der Adressatin besprochen"(Ja und Nein, Datum und Visum).109110SchnittstellenSchnittstellen zu verschiedenen anderen Systemenfür Datentransfer wie LEP ® , CH-NMDS, Swiss-DRG's,ICD-10, ICNP ® , ICF, KTR, Outcome-SIG (MDSi), SGIPatientenkategorisierung, Verein Outcome und diversenReferenzklassifikationen usw. sind möglich.BesonderesEs lassen sich standardisierte Pflegepläne hinterlegen.Hier werden fach- oder bereichspezifisch entsprechendder Pflegediagnose, Pflegeergebnisse(inkl. Ergebnisindikatoren) und Pflegeinterventionen(inkl. Aktivitäten) definiert und bei der Auswahl automatischeingetragen. Eine Assistentenfunktion führtdurch die verbleibenden Pflichtfelder.96