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WundForumDas Magazin für Wundheilung und WundbehandlungHeft 3-4/2004 – 11. JahrgangForschungKonsensusempfehlung zurAuswahl von Wirkstoffenfür die Wundantiseptik (I)KasuistikKlinische Erfahrungenmit dem neuenTenderWet activePraxiswissenProblemwunden –Herausforderung fürMedizin und Pflege (IV)TitelthemaDekubitus-Chirurgie:präoperative Überlegungenund Maßnahmen (I)ISSN 0945-6015B 30725 F

Im FocusInhaltEditorialIm FocusKurzmeldungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Rechtsprechung:Eine Grauzone zwischen Service und Haftungbei der überobligatorischen Einbindung vonWundberatern?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Termine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Buchtipp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TitelthemaDekubitus-Chirurgie: präoperativeÜberlegungen und Maßnahmen (I). . . . . . . . . . . . . 10ForschungKonsensusempfehlung zur Auswahl vonWirkstoffen für die Wundantiseptik (I) . . . . . . . . . . 15KasuistikEffektivere Reinigung, bessere Handhabung –klinische Erfahrungen mit dem neuenTenderWet active . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20PraxiswissenProblemwunden – Herausforderungfür Medizin und Pfl ege (IV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Impressum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Verehrte Leserinnen und Leser,auch in diesem Jahr gibt es beim HARTMANNWundForum so ganz und gar kein Sommerloch. Im Gegenteil– eine ganze Reihe namhafter Autoren zeigenim vorliegenden Heft wieder einmal auf, wie vielschichtigsich die Probleme rund um die Wundbehandlungin der täglichen Praxis darstellen. Und offensichtlich istes gerade die Praxisorientierung, die unsere Abonnentenam WundForum seit Jahren in besonderer Weiseschätzen.Der direkte Praxisbezug kommt deshalb auch indieser Ausgabe nicht zu kurz. Er zieht sich vielmehrals quasi roter Faden durch praktisch jeden Beitragdes Heftes und zeigt sich nicht nur in den Kasuistikenoder dem Praxiswissen, sondern ebenso im Artikel zurRechtsprechung und beim Thema Forschung.Hochinteressant dürften für viele unserer praktizierendenLeserinnen und Leser die Ausführungenvon Hans-Werner Röhlig zum Problem der überobligatorischenEinbindung von Medizinprodukte- undWundberatern in die Wunddokumentation oder garin die Wundtherapie sein. Im Falle der Fotodokumentationdurch Dritte kommt er zu dem Schluss, dass sieeine höchst persönliche Verantwortlichkeit der in dasBehandlungsgeschehen integrierten therapeutischenFachkraft darstelle, und er folgert: „Die Delegationan Dritte wie auch an auf ihrem Gebiet höchst kompetenteWund- und Medizinprodukteberater ist imHinblick auf das gesetzlich normierte Qualitätsprinzipder Wundversorgung und ihrer Ausgestaltung mithinausgeschlossen“. Auf jeden Fall lesenswert, und imHinblick auf die Problematik von Qualitätssicherungund Haftungsansprüchen eventuell auch sehr hilfreich.Bitte erlauben Sie mir abschließend noch den Hinweis,dass in diesem Jahr aus technischen Gründenkein weiteres WundForum erscheinen wird und dieseAusgabe deshalb als Doppel-Nummer gekennzeichnetist. Ihr nächstes Forum geht Ihnen dann Anfang Februar2005 zu. Ich bitte dafür um Verständnis.Kurt RöthelHARTMANN WundForum 3-4/20043

Im FocusDr. Christine von Reibnitz,Referat Gesundheitspolitik,PAUL HARTMANN AG,Bismarckstraße 101,10625 Berlin, E-Mail:christine.vonreibnitz@hartmann.infoGesundheitspolitikKoordinierte Überleitungunterstützt sektorübergreifendesWundmanagementChronische Wunden stellen für Krankenhäuser undPfl egeheime insbesondere durch die DRG-Einführungerhebliche Versorgungsprobleme dar.Traditionell werden chronische Wunden von mehrerenDisziplinen betreut. Erste Anlaufstelle ist oftder Grundversorger (Hausarzt), gefolgt von vielenFachdisziplinen, die über einen ganz spezifi schenErfahrungsschatz in der Wundbehandlung verfügen.Unzureichende Standardisierung und Koordinationdieses Versorgungsprozesses haben zu hohen volkswirtschaftlichenBelastungen für die Kostenträgerund die Gesellschaft geführt. In den letzten Jahren hatsich zunehmend gezeigt, dass gerade diese Patientenvon multidisziplinärer Betreuung profi tieren können.Das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG 2004)schafft Vorgaben zur Implementierung integrierterVersorgungskonzepte und bietet Ansätze zu multidisziplinärerBetreuung.Sozioökonomische Bedeutungchronischer WundenIm Krankenhaus werden ca. fünf bis zehn Prozentder Patienten mit chronischen Wunden aufgenommenund/oder erleiden während ihres KlinikaufenthaltesWundheilungsstörungen. Neben der eingeschränktenLebensqualität der Patienten ergeben sich wirtschaftlicheKonsequenzen wie Arbeitsunfähigkeit, Arznei-,Material und Personalkosten sowie auch künftig vermehrteErlösverluste in den betreffenden DRGs. DieHäufi gkeit und wirtschaftliche Bedeutung von chronischenWunden werden oft unterschätzt.Warum eine koordinierte Überleitungnotwendig istDie ambulante und stationäre Versorgung ist immernoch – zu Lasten der Patienten mit chronischenWunden – auf Sektoren beschränkt. Nach dem Gesundheitsgesetzzur Modernisierung der Krankenversicherung(GMG) soll die gesundheitliche Versorgungder Versicherten über verschiedene Leistungssektorenhinweg ermöglicht werden. Integrierte Versorgungumfasst viele Spielarten interdisziplinärer Zusammenarbeitund Versorgung beinhaltet damit auch dieSchaffung von (regionalen) Versorgungsnetzwerken,in denen die Leistungserbringer der ambulanten undstationären akutmedizinischen Versorgung institutionalisiertund ergebnisorientiert zusammenarbeiten.Qualitätsorientierte Ziele sind z. B. die Sicherstellungvon Behandlungskontinuität sowie von nachhaltigenBehandlungsergebnissen durch die Optimierung derSchnittstellen (Abbau von Kommunikations- und Koordinationsdefiziten). Wirtschaftliche Ziele sind z. B. dieVermeidung unnötiger Leistungswiederholungen sowiedie Begrenzung der teuren stationären Versorgung aufdas medizinisch unbedingt nötige Maß innerhalb einerdefi nierten Zeitspanne. Die gegenwärtigen Schnittstellenproblemehaben negative Auswirkungen sowohlauf die Effektivität der Wundversorgung (z. B. durchzu wenig nachhaltige Behandlungserfolge infolge ihrerdiskontinuierlichen Betreuung) als auch auf derenEffi zienz (z. B. unzureichende Therapiestandardisierunghin zu moderner hydroaktiver Wundversorgung). Diestandardisierte Überleitung in integrierten Versorgungsformenbildet einen wesentlichen Baustein desmodernen Wundmanagements und hilft das Risiko derRehospitalisierung von Patienten zu senken.Ziele eines ÜberleitungsmanagementsEin standardisiertes Überleitungsmanagementerfordert eine interdisziplinäre Konzeption, um eineSozioökonomische Bedeutung chronischer Wunden6 Mio. ErkrankteDiabetes mellitus Davon 5-7 % Typ I (Dunkelziffer von 40-50 %) Folgeerkrankungen sozioökonomische Relevanz In der Bundesrepublik 28.000 Amputationenpro Jahr Jährliche Behandlungskosten liegen bei über500 Millionen Euro Ca. 10.000 Amputationen sind durch Präventionvermeidbar Diagnostik, Therapie und Rehabilitation des DiabetischenFußsyndroms gelten als unterversorgt1,5 Mio. ErkrankteUlcus cruris Stationäre Liegedauer durchschnittlich 15,8 Tage(unter DRG-Bedingungen) 0,61 Mrd. Euro für ambulante Leistungen der GKV Stationäre Ausgaben der GKV in Höhe von1,02 Mrd. Euro Durchschnittliche Behandlungskosten liegen bei1.500 Euro pro Patient und Jahr Arbeitsunfähigkeit und Krankenhausaufenthalteverursachen weitere Kosten von bis zu 1 MilliardeEuro pro Jahr Hohe Rezidivrate (ca. 90 %)0,75 Mio. ErkrankteDekubitus Liegedauer durchschnittlich 20 Tage mit Kostenpro Fall von 1.533 - 6.135 Euro Gesamtkosten belaufen sich auf ca.0,77 - 2,05 Mrd. Euro Bis zu 14 % aller stationär aufgenommenenPatienten und bis zu 40 % der Menschen in häuslicherPfl ege leiden an Dekubitalulzerationen Gesamtzahl der Betroffenen wird auf 1,4 Millionengeschätzt Hohe Dunkelziffer ist zu berücksichtigen4 HARTMANN WundForum 3-4/2004

Im Focusganzheitliche, qualitätsorientierte und wirtschaftlicheNachversorgung im Rahmen des Wundmanagementszu gewährleisten. Ziele hierbei sind: Auf Basis einer Ist-Analyse Konzeption eines poststationärenVersorgungsplans. Heilerfolg der Wundbehandlung durch vorausschauende,interdisziplinär abgestimmte Planung derVersorgung nach dem Krankenhausaufenthalt zusichern. Die individuellen Lebensumstände des Patientenrechtzeitig in die Planung einbeziehen, insbesonderedie medizinischen, pfl egerischen und sozialenBedingungen. Optimierung des Informationsfl usses zwischen niedergelassenenund stationär behandelnden Ärzten. Sicherung einer angemessenen pfl egerischen Weiterversorgungder Patienten durch einen gemeinsamenWundversorgungsstandard. Gewährleistung einer qualitativ hochwertigenVersorgung mit Verbänden und Hilfsmitteln durchKooperationsvereinbarungen mit ambulanten undstationären Einrichtungen. Schließung der Versorgungskette zur Steigerung derVersorgungsqualität und zur Kostensenkung.Bislang basierte die Überleitung von Patienten mitchronischen Wunden auf den herkömmlichen Pfl egebriefenund Arztberichten, die den Anforderungen derintegrierten Versorgung nicht mehr gerecht werden. Zuden Anforderungen gehören u. a. die Nutzung einesstandardisierten Überleitungsbogens, der auch spezielldie Situation der Wundversorgung abbildet, eine guteDokumentation des bisherigen Versorgungsverlaufs(z. B. Wunddokumentation), Therapieempfehlungenfür die Nachversorgung sowie die Nutzung des Angebotesvon Experten wie Pfl egedienste, Sanitätshäuser,HomeCare-Unternehmen, die den Patienten in derpoststationären Versorgung begleiten.Die im Krankenhaus begonnene Therapie sollteunter Verantwortung des betreuenden Arztes im poststationärenBereich konsequent weitergeführt werden,um schnelle Abheilungsraten und Genesung derbetroffenen Patienten zu erreichen. Oftmals wird argumentiert,dass die moderne Wundversorgungstherapiezu teuer ist, aber sie rechnet sich betriebswirtschaftlichdurch Einsparungen der täglichen Salbenverbände unddes erhöhten pfl egerischen Personalaufwandes. Fürdie Kostenträger sind volkswirtschaftlich die schnellerenAbheilungsraten und Verringerung der Versorgungskostenvon Bedeutung und die frühzeitigere Reintegrationin das Arbeitsleben oder Alltag.Koordinierte Überleitung zielt neben den hinreichendbekannten ökonomischen Gründen auch aufeine Steigerung der Lebensqualität der Patientenab. Dazu gehören eine qualifi zierte pfl egerische undmedizinische Versorgung sowie die psycho-sozialeAblauf ÜberleitungsmanagementVerlegung/Entlassung ohneUnterstützung/BeratungEinfache Überleitung(Beratung)StationärÜberleitungsmanagementIst-Analyse des VersorgungsbedarfsKoordinierte ÜberleitungUnterstützung von Patienten und Angehörigen. ZurVermeidung von Betreuungslücken muss die Versorgungin einer dem Betreuungsbedarf angemessenenDichte erfolgen. Eine kontinuierliche Überleitung undInformationsvermittlung innerhalb und zwischen denbeteiligten Professionen spielen eine wesentliche Rolle.Hauptkritikpunkte für die bislang unzureichendeUmsetzung koordinierter Überleitungskonzepte sind: mangelnde Individualisierung der Pfl ege fehlende Profi lierung der Angebote Finanzierungsdefi zite der Versorgung mangelnde Qualitätsentwicklung unklare Leistungsangebote fehlende Grundlagen in der Aus- und Fortbildung unzureichende VersorgungsnetzeFazitEine zielgerichtete, standardisierte Überleitung vonPatienten mit chronischen Wunden in nachgelagerteVersorgungsformen hilft stationäre Verweildauernzu senken, Wiederaufnahmen ins Krankenhaus undKosten zu reduzieren. Eine weiterführende und nachhaltigeUmsetzung der Versorgung von Patienten mitchronischen Wunden erfordert folgende Schritte:1. Standardisierte, interdisziplinäre Überleitung derPatienten in den poststationären Bereich,2. Ausbau der Versorgungsberatung für Patienten undpfl egende Angehörige,3. Weiterentwicklung der Therapiestandards für dieWundversorgung,4. Verbesserung der Aus- und Weiterbildung der beteiligtenProfessionen,5. Profi lbildung und Überwindung tradierter postmodernerPfl egeauffassung,6. Weiterentwicklung der Qualitätssicherung in derpoststationären Versorgung sowie7. die stärkere Kooperation der Leistungserbringer. Patientenüberleitung(alle Verlegungen und Entlassungenvon Patienten mit individuellem Pflege-,Beratungs-, Hilfe-, Behandlungsbedarf)Komplexe Überleitung(umfangreicher Beratungs- und Hilfsbedarf)AmbulantHARTMANN WundForum 3-4/20045

Im FocusKongresse und FortbildungenRechtsprechungEine Grauzone zwischenService und Haftung bei derüberobligatorischen Einbindungvon Wundberatern?Die Medizinprodukteberater sind gesetzlich nach§ 31 MPG (Medizinproduktegesetz) und damit ohnejeden Zweifel eng in die therapeutische Versorgung mitgeeigneten Medizinprodukten entsprechend den Herstellervorgabenund nach dem aktuellen wissenschaftlichenErkenntnisstand eingebunden. Sie besitzenSachkenntnis, sind auf die jeweiligen Medizinproduktegeschult, dokumentieren das abgesicherte Anwendungsspektrum,weisen auf Grenzen hin und remonstriereneventuelle Risiken. In eigener Verantwortlichkeitberaten sie den ärztlichen und pfl egerischen Anwender,indem sie schriftlich, mündlich und beigezogen inder täglichen Praxis informieren und einweisen.Wie weit geht aber der Service – oder besser gefragt,wie weit dürfen Wundberater gehen und inwieweitkönnen sie einbezogen werden, ohne rechtlich gesetzteGrenzen in Therapie und Praxis mit oft nur vagevorstellbaren Konsequenzen zu überschreiten?Der eine oder andere mag sich wundern über dieseFragestellung. Medizinprodukte- und Wundberatungerscheinen doch auf den ersten Blick als ein klar abgrenzbaresSpektrum von Tätigkeiten, die ihren alleinigenSchwerpunkt in Information und Schulung haben.Eine überobligatorische Einbindung von Wundberaternin das therapeutische Leistungsfeld der Wundversorgungin stationären und ambulanten Gesundheitseinrichtungenist jedenfalls nicht irgendwie gesetzlichBasler Dekubitus-SeminarBasel, 21.9.2004, 8.30 - ca. 16.30 UhrAuskunft: Frau E. Maier, Sekretariat, Akutgeriatrische Universitätsklinik, CH-4031 Basel,Telefon: +41-(0)61-265 29 96, Fax: +41-(0)61-265 26 70, E-Mail: elmaier@uhbs.ch46. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für PhlebologieRecklinghausen, 22-25.9.2004Auskunft: Knappschafts-Krankenhaus, Prof. Dr. Maria Zabel, Recklinghausen, Telefon: 02361-56-3201,Fax: 02361-56-3298, E-Mail: dermatologie@kk-recklinghausen.deFortbildung Wunde „Diagnostik, Behandlung und Prophylaxe chronischer Wunden“Grundlagenseminar für Beschäftigte der stationären und ambulanten Altenpfl egeMarburg, 11.-13.10.2004Auskunft: PAUL HARTMANN AG, Customer Care Center, Telefon: 0180-2304275, Fax: 07321-363624,E-Mail: customer.service@hartmann.info, Internet: http://forum.hartmann.infoHARTMANN Forum Pflegemanagement „Praxisorientiertes Risikomanagement in der Altenpflege“Tagesseminare für Führungskräfte der stationären und ambulanten Altenpfl egeKöln, 14.10.2004; Stuttgart, 27.10.2004; Hannover, 9.11.2004; Berlin, 10.11.2004;Frankfurt/Main, 25.11.2004; Leipzig, 2.12.2004Auskunft: PAUL HARTMANN AG, Customer Care Center (Details s. o.)geregelt, was im Übrigen auch nicht erforderlicherscheint. Dabei weist die Praxis mehr oder minderneue Tendenzen auf, die auf einen Klärungsbedarfin der Abgrenzung zwischen Beratung und Therapieschließen lässt, auch wenn dies zunächst dem unbefangenenBetrachter klar erscheinen mag.Gewissenskonflikte von Wundberaternmit AußenwirkungMedizinprodukte- und Wundberater kommen oftaus der therapeutischen Praxis und weisen neben ihrenprofunden Kenntnissen um die von ihnen angebotenenProdukte ein qualifi ziertes und von den Gesundheitseinrichtungenhoch geschätztes Wissen um Therapieund Dokumentation der sicheren Behandlung auf. Daist es nicht verwunderlich, wenn knappe Ressourcender Gesundheitseinrichtungen – verbunden mit der inAussicht gestellten Einbindung bestimmter Produkte– dazu verleiten, das Fachwissen der an sich beratendenZunft Personal sparend therapeutisch im Rahmendes eigentlichen Behandlungsspektrums zu nutzen. Dienachfolgend zitierte jüngste Anfrage eines Wundberatersnach der rechtlichen Verantwortung bei überobligatorischerEinbindung der Berater in das therapeutischeManagement von Gesundheitseinrichtungen stelltkeine Einzelproblematik dar und ist symptomatisch fürdie so genannte Marktlage:„In letzter Zeit hören wir des Öfteren von Einrichtungen,die im Bereich der Problemwundbehandlung sehreng mit externen Wundberatern zusammenarbeiten.Dies ist als solches ja nichts Neues, solange es sichum eine reine unterstützende Beratung handelt. Zwischenzeitlichgibt es aber offensichtlich Berater, diedie gesamte Wunddokumentation, einschließlich Fotodokumentation,übernehmen. Dieser Service wird vonden Einrichtungen gerne angenommen und bei einerZusammenarbeit mit anderen Beratern entsprechendvorausgesetzt.Für uns Wundberater und im Ergebnis für alletherapeutisch eingebundenen Verantwortlichen stelltsich in diesem Zusammenhang die Frage der rechtlichenSituation bezüglich des Datenschutzes undder letztendlichen Verantwortung für die lückenloseDokumentation. Meines Erachtens kann eine Gesundheitseinrichtungdiese Verantwortung nicht an externeBerater delegieren, die ja in keinem Vertragsverhältniszu Patienten und/oder Heimbewohnern stehen. Werist also im Zweifelsfalle haftbar für Behandlungsfehlerund Dokumentationslücken?“Eines vorab: Die Verantwortlichkeit für Behandlungsfehlerund Dokumentationslücken stellt nur einengeringen Teil der Problematik einer Überfrachtung vontherapeutischen Leistungen auf Medizinprodukte- undWundberater dar. Hier geht es um persönliche Verantwortungaller Beteiligter, Qualitätssicherung der6 HARTMANN WundForum 3-4/2004

Im FocusVersorgung mit damit verbundenen Entgeltregelungenfür stationäre und ambulante Einrichtungen, spezielleHaftungsfragen und nicht zuletzt – wie in der Fragestellungangesprochen – um strafrechtlich sanktionierteVerstöße gegen Bestimmungen des persönlichenDatenschutzes.Persönlichkeitsrecht und DatenschutzDie Wund- und Fotodokumentation betrifft einenbesonders sensiblen Bereich der Versorgung. DerPatient vertraut sich mit seiner dann auch noch offenaufgezeigten Problematik dem engen therapeutischenTeam an. Die Rechtsprechung hat es seit jeher alsVerstoß gegen das Persönlichkeitsrecht nach § 203StGB angesehen, wenn ohne Wissen und ohne ausdrücklicherteilte Zustimmung der Betroffenen sensiblePatientendaten nicht direkt notwendigerweise mit derVersorgung beteiligten Dritten in der Form zugängiggemacht wurden, dass sie in die Behandlung durchDatenerfassung einbezogen wurden.Hier soll der Strafrahmen des § 203 StGB – vonGeld- bis Freiheitsstrafe – gar nicht weiter diskutiertwerden. Es kommt vielmehr darauf an, ob ein sachlichzutreffend aufgeklärter Patient überhaupt der Einbindungvon Wundberatern in den Bereich von Fotodokumentationetc. zustimmen würde.Der einzige sachliche Grund der Einbindung könntein der Ersparnis von Personalressourcen für die Gesundheitseinrichtungliegen. Dem steht gegenüber,dass sich der Patient unerwartet mit einem weiterenBeobachter seiner Wunden konfrontiert sieht.Dazu kommt, dass der überobligatorisch verpfl ichteteWundberater nicht kontinuierlich in die Gesamtversorgungdes einzelnen Patienten eingebunden ist.Damit kann er nicht auf umfassende Beobachtungdes Patienten wie das voll integrierte Pfl egepersonalzurückgreifen, was möglicherweise bei der Dokumentationund insbesondere bei der Auswertung einerFotodokumentation ohne besonderes Wissen um deneinzelnen Patienten zu einer Risikoerhöhung im Gesamtfeldder Behandlung führen kann.Welcher Patient würde in Kenntnis dieser Umständeder Einbindung von Wundberatern z. B. in die Fotodokumentationzustimmen? Genauso könnte dannauch eine preiswerte Hilfskraft, die des Fotografi erensmächtig ist, eingesetzt werden. Dokumentation undspeziell Fotodokumentation setzt aber voraus, dasseine therapeutisch verantwortliche Fachkraft nichtnur irgendein Foto von der Wunde schießt, sondernmit der Fotodokumentation spezielle diagnostisch undtherapeutisch wesentliche Befunde und Statusveränderungenaufzeichnet.Die Photodokumentation ist damit höchst persönlicheVerantwortlichkeit der in das Behandlungsgeschehenintegrierten therapeutischen Fachkraft. DieDelegation an Dritte wie auch an auf ihrem Gebiethöchst kompetente Wund- bzw. Medizinprodukteberaterist im Hinblick auf das gesetzlich normierteQualitätsprinzip der Wundversorgung und ihrer Ausgestaltungmithin ausgeschlossen.Als Kernsatz gilt: „Dokumentieren darf und mussallein die therapeutisch verantwortliche Fachkraft undniemals ein Dritter, gleich mit welcher theoretischenKompetenz er ausgestattet ist.“Trügerischer Service mit haftungsrechtlichenKomponentenEs ist noch das geringste Problem, dass eine rechtlicheGrenzen tangierende Volleinbindung von Wundberaternder Industrie in die therapeutische Praxis zumAusschluss der datenschutzrechtlichen Vorgaben derausdrücklichen Zustimmung von betroffenen Patientenbedarf, um Strafsanktionen nach § 203 StGB (Schweigepflichtsverletzung) auszuschließen.Bei niemals auszuschließenden Komplikationen imRahmen der Wundversorgung müssen Gesundheitseinrichtungenwie Krankenhäuser, Heime und ambulantePfl egedienste bei überobligatorischer Einbindungexterner Berater fürchten, dass ihnen vorgehalten wird,„von Standards der therapeutischen Versorgung durchEinbindung im therapeutischen Verlauf nicht stets präsenterFachkräfte abgewichen zu sein“. Die Gefahrender allseits bekannten und gefürchteten Beweislastumkehrwären so nicht beherrschbar.Weitere Folgen rechtlich und faktisch nicht angeratenerüberobligatorischer Einbindung von externenWundberatern der Industrie sollen nur ergänzend angerissenwerden: der externe Medizinprodukteberater ist bei seinerüberobligatorischen Tätigkeit versicherungsrechtlichnicht abgesichert; eine Duldung der Übernahme überobligatorischerTätigkeiten seitens des Arbeitgebers beteiligterWundberater erscheint angesichts nicht tragbarerRisiken völlig ausgeschlossen; ohne die nicht erzielbare Duldung seines Arbeitgebersscheidet die Einbindung externer Wundberateraus und stellt für diese bei faktischer Übernahmetherapeutischer Tätigkeiten einen arbeitsrechtlich zusanktionierenden Verstoß gegen vertragsrechtlichePfl ichten dar.Zudem lässt eine im Qualitätskonzept nicht voll steuerbareIntegration nur sporadisch und nicht dienstplanmäßigeinzusetzender externer Wundberater Lückenim Qualitätsmanagement aufkommen, die bei einergesetzlich verpfl ichtend durchgeführten Überprüfungder stationären und ambulanten Gesundheitseinrichtungenzu Kürzungen der Versorgungsentgelte nach§ 8 Abs. 4 Krankenhausentgeltgesetz bzw. nach § 115Abs. 3 SGB XI führen werden.Ein Beitrag vonHans-Werner Röhlig,OberhausenHARTMANN WundForum 3-4/20047

Im FocusProduktinformationenVitaSan Kompressionsstrümpfefür eine „erträgliche“ TherapieSelbst wenn es viele Patienten nicht wahrhaben wollen:Bei der Behandlung von Venenleiden geht nichtsohne Kompressionstherapie. Sie ist die beste Methode,um kausal in das Krankheitsgeschehen einzugreifen.Der Kompressionsverband umgibt das Bein rundummit so festem Druck, dass die erweiterten Venen eingeengtwerden. Daraus resultiert eine Wiederherstellungbzw. ein gewisser Ersatz der Klappenfunktion, dervenöse Refl ux von subfaszial nach suprafaszial wirdvermindert, die Strömungsgeschwindigkeit des venösenBlutes nimmt zu.Die Kompression bewirkt gleichzeitig eine Steigerungdes Gewebedruckes und damit eine Erhöhungder Resorption in der Endstrombahn und in den Lymphgefäßen.Lokal wird die Mikrozirkulation gefördert,sodass sich die Heilungstendenz bei einem etwaig vorliegendenUlcus cruris venosum entscheidend verbessert.Darüber hinaus dient der Kompressionsverbandals festes Widerlager der zumindest teilweisen Wiederherstellungder Funktion der Wadenmuskelpumpebzw. deren Wirkungsverbesserung.Welche Art der Kompression im Einzelfall indiziertist, hängt von der Ausprägung des Krankheitsbildesab. Bei akuten Venenerkrankungen wie schwerenFällen der chronisch venösen Insuffi zienz mit Ödemen,nach Venenoperationen, offenen Geschwüren usw. istder Kompressionsverband mit Binden Mittel der Wahl.Er kann als Dauerverband mit Zinkleimbinden oderhaftenden Kompressionsbinden oder als Wechselverbandmit Kurzzugbinden gestaltet sein.Zur Nachsorge – zum Erhalt des Therapieergebnisses– und nicht selten zu einer lebenslangen Dauertherapiezur Rezidivvermeidung ist der Kompressionsstrumpf ineiner passenden Kompressionsklasse und gegebenenfallsder Stützstrumpf ausreichend.HARTMANN ist bekannt durch sein umfangreichesund spezialisiertes Sortiment an Kompressionsbindenfür die akute Kompressionstherapie und bietet jetztergänzend ein komplettes Sortiment an Kompressionsstrümpfen(VitaSan) und Stützstrümpfen (VitoFit) an.VitaSan Kompressionsstrümpfe von HARTMANNwerden therapeutischen Belangen wie auch den Patientenwünschennach angenehmem Tragekomfort mitmodischem Chic gleichermaßen gerecht. Die Kompressionsstrümpfestehen in verschiedenen Kompressionsklassenzur Verfügung, sodass indikationsgerechtimmer mit den richtigen Druckverhältnissen gearbeitetwerden kann. Auch Maßanfertigungen sind selbstverständlichmöglich.Für den optimalen Tragekomfort der Kompressionsstrümpfesorgen die verwendeten Garne, z. B. spezielleMikrofasern, aber auch die Art der Verarbeitung. EinBeispiel hierfür ist der so genannte „Hidden Seam“.Dabei handelt es sich um eine versteckte Naht an derFußspitze, durch die auf die sonst übliche Fischmaulspitzeverzichtet werden kann. Damit lässt sich der lästigeDruck, der durch eine vor den Zehen liegende Nahtverursacht werden kann, auf ein Minimum reduzieren.VitaSan Kompressionsstrümpfe lassen sich durch denHidden Seam aber auch vor allem mit offenen Schuhengut tragen. Insgesamt fördert der hohe TragekomfortBuchtippProbst / Vasel-BiergansWundmanagementEin illustrierter Leitfaden für Ärzte und ApothekerDie Wundversorgung hat sich in den letzten Jahren rasant entwickelt, konstatieren die Autorinnen Dr. Wiltrud Probst und Dr. AnetteVasel-Biergans, beide Apothekerinnen. Einer traditionell trockenen Wundversorgung folgte das Prinzip der idealfeuchten Wundbehandlung.Damit vollzog sich ein Paradigmenwechsel, der inzwischen eine kaum mehr überschaubare Flut an Wundaufl agen undArzneimitteln zur lokalen Wundversorgung zur Folge hat.Bei der Aufarbeitung der unterschiedlichsten Themenkreise haben die Autorinnen nun festgestellt, dass es relativ mühsam ist, Basiswissen,Standards, Expertenmeinungen und Informationen aus Büchern, Veröffentlichungen, Zeitschriften und von Herstellerfi rmenzusammenzutragen und in eine praxisnahe, anwenderfreundliche Form zu bringen. Aus dieser Erfahrung heraus entstand dann dieIdee, die wichtigsten Themen der Wundversorgung nach dem aktuellen Kenntnisstand in einem gut gegliederten und reich bebildertenBuch zusammenzufassen.Dies ist auch gelungen. In drei großen Kapiteln werden die Themen „Wunden und ihre Heilung“, „Prinzipien der aktuellen Wundversorgung“sowie „Wunden und ihre Behandlung“ praxisnah abgehandelt. Besonders hervorzuheben ist die ausführliche Beschreibungder vielen Wundpräparate, die sowohl dem Arzt wie auch dem Apotheker nützliche Informationen für Behandlung und Beratung lieferndürften. Viele praktische Information steckt auch in den Kapiteln, die sich mit der Behandlung der chronischen Wunden beschäftigen.Da Arzt und Apotheker durch die Zunahme chronischer Wunden wie venöser, arterieller und diabetischer Ulcera, aber auch von Dekubitalulceraimmer häufi ger mit diesen Problemfeldern konfrontiert sind, ist die vorliegende komplexe Darstellung besonders wertvoll.Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, 1. Aufl age 2004, 394 Seiten mit 138 farbigen Abbildungen und 104 Tabellen,ISBN 3-8047-2036-6, € 98,–.8 HARTMANN WundForum 3-4/2004

Im FocusVitaSan – Qualität im DetailVersteckte Naht (Hidden Seam)vorne an den Zehen und eingearbeitetePendelferse fürfaltenfreien Sitz.Kniestrumpf mit rutschfreiemSitz und nahtlosem Übergangzum Soft-Bündchen zur Minderungvon Druckstellen.Schenkelstrumpf mit silikonbeschichtetemdezentemNoppen- oder modischem Spitzenhaftband,perfekter Sitz.Strumpfhose mit perfekterPassform, bequemes Höschenteil,Maschenstopp durchMicro-Mesh-Gestrick.sicherlich die Compliance, was für Arzt und Patientennur von Vorteil sein kann. Die Kompressionsstrümpfestehen als Kniestrümpfe, Schenkelstrümpfe mit oderohne Haftband, als Strumpfhose mit oder ohne Eingriff,als Strumpfhose mit extraweitem Leibteil sowieals Schenkelstrumpf mit Hüftgurt zur Verfügung.VitoFit Stützstrümpfe von HARTMANN üben durchihren anatomisch korrekten Druckverlauf eine gezieltdosierte Stützkraft aus, die von der Fessel zumOberschenkel hin abnimmt. Müde und schwere Beinewerden damit entlastet und der Blutkreislauf wird angekurbelt.Der Druck nach innen gibt den Beinen fühlbarenHalt und unterstützt die Venen beim Transportdes Blutes zum Herzen. Dadurch wird Stauungen undSchwellungen entgegenwirkt.Neben der guten Stütz- und Massagewirkung bietenVitoFit Stützstrümpfe eine modisch elegante Optik,was die Bereitschaft der Patienten zum Tragen derStützstrümpfe erhöhen kann. Sie sind in drei Stärkenund bis zu elf attraktiven Farben als Kniestrumpf,Schenkelstrumpf oder als Strumpfhose in verschiedenenAusführungen erhältlich.Selbstverständlich entsprechen auch die Kompressionsstrümpfeals sinnvolle Sortimentsergänzung zuden therapeutischen Kompressionsbinden höchstenQualitätsansprüchen. VitaSan Kompressionsstrümpfeerfüllen die Anforderungen des Medizinproduktegesetzesund tragen somit die CE-Kennzeichnung.Regelmäßige Kontrollen bestätigen, dass VitaSanKompressionsstrümpfe das Gütezeichen der GütegemeinschaftMedizinische Kompressionsstrümpfe e. V.tragen dürfen: das RAL-Zeichen für Kompressionsstrümpfe.Darüber hinaus wurden VitaSan Kompressionsstrümpfesowie die VitoFit Stützstrümpfe mit demTextilzeichen „Öko-Tex Standard 100“ ausgezeichnet.Das zeigt den Anwendern, dass bei der Herstellungnur Materialien genutzt werden, die humanökologischvöllig unbedenklich sind.Weitere Informationen erhalten Sie bei IhremHARTMANN-Außendienstmitarbeiter oder unter Telefon01802-226637 (6 Cent pro Anruf).FirmennachrichtenDr. Rinaldo Riguzzineuer HARTMANN-ChefDr. Rinaldo Riguzzi ist vom Aufsichtsrat der PAULHARTMANN AG zum Vorstandsvorsitzenden berufenworden und übernahm am 1. Juni 2004 seine Funktion.Riguzzi leitet seit 1987 die IVF HARTMANN-Gruppe,Schweiz, in der Funktion als CEO. Die IVF HARTMANN-Gruppe gehört seit 1993 zum HARTMANN-Konzern.Riguzzi ist Mitglied der Erweiterten Geschäftsleitung(EGL) der PAUL HARTMANN AG und seit 1.1.2004 alsRegionaldirektor für Westeuropa verantwortlich.Vor seiner Tätigkeit bei der IVF HARTMANN-Gruppewar Riguzzi Direktor der Auslandstochter Schweiz derFirma B. Braun Melsungen AG und später Mitgliedder Geschäftsleitung der Galenica Holding AG inBern (Pharmagrossist). Er ist seit 27 Jahren im Gesundheitswesentätig. Riguzzi, 1946 in Ermatingenin der Schweiz geboren, studierte an der Hochschulefür Wirtschafts- und Sozialwissenschaften in St. Gallenund schloss mit dem Lizenziat in Volkswirtschaft ab.Anschließend promovierte er als Betriebswirt. Nebenseinem berufl ichen Engagement erweiterte Riguzziseine Erfahrungen in verschiedenen Funktionen derWirtschaft, so insbesondere als Präsident der IVSIndustrie- und Wirtschaftsvereinigung Region Schaffhausen(Arbeitgeberverband), Mitglied des Vorstandsder Zürcher Handelskammer und des Verwaltungsratsdes Schweizerischen Bankvereins bis zur Fusion mit derUBS, als Verwaltungsratspräsident der Spital ThurgauAG sowie als Präsident des Bankrates der SchaffhauserKantonalbank.Dr. Rinaldo Riguzzi leitetseit dem 1. Juni 2004 denHARTMANN-Konzern mitHauptsitz in Heidenheim/Brenz.HARTMANN WundForum 3-4/20049

TitelthemaJ. Farhadi, G. Pierer, Universitätsspital BaselDekubitus-Chirurgie: präoperativeÜberlegungen und Maßnahmen (I)Die plastische Deckung eines Dekubitus ist auch bei älteren Patienten ein Erfolg versprechendesVerfahren, um langwierige und belastende Heilungszeiten entscheidendzu verkürzen. Voraussetzung für den Erfolg ist allerdings, den Patienten durch eininterdisziplinäres Vorgehen ausreichend auf die Operation vorzubereiten.Jian Farhadi,Abteilung für Plastische,Rekonstruktive undÄsthetische Chirurgie,Universitätsspital Basel,Spitalstraße 21,CH-4031 Basel,E-Mail: jfarhadi@uhbs.chDekubitusentstehungDruck / Druckverweildauerlokale MinderdurchblutungSauerstoffmangel /Anhäufung toxischer StoffwechselprodukteErhöhung der Kapillarpermeabilität, Gefäßerweiterung,zelluläre Infiltration, ÖdembildungBlasenbildungkomplette Ischämie, irreversibles Absterben der HautzellenGeschwür / NekroseAbb. 1EinführungDie größte Risikogruppe für die Entwicklung einesDekubitus stellen ältere, multimorbide Menschen sowieParaplegiker. Bei den älteren, multimorbiden Menschenspielen die fehlende Mobilisierung und begleitenddie häufi g vorliegende Malnutrition eine großeRolle. Bei Paraplegikern ist der Sensibilitätsverlust einwesentlicher auslösender Faktor für die Dekubitusentwicklung,die sich kurz folgendermaßen skizzieren lässt(siehe Abb. 1): Ein erhöhter Aufl iegedruck und eine zulange Druckverweildauer führen durch Kompressionder Blutgefäße zur Minderdurchblutung des Gewebesund konsekutiv zu Stoffwechselstörungen, zunehmenderIschämie im Gewebe und schließlich zum Absterbendes Gewebes mit Nekrosenbildung.Grundsätzlich lässt sich die Entstehung einesDekubitus durch professionelle prophylaktische Maßnahmenverhindern: Die Ursachen für den erhöhtenAufl agedruck und/oder die verlängerte Verweildauermüssen erkannt und ausgeschaltet werden. Die erforderlicheDruckentlastung lässt sich dabei durch FreioderWeichlagern erzielen (z. B. durch weiche Matratzen).Die Druckverweildauer wird durch regelmäßigesUmbetten/Umlagern verkürzt.Die Prophylaxemaßnahmen können aber nicht überallund in allen Situationen in wünschenswertem Umfangdurchgeführt werden. Deshalb ist die Entwicklungeines Dekubitus nicht immer vermeidbar. Für diesenFall gilt es, ein Gesamttherapiekonzept zu entwickeln,das sowohl optimale Pfl ege als auch eine internistischeund plastisch-chirurgische Therapie beinhaltet.Voraussetzungen für eine erfolgreiche OperationDie moderne Therapie des Dekubitalulkus ist eineinterdisziplinäre Behandlung. Denn der Verschlusseines Dekubitus mittels einer Lappenplastik ohne ausreichendeVorbereitung des Patienten führt zu einerfast 100%igen Rezidivrate.Internisten und plastische Chirurgen erstellen einenoptimalen Therapieplan. Dies ist der Schlüssel zumErfolg. Die Behandlung beinhaltet sechs Prinzipien,die immer in der gleichen Reihenfolge durchgeführtwerden, unabhängig von der Infi ltrationstiefe desDekubitus: Druckentlastung Débridement Wundkonditionierung Behandlung der Risikofaktoren plastische Chirurgie Nachsorge/ProphylaxeDieses Konzept ist am Universitätsspital Basel seitJahren etabliert. Jede beteiligte Fachdisziplin hat einenDesignierten. Gemeinsam werden die sechs Behandlungsschritteverfolgt. Der Patient wird vorher über dieDauer der Behandlung (ca. 3 Monate) und Anzahl deroperativen Eingriffe (2 Sitzungen) aufgeklärt.DiagnostikVor Beginn der Therapie ist die Befunderhebungessenziell. Hierbei ermöglicht eine standardisierteDiagnostik und Klassifi kation die objektive Dokumentationund das Monitoring der einzelnen Behandlungsschritte.10 HARTMANN WundForum 3-4/2004

TitelthemaWeiterhin soll die Diagnostik Hinweise liefern fürdie Ätiologie des Dekubitus. Mit laborchemischenUnter suchungen sollen etwaig bestehende Infektionenaufgedeckt werden, die die Ursache für eineverminderte Mobilität sein können. Das Nutrogrammgibt Aufschluss über den Ernährungsstatus. Unterernährungbis hin zur Kachexie reduzieren ebenfallsdie Mobilität. Weiterhin führt die Mangelernährung zuWundheilungsstörungen und zum Verlust des Polstereffektesder Haut.Eine Beckenübersichtsaufnahme kann Hinweise aufweitere Ursachen des Ulkus geben, wie z. B. Skelettdeformitätenoder periartikuläre Verkalkungen, die zuFehlbelastungen führten. Die seitliche Sakrumaufnahmezur Diagnostik einer Osteomyelitis empfehlen wirnicht, da sie meist nicht konklusiv ist.Eine Ultraschalluntersuchung oder eine Computertomographieführen wir routinemäßig ebenfalls nichtdurch, da die Aussagekraft und die therapeutischeKonsequenz zu gering sind. Die Ultraschalluntersuchunggibt Aufschluss über Weichteilprozesse wie Abszesseoder Verkalkungen. Die Computertomographiekann bei ausgedehnter Fistelung eines rezidivierendenDekubitus hilfreich sein.Dekubituseinteilung nach SchweregradenZur Klassifi kation von Dekubitalulcera verwendenwir die Gradeinteilung und Stadieneinteilung nachSeiler.Bei der Klassifi zierung der Schweregrade orientiertman sich einerseits daran, welche Gewebeschichtender Haut durch die Druckeinwirkung bereits geschädigtwurden, und andererseits, in welchem Stadium derentzündlichen Reaktion sie sich befi ndet.Grad I bezeichnet die nicht wegdrückbare Hautrötungder intakten Haut. Hierzu gehören auchHautödem, Induration, schmerzhafte Schwellung undÜberwärmung. Bei konsequenter Druckentlastungverblasst die Rötung nach einigen Stunden bis Tagen,je nachdem, wie ausgeprägt die vorausgegangeneMinderdurchblutung bereits war.Beim Dekubitus Grad II sind die obersten Hautschichtengeschädigt oder es liegt eine Blasenbildungvor. Beim Defekt kann es sich um eine sehr oberfl ächlicheExkoriation der Epidermis oder um eine tiefereLäsion handeln, die bis an die oberen Anteile derDermis grenzt. Subkutane Strukturen dürfen im Ulkusgrundnicht sichtbar sein.Bei Grad III sind alle Hautschichten – Epidermis, Dermisund Subcutis – defekt. Unter der Subcutis liegendeStrukturen wie Muskeln, Bänder und Sehnen könnennun angegriffen und im Wundgrund sichtbar sein.Dekubitus Grad IV bezeichnet die Osteomyelitis:Knochengewebe liegt offen oder tiefe Fistelgänge weisenauf eine Knochenbeteiligung hin. Die Beurteilung,Präoperative Checkliste Druckentlastung & Reduktion Verweildauer– Lagerung auf superweiche Matratze– 2-stündliches Umlagern Diagnostik– Klassifi kation– Nutrogramm– RX Beckenübersicht Chirurgisches Débdridement Wundkonditionierung– feuchter Verband Behandlung der Ätiologie Therapie der Malnutritionwelcher Schweregrad beim Dekubitus vorliegt, ist inder Praxis mitunter mit Schwierigkeiten verbunden.Mit der Einteilung eines Dekubitus nach Schweregradengeht auch eine Klassifi zierung des Wundzustandeseinher, die für die lokale wie systemischeWundbehandlung richtungsweisend ist. Stadium A beschreibt eine sauber granulierendeWunde ohne Restnekrosen. In diesem Stadium isteine plastische Deckung möglich. Im Stadium B sind Restnekrosen im Wundgrund vorhanden.Die Umgebung ist entzündlich infi ltriert. Eshandelt sich um eine kontaminierte Wunde. Stadium C beschreibt die nekrotische Wunde mitstarker perifokaler entzündlicher Reaktion. Die Ausbildungeiner Sepsis ist möglich, dementsprechendist das sofortige Débridement indiziert.Die BehandlungsschritteIm Folgenden sollen die ersten vier Behandlungsschritteals Voraussetzungen für die plastische Defektdeckungdargestellt werden.1. Druckentlastung als wichtigste MaßnahmeSir James Paget (1873) hat als erster die Ätiologiedes Dekubitalulkus als lokale Druckeinwirkung erkannt.Das Wort Dekubitus kommt vom lateinischenVerb „decumbere“ ( = sich niederlegen), welche dieÄtiologie sehr genau trifft, da Druckulcera nur beibettlägerigen bzw. bei Patienten mit vollständiger oderrelativer Immobilität vorkommen.Dekubitalulcera entstehen bei lang dauernder,druckinduzierter Ischämie der Haut. Verweildauer undGröße des Aufl agedruckes sind dabei entscheidend.Dies kann in einer mathematischen Formel ausgedrücktwerden: Der Aufl agedruck P multipliziert mit derDruckeinwirkungszeit T gibt die dekubitogene WirkungWD auf ein bestimmtes Hautareal wieder.Wird als erste Maßnahme der Therapie eine Druckentlastungdurchgeführt, kommt es zur sofortigenWiederherstellung der Mikrozirkulation und damit zurHARTMANN WundForum 3-4/200411

Titelthema2a2cAbb. 2aPräsakraler DekubitusGrad III, Stadium B.Abb. 2bChirurgisches Débridement.2b2dAbb. 2c/dDie Wundkonditionierungmit Feuchtverbänden istnotwendig, um ein Downgradingdes Ulkus in einStadium A zu erreichen.Weiterhin kommt es zueiner Verkleinerung derUlkusgröße durch dieWundkontraktion.Verbesserung der Sauerstoffversorgung der Haut anden druckexponierten Stellen.Die physiologische Druckverweilzeit von wenigerals 2 Stunden schützt uns vor der Entstehung einerHautnekrose. Die Druckverweilzeit wird dabei defi -niert als die Zeitspanne, während welcher der Druckkontinuierlich auf die gleiche Hautstelle einwirkt: jeimmobiler, desto länger ist die Druckverweilzeit. Dementsprechendist Immobilität eine der Hauptursachenin der Entstehung eines Dekubitus.Der Begriff Mobilität wird durch das Mobilitätsscoredefi niert, das die Art und Anzahl willkürlicher und unwillkürlicherBewegungen angibt, die bei Rückenlageeines Patienten zur Druckentlastung am sakralen Hautarealführen. Diese willkürlichen und unwillkürlichenBewegungen bilden den physiologischen Schutz vorder Entstehung eines Dekubitus. Dies wird bezeichnetals physiologische autochthone Dekubitusprophylaxe.Die Druckverweilzeit beträgt bei jungen Gesunden15 Minuten. Dementsprechend kommt es bei diesenalle 15 Minuten zur Reperfusion des ischämischenHautbezirkes. Alter und Krankheit vermindern dieseintrinsische Dekubitusprophylaxe. Durch frühzeitige Erkennungder Immobilität und konsequente Wiederherstellungder Druckentlastung kann ein Dekubitus verhindertwerden. Dies würde bedeuten, den Patientenbis zu 4-mal in der Stunde umzulagern. Die Erfahrunghat gezeigt, dass durch 1- bis 2-stündliches Umbettenauch bei schwerst gefährdeten Patienten eine effi zienteDekubitusprophylaxe (mehr als 95 %) erzielt wird.Bei einem Aufl agedruck von mehr als 25 mmHgkommt es zur vollständigen Kompression der Mikrozirkulationund somit zum Sistieren des Blutfl usses. Folglichbilden sich Hautnekrosen und dementsprechendein Druckgeschwür. Der Aufl agedruck von Matratzenund Sitzfl ächen hat sowohl bei Gesunden als auch beiHochrisikopatienten die gleichen Werte. Die Druckamplitudesteigt drastisch über Knochenvorsprüngen.Dementsprechend führt die Kombination einer hartenMatratze bei Knochenvorsprüngen bei kachektischenund morbiden Patienten zur Ausbildung eines Dekubitus.Die Druckentlastung ist der erste Schritt in der Therapieund Prophylaxe. Solange der Aufl agedruck nichtvermindert und die Druckverweildauer durch Umbettennicht verkürzt wird, verschlimmert sich das Ulkus. Diebessere Bezeichnung „Druckgeschwür“ beschreibt treffenddie destruktive Natur des lang dauernden Drucks.Es verhält sich wie ein Krebsgeschwür, welches lokalwächst und durch keine Struktur aufgehalten werdenkann.Nebst der Druckentlastung muss auch die Druckverweilzeitunterhalb 2 Stunden gebracht werden. Dieswird entweder durch regelmäßiges Umlagern erreichtoder durch den Einsatz spezieller Matratzen, die denPatienten im Intervall in eine 30°-Position bringen.Die 90°-Seitenlage soll vermieden werden. Sie würdezu einem iatrogenen Trochanterdekubitus führen undwäre ein Kunstfehler.2. Frühzeitiges und radikales DébridementEine Wunde kann nur heilen, wenn alle nekrotischenAnteile entfernt werden. Bereits Ambroise Paré(1510-1590), der wohl bekannteste Wundarzt des16. Jahrhunderts, erkannte die Notwendigkeit desDébridements zur Heilung, als er einen französischenGeneral mit Dekubitalulkus behandelte.Das Ziel des Débridements ist es, ein Ulkus im StadiumB oder C in ein Stadium A zu überführen. EinUlkus im Stadium A kann dann abhängig vom Grad,das heißt von der Tiefenausdehnung, konservativ oderdurch einen plastisch-chirurgischen Eingriff zur Heilunggebracht werden.Die Kombination von Débridement und sofortigerplastischer Deckung empfi ehlt sich aus mehrerenGründen nicht: Die Grenzen der geschädigten Haut zur Gesundensind sehr oft nicht klar erkennbar. Wundrandnekrosenwären nach einer plastischen Deckung dieFolge. Das Gewebe hat sich vom Druckschaden nochnicht erholt und enthält weiterhin Faktoren (z. B.Zytokine, Proteasen etc.), welche die Wundheilungnegativ beeinfl ussen. Das Ulkus ist superinfi ziert mit Bakterien. Ein chirurgischesDébridement wird nicht ausreichend alleinfi zierten Anteile entfernen können.12 HARTMANN WundForum 3-4/2004

Titelthema Der Patient ist in einem schlechten allgemeinenZustand und nicht vorbereitet für ein aufwendigeschirurgisches Vorgehen.Jeder dieser Punkte hat zum zweizeitigen Verfahren geführt.Damit konnte die Rezidivrate drastisch reduziertwerden.Das Débridement erfolgt primär chirurgisch. DasDébridement kann im Bett durchgeführt werden, wennes sich um ein Ulkus Grad I oder um kleineres UlkusGrad II handelt. Alle anderen Stadien sollten im Operationssaaldebridiert werden, da unter Vollnarkose einradikaleres Débridement durchgeführt werden kann,inklusive der Entnahme von Knochenbiopsien undeiner subtilen Blutstillung.Der septische Dekubitus ist eine Indikation zurnotfallmäßigen Operation. Ein rasches und radikalesDébridement unter antibiotischem Schutz kann lebensrettendfür den Patienten sein. Wenn sie nicht sehrfrühzeitig erkannt wird, ist eine Dekubitussepsis miteiner hohen Mortalität verbunden.3aAbb. 3aDébridement eines Sitzbeindekubitusin Pseudo-Tumortechnik.Abb. 3bDas Präparat.Abb. 3cDer Situs nach Débridement.Allseitig normales,nicht druckgeschädigtesGewebe.3. Wiederherstellung eines normalenWundmilieus durch KonditionierungIm Anschluss an das Débridement folgt die Pfl egeder Wunde. Das Ziel der Wundkonditionierung ist dieReduzierung der bakteriellen Kontamination sowie dieBildung von ausreichend Granulationsgewebe als Voraussetzungfür die plastische Deckung.Der Wundverband spielt dabei eine wichtige Rolle.Untersuchungen haben gezeigt, dass Wunden untereinem Feuchtverband schneller heilen als unter einemtrockenen Verband. Außerdem ist die Mitoseaktivitäterhöht und es kommt zum rascheren Gewebeaufbau,wenn der Verband auf Körpertemperatur gehaltenwird. Der Wundverband hat zudem eine schützendeFunktion vor mechanischer Schädigung und vor Auskühlung.Die Verwendung von desinfi zierenden Mittelnempfi ehlt sich nicht. Sie beeinfl ussen das Milieu derWundheilung negativ, da sie zytotoxisch und nicht isotonischeLösungen sind. Die postoperative Behandlungbesteht lediglich aus täglich mehrmaligen Verbandwechselnmit feuchten Kompressen (Ringer lösung).Lösungen mit physiologischen Konzentrationen vonKalium- und Calciumionen wie die Ringerlösung lassenZellen in Kultur überleben. Bei einer Kochsalzlösungkommt es zum Absterben aller Hautzellen in Kultur. Initialempfehlen wir, den permanent feuchten Wundverbandalle 4 bis 6 Stunden zu wechseln, weil dadurchein sehr guter Reinigungseffekt erreicht wird, die Wundeunter Kontrolle bleibt und eine Infektion (Sepsis) vielfrühzeitiger erkannt werden kann.Der lokale Einsatz von Antibiotika ist obsolet undihre systemische Applikation nicht indiziert, da es sichum eine offene Wunde handelt. Eine Ausnahme bildet3b3cnatürlich die Dekubitussepsis. Erst bei der plastischenDeckung braucht es eine antibiotische Prophylaxe.Die Verwendung des Vakuumverbandes hat sichin speziellen Situationen bewährt, jedoch nur im Anschlussan ein chirurgisches Débridement. Die Verwendungdes Vakuumsystems in unvollständig debridiertenWunden führt unweigerlich zum Fortschreiten derNekrosen. Auch kann die Vakuumtherapie zusätzlichDruck auf das Ulkus ausüben, wenn sie nicht sachgerechterfolgt.4. Durchbrechung der KausalketteDie systematische Abklärung der Ursachen derEntstehung eines Dekubitus gehört zum Behandlungsplan.Deshalb sollten die betroffenen Patienten in derperioperativen Phase auf einer internistischen Stationhospitalisiert sein.HARTMANN WundForum 3-4/200413

TitelthemaMini-NutrogrammNorm Mild Schwer Sehr schwerAlbumin g/l 35-45 29-34 23-28 < 22Eisen µmol/L 9,5-33 5,0-9,4 2,5-4,9 < 2,5Vitamin B 12 pmol/L > 300 < 250 38°) Hypermetabolismus, Infektionen Malnutrition (BMI < 18) Kachexie (Muskelschwäche) Hautkrankheitenchopharmaka. All dies führt beim betagten Menschenzur Herabsetzung der spontanen Köperbewegungen( = Motilitätsscore ).Weitere wichtige Risikofaktoren sind Krankheitenwie Pneumonie und akute Herzinsuffi zienz, welcheebenfalls zur Herabsetzung der spontanen Körperbewegungenführen, in der Nacht oft sogar auf Null.Dementsprechend entstehen Dekubitalulcera am häufigsten in der Nacht.Sekundäre Risikofaktoren entstehen aufgrund speziellerKrankheiten und Situationen, die entweder denintravaskulären Druck und den Sauerstofftransport zurHautzelle vermindern oder den Sauerstoffverbrauch inder Zelle erhöhen. Ferner gehören hierzu alle Zustände,aufgrund derer die Hautzellen zu wenig mit Nährstoffenversorgt werden, wie bei Malnutrition oder wo dieverletzliche Altershaut zusätzlich durch Hautkrankheitenwie Ekzeme oder Pilzinfektionen vorgeschädigt ist.Neben der Abklärung der individuell vorliegendenDekubitusursachen und -risiken sind aber auch dieVoraussetzungen für eine möglichst optimale Wundheilungzu schaffen. Da Mangelernährung und Katabolismusals wichtige Störfaktoren einer geregeltenWundheilung gelten, ist insbesondere die Ernährungssituationdes Patienten sorgfältig zu evaluieren. Liegteine Kachexie vor, ist diese sogar als ein weiteres Dekubitusrisikoeinzustufen. Denn durch Kachexie kommtes zum Verlust des Polstereffektes der Haut, sodassbereits subdekubitogene Druckwerte die Mikrozirkulationim Gewebe behindern und zum Initialschadenführen können.Eine Mangel-/Unterernährung muss behandeltwerden, damit für die stoffwechselintensiven Prozesseder Wundheilung ausreichend Makro- und Mikronährstoffezur Verfügung stehen. Ein Nutrogramm ist daherwichtig. Darin sollte den Werten Albumin, Transferrin,Zink, Vitamin B12, Folsäure und Lymphozytenzahl besondersBeachtung geschenkt werden. In der Korrekturder Mangelernährung sollte auf eine ausreichende Eiweißzufuhrgeachtet werden. Der tägliche Bedarf liegtbei 0,8 Gramm pro Kilogramm Körpergewicht bei jungenGesunden. Zur Prophylaxe und Therapie sollte beiDekubitusgefährdeten die Zufuhr auf 1,2-1,5 Grammpro Kilogramm Körpergewicht angehoben werden.Zur Therapieunterstützung empfehlen wir zusätzlichspezielle Trink- und Sondennahrungen mit besondererZusammensetzung wie bei Immunonutrition. DieErnährung mit Omega-3-Fettsäuren hat sich besondersgut bewährt. Den Behandlungserfolg erkennt manneben der Untersuchung der Laborparameter wie CRP,Albumin und Lymphozytenzahl auch klinisch an derMenge des sich bildenden Granulationsgewebes.In der nächsten Folge des WundForum werdendie plastisch-chirurgischen Konzepte zur Dekubitusdeckungerörtert.14 HARTMANN WundForum 3-4/2004

ForschungKonsensusempfehlung zur Auswahl vonWirkstoffen für die Wundantiseptik (I)1. ZielsetzungAuf der Basis des aktuellen Wissensstandes einschließlichklinischer Erfahrungen sollen von Expertenverschiedener Disziplinen und Länder evidenzorientierteEmpfehlungen zum gezielten Einsatz antiseptischerSubstanzen an akuten und chronischen Wundengegeben werden. Als limitierendes Problem stelltesich heraus, dass bisher keine randomisierten klinischkontrollierten Doppelblindstudien mit allgemeinanerkannten Zielparametern im direkten Vergleichzweier Verfahren der antiseptischen Wundbehandlungexistieren, die eine Bewertung über die spezifi scheStudie hinaus ermöglichen. Als ein erster Schritt indiese Richtung kann eine prospektive monozentrischerandomisierte kontrollierte und in Parallelgruppendurchgeführte partiell offene klinische Studie gewertetwerden, in der ein Hydrogel mit liposomalem PVP-Iodbzw. ein Chlorhexidin-haltiger Gazeverband auf nichtinfi zierten frischen Mesh graft-Transplantaten für 3 d(bei Brandwunden) bzw. 5 d (bei anderen Wunden)bei 21 bzw. 14 Patienten angewendet wurden. Hierbeierwies sich das Hydrogel dem Gazeverband in derNeoepithelisa tion bei gleichzeitig höherer Wirksamkeitals signifi kant überlegen. In Anbetracht der insgesamtunbefriedigenden Datenlage auf dem Gebiet derWundantiseptik werden nachfolgend jene Wirkstoffeherausgearbeitet, die den Ansprüchen wie sichereBreitspektrumwirkung, rascher Wirkungseintritt, Wirksamkeitbei organischen Belastungen, Wundverträglichkeit,ausreichende Zell- und Gewebeverträglichkeit,fehlende Allergenität, kein Risiko anaphylaktischerReaktionen, keine resorptiven Risiken sowie fehlendeResistenzentwicklung am besten gerecht werden.Dabei fußen die Schlussfolgerungen in erster Linie aufin vitro Befunden zu Wirksamkeit und Verträglichkeitsowie auf klinischen Erfahrungen.2. Indikationen für eine WundantiseptikWundantiseptika sind nur nach sorgfältiger Indikationsstellunganzuwenden. Andernfalls können Störungender Wundheilung resultieren.Eine geringgradige mikrobielle Kontamination bzw.Kolonisation von Wunden ist praktisch der Regelfall,zeitabhängig auch im eröffneten Operationsfeld, undnach allgemeiner Einschätzung meist irrelevant für denWundheilungsverlauf. Eine Ausnahme ist die Wundkolonisationmit MRSA, die bei einer Keimträgersanierunghospitalisierter Patienten in jedem Fall mitbehandeltwerden muss, weil sonst von hier ausgehendeine Rekolonisation je nach Abwehrlage, Virulenz undeingebrachter Erregermenge unvermeidbar ist. Ebensobesteht bei der verbrennungsmedizinischen Versorgungvon Patienten die Notwendigkeit einer frühenPrävention von Wundinfektionen bei zu erwartenderKontamination großer Wundfl ächen. Obwohl die thermischeWunde primär nahezu frei von Bakterien ist,stellen das abgestorbene Gewebe und die einsetzendeExsudatbildung einen idealen Nährboden für Bakterienund Pilze dar.Die u. a. mit Krankheitserregern verunreinigtetraumatische Wunde sowie die infi zierte Wunde, dieim Allgemeinen mit einer klinischen Symptomatik einhergeht,müssen aus folgenden Gründen antiseptischbehandelt werden: Solange eine Wunde kolonisiert ist, kann sich eineInfektion entwickeln. Solange eine Wunde infi ziert ist, kommt der Wundheilungsprozessnicht bzw. verzögert (Defektheilung)zum Abschluss. Die Wundinfektion kann sich weiter ausbreiten undim ungünstigsten Fall in eine Sepsis münden. Eine Wunde mit Kolonisation oder Infektion durchmultiresistente Erreger (z. B. MRSA) muss saniertwerden, um eine Weiterverbreitung der Erreger zuverhindern.Bei der Wundinfektion ist zwischen der primären undder sekundären Wundinfektion zu unterscheiden. TraumatischeVerletzungen, vor allem Bisswunden, Verkehrsunfälleund Stichverletzungen, sind primär überden Mechanismus Kontamination – Verschleppungder Erreger in die Tiefe – Infektion hochgradig infektionsgefährdet.Aus diesem Grund ist die antiseptischePrimärversorgung verschmutzter VerletzungswundenVoraussetzung zur Prophylaxe einer Wundinfektion.Als Sonderfall der primären Infektion sind postopera-ZusammenfassungAuf der Grundlage einer kritischen Sichtung des aktuellenSchrifttums werden unter Berücksichtigungklinischer Erfahrungen die derzeit hauptsächlichzur antiseptischen Prophylaxe und Therapie vonWundinfektionen eingesetzten Wirkstoffe einervergleichenden Bewertung unterzogen.Bezüglich der Anwendung an akuten infi ziertenbzw. kolonisierten Wunden ergibt sich als Faziteine prinzipelle Gleichwertigkeit von PVP-IodundOctenidin-basierten Antiseptika, wobei dieBesonderheiten und Stärken beider Wirkstoffedifferenziert herausgestellt werden. Für chronischeschlecht heilende Wunden ist Polihexanid alsMittel der 1. Wahl anzusehen. Zur Wundantiseptikungeeignete Mittel werden als Orientierungshilfeerwähnt.HARTMANN WundForum 3-4/200415

ForschungDie AutorenA. Kramer, G. Daeschlein, Inst. für Hygieneund Umweltmedizin der Universität Greifswald(D); G. Kammerlander, T. Eberlein, WundKompetenz Zentrum Wilhering/Linz (A) undKammerlander-WFI Wundmanagement SwitzerlandEmbrach/Zürich (CH); A. Andriessen,Andriessen Consultants, Malden (NL), ThamesValley University, London (GB); C. Aspöck, Inst.für Hygiene und Mikrobiologie am ZentralklinikumSt. Pölten (A); R. Bergemann, Institutefor Medical Outcome Research GmbH Lörrach(D); H. Gerngross, BundeswehrkrankenhausUlm, Abteilung II, Chirurgie (D); G. Görtz, Chir.Klinik I Allgemein- und Viszeralchirurgie, St.Marien-Hospital Lünen (D); P. Heeg, Inst. fürMed. Mikrobiologie und Krankenhaushygieneder Universität Tübingen (D); M. Jünger, Kliniktive Wundinfektionen anzusehen, die im Allgemeinenwährend des Eingriffs erworben werden.Bei der sekundären Wundinfektion wird eine bereitsbestehende Wunde infi ziert (z. B. chronische Ulcera,sekundär heilende Wunden, Verbrennungswunde).Bei diagnostizierter Wundinfektion sind vom Prinzipher folgende Grundsätze einzuhalten: Lokal begrenzte Infektionen werden mit Antiseptikabehandelt. Wundinfektionen mit beginnender Allgemeininfektionsowie manifeste systemische Infektionen (Sepsis)werden mit systemischen Antiinfektiva ggf. in Kombinationmit Antiseptika behandelt.Eine Ausnahme machen bestimmte Infektionen, beidenen mit einer raschen lebensbedrohlichen Generalisierungzu rechnen ist, wie z. B. die Staphylokokkeninfektionals Karbunkel im Abfl ussgebiet zumZNS führender Venen- und Lymphgefäße (meist imOberkieferbereich) sowie die Streptokokken-bedingteakute nekrotisierende Fasziitis. Diese Formen werdengrundsätzlich frühzeitig hoch dosiert systemisch undzusätzlich antiseptisch behandelt. In allen Fällen ist dasPrimat der chirurgischen Herdsanierung zu beachten.und Poliklinik für Hautkrankheiten der UniversitätGreifswald (D); S. Koch, PathologischesInstitut Humaine-Klinikum Bad Saarow (D); B.König, Inst. für Med. Mikrobiologie der UniversitätMagdeburg (D); R. Laun, Abt. für UnfallundWiederherstellungschirurgie der Klinik fürChirurgie der Universität Greifswald (D); R. U.Peter, Gefäß- und Hautzentrum Ulm-Blaustein(D); B. Roth, Chir. Abt. Bezirksspital Belp (CH);Ch. Ruef, Universitätsspital Zürich, Abt. Infektionskrankheitenund Spitalhygiene (CH); W.Sellmer, Apotheke Allg. Krankenhaus BarmbekHamburg (D); G. Wewalka, AGES, Institut fürMedizinische Mikrobiologie und Hygiene Wien(A); W. Eisenbeiß, Klinik für Plastische Chirurgie,Handchirurgie, Intensiveinheit für Schwerbrandverletzteder Universität Lübeck (D)3. Geeignete Wirkstoffe zur Wundantiseptik3.1 Wirkstoffe zur kurzzeitigen Anwendungaufgrund mikrobieller Kontamination (z. B. nachTrauma) oder auf kolonisierten oder infiziertenakuten WundenKriterien für diesen Einsatzbereich sind eine sicheremikrobiozide Wirkung gegen die infrage kommendenErreger, eine rasche Wirkungsentfaltung und eineausreichende objektive und subjektive Verträglichkeitohne relevante Nebenwirkungen.Das Prinzip der Versorgung traumatischer bzw.infi zierter Wunden besteht im chirurgischen Débridementvon nekrotischem oder verletztem Gewebe mitnachfolgender Antiseptik und geeigneter Wundabdeckung.Leider wird immer wieder der Fehler begangen,eine belegte Wunde primär antiseptisch zu behandelnoder Granulation und Epithelisierung pharmakologisch(durch Salben und Wundaufl agen) fördern zu wollen,ohne die Wunde zuvor chirurgisch, enzymatisch oderbei Problemwunden ggf. auch biochirurgisch (Madentherapie)zu debridieren.Finden sich im Spätstadium einer Wundheilungsstörungtrockene Nekrosen, ist jegliche lokale Behandlungaußer der chirurgischen Nekrosektomie als falsch zubezeichnen. Ist die Wunde sauber, also frei von Belägenund Schorfbildung, soll die Granulation gefördertwerden. Ist der Wundgrund vollständig granuliert, solltedie Epithelisierung angeregt werden.Für die Versorgung verunreinigter Verletzungen istbei guter Zugängigkeit und intakter Gewebeperfusionim Allgemeinen eine einmalige Antiseptik ausreichend.Bei klinisch manifester Wundinfektion ist die Antiseptiknur so lange durchzuführen, wie Zeichen einer Wundinfektionvorliegen, d. h. im Allgemeinen nicht längerals 2-6 Tage.Povidon-IodPovidon-Iod wirkt zuverlässig mikrobiozid gegengrampositive und gramnegative Bakterien, Pilze undProtozoen, bei längerer Einwirkungszeit auch sporozidund zusätzlich gegen eine Reihe von Viren.Ein Vorteil der Iodophore ist die rasch einsetzendemikrobiozide Wirkung (ohne organische Belastung invitro innerhalb von 30 s), die sich nicht vom Octenidinunterscheidet. Die Wirkung hält etwa so lange an, wiedie Anwesenheit von Iod durch Braunfärbung angezeigtwird.In Abhängigkeit von der Belastung sind folgendeBesonderheiten zu beachten. Sowohl bei PVP-Iodals auch bei der Kombination Octenidin/Phenoxyethanolbleibt noch in der Verdünnung von 1:20 bei1 h Einwirkungszeit die Wirkung in Gegenwart von0,2 % bovinem Serumalbumin sowie in Gegenwart vonKnorpel erhalten, wobei die Wirkung von PVP-Iod beider Albuminbelastung gegen S. aureus 3-4 lg-Stufenhöher ist. Auch bei Zusatz von 10 % defi briniertemSchafblut werden von PVP-Iod die Wirkungsanforderungenproblemlos erfüllt. Bei experimentellerBelastung mit 10 % bovinem Serumalbumin sowiemit der Kombination 4,5 % defi briniertes Schafblut +4,5 % bovines Serumalbumin + 1 % Muzin verlängertsich bei PVP-Iod die erforderliche Einwirkungszeit fürdie Keimabtötung > 5 lg auf 10 min. Bei der KombinationOctenidin / Phenoxyethanol verlängert sich beiden Belastungen mit 10 % defi briniertem Schafblut,10 % bovinem Serumalbumin, 1 % Muzin sowie derKombination 4,5 % defi briniertes Schafblut + 4,5 %16 HARTMANN WundForum 3-4/2004

Forschungbovines Serumalbumin + 1 % Muzin die Einwirkungszeitgegenüber C. albicans ebenfalls auf 10 min, wobeibei der 1 %igen Muzinbelastung innerhalb von 10 minnur eine Reduktion von 3.6 lg erreicht wird.Bei Iodophoren sind im Unterschied zu Octenidinkeine Wirkungslücken (Bakteriensporen, Protozoen)vorhanden.In vitro konnte gezeigt werden, dass die Iodophoreneben ihrer mikrobioziden Wirkung auch die Fähigkeitenbesitzen, die Aktivität und Expression mikrobiellerToxine zu inhibieren. Es wurden u. a. die Hemmungeiner überschießenden Mediatorfreisetzung aus humanenImmuneffektorzellen, ein verringerter Einstrom vonaktivierten Entzündungszellen und eine Inaktivierunggewebezerstörender Enzyme nachgewiesen. Dadurcherreichen die Iodophore neben der antiseptischenWirksamkeit eine zusätzliche Wirkqualität.Iodophore sind besser gewebeverträglich als dieKombination Octenidin/Phenoxyethanol oder alsChlorhexidin-haltige Präparate und werden derzeit nurvon Polihexanid und Taurolin an Gewebeverträglichkeitübertroffen. Daher sind Iodophore als Wirkstoff derWahl für die kurzzeitige Anwendung bei Infektionenoder verschmutzten traumatischen Akutwunden anzusehen,können aber auch zur kurzfristigen Spülung tieferWunden einschließlich Körperhöhlen (z. B. bei Pleuraempyem,intra- und retroperitonelanen Abszessen),in diesem Fall 1:10 verdünnt, mit guten Resultatenangewendet werden. Eine weitere Anwendungsmöglichkeitist die lokale Applikation z. B. vor der Resektionvon Darmabschnitten und nach Anastomosierung.Auf Verbrennungswunden ist wegen des Risikos derTransplantatabstoßung die Anwendung nach erfolgterTransplantation nicht zu empfehlen (Alternative istz. B. Polihexanid). Aufgrund tierexperimenteller undklinischer Studien soll eine Peritoneallavage wegendes Risikos von Unverträglichkeiten (Ablagerungvon PVP im RES der Leber, Zerstörung des Mesothelsmit Verwachsungen, Verschiebungen des Säure-Basen-Haushalts)nicht mit Povidon-Iod durchgeführtwerden.Als weitere Anwendungsmöglichkeit ist für Iodophoreder Einsatz in der prä- und postoperativen Antiseptikgegeben. Bei präoperativen Eingriffen am Augeist Povidon-Iod derzeit Mittel der 1. Wahl.Eine besondere Situation ist bei erforderlichen Sofortmaßnahmenzur Infektionsprophylaxe bei akzidentellenStich- oder Schnittverletzungen mit Gefährdungdurch HIV, HBV oder HCV gegeben. Nach der erstenPhase des Blutentlassens ist die Kombination von je39 w/w % Ethanol/2-Propanol mit Povidon-Iod alsMittel der 1. Wahl einzuordnen.Am Kaninchen ist 0,5 % Povidon-Iod intraartikulärgut verträglich, was durch In-vitro-Befunde am Knorpeldes adulten Rindes bestätigt wird, sodass sich hiereine neue Anwendungsmöglichkeit für Iodophoreeröffnet.Tierexperimentell wirken Iodophore nicht allergen,sehr selten sind Allergien beim Menschen möglich.Die früher häufi g beobachteten Hautreizungen undSchmerzzustände nach Iodeinsatz sind auf die inzwischenobsolete Zubereitung „Iodtinktur“ (Iod/Iodid inEthanol) zurückzuführen.Genotoxische, carcinogene und teratogene Gefährdungensind nicht bekannt.Durch die Einarbeitung von Povidon-Iod in eineliposomale Zubereitung konnte bei gleicher Wirksamkeitdie Gewebeverträglichkeit signifi kant verbessertwerden. Tendenziell war in vitro sogar eine Proliferationsförderungnachweisbar. Dadurch eröffnen sichneue Anwendungsmöglichkeiten für Iodophore.Bei allen Anwendungen ist die Iodresorption aufgrundder damit verbundenen potenziellen Schilddrüsengefährdungzu beachten und das Nutzen-Risiko-Verhältnis für die Anwendung abzuwägen.Anwendungsgebiete von Povidon-Iod-Lösung gemäßFach- und Gebrauchsinformation: Zur einmaligen Anwendung:– Desinfektion der intakten äußeren Haut– Antiseptik der Schleimhaut wie z. B. vor Operationen,Biopsien, Injektionen, Punktionen, Blutentnahmenund Blasenkatheterisierungen Zur wiederholten, zeitlich begrenzten Anwendung:– antiseptische Wundbehandlung (z. B. Dekubitus,Ulcus cruris), Verbrennungen– infi zierte und superinfi zierte Dermatosen– hygienische und chirurgische HändedesinfektionAnwendungsgebiete von Povidon-Iod-Salbe gemäßFach- und Gebrauchsinformation:Zur wiederholten, zeitlich begrenzten Anwendungals Antiseptikum bei geschädigter Haut wie z. B. Dekubitus(Druckgeschwür), Ulcus cruris (Unterschenkelgeschwür),oberfl ächlichen Wunden und Verbrennungen,infi zierten und superinfi zierten Dermatosen.Bei der Anwendung von Iodophoren müssen folgendeKontraindikationen beachtet werden: HyperthyreoteSchilddrüsenerkrankungen, Dermatitis herpetiformisDuhring, Überempfi ndlichkeit gegen Iod, Anwendungvor und nach Radioiodtherapie.In der praktischen Anwendung ist darauf zu achten,dass bei einer Verunreinigung von Textilien eine frühzeitigeEntfernung von Flecken anzustreben ist. Im Allgemeinenlassen sich Iodophore mit warmem Wasserund Seife entfernen. In hartnäckigen Fällen kann zurFleckenentferung Salmiakgeist oder Natriumthiosulfatlösung(Fixiersalz) verwendet werden.Bei folgenden Situationen ist die Anwendung sorgfältigabzuwägen und ggf. die Schilddrüsenfunktion zukontrollieren: blande Knotenstrumen – bei Ausschlusseiner Autonomie ist die Anwendung unbedenklich –,HARTMANN WundForum 3-4/200417

ForschungGravidität, Stillzeit, großfl ächige Anwendung bei FrühundNeugeborenen sowie bei Säuglingen bis zum 6.Lebensmonat.Bei Arzneizubereitungen auf PVP-Iod-Basis ist zuberücksichtigen, dass in Abhängigkeit von der Galenikund der Wirkstoffkonzentration im Produkt derAnteil an frei verfügbarem Iod variieren kann, was vonEinfl uss auf die Wirkung im jeweiligen Anwendungsbereichist. Deshalb sollte bei der Produktauswahl dieQualität der Standardisierung zertifi ziert sein. ZumBeispiel ist für Betaisodona eine gleich bleibende pharmazeutischeQualität über den gesamten Zeitraum derHaltbarkeit (5 Jahre) auch nach Anbruch garantiert.OctenidindihydrochloridOctenidindihydrochlorid ist ein oberfl ächenaktiverWirkstoff, der entweder in Kombination mit 2 %Phenoxyethanol oder als alleiniger Wirkstoff (in Kosmetika)eingesetzt wird. Die mikrobiozide Wirkungerstreckt sich gleichermaßen gegen grampositive undgramnegative Bakterien sowie Pilze; zusätzlich werdenbestimmte Virusspecies erfasst. Allerdings ist keinesporozide und keine protozoozide Wirkung vorhanden.Bei Anwendung von Verdünnungen z. B. zu Spülungensind unabhängig vom Antiseptikum in jedemFall die Herstellervorgaben zur Sicherung der Effektivitätund zur Vermeidung von Nebenwirkungen zubeachten. So variiert im Unterschied zu Iodophorendie Einwirkungszeit einer 1:1 Verdünnung Octenidin/Phenoxyethanol-basierter Antiseptika ohne organischeBelastung in Abhängigkeit vom MRSA-Stammzwischen 30 s und > 5 min. Bei weiteren vegetativenErregern tritt die volle Wirkung erst nach 5 min ein.Es gibt keine Hinweise auf karzinogene, mutagene,teratogene, embryotoxische und fertilitätsbeeinträchtigendeWirkungen.Bei Anwendung auf Wunden und vaginal ist keineResorption nachweisbar. Bei dermaler Applikationam Versuchstier ergaben sich analog wie bei einemPVP-Iod-basierten Antiseptikum keine Hinweise aufsystemische Nebenwirkungen einschließlich neurotoxischerReaktionen. Damit ergeben sich beim derzeitigenWissensstand keine toxisch-resorptiven Risiken.Die Zyto- und Gewebetoxizität der handelsüblichenKombination von Octenidin und Phenoxyethanolist höher als von Iodophoren oder Polihexanid undentspricht etwa der von Chlorhexidin. Diesem Befundstehen klinische Erfahrungsberichte einer erfolgreichenantiseptischen Primärversorgung von Schürf-, Biss- undSchnittwunden, der Anwendung 1:1 verdünnter Lösungbei Verbrennungswunden sowie 1:5 verdünnterLösung zur Abdominalspülung entgegen. Das könntesich in vivo günstig auf die Verträglichkeit auswirken,indem durch solche Komplexe eine bakterielle Kolonisationbeeinträchtigt werden kann (Müller et al. inVorb.). Die Abklärung dieser Befunde ist nur durch einerandomisierte Doppelblindstudie möglich. In vitro warin einem Vollblutmodell ohne und mit LPS-Gabe keineStimulation von TNF-β nachweisbar. Ohne LPS-Zugabewar keine Freisetzung von PDGF-AB (Wachstumsfaktor),mit LPS dagegen dosisabhängig eine Stimulierungnachweisbar.Da die Iodophore etwa 3 Jahrzehnte früher (1956)als der Wirkstoff Octenidin in die klinische Praxiseingeführt wurden, erklärt sich die vergleichsweisegrößere Anzahl an Publikationen einschließlich unterschiedlicherBewertungen der Iodophore.Anwendungsgebiete von Octenidin in Kombinationmit Phenoxyethanol gemäß Fach- und Gebrauchsinformation:zur wiederholten, zeitlich begrenzten antiseptischenBehandlung von Schleimhaut und angrenzenderHaut vor diagnostischen Eingriffen und operativenMaßnahmen – im Ano-Genitalbereich von Vagina, Vulva,Glans penis, auch vor Katheterisierung der Harnblase– in der Mundhöhle, zur zeitlich begrenzten unterstützendenTherapie von Interdigitalmykosen sowieadjuvanten antiseptischen Wundbehandlung.Kontraindikationen: Präparate auf Basis von Octenidinin Kombination mit Phenoxyethanol sollten nichtzu Spülungen in der Bauchhöhle (z. B. intraoperativ)und der Harnblase und nicht am Trommelfell angewendetwerden. Sie sollen nicht bei Unverträglichkeitgegen einen der Wirkstoffe oder einen der sonstigenBestandteile des Arzneimittels angewendet werden.Für Octenidin wurde die Kontraindikation „zur Anwendungbei Kindern unter 8 Jahren“ 2003 durch dasBfArM gestrichen.Für Octenidin- oder Povidon-Iod-haltige Präparatesollten Okklusivanwendungen, z. B. in Verbindung mitVerbänden oder speziellen Wundaufl agen, nur nachHerstellerempfehlung (mit Gutachten) durchgeführtwerden.3.2 Wirkstoffe zur wiederholten Anwendungauf chronischen schlecht heilenden bzw.empfindlichen WundenZielsetzung ist die Unterbrechung des circulus vitiosus„Kolonisation – Infektion – Rekolonisation – Reinfektion– Wundheilungsverzögerung“.Das Therapieziel bei der Behandlung chronischerWunden ist die Beseitigung lokaler oder systemischer,die Wundheilung hemmender Faktoren. Neben derBehebung von Mangelzuständen wie Mangelernährungund Durchblutungsstörungen, der optimalenBehandlung der Grundkrankheit, der Abklärung einermöglichen wundheilungsstörenden Medikation, derBekämpfung von Allgemeininfektionen oder Wundinfektionenund der Beseitigung von Nekrosen undWundschorf durch Débridement zählt die Schaffungeines optimalen Wundmilieus zur Förderung der18 HARTMANN WundForum 3-4/2004

ForschungWundheilung insbesondere durch wundstadienadäquateWundaufl agen zu den wichtigsten Therapieprinzipien.Falanga hat das Konzept der chirurgischenWundbehandlung in einem Algorithmus, der diederzeit hierfür bekannten Gesichtspunkte umfassendberücksichtigt, zusammengefasst und jeden Teilbereicheiner kritischen Wertung unterzogen. In der PlastischenChirurgie kommt als Besonderheit hinzu, dassdie Möglichkeit der Beurteilung der Wundoberfl ächeentscheidend für die Indikationsstellung einer u. U. erforderlichenoperativen Intervention ist. Wegen des Risikoseiner Narbenbildung mit Kontrakturentwicklungsind grundsätzlich bei länger dauernder konservativerantiseptischer Behandlung überschießende Granulationsprozesseunerwünscht.PolihexanidDie mikrobiozide Wirkung von Polihexanid tritterreger- und konzentrationsabhängig vergleichsweiselangsam ein (0,04 %ig in vitro innerhalb von 5-20 min).Polihexanid ist nicht viruzid und sporozid wirksam. Dieakanthamöbozide Wirkung wird bei der Therapie derAkanthamöbenkeratitis genutzt.Aufgrund der guten Gewebeverträglichkeit, dieihre Ursache in der selektiven Wirkung gegenübersauren Lipiden bakterieller Zellmembranen bei nurgeringer Beeinfl ussung neutraler Lipide humanerZellmembranen hat, und der klinisch offensichtlichenWundheilungsförderung ist Polihexanid als Mittel der1. Wahl für schlecht heilende chronische bzw. für sehrempfi ndliche Wunden (z. B. Verbrennungswunden 2.Grades) sowie für Lavagen einzuordnen. Kurzfristig istauch die Anwendung von Povidon-Iod oder Octenidinvertretbar, z. B. auf Verbrennungswunden vor Transplantationoder auf Ulcera zur Anfangssanierung. Daim Vergleich zu Polihexanid die Wundheilung nichtgefördert wird, kann die weitere Sanierung mit Polihexanid-haltigenZubereitungen fortgesetzt werden.Eine Aussage über die Resorption des WirkstoffesPolihexanid und damit über die Risiken einer systemischenAufnahme bei einer längerzeitigen Anwendungauf der Wunde kann derzeit nicht abschließend gemachtwerden, da die bisher zur Verfügung stehendenAnalysemethoden nicht ausreichend sensitiv sind (Erfassungsgröße> 10 ppm).Erste experimentelle Arbeiten sprechen für die Kompatibilitätvon Polihexanid mit verschiedenen Mittelnder modernen feuchten Wundbehandlung (insbesondereAlginate und Hydrofaser, - pers. Mitt. U. Brunner,G. Kammerlander, T. Eberlein, C. Putz, T. Nolte, H.-M.Seipp).Aufgrund der guten Verträglichkeit und desfehlenden irritativen Potenzials ist eine Anwendungunter semiokklusiven oder okklusiven Abdeckungenmöglich.Aufgrund tierexperimenteller Befunde ist dieAnwendung von Polihexanid zur Peritonealspülungwegen Unverträglichkeit analog wie für Iodophorebeim derzeitigen Wissensstand als kontraindiziert anzusehen.In gleicher Weise kommt Polihexanid wegenseiner Knorpeltoxizität nicht im für die Wundantiseptiküblichen Konzentrationsbereich von 0,04 und 0,02 %zur antiseptischen Gelenkspülung in Betracht, wirdjedoch 0,005 % bei noch ausreichend antiseptischerEffektivität in vitro vom Knorpel toleriert.In Deutschland und Österreich ist Polihexanid alsarzneilicher Rohstoff zur Fertigung einer Gebrauchslösungfür die Wundantiseptik erhältlich. In derSchweiz ist er als Konzentrat und als Gebrauchslösungregistriert. Außerdem ist eine Wundspüllösung mitUndecylenamidpropyl-Betain als oberfl ächenaktiveSubstanz und Polihexanid (Kombinationspräparat) als„Konservierungsmittel“ zur Reinigung, Feuchthaltungund Keimausschwemmung von Wunden erhältlich,die als Medizinprodukt der Klasse II deklariert ist.Mit dem Einsatz eines Arzneiwirkstoffes in einerpharmakologisch wirksamen Konzentration in einemMedizinprodukt wird eine Entwicklung eingeleitet,die im Interesse der Patientensicherheit kritisch zu bewertenist (Kramer et al. in Vorb.). Neuere Rezepturen(Polihexanid-Augentropfen, Polihexanid-Augensalbe,Polihexanid-Nasenspray, Polihexanid-Gurgellösung)unterstreichen die wachsende Bedeutung dieser gutwirksamen verträglichen Substanz.Anwendungsgebiete gemäß Gebrauchsanweisung:zur Reinigung und Dekontamination, zum Befeuchtenund zum Feuchthalten von Wunden und Wundverbänden.Als Kontraindikationen für Polihexanid-Präparategelten Allergien auf den Wirkstoff bzw. die Inhaltsstoffeder angewandten Zubereitungsform, Anwendungauf hyalinem Knorpel, im Bereich des ZNS, im MittelundInnenohr, im Innenauge, bei Retentionsgefahr undinnerhalb der ersten vier Schwangerschaftsmonate.Im weiteren Schwangerschaftsverlauf, in der Stillperiodesowie bei Säuglingen und Kleinkindern solldie Anwendung nur bei zwingender Indikationerfolgen. Polihexanid darf nicht in Kombination mitanionischen Tensiden und anderen wundreinigendenSeifen, Salben, Ölen, Enzymen u. ä. angewendetwerden.TaurolidinDer Wirkstoff Taurolidin weist zwei Besonderheitenauf. Aufgrund des Wirkungsmechanismus einer langsamenFormaldehydabspaltung in vitro wird die erforderlichebakteriozide Wirksamkeit (Reduktionsfaktor> 5 lg) erst nach Einwirkungszeiten zwischen 6 und24 h entfaltet. Dabei bleibt die Wirkung in Gegenwartvon Eiweißen und Blut erhalten. Zusätzlich zur antisep-HARTMANN WundForum 3-4/200419

Kasuistiktischen Wirkung reagiert Taurolin unter Freisetzungder Methylolgruppen von Taurultam und Taurinamidmit der Bakterienzellwand (Mureine), den Lipopolysaccharidenbakterieller Endotoxine und den Polypeptidenbakterieller Exotoxine. Tierexperimentell konnte gezeigtwerden, dass die intraperitoneale oder systemischeGabe von Taurolidin sowohl die sepsisinduziertenSerumspiegel von TNF-alpha und Interleukin-1 senktals auch die Überlebensrate nach Peritonitisinduktionsignifi kant erhöht. Daher wirkt Taurolin in vivo besserals in vitro.Sofern die für die Wirkungsentfaltung benötigte Einwirkungszeitvon Taurolidin (> 6 h) gewährleistet ist,steht der Anwendung dieses Wirkstoffs aus toxikologischenGründen nichts im Weg, da toxische Wirkungeneiner Behandlung mit Taurolin als 2 %ige Lösung nichtbeschrieben sind. Aufgrund fehlender Zytotoxizitätkommt Taurolin zur antiseptischen Spülung von Körperhöhlenin Betracht, z. B. zur kontinuierlichen Spül-Saug-Drainage der lavagebedürftigen Peritonitis, alsMonotherapie oder in Kombination mit systemischenantimikrobiellen Chemotherapeutika. Taurolidin wirdaufgrund der geringen Molekülgröße rasch resorbiert,woraus eine Wirksamkeit auch in der tela subserosaresultiert. Toxikologisch ergeben sich daraus keineKonsequenzen.M. Knestele, Kreiskliniken Ostallgäu, MarktoberdorfEffektivere Reinigung, bessereHandhabung – klinische Erfahrungenmit dem neuen TenderWet activeDas neue TenderWet active ist gebrauchsfertig mit Ringerlösung aktiviert. Wie ersteklinische Erfahrungen zeigen, reinigt und konditioniert es effektiv Problemwunden.Ärzte und Patienten äußerten sich sehr zufrieden über den Behandlungserfolg.Das Wirkungsprinzip vonTenderWet active:1a Nekrosen werden durchdie Zufuhr von Ringerlösungaktiv aufgeweicht und abgelöst.1b Gleichzeitig wird keimbelastetesExsudat in denSaugkörper aufgenommenund gebunden.1c Weitere Zufuhr derRingerlösung fördert dieBildung von Granulationsgewebe.Patienten mit chronischen Wunden erfolgreichzu behandeln, ist langwierig. Oft dauert es Monate,manchmal sogar Jahre, bis sich eine chronische Wundeverschließt. Damit der Wundheilungsprozess ohneStörungen ablaufen kann, müssen zuallererst avitalesGewebe und Beläge aus der Wunde entfernt werden,damit einem Neuaufbau von Gewebe nichts im Wegesteht. Ist die Wunde infi ziert, sollte außerdem daskeimbelastete Wundexsudat beseitigt werden.Autolytisches Débridement mit TenderWetin der ReinigungsphaseBei starken Nekrosen und Belägen sollte die Phaseder Wundreinigung durch therapeutische Maßnahmenbeschleunigt werden. Hier hat sich in den letzten Jahrendas autolytische Débridement mit dem WundkissenTenderWet als gute Alternative zum chirurgischen undenzymatischen Débridement bewährt.TenderWet besitzt in seinem Inneren einen Saugkörperaus superabsorbierendem Polyacrylat. Der Superabsorber,der keine Wirkstoffe enthält, ist mit Ringerlösungaktiviert, die an die Wunde abgegeben wird(Abb. 1). Dadurch werden Nekrosen und Beläge aufgeweicht,gelöst und ausgespült. Gleichzeitig nimmtdas Wundkissen keimbelastetes Wundexsudat in denSaugkörper auf und bindet es dort. Dieser Austausch– Ringerlösung wird abgegeben und Proteine werdenaufgenommen – funktioniert, da der Superabsorberdes Wundkissens eine höhere Affi nität für das proteinhaltigeWundexsudat besitzt als für die salzhaltigeRingerlösung. Sobald die Wunde von Nekrosen, Detritusund Belägen gereinigt ist, ist die Voraussetzung geschaffen,dass Zellen in das Wundgebiet einwandern,Kapillare einsprießen und sich Granulationsgewebebilden kann. Ziel des Einsatzes von TenderWet ist, dieWunde derart zu sanieren, dass sie in den Zustand einerakuten Wunde überführt wird.1a 1b 1cDas neue TenderWet activeSeit kurzem ist das neue TenderWet active erhältlich,das bereits gebrauchsfertig mit Ringerlösung aktiviertist und ohne weitere Vorbereitung auf die Wunde gelegtwerden kann. Der Superabsorber des TenderWet20 HARTMANN WundForum 3-4/2004

Kasuistikactive enthält dabei ein deutlich größeres Volumen anRingerlösung, sodass die Wunde über einen längerenZeitraum feucht gehalten wird. Da das Wundkissennun nicht mehr mit der Wunde verkleben kann, werdendie Schmerzen beim Verbandwechsel minimiert. Auchdie Handhabung hat sich deutlich verbessert. Das neueTenderWet active ist weicher und lässt sich ohne Problemean oberfl ächliche Wunden modellieren. Selbsttiefere Wunden können nun einfacher austamponiertwerden. Dadurch hat TenderWet active einen direkterenKontakt zur Wundfl äche und kann die Wundeeffektiver reinigen. Diese verbesserte Wirkung belegendie klinischen Erfahrungen mit TenderWet active in derPraxis.Fallstudie 1: 40-jähriger Patientmit Ulcera cruris venosaBei einem 40-jährigen Patienten mit Ulcera crurisvenosa konnten durch eine dreiwöchige Anwendungvon TenderWet 24 active der Wundgrund effektiv vonBelägen gereinigt und die Bildung von Granulationsgewebegefördert werden. Der Patient litt seit vier Jahrenan rezidivierenden Ulcera, die keine Heilungstendenzzeigten. Bei der Eingangsuntersuchung klagte derPatient über sehr starke Wundschmerzen, die mitIbuprofen und Morphin behandelt worden waren.Das obere Sprunggelenk war vollständig versteift,zudem konnten phlebographisch postthrombotischeVeränderungen diagnostiziert werden. Zuletzt wurdendie Ulzerationen mit lokalen Insulin-Instillationen undsterilen Mullkompressen behandelt.Am 14. April 2004 wurde die Behandlung aufTenderWet 24 active umgestellt. Zu diesem Zeitpunktwaren die beiden größten Ulzerationen 4,4 x 3,7 cmund 6 x 5,2 cm groß. Der Wundgrund war stark belegt,wobei sich wenig Granulationsgewebe gebildet hatteund keine Epithelisierungstendenz erkennbar war. DieWunden zeigten zudem eine starke Exsudation – ohneAnzeichen für eine Infektion (Abb. 2a). Begleitendzur Wundbehandlung erhielt der Patient Analgetika,Lymphdrainagen, Krankengymnastik sowie eine Kompressionstherapie.Im Verlauf der dreiwöchigen Anwendung vonTenderWet 24 active verringerten sich die Beläge, dieWundsekretion sowie die Wundschmerzen deutlich.Gleichzeitig bildete sich vermehrt Granulations- undEpithelgewebe. Bei der Abschlussuntersuchung am7. Mai 2004 hatte sich ein sauberer Wundgrundgebildet mit nur noch geringer Wundexsudation. DieWundgröße der Ulcera hatte sich dabei um etwa einDrittel verringert (Abb. 2b/c). Zudem klagte der Patientnur noch über mäßige Schmerzen. Auch der Zustandder Wundumgebung hatte sich unter Behandlungmit TenderWet 24 active deutlich verbessert. Littder Patient bei der Eingangsuntersuchung noch an2a2b2cWundrandödem, Mazerationen, Ekzemen, Hyperkeratosensowie Rötungen, konnte bei der Abschlussuntersuchunglediglich noch ein Ekzem diagnostiziertwerden. Aufgrund des sauberen Wundgrundes wurdeder Patient für die weitere Wundbehandlung auf denSchaumverband PermaFoam umgestellt.Die guten klinischen Erfolge spiegelten sich in derBeurteilung des Wundkissens wider. So hatte dieBehandlung mit TenderWet active die Erwartungenan den Therapieerfolg übertroffen. Besonders positivwar der Feuchtigkeitsgehalt beim Verbandwechsel unddie daraus resultierende Tatsache zu bewerten, dassTenderWet active nicht mit der Wunde verklebte. Sehrgut war auch die Handhabung des Wundkissens sowieseine wundreinigende und granulationsfördernde Wirkung.Wie dieser Fall zeigt, wirkte TenderWet activeauch unter der begleitenden Kompressionstherapie derchronisch venösen Insuffi zienz sehr gut.Der behandelte Patient vertrug das Wundkissennach eigenen Angaben gut und bewertete den Tragekomfortebenfalls mit gut.40-jähriger Patient mitUlcera cruris venosa.Abb. 2aZustand der Wunde bei derEingangsuntersuchung,Ulkus des Innenknöchels:Der Wundgrund ist starkbelegt und die Wundeexsudiert stark.Abb. 2bNach einwöchiger Tender-Wet-Anwendung sind dietrockenen Nekrosen undFibrinbeläge aufgeweichtund abgelöst.Abb 2cAbschlussuntersuchungnach drei Wochen: TrockeneNekrosen haben sich gelöstund sind entfernt, wobeisich neues Epithel- und Granulationsgewebegebildethat. Die Wundgröße hatsich um mehr als ein Drittelverringert.Abb. 3TenderWet active cavity &TenderWet 24 active stehenindikationsgerecht inverschiedenen Formen undGrößen zur Verfügung.HARTMANN WundForum 3-4/200421

Kasuistikwurden wiederum übertroffen, vor allem die schnellereinigende Wirkung wurde als besonders bemerkenswerthervorgehoben. Ähnlich positiv bewertete die PatientinTenderWet active. Sowohl die Verträglichkeit alsauch der Tragekomfort wurden mit sehr gut benotet.4a 4b 4c45-jährige Patientin miteiner chronischen Wundenach einem Insektenstich.Abb. 4aZustand bei der Eingangsuntersuchung:Die Nekrosenwerden chirurgisch entfernt.Die Wunde ist infiziertund exsudiert stark, dieDie Autorin:Dr. med. Michaela Knestele,Kreiskliniken Ostallgäu,Saliterstraße 96,87616 MarktoberdorfUmgebung ist gerötet undödematös.Abb. 4bNach fünf Tagen unterTenderWet ist die Wundevollständig mit Granulationsgewebebedeckt, eineExsudation ist nicht mehr zuerkennen.Abb. 4cAbschlussuntersuchungnach zwei Wochen: Etwa60 % der Wundfläche sindvon Epithelgewebe bedeckt,wobei auch die Wundumgebungkeine Auffälligkeitenmehr zeigt.Fallstudie 2: 45-jährige Patientin mit einerchronischen Wunde nach einem InsektenstichEin weiterer sehr interessanter Fall, der mit TenderWetactive erfolgreich behandelt wurde, ist dasBeispiel einer 45-jährigen Frau. Bei ihr hatte sich nacheinem Insektenstich am Bein eine chronische Wundeentwickelt, die seit 45 Tagen keine Heilungstendenzzeigte. Sie wurde anfangs ohne Erfolg mit Mercuchromund anschließend mit Leukichtan-Gel behandelt.Bei der Eingangsuntersuchung am 31. März 2004hatte die Wunde eine Größe von etwa 1,5 x 1 cm, beieiner Tiefe von 1 cm. Die Patientin klagte über starkeSchmerzen. Der Wundgrund war mit Nekrosen belegt,die vor der Anwendung mit TenderWet chirurgischdebridiert wurden. Die Wunde hatte bis dato wederGranulations- noch Epithelgewebe gebildet. Zudemwar sie infi ziert und exsudierte stark, wobei die Wundumgebungödematös und gerötet aussah (Abb. 4a).Bereits nach fünf Tagen hatte die Anwendung mitTenderWet active alle Nekrosen debridiert, sodass dieWunde zu 100 % mit Granulationsgewebe bedecktwar. Auch die Bildung von Epithelgewebe hatte eingesetzt.Am 14. April 2004, nach zweiwöchiger TenderWetactive-Anwendung, waren bereits 60 % desWundgrundes mit Epithelgewebe bedeckt. Die Größeder Wunde hatte sich auf etwa 0,3 x 0,4 cm verringert,wobei die Wundumgebung keine Auffälligkeiten mehrzeigte (Abb. 4b/c).Aufgrund der bei dieser Patientin gewonnenenErfahrungen wurden der Feuchtigkeitsgehalt beimVerbandwechsel, die Handhabung, die Wundreinigungund die Granulationsförderung von TenderWet activeinsgesamt mit sehr gut bewertet. Ebenfalls sehr positivwurde die Tatsache aufgenommen, dass das neueTenderWet active beim Verbandwechsel nicht mit derWunde verklebt. Die Erwartungen an die Wundaufl ageFazitDie beiden dokumentierten Fälle zeigen, dass dasneue TenderWet active chronische Wunden effektivdebridiert und den Wundgrund für den weiteren Heilungsverlauferfolgreich konditioniert. Das nun größereVolumen an Ringerlösung, das im Superabsorber desTenderWet active gebunden ist, reinigt die Wunde einerseitsnoch schneller und beugt andererseits einemVerkleben mit der Wunde vor. Die weicheren Materialeigenschaftenermöglichen zudem, das Wundkissender Wunde einfacher anzupassen. Dies wurde sowohlvom Anwender als auch vom Patienten als sehr angenehmempfunden.Im Vergleich zu TenderWet hat das neue Tender-Wet active zwei entscheidende Vorteile: Da es bereitsgebrauchsfertig mit Ringerlösung aktiviert ist, müssenArzt und Patient nicht mehr warten, bis das Wundkissendie Ringerlösung aufgesaugt hat. Dadurch lässtsich nicht nur viel Zeit sparen, sondern es lassen sichauch Fehler vermeiden. Denn durch die nun größereMenge an Ringerlösung ist es unwahrscheinlich, dassdie Wunde während der Behandlung austrocknet undder Heilungsprozess ins Stocken gerät.Diese Vorteile des TenderWet active konnten auchin einem ersten Anwendungstest bestätigt werden, beidem 19 Fälle dokumentiert wurden, davon 8 Ulceracruris venosa und 5 Dekubitalulcera. Alle behandelndenÄrzte bewerteten den Feuchtigkeitsgehalt vonTenderWet active mit sehr gut oder gut. Die wundreinigendeund granulationsfördernde Wirkung benoteten95 % der Anwender mit sehr gut oder gut. Die Erwartungenan die Wundbehandlung mit TenderWet activewurden bei 80 % der Ärzte erfüllt oder sogar übertroffen.Ähnlich positiv äußerten sich die behandeltenPatienten. Über 90 % vertrugen die Behandlung mitdem Wundkissen sehr gut oder gut. Der Tragekomfortund die Schmerzen beim Verbandwechsel sowie derGesamteindruck der TenderWet-Anwendung wurdenvon allen behandelten Patienten mit sehr gut oder gutbeurteilt.Wie TenderWet ist auch das neue TenderWet activefür schlecht heilende Wunden mit starker Exsudation,massiver Keimbelastung sowie für chronische Wundenunterschiedlicher Genese wie das diabetische Fußsyndrom,Dekubitalulcera oder venöse Beinulcera indiziert.Darüber hinaus erhöht das Wundkissen bei einerSpalthauttransplantation aufgrund seiner reinigendenund konditionierenden Effekte die Erfolgsaussichten,dass das Transplantat anwächst.22 HARTMANN WundForum 3-4/2004

PraxiswissenH. Winter, Berlin; B. Nusser, PAUL HARTMANN AG , HeidenheimProblemwunden – Herausforderungfür Medizin und Pfl ege (IV)Nachdem im dritten Teil dieses Beitrages über dieunterschiedlichen Möglichkeiten der Wundkonditionierungbei Problemwunden sowie über inaktive(konventionelle) Wundaufl agen und über Wundfolienund Schaumstoffprodukte als Vertreter interaktiverWundaufl agen berichtet wurde, werden in diesemTeilabschnitt weitere interaktive sowie (bio-)aktiveWundaufl agen vorgestellt. Zudem wird der Versuchunternommen, den Einsatz der inaktiven, interaktivenund (bio-)aktiven Wundaufl agen im Rahmen der phasengerechtenWundbehandlung sowie bei pathologischenWundverhältnissen in tabellarischer Übersichtdarzustellen.HydrokolloideHydrokolloidverbände bestehen aus einer hydrophobenKlebematrix (Polyisobutylen, Styrol-Isopren-Blockcopolymere,Ethylen-Vinylacetat-Copolymere u. a.), indie kleinkörnige Partikel von verschiedenen Natur- und/oder synthetischen hydrophilen Polymeren (Carboxymethylcellulose,Alginate, Gelatine, Pektin, Karaya-Gummiu. a.) eingelagert sind. Zusätzlich besitzen sie als Deckschichteine semipermeable Polyurethanfolie bzw. einePolyurethanschaumstoffschicht (mechanischer Schutz,Keimbarriere, Gasaustausch).Hydrokolloid-Wundaufl agen sind aufgrund derMatrixeigenschaften elastisch und adhäsiv. Sie könnendeshalb ohne zusätzliche Fixierung direkt auf dieWunde geklebt werden. Unter Wundsekretaufnahmequellen die hydrophilen Partikel und lösen sich ausder Klebematrix. Es bildet sich ein zähfl üssiges Gel(Phasenumkehr), welches sich in der Wunde ausbreitetund für ein feuchtes Mikroklima sorgt. ÜberschüssigesWundexsudat wird somit gebunden und Zelltrümmerund auch Keime werden eingeschlossen. Über der expandiertenGelschicht verlieren die Wundaufl agen ihreKlebekraft. Beim atraumatischen und schmerzarmenVerbandwechsel bleibt diese Gelschicht zurück undmuss mechanisch entfernt werden.Es stehen aber auch bereits Hydrokolloidverbändemit kompakter Gelstruktur zur Verfügung. Die Hydrokolloidanteileexpandieren zwar in die Wunde, behaltendabei aber ihre Form, sodass sie in einem Stückvon der Wunde abgenommen werden können. Diesvereinfacht den Verbandwechsel und ermöglicht sofort– ohne Spülung – eine sichere Wundbeurteilung.Indikationen: Hydrokolloid-Wundaufl agen könnenin allen Phasen der Wundheilung bei gering bis mäßigsezernierenden Wunden eingesetzt werden, insbesonderebei Problemwunden unterschiedlicher Genese miteiner verzögerten Heilungstendenz (Abb. 1a-f, Abb.2a-f).Bevorzugtes Indikationsgebiet sind Wunden in derGranulationsphase (Wundkonditionierung), aber auchbei oberfl ächlichen Wunden (Hautabschürfungen,Verbrennungen 2. Grades, Spalthautentnahmestellenu. a.) ist ihr Einsatz Erfolg versprechend.Kontraindikationen: Wunden mit freiliegenden Muskeln,Sehnen und Knochen, infi zierte Wunden bzw.durch chronische Infektionen verursachte Ulzerationen(Tuberkulose, Syphilis, Aids, Pilzinfektionen u. a.),trockene und ischämische Wunden.Phasengerechter Einsatz von WundauflagenArtder WundauflageInaktivePhasen der WundheilungMullverbandstoffe ++ 1Vliesstoffe ++ 1Salbenkompressen + 2 ++ 2 + 2Saugkompressen +++ +Aktivkohlekompressen ++ +Silber-Aktivkohlekompressen +++ +InteraktiveWundfolien +++Schaumstoffe, offenporig +++ +++Schaumstoffe, feingeschäumt ++ ++ ++Hydrokolloide ++ +++ +++Hydrogele ++ +++ +++Alginate +++ ++Hydrofasern +++ ++Polyacrylat-Superabsorber +++ ++(Bio-)aktiveAutologe Transplantate +++ +++Allogene und xenogene Transplantate ++ ++Kollagen-Wundaufl agen ++ +++Hyaluronsäureesterderivate + +++ ++Wachstumsfaktoren ++ +++++ besonders geeignet++ geeignet+ bedingt geeignetTab. 1ReinigungsphaseGranulationsphaseEpithelisierungsphase1 bevorzugt als Sekundärverband2 zusätzlich Sekundärverband erforderlichHARTMANN WundForum 3-4/200423

PraxiswissenBehandlungsbeispiele mit Hydrokolloid-Wundauflagen1a 1b 1c1a 62-jähriger Patient mitDekubitus II.-III. Grades derSakralregion. Ambulante Vorstellungmit fi brinösen Belägenund Nekrosezone.1b Sofortiges chirurgischesDébridement als wesentlicheunterstützende Maßnahme.1c Zustand nach chirurgischemDébridement. Im Bereich derehemaligen Nekrosezonetiefere Gewebeschädigung(Grad III).1d Abdecken des Wundgebietesmit spezieller Hydrokolloid-Wundaufl age.1e Verbandwechsel. DeutlicheWundsäuberung undbeginnende Epithelisierung imWundrandbereich eine Wochenach Behandlungsbeginn.1f Vollständige Abheilung7 Wochen nach ambulanterWundbehandlung mit Hydrokolloid-Wundauflagen.1d 1e 1f2a 56-jähriger Patient mit therapierefraktäremUlcus crurispostthromboticum des rechtenUnterschenkels bei Zustandnach Oberschenkelamputationlinks. Trotz unterschiedlicherBehandlungsversuche nochfi brinös belegte torpide Granulationenohne Wundheilungstendenz.2b Wundbehandlung mitHydrokolloid-Wundaufl ageund dosierter Kompressionstherapie.2c Verbandwechsel 4 Wochennach Behandlungsbeginn. Aufder Innenseite der Hydrokolloid-Wundauflage zähfl üssigesGel mit überschüssigem Wundsekretund Detritus. DeutlicheWundsäuberung mit frischenGranulationen.2d Saubere Wundfl äche mitfrischen Granulationen (transplantationsgerechterGranulationsrasen)6 Wochen nachBehandlung mit Hydrokolloid-Wundaufl agen.2e Spalthauttransplantation(Mesh-graft-Technik).2f Ergebnis 1 Jahr nach Spalthauttransplantation.2a 2b 2c2d 2e 2fAnwendungshinweise: Hinweise der Herstellerfirma zur Applikation beachten. Wundaufl age mussallseitig den Wundrand überlappend faltenfrei aufgeklebtwerden (klebt nur auf trockener, fettfreierHaut). Zusätzliche Fixierung meist nicht notwendig.Wundaufl age sehr gut geeignet unter entsprechendenKompres sionsverbänden (z. B. Ulcus cruris venosum).Duschen mit diesem Verband möglich. Die Frequenzder Verbandwechsel ist abhängig vom Grad der Wundexsudatbildungund von den Materialeigenschaften derverschiedenen Präparate. Anfänglich meist täglicherVerbandwechsel, später Intervalle bis zu sieben Tagen.Wichtigstes Kriterium für notwendigen Verbandwechselist die unter der Wundaufl age sichtbare Gelblase.Gelschicht kann je nach Wundbedingungen eine gelbe,grünliche und auch bräunliche Verfärbung zeigen undevtl. unangenehm riechen (erscheint wie Eiter – istaber kein Eiter!). Gegebenenfalls mechanisches Entfernendes Gels (z. B. durch Ausspülen) notwendig.HydrogeleHydrogele sind dreidimensionale Netzwerke aushydrophilen Polymeren (Polyurethan, Polyacrylamidu. a.), die einen unterschiedlichen Prozentsatz an gebundenemWasser (60-95 %) enthalten, selbst aberin Wasser unlöslich sind. Zusätzlich besitzen Hydrogel-Wundauflagen eine Deckschicht aus einer semipermeablenPolyurethanfolie (mechanischer Schutz,24 HARTMANN WundForum 3-4/2004

PraxiswissenBehandlungsbeispiel mit Hydrogel-Wundauflagen3a3b3c3a 99-jährige Patientin mitBasaliomrezidiv am Capillitiumund Tumoreinbruch in dieSchädelkalotte nach strahlentherapeutischerBehandlung.3b Exzision des Tumorgebietesmit Sicherheitsabstand unterMitentfernung von Anteilender Tabula externa in Lokalanästhesie.3c Beginn der Wundbehandlungmit Hydrogel-Wundauflageam 3. postoperativen Tag.Optimale Beobachtung derWundheilung möglich.3d TransplantationsgerechterGranulationsrasen mit sauberenund frischen Granulationenin Hautniveau nach 5-wöchigerKonditionierung mit Hydrogel-Wundaufl agen.3e Spalthauttransplantation(Mesh-graft-Technik) in Lokalanästhesie5 Wochen nachBehandlung mit Hydrogel-Wundaufl agen.3f Ergebnis 4 Wochen nachSpalthauttransplantion.Vollständige Transplantateinheilung.3d 3e 3fKeimbarriere, Gasaustausch) oder ein textiles Trägermaterial.Hydrogele benötigen im Gegensatz zu Hydrokolloidenkeine Wundsekretion zur Gelbildung. Sie sindgebrauchsfertige feuchte Kompressen, die deshalbauch zur Rehydrierung von Wunden und zum autolytischenDébridement eingesetzt werden können.Obwohl die Gelkompressen einen hohen Wasseranteilbesitzen, sind sie in der Lage, durch Dehnungder Querverbindungen der Polymerketten zusätzlichWundexsudat aufzunehmen. Der Quellvorgang erfolgtlangsam, aber kontinuierlich über einen längerenZeitraum. Zelltrümmer und Keime werden dabei in derGelstruktur festgehalten und störende Gerüche könnennachhaltig absorbiert werden. Diese Wundaufl agenerfüllen somit alle Forderungen, die an eine feuchteWundbehandlung gestellt werden. Von Vorteil ist beieinigen Hydrogel-Wundaufl agen ihre Durchsichtigkeit,die eine exakte Wundbeurteilung ermöglicht. Der Verbandwechselist atraumatisch und schmerzarm. Aufder Wunde verbleiben keine störenden Rückstände.Im Angebot sind neben den Hydrogel-Wundauflagenin Kompressenform Hydrogele aus der Tube.Diese Gelpräparate enthalten im Gegensatz zu denHydrogel-Wundaufl agen überwiegend natürliche oderhalbsynthetische Gelbildner pfl anzlicher Herkunft, wiez. B. Zelluloseprodukte, Pektin, Alginate, Guargum.Indikationen: zur Wundbehandlung in der Granulations-und Epithelisierungsphase bei trockenen bismäßig sezernierenden Wunden. Einsatz bei Problemwundenunterschiedlicher Genese mit verzögerter Heilungstendenz.Zur Wundkonditionierung. Besondersgeeignet für austrocknungsgefährdete Wunden (Abb.3a-f). Zum Aufweichen von Nekrosen und Aufl ösen vonBelägen (autolytisches Débridement). Bei oberfl ächlichenWunden sowie Verbrennungen 1. und 2. Grades(zusätzlicher Kühleffekt).Kontraindikationen: stark sezernierende und blutendeWunden. Infi zierte Wunden bzw. durch chronischeInfektionen verursachte Ulzerationen. Im Gegensatzzu den Hydrogel-Kompressen können Hydrogele ausder Tube unter strenger Kontrolle auch bei infi ziertenWunden angewendet werden. Arterielle Ulcera. Verbrennungen3. Grades.Anwendungshinweise: Hinweise der Herstellerfi rmazur Applikation beachten. Wundaufl age die Wundränderüberlappend aufl egen und zusätzlich fi xieren (fallskein integrierter Fixierrand bzw. Fixierfolie vorhanden).Zur Anwendung unter Kompressionsverbänden geeignet(z. B. Ulcus cruris). Bei Gel aus der Tube Sekundärverbandje nach Wundzustand und Exsudatmenge.Verbandwechsel abhängig von der Exsudatmengetäglich oder im Abstand bis zu sieben Tagen. WesentlicherVorteil ist die ständige Wundbeurteilung beiVerwendung geeigneter Hydrogel-Wundaufl agen. BeiAnwendung von Gel aus der Tube Verbandwechseltäglich bzw. alle zwei bis drei Tage. Dabei verbleibendeGelreste mit Ringerlösung entfernen.AlginateDer Rohstoff für die Herstellung der Calciumalginat-Fasern ist Alginsäure (zelluloseähnliches Polysaccharid),die aus marinen Braunalgen gewonnen wird. Dieim Handel erhältlichen Calciumalginat-Faserverbändewerden in Form von vliesartigen Kompressen oder alsTamponadestreifen angeboten.Bei Kontakt mit dem natriumionenhaltigen Wundexsudatwird durch Ionenaustausch das trockene undHARTMANN WundForum 3-4/200425

PraxiswissenBehandlungsbeispiel mit Calciumalginat-Wundauflagen4a4b4c4a 40-jähriger Patient mitverrukösem Karzinom der Perianalregionund entzündlicherUmgebungsreaktion (Abszesseund Fisteln).4b Großfl ächige bis in denpararektalen Raum reichendeDefektwunde nach mikrographischkontrollierter Tumorexstirpation.4c Lockeres Austamponierender tiefen Defektwunde mitCalciumalginat-Wundaufl age.4d Sauberes, gut vaskularisiertesGranulationsgewebe, dieWundhöhle ausfüllend, nachKonditionierung mit Calciumalginat-Wundauflagen undtäglichen Sitzbädern.4e Spalthauttransplantation(Mesh-graft-Technik) 5 Wochennach Behandlungsbeginn.4f Ergebnis 1 Jahr nachHauttransplantation. KeinAnhalt für Tumorrezidiv oderMetastasierung. Keine Störungder Defäkation bei erhaltenerKontinenz.4d4e4funlösliche Calciumalginat in das lösliche, hydrophileNatriumalginat umgewandelt. Dabei kommt es durchQuellvorgänge zur Gelbildung. Das schleimartige Gelhat ein hohes interkapilläres Sekretaufnahmevermögen(Flüssigkeitsaufnahme bis zum 20fachen desEigengewichtes), schließt Zelltrümmer und Bakterienfest ein und verklebt nicht mit der Wundfl äche. Esunterstützt die Wundreinigungsprozesse, schafft eingünstiges feuchtes Mikroklima und fördert die Granulationsgewebebildung.Die frei werdenden Calciumionenwirken zusätzlich blutstillend. Der atraumatischeVerbandwechsel ist schmerzarm.Indikationen: mäßig bis stark sezernierende Wundenin der Reinigungs- und Granulationsphase, besondersbei Problemwunden unterschiedlicher Genese. Sehrgeeignet bei tiefen Wunden und Wundfi steln sowiebei zerklüftetem Wundgrund, Wundhöhlen und Wundtaschen(Abb. 4a-f). Einsatz bei traumatischen undpostoperativen Defektwunden (Unfallchirurgie, Tumorchirurgie).Zur Wundkonditionierung. Bei Blutungsneigungund blutenden Wunden (z. B. nach chirurgischemDébridement, nach Nagel- und Zahnextraktionen).Bei Sekundärheilung nach Nahtinsuffi zienz. Auch zurBehandlung von infi zierten Wunden geeignet. NachEröffnung von Furunkeln und Abszessen. Bei Verbrennungen2. Grades. Behandlung oberfl ächlicherWunden nur in der stark sezernierenden Reinigungsphase.Als Trägermaterial für fl üssige Wundexterna(z. B. Antiseptika).Kontraindikationen: trockene und nekrotische Wunden.Verbrennungen 3. Grades.Anwendungshinweise: Bei fl achen Wunden möglichstpassgerecht auf Wundfl äche legen und mitentsprechendem Sekundärverband (abhängig vonSekretion) bedecken und fi xieren. Bei tiefen Wunden,Wunden mit zerklüftetem Wundgrund oder bei unterminiertenWundrändern locker austamponieren undmit Sekundärverband abdecken. Wegen der ausgezeichnetenDrapier- und Tamponiermöglichkeit auchim Bereich schwierig zu versorgender Körperregionen.Bei kompletter Umwandlung in Gelform kein Verklebenmit der Wunde. Falls unvollständige Umwandlung,Befeuchten mit Ringerlösung (Aktivierung des Gelvorganges).Sollten einzelne Alginatfasern oder Gelrestein der Wunde verbleiben, müssen diese nicht entferntwerden, da sie biologisch abbaubar und somit unbedenklichsind. Verbandwechsel richtet sich nach Wundsekretproduktionund damit verbunden nach dem Gradder Umwandlung in Gelform. Bei stark sezernierendenWunden meist täglicher Verbandwechsel erforderlich;bei geringer Sekretion spätestens nach fünf bis siebenTagen.HydrofasernRohstoff für die Herstellung von Hydrofaser-Verbändenist Natriumcarboxymethylcellulose. Die gesponnenenFasern werden zu drapierfähigen, weichen Vlieskompressenoder zu Tamponadestreifen verarbeitet.26 HARTMANN WundForum 3-4/2004

PraxiswissenHydrofaser-Wundaufl agen sind in ihren Materialeigenschaften,den Wirkungsweisen sowie den Indikationsspektrenden Alginatprodukten sehr ähnlich.Sie werden auch in trockenem Zustand auf die Wundeaufgebracht, saugen relativ stark und schnell Wundexsudatauf und werden dabei in ein durchsichtiges Gelumgewandelt. Die Sekretaufnahmekapazität ist hochund erfolgt in vertikaler Richtung. Somit entsteht nurim Bereich der feuchten Wundfl äche das gewünschteGel. Wundrand und Wundumgebung bleiben trocken(keine Mazeration). Zusammen mit dem Wundsekretwerden auch Zelltrümmer und Bakterien direkt in dieaufgequollenen Fasern der Gelschicht aufgenommen.Hydrofaser-Verbände schaffen ein günstiges feuchtesMikroklima, unterstützen die Wundreinigungsprozesseund fördern die Granulationsgewebebildung. Das Gelhat eine angenehm kühlende und schmerzlinderndeWirkung. Es verklebt nicht mit der Wundoberfl ächeund kann ohne Rückstände atraumatisch und schmerzarmbeim Verbandwechsel entfernt werden.Indikationen: Versorgung von mittelstark bis starksezernierenden akuten und chronischen Wunden (Problemwunden)in der Reinigungs- und Granulationsphase.Ähnliches Indikationsspektrum wie bei Alginat-Produkten. Wegen der hohen Saugkapazität Einsatzbesonders bei sehr stark sezernierenden Wunden. BeiWundinfektionen nur unter strenger Kontrolle; evtl. mitlokalen modernen Antiseptika-Lösungen tränken.Kontraindikationen: trockene und nekrotischeWunden.Anwendungshinweise: Hydrofaser-Kompressen direktauf Wundfl äche aufl egen. Tamponadestreifen zumEinlegen in tiefere Wunden geeignet. Abdecken miteinem entsprechenden Sekundärverband. Unter Kompressionsverbändeneinsetzbar. Hydrofaser-Verbändewechseln, wenn Sekundärverband durchfeuchtet.Abhängig vom Wundzustand kann der Verband bis zusieben Tagen auf der Wunde verbleiben.Polyacrylat-SuperabsorberSuperabsorbierende Polyacrylate fi nden sich alszusätzliche Hilfsstoffe in einigen interaktiven Wundauflagen, um das Exsudataufnahmevermögen derProdukte zu erhöhen. Demgegenüber steht seit 1992ein spezielles Wundaufl agensystem zur Verfügung, dasals zentralen Saug-Spül-Körper superabsorbierendePolyacrylate enthält (TenderWet, TenderWet 24, TenderWetDuo, TenderWet active cavity und TenderWet24 active).Es handelt sich um eine mehrschichtige, kissenförmigeWundaufl age. Umhüllt wird der zentrale Saug-Spül-Körper von einem hydrophoben Gestrick ausPolypropylen, das sich den Wundkonturen anpasst,Wundsekret ungehindert passieren lässt und ein Verklebenim Wundbereich verhindert. Alle TenderWet 24-Aufmachungen besitzen eine integrierte Feuchtigkeitsbarriereaus Polyethylenfolie als Schutz gegen Durchfeuchtennach außen. Diese wundabgewandte Flächeist durch parallel verlaufende Farbstreifen markiert.Der Superabsorber wird vor der Applikation miteiner entsprechenden Menge an Ringerlösungaktiviert, die dann kontinuierlich über Stunden andie Wundfl äche abgegeben wird. Im Austausch wirdWundexsudat aufgenommen, weil der SuperabsorberBehandlungsbeispiel mit Polyacrylat-Superabsorbern5a5d5b5e5c5f5a 76-jährige Patientin mit seit30 Jahren bestehendem Ulcuscruris am linken Unterschenkel.Schmierig belegte, torpide Granulationen.5b Beginn der Wundbehandlungmit TenderWet 24. In derAnfangsphase aktiviert mit lokalemAntiseptikum (Lavasept).5c Weiterführung der Therapiemit TenderWet 24 und zusätzlicheKompressionsbehandlung(Kurzzugbinden).5d Saubere Wundverhältnissemit deutlicher Granulationsbildung4 Wochen nach Wundbehandlungmit TenderWet 24.5e Spalthauttransplantation(Mesh-graft-Technik).5f Ergebnis 1 Jahr nach derTransplantation.HARTMANN WundForum 3-4/200427

PraxiswissenFür die Autoren:Prof. Dr. med. Helmut Winter,Universitätsklinikum Charité,Schumannstraße 20/21,10117 Berlineine höhere Affi nität für proteinhaltige als für salzhaltigeLösungen besitzt. Gleichzeitig werden auchwundheilungsstörende Faktoren (Zelltrümmer, Keime,Toxine u. a.) im Saugkörper gebunden. Das aufgenommeneWundexsudat ist in der Lage, Ringerlösungzu verdrängen. Dieser Vorgang führt zu einer permanentenSpülung der Wunde und sorgt somit für dieerforderliche Wundreinigung. Das feuchte Wundmilieusowie die in der Ringerlösung enthaltenen Elektrolyte,wie Natrium, Kalium und Calcium, fördern darüberhinaus die Zellproliferation. Die Wundheilungsprozesse,besonders bei Problemwunden, werden nachhaltigreaktiviert.Indikationen: Prinzipiell bei allen Wundarten in derReinigungs- und Granulationsphase. Schwerpunkt desEinsatzes sind Problemwunden mit gestörter Wundheilungstendenz,wie z. B. Ulcus cruris (Abb. 5a-f), Dekubitus,Strahlenulcera. Bei tiefen Defektwunden (akuteund chronische) und Wundhöhlen zum autolytischenund mechanischen Débridement bei Restnekrosen undBelegen. Speziell bei infi zierten Wunden geeignet. ZurWundkonditionierung mit dem Ziel der Spontanheilungbzw. der defi nitiven Deckung mittels Hauttransplantation.TenderWet und TenderWet 24: als Trägermaterialfür fl üssige moderne Antiseptika.Kontraindikation: bisher nicht bekannt.Anwendungshinweise: Hinweise der Herstellerfi rmazur Applikation beachten. Superabsorber-Wundkissenwerden vor dem Aufl egen mit einer defi nierten MengeRingerlösung aktiviert (TendetWet Duo enthält zusätzlichportionierte Ringerlösung, die AufmachungenTenderWet active cavity und TenderWet 24 active sindbereits gebrauchsfertig mit Ringerlösung aktiviert).Aufl egen auf die Wundfl äche bzw. bei tieferen Wundenlocker eintamponieren. Falls nötig, TenderWetmit Sekundärverband abdecken und fi xieren. UnterKompressionsverbänden ist besonders TenderWet 24geeignet. Verbandwechsel beim TenderWet spätestensalle 12 Stunden, beim TenderWet 24 alle 24 Stunden.Verbandwechsel i. d. R. atraumatisch und schmerzarm.Nachfeuchten in situ eventuell von Vorteil.KombinationsprodukteNeben den typischen Vertretern interaktiverWundaufl agen, die eindeutig einer bestimmten Produktgruppezugeordnet werden können, werden imHandel zunehmend Kombinationsprodukte mit unterschiedlichenWirkungskomponenten und dementsprechendveränderten Indikationsspektren angeboten. Sowerden, wie bereits beschrieben, einigen Produktensuperabsorbierende Polyacrylate zugefügt, um dasExsudataufnahmevermögen der Wundaufl agen zu erhöhen.Bei einigen Polyurethanschaumstoffproduktenfi nden sich spezielle Zusätze, wie z. B. Wundexterna,superabsorbierende Polyacrylate sowie Kombinationenmit Hydrokolloiden und Hydrogelen. Hydrokolloidekönnen mit Alginaten oder Wundexterna und Hydrogelemit Alginaten und Zelluloseprodukten sowiemit Hydrokolloiden kombiniert werden. Auch in bestimmtenAlginatprodukten fi nden sich Zusätze vonZellulosederivaten und von Wundexterna. Es existierenbestimmte Hydrofaserverbände, die zusätzlich Schaumstoffeoder Hydrokolloide enthalten. Bei einigen Wundauflagen sollen zusätzliche Silikonbeschichtungen einVerkleben mit der Wundoberfl äche verhindern.Um die Übersicht über die Vielzahl der im Angebotbefi ndlichen Wundaufl agen, besonders der Kombinationsprodukte,nicht zu verlieren und um einen zielgerichtetenEinsatz zu ermöglichen, ist eine systematischeZuordnung zu bestimmten Produktgruppen (s. BeitragTeil III: Klassifi kation interaktiver Wundaufl agen) dringenderforderlich. Dabei ist die Zuordnung nach denHauptbestandteilen der entsprechenden Produkte undden damit verbundenen spezifi schen Wirkungsspektrensinnvoll und empfehlenswert.(Bio-)aktive WundauflagenDer Begriff der (bio-)aktiven Wundaufl agen ist nichteindeutig defi niert und wird teilweise unterschiedlichverwendet. Die Mehrzahl der Autoren versteht darunternicht nur die Interimsdeckung bzw. die defi nitiveDeckung von Wunden mittels Transplantation, sondernauch den Einsatz von biologisch verwertbaren organischenSubstanzen, einschließlich der verschiedenenWundheil- und Wachstumsfaktoren.Eigenhauttransplantation und autologeKeratinozytentransplantationDie unterschiedlichen Methoden der Eigenhauttransplantation(Spalthaut- und Vollhauttransplantation,Transplantation nach Reverdin) sowie derautologen (autogenen) Keratinozytentransplantationsind bewährte Verfahren, um einen defi nitiven Wundverschlussauch bei Problemwunden unterschiedlicherGenese zu erzielen. Falls konservative Behandlungsversuchenicht Erfolg versprechend sind, sollten besondersin der Granulations- und Epithelisierungsphasedie Möglichkeiten einer derartigen Transplantationgeprüft werden.Das Spektrum der autologen Keratinozytentransplantationreicht von der einfachen Keratinozytensuspensionbis hin zu den unterschiedlichen durch Tissue-Engineering hergestellten Keratinozytentransplantaten.Der Vorteil der Keratinozytenkultivierung liegt inder Möglichkeit, aus einem wenige Quadratzentimetergroßen Hautexzidat innerhalb weniger Wochen Transplantateanzuzüchten, deren Fläche ein Vielfaches desursprünglichen Exzidates betragen kann. Dabei könnenauch Keratinozytentransplantate aus Keratinozyten deräußeren Haarwurzelscheide nach Auszupfen von Kopf-28 HARTMANN WundForum 3-4/2004

Praxiswissenhaaren des Patienten und nachfolgender Kultivierungerfolgreich eingesetzt werden. Diesen Keratinozytenwird nach Ansicht einiger Autoren eine besondere biologischeVitalität zugeordnet.Keratinozytentransplantationen sind aber aus ästhetischerund funktioneller Sicht der üblichen Spalthauttransplantationunterlegen, u. a. auch wegen derfehlenden dermalen Komponente. Aufgrund dieserNachteile wurden in neueren Entwicklungen der Versuchunternommen, diese In-vitro-Transplantate durchKombination mit Dermis bzw. mit entsprechendenÄquivalenten zu verbessern. Um die Anwendungstechnikzu erleichtern, wurden neue Trägermaterialien erprobt(synthetische Polymere, Kollagen, Chondroitin-6-Sulfat, Hyaluronsäureesterderivate u. a.). Dabei habensich Hyaluronsäureestermembranen auch aufgrundihrer günstigen Wirkungen auf die Wundheilungsprozesseals viel versprechend erwiesen.Behandlungsbeispiele mit Rinderkollagen6a 6b 6c6a 72-jährige Patientin mitgroßfl ächigem und tief reichendem,fi brinös belegtem Wundgebietin der oberen Rückenregionnach mikrographischkontrollierter Exstirpa tioneines Dermatofi brosarcomaprotuberans.6b Behandlung mit einerkombinierten Wundaufl age,bestehend aus Rinderkollagensowie oxidierter und regenerierterZellulose.6c Verbandwechsel 3 TageAllogene und xenogene TransplantationNeben diesen autologen (autogenen) Transplantationenwird darüber hinaus an der Verbesserung derallogenen und xenogenen Transplantationsmöglichkeitengeforscht, und bestimmte Produkte werden bereitsexperimentell und klinisch erprobt. Dabei hat dasTissue-Engineering eine zentrale Bedeutung. Auch hiersind kombinierte Epidermis-Dermis-Äquivalente einesinnvolle und viel versprechende Entwicklung.Im Gegensatz zur autologen Hauttransplantation,die für einen defi nitiven Wundverschluss geeignetist, kann durch allogene oder xenogene Transplantationsverfahrennur eine Interimsdeckung erzieltwerden. Aufgrund immunologischer Inkompatibilitätsterben nach unterschiedlichen Zeitabschnitten dieÄquivalente ab und werden abgestoßen. Experimentellkonnte aber nachgewiesen werden, dass auch dieseTransplantate die Fähigkeit besitzen, bestimmte Botenstoffe(Mediatoren) zu produzieren. Dabei bewirken siebesonders bei Problemwunden eine Verbesserung derWundheilungsprozesse.Aufgrund der Methoden des Tissue-Engineeringssind viel versprechende und zukunftsorientierte Therapieansätzein der Behandlung nicht nur von akutenDefektwunden, sondern auch von chronischen therapierefraktärenProblemwunden zu erwarten. Allerdingssind die Herstellungsverfahren aufwendig und auch dieLagerung und der Transport sind nicht ohne Probleme.Darüber hinaus sind die gegenwärtigen Behandlungskostenrelativ hoch und die sinnvolle Anwendungerfordert spezielle Kenntnisse. Randomisierte prospektiveklinische Studien über die Wirksamkeit und dieKosten-Nutzen-Relation müssen abgewartet werden.Zu den (bio-)aktiven Wundaufl agen können auchdie im Handel angebotenen unterschiedlichen Kollagen-Wundauflagen und die Produkte aus Hyaluronsäureesterderivatengerechnet werden. Sie sollendie Fähigkeit besitzen, im Rahmen der Wundheilungbestimmte Zellfunktionen und Matrixprozesse zu unterstützen.Kollagen-WundauflagenKollagen-Wundaufl agen sind poröse, schwammartigeWundaufl agen, die durch Gefriertrocknung vonwässrigen tierischen Kollagendispersionen entstehen.Die offenporige Struktur bewirkt, dass durch kapillareSogwirkung überschüssiges Wundexsudat und Zelltrümmeraufgenommen werden. Kollagenproduktewerden innerhalb weniger Tage vom Körper abgebautund vollständig resorbiert.Neben der wundreinigenden Wirkung und den lokalhämostyptischen Eigenschaften sollen Kollagenkompressen,besonders bei der Behandlung von chronischenWunden mit verzögerter Heilungstendenz,zusätzliche Eigenschaften entfalten. Das native Kollagenfördert die Bildung und Organisation des körpereigenenKollagens. Die Granulationsbildung und dieEpithelisierung werden beschleunigt und auch die neugebildete Narbe soll bessere ästhetische und funktionelleEigenschaften zeigen.Eine Weiterentwicklung dieser Kollagen-Wundaufl a-gen stellt ein Kombinationsprodukt dar, das aus sterilemund gefriergetrocknetem Rinderkollagen (55 %)sowie aus oxidierter, regenerierter Zellulose (45 %)besteht. In Gegenwart von Wundsekret wandelt sichdiese Wundaufl age in ein weiches, anpassungsfähigesGel um, das vollständig resorbiert wird. In Erweiterungdes Wirkungsspektrums kommt es zur Bindung undDeaktivierung von überschüssigen Proteasen. Dadurchsollen die in der Wunde natürlich vorkommendenWachstumsfaktoren geschützt werden. Wie klinischenach Applikation. DeutlicheWundsäuberung und Anregungder Granulationsgewebebildungals Vorbedingungenfür die geplante Spalthauttransplantation.HARTMANN WundForum 3-4/200429

PraxiswissenEinsatz von Wundauflagen bei pathologischen WundverhältnissenTab. 2WundcharakteristikaArt der Wundauflage blutend exsudativ trocken nekrotisch 1 belegt infiziert stagnierendInaktiveMullverbandstoffe ++ ++ +Vliesstoffe ++ ++ +Salbenkompressen + + ++ +Saugkompressen + +++ + +Aktivkohlekompressen + ++ + ++Silber-Aktivkohlekompressen + ++ ++ +++InteraktiveWundfolien + ++ 2Schaumstoffe, offenporig +++ + +++ +++ +++Schaumstoffe, feingeschäumt +++ ++ +++Hydrokolloide + + ++ +++Hydrogele +++ +++ +++ +++Alginate +++ +++ ++ +++ +++Hydrofasern ++ +++ + + +++Polyacrylat-Superabsorber +++ ++ +++ +++ +++ +++(Bio-)aktiveAutologe Transplantate +++Allogene und xenogene Transplantate ++Kollagen-Wundaufl agen +++ ++ ++ +++Hyaluronsäureesterderivate + +++ +++Wachstumsfaktoren +++++ besonders geeignet++ geeignet+ bedingt geeignet1 Restnekrosen nach chirurgischem Débridement2 Bevorzugt als Semiokklusivverband bei topischer ArzneimittelapplikationFallbeispiele belegen, hat sich dieses Produkt besondersbei Problemwunden mit gestörter Heilungstendenzbewährt (Abb. 6a-c).HyaluronsäureesterderivateHyaluronsäure ist ein natürlich vorkommender undwesentlicher Bestandteil der extrazellulären Matrix dermenschlichen Haut. Sie spielt eine zentrale Rolle imProzess der Wundheilung, indem sie u. a. die Kollagensyntheseunterstützt und durch Freisetzung von Zytokinendie Migration von bestimmten Zellen, wie z. B. vonMakrophagen, Fibroblasten und Epithelzellen, in dasWundgebiet fördert. Neben der Gewebeneubildungstimuliert sie zusätzlich die Angiogenese.Hyaluronsäureesterderivate sind biokompatibel undbiologisch abbaubar. Experimentelle Studien und praktischeErfahrungsberichte bestätigen die Wirksamkeitvon Hyaluronsäure-Produkten im Wundheilungsprozess,besonders bei Problemwunden mit gestörterHeilungstendenz in der Granulations- und Epithelisierungsphase.Im Angebot sind gegenwärtig sterileWundkompressen, Tamponaden oder transparenteWundverbände aus Hyaluronsäureesterderivaten sowieZubereitungen als Creme oder Spray. Darüber hinausexistieren Kombinationsprodukte (Mikrogranulate,transparente Wundfolien) mit Zusätzen von Alginaten.Wachstums- und WundheilfaktorenWachstumsfaktoren, eine Untergruppe der Zytokine,sind eine heterogene Gruppe von Polypeptiden, dieauf vielfältige Weise alle Phasen der Wundheilung beeinflussen können. Sie werden von unterschiedlichenZellen, z. B. Trombozyten, Makrophagen, Fibroblasten,Endothelzellen und Keratinozyten, gebildet. Heuteist es mittels rekombinanter Technologien möglich,Wachstumsfaktoren industriell in größerer Menge zuproduzieren.Wachstumsfaktoren bewirken eine gerichtete Migrationvon neutrophilen Granulozyten, Makrophagenund Endothelzellen in die Wunde, steuern die Fibroblastenproliferationund die Synthese von extrazellulärenMatrixproteinen. In chronischen Wunden ist dieKonzentration verschiedener Wachstumsfaktoren imVergleich zu akuten Wunden vermindert. Der Anteil bestimmterProteasen, die Wachstumsfaktoren zerstörenund abbauen können, ist erhöht. Zusätzlich scheinenProteaseinhibitoren in chronischen Wunden vermindertzu sein. Ausgehend von diesen Erkenntnissen wares sinnvoll, Wundheilfaktoren für eine gezielte Wundbehandlung,besonders von chronischen Wunden mitgestörter Heilungstendenz, zu erproben.Die wichtigsten für die Wundheilung relevantenWachstumsfaktoren sind:30 HARTMANN WundForum 3-4/2004

Praxiswissen Platelet-derived Growth Factor (PDGF) Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) Fibroblast Growth Factor (FGF) Keratinocyte Growth Factor (KGF) Transforming Growth Factor-alpha und -beta(TGF-α, TGF-β) Epidermal Growth Factor (EGF) Insulin-like Growth Factor (IGF) Granulocyte-Makrophage Colony Stimulating Factor(GM-CSF)Trotz zahlreicher klinischer Studien zum Einsatz vonWachstumsfaktoren im Rahmen neuartiger Wundbehandlungskonzeptegibt es noch zahlreiche offeneFragen. Am häufi gsten wurde die Wirksamkeit desPlatelet-derived Growth Factor (PDGF) untersucht. Diepositiven Wirkungen von rekombinanten Wachstumsfaktorenauf die Wundheilung im Tiermodell konntenin klinischen Studien nicht oder nur teilweise verifi ziertwerden.In diesem Zusammenhang sollte auch auf die relativhohen Behandlungskosten hingewiesen werden. Esmuss nach neuen Therapiestrategien gesucht werden,um die Effektivität der Wachstumsfaktorentherapie imRahmen der Wundbehandlung zu steigern. Dabei solltenWachstumsfaktoren bevorzugt werden, die mehrereSchritte im Wundheilungsprozess beeinfl ussen, wiez. B. PDGF und GM-CSF. Neben produktspezifi schenWeiterentwicklungen (z. B. Herstellung multiplerWachstumsfaktoren) sollte auch die Art der Applikationkritisch überprüft werden. Dabei ist dem Schutzvor bestimmten Proteasen in der Wunde besondereAufmerksamkeit zu widmen (z. B. durch Kombinationmit Kollagen-Wundaufl agen).Gentherapeutische Ansätze im Zusammenhangmit Wundheilfaktoren zur Beschleunigung der Wundheilungbefi nden sich noch im tierexperimentellenStadium. Zukünftig dürfte auch die Möglichkeit derlokalen Stammzelltherapie mit Ausschüttung von verschiedenenWachstumshormonen und Zytokinen einebedeutsame Rolle spielen.Andere Zytokine, wie z. B. Interleukine, Interferone,Tumornekrosefaktoren und Gerinnungsfaktoren (FXIII),die ebenfalls Einfl uss auf den Wundheilungsprozesshaben können, haben nach gegenwärtigem Kenntnisstandfür die medizinische Praxis keine wesentlicheBedeutung.Schon vor 20 Jahren haben wir in Zusammenarbeitmit P. Buntrock aus dem Pathologischen Institutder Charité in Berlin gezielt nach Substanzen gesucht,die die Wundheilung auch beim Menschen stimulieren.Voruntersuchungen führten zu der Erkenntnis,dass kurzkettige Peptide, die sich auch im normalenWundsekret befi nden, eine wundheilungsförderndeWirkung besitzen. Dabei erwies sich an verschiedenentierexperimentellen Modellen der Wundheilungdas Dipeptid Lysin (Z[NO 2])-Prolin·HCl als besonderswirksam. Nach Abschluss der Voruntersuchungenwurde dieser Wundheilfaktor auf Dipeptidbasis auchklinisch an Patienten mit unterschiedlichen Wundenerprobt. Dabei konnte eine eindeutige Stimulierungder Granulationsgewebebildung und Epithelisierungsowie der Angiogenese nachgewiesen werden. Dasspezielle Präparat (Vulnacur) war nur kurzzeitig aufdem Markt, da eine erforderliche Neuzulassung unterlassenwurde.Ausgehend von den Erkenntnissen in der Fachliteraturund von eigenen Erfahrungen wird der Versuchunternommen, den gezielten Einsatz der verschiedeneninaktiven, interaktiven und (bio-)aktiven Wundauflagen nicht nur im Rahmen der phasengerechtenWundbehandlung (siehe Tabelle 1, Seite 23), sondernauch bei pathologischen Wundverhältnissen (Problemwunden)in tabellarischer Übersicht einzuordnen(Tabelle 2, Seite 30).ImpressumHerausgeber:PAUL HARTMANN AGPostfach 1420, 89504 HeidenheimTelefon: 0 73 21 / 36 - 0Fax: 0 73 21 / 36 - 3637http:// www.hartmann.infoVerantwortlich i. S. d. P.: Kurt RöthelExpertenbeirat: Prof. Dr. med.Gün ter Germann, Friedhelm Lang,Prof. Dr. med. Hans Lip pert, BarbaraNusser, Prof. Dr. med. Walter O.Seiler, Prof. Dr. med. 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Quartal 2004HARTMANN WundForum 3-4/200431