und Dickdarm - Marienhospital Bottrop gGmbH

Dickdarm- (Colon)chirurgieGültigkeit: MH ABT Klinik für Allgemein-, Viszeral- und KinderchirurgieMarienhospital AbteilungBegriffDer Dickdarm (lat.: Colon) ist der sich den Dünndarm anschließende Teil desVerdauungstraktes. Anatomisch unterscheidet man einen aufsteigenden (Colonascendens), einen querverlaufenden (C. transversum) und einen absteigenden Ast (C.descendens), sowie einen S-förmig verlaufenden Anteil (C. sigmoideum).Zusammengenommen messen diese Abschnitte zusammen ca. 120 cm. Das C.sigmoideum (Sigma) mündet in den Mastdarm (= Rectum).Funktion und PathologieDer Dickdarm dient als Speicher für den Darminhalt. In ihm werden dem StuhlFlüssigkeit und Elektrolyte (Blutsalze) entzogen, er wird eingedickt. Das Sigma istdabei einem erhöhten Druck ausgesetzt, da sich der Stuhlgang hier sammelt, wasmöglicherweise der Bildung von Divertikeln (Schleimhautaussackungen, die sich durchdie Muskulatur des Darmes nach außen hin vorwölben) Vorschub leistet(Divertikulose). Chronische Verstopfung (Obstipation) kann ebenfalls zurDivertikelbildung führen. Im Falle einer Entzündung handelt es sich um eine (Sigma-)Divertikulitis.Daneben können im Dickdarm gut- und bösartige Tumoren entstehen (Polypen,Karzinome), welche ggf. operativ entfernt werden müssen. Auch chronischentzündliche Darmerkrankungen (CED), wie Colitis ulcerosa oder (seltener) MorbusCrohn, betreffen den Dickdarm und können eine Operation notwendig machen.Symptomatik PolypenVielfach sind Polypen asymptomatisch, ggf. können sie bluten, Schleim absondern undlangfristig auch bösartig entarten. KarzinomeFrühsymptome sind untypisch. Blut im Stuhl oder Schleimbeimengungen können imfortgeschrittenen Stadium auftreten. Daneben sind Stuhlveränderungen wie vermehrteBlähungen und Durchfall sowie Verstopfung im Wechsel, ungewollter Gewichtsverlustund unklares Fieber sowie auch Blutarmut abklärungsbedürftige Signale. Eine neuauftretende chronische Verstopfung muss untersucht werden. DivertikelDie Divertikulose betrifft das mittlere und höherer Lebensalter, bei den über 70-Jährigen sind >80 % der Untersuchten betroffen. In 95 % der Fälle ist das Sigmabeteiligt, in 80 % ausschließlich. Eine unkomplizierte Divertikulose stellt noch keineKrankheit dar, sollte aber diätetisch behandelt werden (keine Körner, keineVerstopfung, Trinkmenge mind. 2 l/Tag).Seite 1 von 6

Dickdarm- (Colon)chirurgieGültigkeit: MH ABT Klinik für Allgemein-, Viszeral- und KinderchirurgieMarienhospital AbteilungDie Erkrankung wird vielfach erst in der Entzündung symptomatisch (10-25% derBetroffenen): Neben Verstopfung können auch Durchfall oder schmerzhafterStuhldrang (Tenesmen) auftreten.Oft reicht in der akuten Phase eine konservative stationäre Behandlung mit Antibiotikaund künstlicher Ernährung aus. Die schwerste Komplikation besteht in einerUndichtigkeit des Darmes mit Ausbildung einer Bauchfellentzündung, welche sofortoperativ behandelt werden muss. Colitis ulcerosaHier entwickelt sich im Dick- oder Mastdarm eine chronische Entzündung derSchleimhaut, welche zu blutig-schleimigen Stuhlgängen führt und Schmerzen bei derVerdauung verursacht. Langzeitig vernarbt die Schleimhaut und verliert ihreFunktionsfähigkeit. Nach jahrelangem bis Jahrzehnte dauerndem Verlauf können aufdem Boden der chronischen Entzündung bösartige Entartungen (Karzinome)entstehen.Ursachen des DickdarmkrebsesBegünstigend wirken hochkalorische, fettreiche und wahrscheinlich auchballaststoffarme Ernährung. Auch der regelmäßige Genuss von größeren Mengen anrotem Fleisch (Schwein, Rind) und Wurst können das Risiko steigern. Der schädlicheEinfluss von Rauchen, Übergewicht, Bewegungsmangel und krebserregendenStoffwechselprodukten (z.B. Nitrosamine) ist bisher nicht sicher bewiesen. Omega-3-Fettsäuren, welche in Fisch enthalten sind, können dagegen das Risiko vermindern.Chronisch-entzündliche Darmkrankheiten wie die Colitis ulcerosa (deutlich geringerauch der Morbus Crohn) bergen ein höheres Risiko.Eine seltene angeborene Erkrankung ist die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP,über 100 Polypen im Darm, Veränderung des Chromosoms 5), aus der zwangsläufigein Tumor entsteht. Eine weitere aber seltene erbliche Erkrankung, die mit einemdeutlich erhöhten Risiko für die Entwicklung von Darmkrebs bereits ab dem 40.Lebensjahr einhergeht, ist das vererbbare (hereditäre) nicht-polypöse kolorektaleKarzinom (HNPCC, Lynch-Syndrom). Hier kann es neben bösartigen Darmtumorenauch gehäuft zu Brustkrebs, Endometriumkarzinomen und Eierstockkrebs kommen.Auch Menschen mit Verwandten ersten Grades mit kolorektalem Karzinom sindvermehrt gefährdet (Amsterdam- und Bethesda-Kriterien). Das Karzinom kann sichsowohl aus gutartigen Veränderungen (Polyp, Adenom) entwickeln, welche man durchVorsorgeuntersuchungen erkennen kann, als auch direkt aus der Darmschleimhautentstehen.Seite 2 von 6

Dickdarm- (Colon)chirurgieGültigkeit: MH ABT Klinik für Allgemein-, Viszeral- und KinderchirurgieMarienhospital AbteilungDiagnostik: Polypen• Dickdarmspiegelung (Coloskopie) mit Probeentnahme• (Röntgen-Kontrastmitteldarstellung) mit geringerer Aussagekraft Karzinom• Anamnese (Änderung der Stuhlgewohnheiten, Blut auf Stuhl)• Vorsorgeuntersuchung mit Testung auf Blut im Stuhl• Dickdarmspiegelung mit Probenentnahme (Coloskopie)• Ultraschall Leber (Sonographie) zum Metastasenausschluß• Labor (Tumormarker, Hämoglobinwert)• Im Einzelfall Computertomographie (CT)Abb. 1: T-StadiumZunehmende Eindringtiefe eines Tumorsin die Darmwand von T 1-3(siehe auch unter Rektumkarzinom) Divertikel• Ultraschall (Sonographie)• Labor• Dickdarmspiegelung (Coloskopie) im entzündungsfreien Intervall• Computertomographie (CT) mit Kontrastmitteleinlauf Colitis ulcerosa• Regelmäßige Dickdarmspiegelungen (Coloskopie) mit Probeentnahme• Ultraschall (Sonographie)Seite 3 von 6

Dickdarm- (Colon)chirurgieGültigkeit: MH ABT Klinik für Allgemein-, Viszeral- und KinderchirurgieMarienhospital AbteilungOperationsmethoden PolypenTherapie der Wahl ist die endoskopische Abtragung des oder der Polypen. Falls diestechnisch oder aufgrund der Größe des Polypen nicht möglich sein sollte, ist dieoperative Entfernung des betroffenen Darmabschnittes erforderlich. KarzinomeUnterschieden werden kurative Maßnahmen mit dem Anspruch auf Heilung vonpalliativen Therapieansätzen, die das Leiden lindern und eine möglichst langebeschwerdefreie Zeit ermöglichen sollen.Abb.2: OperationsausmaßDarstellung der Operationsregion am Beispiel einesTumors im aufsteigenden rechten Dickdarmabschnitt.Der rot gekennzeichnete Bereich wirdzusammen mit allen dazugehörigen Lymphknotenentfernt. Der durchtrennte Dünndarm wird dann mitdem quer verlaufenden Dickdarm mittels Nahtverbunden (Anastomose).• Kurative Resektion: Der durch den Tumor befallene Dickdarmabschnitt wird mitSicherheitsabstand und unter Mitnahme der zu- und abführenden Blut- bzw.Lymphgefäße, sowie Lymphknoten entfernt (Radikale onkologische Resektion).Unter bestimmten Umständen ist auch ein minimal invasives Vorgehen(„Schlüsselloch-Chirurgie“) möglich.• Palliative Resektion: Der durch den Tumor eingeengte Darmabschnitt wirdentfernt. Es kann auch eine Umgehungsoperation mit Anlage eines Kurzschlusseszwischen zu- und abführenden Darmschlingen durchgeführt werden. Auf dieAnlage eines künstlichen Darmausganges soll möglichst, kann aber nicht immerverzichtet werden.Seite 4 von 6

Dickdarm- (Colon)chirurgieGültigkeit: MH ABT Klinik für Allgemein-, Viszeral- und KinderchirurgieMarienhospital AbteilungNachfolgend wird in Abhängigkeit vom Ausmaß der Erkrankung (Befall vonLymphknoten) eine mehrmonatige ambulante Chemotherapie nach der Operationempfohlen. Daneben werden in regelmäßigen Abständen Nachsorgeuntersuchungenüber 5 Jahre erforderlich, die durch den Hausarzt veranlasst werden. DivertikelKonservativ ist beim unkomplizierten Verlauf eine Ernährungsanpassung nachentsprechender Beratung empfohlen. Die Entzündung kann ggf. konservativ, d.h. ohneOperation angegangen werden. Bei Komplikationen ist dann die Entfernung deserkrankten Dickdarmabschnittes erforderlich, welche möglicherweise der Anlage eineskünstlichen Darmausgangs zeitlich begrenzt bedarf. Diese Operation kann bei immerwieder auftretenden Entzündungsschüben geplant auch in minimal invasiver Technikerfolgen. Colitis ulcerosaIm Falle eines komplizierten Verlaufes kann die segmentale bis vollständigeEntfernung des Dickdarmes erforderlich werden. Hier ist möglicherweise auch dieAnlage eines künstlichen Darmausganges (temporär oder dauerhaft) notwendig. ZurHeilung muss die gesamte Dickdarmschleimhaut bis zum Analkanal entfernt werden.Das fast- track- Konzept in der DickdarmchirurgieAls Ergebnis aktueller Studien hat sich ein neuer Ansatz in der Planung undDurchführung von Dickdarmeingriffen etabliert.Wesentliche Punkte des fast- track- Konzeptes sind: Die Einhaltung einer möglichst kurzen prä- (max. 2 Std.) und postoperativen(max. 6 Std.) Nüchternheit. Verzicht auf die belastende Darmspülung vor der Operation. Eine bereits vor der Operation beginnende Schmerztherapie mitEpiduralanästhesie („Rückenmark-Katheter“) in Kombination mitSchmerzmitteln. Die Verhinderung einer intra- und postoperativen Auskühlung des Patienten. Operation über eine Bauchspiegelung (Laparoskopie =„Schlüsselloch-Chirurgie“) oder einen kleinen queren Oberbauchschnitt. Nach Möglichkeit der Verzicht auf Wund- oder Sekretdrainagen und ggf. diefrühzeitige Entfernung eingelegter Drainageschläuche ab dem ersten Tag nachder Operation. Die frühzeitige postoperative Mobilisation, beginnend am Operationstag,unterstützt durch physiotherapeutisches Personal.Seite 5 von 6

Dickdarm- (Colon)chirurgieGültigkeit: MH ABT Klinik für Allgemein-, Viszeral- und KinderchirurgieMarienhospital Abteilung Der frühzeitige Kostaufbau (Tee, Wasser, Suppe) des Patienten, beginnendnoch am Operationstag. Entlassung aus der Klinik frühestens ab dem 5. postoperativen Tag.Das Ziel dieses neueren Operationsverfahrens ist die raschere Erholung desOperierten bei gleichzeitig verkürzter stationärer Behandlungsdauer.Für die fast- track- Chirurgie geeignete Krankheitsbilder oder Verfahren: CED (M. Crohn / Colitis ulcerosa) gutartige kolorektale Tumoren (Adenome / Polypen), die endoskopisch nichtabtragbar sind Kolektomie (vollständige Dickdarmentfernung, z.B. bei Colitis ulcerosa) Colonkarzinom (bösartiger Tumor) Segmentresektion des Dickdarms bis hin zur halbseitigen Entfernung(Hemikolektomie rechts oder links) Sigmaresektion, z.B. bei DivertikuloseSeite 6 von 6