Aktuelle Formulare.qxd

Die aktuellen Formulare 

zur Sicherheitsprüfung für Handwerk und Industrie 

benutzerfreundlich 

elegantes Aussehen, das Papier (als 

einzelner Satz, nicht mehr im Block) 

ist besser zu handhaben, angepasst 

an den Arbeitsablauf des Prüfers in 

Form einer Checkliste, entwickelt für 

das handschriftliche Eintragen 

die “Hinweise zur Dokumentation 

der Sicherheitsprüfung elektrischer 

Anlagen und Geräte” sind in jeder 

Verkaufseinheit mit abgedruckt und 

helfen Ihnen bei der sachgerechten 

Anwendung unserer Dokumentationen 

unabhängig 

unsere neuen Formulare sind so 

aufgebaut, dass sie sowohl von 

Mitgliedern einer Innung, als auch 

von Nichtmitgliedern zu verwenden 

sind 

aktuell 

alle in der Zwischenzeit eingehenden 

Veränderungen, die in den neuen 

Prüfnormen enthaltenen Prüfgänge 

mit den zu dokumentierenden 

Ergebnissen sind berücksichtigt 

kostengünstig 

eine Verkaufseinheit beinhaltet 

jeweils 25 Sätze. Eine Einheit der 

Sicherheitsprüfung elektrischer 

Anlagen (7000) kostet nur € 9,90 

(7001 € 6,90, 7002, 7003 und 

Vordruck 7005 je € 6,00). 

Richard Pflaum Verlag GmbH & Co. KG 

Lazarettstrasse 4 

80636 München 

Telefon 089 12607-0 

Telefax 089 12607-333 

e-mail kundenservice@pflaum.de 

Internet http:// www.pflaum.de/elektroformulare 

Sicherheitsprüfung elektrischer Anlagen 

Prüf-/Messbericht Gesamtanlage 

Umfang: 

Teil 1: Prüf-/Messbericht, Gesamtanlage 

Teil 2: Prüf-/Messbericht, Teilanlagen 

Teil 3: Protokoll 

Teil 4: Kundeninformation 

Bestell-Nr. 7000 

je 25 Formularsätze à 4 x 2 Blatt € 9,90 

Sicherheits-/Wiederholungsprüfung 

elektrischer Geräte 

Prüf-/Messbericht 

Umfang: 

Teil1: Prüf-/Messbericht 

Teil2: Abschlussprotokoll der Wiederholungsprüfung 

Teil3: Kundeninformation 



Sicherheitsprüfung nach Instandsetzung 


Dokumentation der Prüfung instandgesetzter 


Umfang: 

Teil 1: Dokumentation der Prüfung instandgesetzter 





(Folgeblatt) 

Prüf-/Messbericht Teilanlagen 

Umfang: 

Teil 1: Prüf-/Messbericht, Teilanlagen 



Vordrucke zum Bestimmen 

des Prüftermins 

elektrischer Arbeitsmittel 

(Betriebssicherheitsverordnung §3) 


je 25 Vordrucke € 6,00 

Pflaum 

Verlag 

z.B. für Erstprüfungen 

nach DIN VDE 0100 Teil 610, 

Wiederholungsprüfung 

nach DIN VDE 0105 Teil 100 sowie 

Erst- und Wiederholungsprüfung nach 

DIN VDE 0100, DIN VDE 0113, 

DIN VDE 0107, DIN VDE 0108 

z.B. für Wiederholungsprüfung 

nach DIN VDE 0702 sowie 

DIN VDE 0751, DIN VDE 0113 

z.B. für Prüfung nach DIN VDE 0701 

Teil 1 sowie Teil 2 bis 240 aber auch 

DIN VDE 0113 und DIN VDE 0751 

Folgeblatt zur Erweiterung 

von Bestell-Nr. 7000 

Zur einfachen und fachlich fundierten 

Bestimmung und Dokumentation von 

Prüftermin bzw. Prüfturnus.


Prüf-/Messbericht, Gesamtanlage 

Auftragnehmer (prüfender Betrieb) 

Bemerkungen 

Anlage 1 zum Protokoll Erst-/Wiederholungsprüfung 1) Seite 1 von Seiten 

Prüfobjekt 

Ort 

Teilobjekt 

Straße Nr. 

Auftraggeber Auftrag-Nr. 

Daten der Anlage 1) 

Bemerkungen 

1. Prüfobjekt Schaltpläne: vorhanden komplett übereinstimmend mit der Anlage 

Unterlagen 

Nr.: 

2. Prüfobjekt 

Einspeisung 

Hausanschluss 

Hauptverteiler 

Zählerschrank 5) 

Steigleitung mit 

Klemmkasten 5) 

Allgemein Klemmen abgehende Leitungen Überspannungs- 

Besichtigen Messen schutz 

Zustand 

3) 

Zustand 

3) 

Zustand 

3) 

Si/LS 1) 

Ergebnis 

Tempe- 

Riso IPE INeutralleiter Ust ratur °C 

A MΩ A A kV 

von bis von bis 

2) 

TN - C TN-S TT IT-System 125 230 400 V 

IN (HA) = A 

L N PEN PE 

DS WS 

IK = kA 

Umgebung 

4) 


Schutz bis Zähler 

Kurzschlussschutz: 

Überstromschutz: 

vorhanden/selektiv Schutz gegen elektrischen Schlag vorhanden: 

vorhanden/selektiv 


Hauptpotential- 

Allgemein Klemmen abgehende Leitungen (mit Klemmen) 

ausgleichZustand 

PA-Schiene zum PE 

PA-Leiter zu den Systemen 

Schutzerder 

Fundamenterder 

Blitzpotentialausgleich 

Wassser/Gas/Heizung 

Sonst. Systeme einbezogen 

3) 

Zustand 

mm Legung 

Schutz 

Ω 

mA 

Ω 

mA 

Ω 

Ω 

mA 

Ω 

Ω 

mA 

Ω 

mA 

Ω 

mA 

Antenne Informationsanlage Gebäude 

2 

Zustand 

3) 

normge- RPA recht Ω 

IPA mA 

Querschnitt 

von bis von bis 

3) 

+/- siehe 

Seite 

Zustand+/siehe 

Seite 

+/siehe Seite 

+/siehe Seite 

einbezogen 


Sonderanlagen 1) 5) 

Blitzschutz 

el./magn. Verträglichkeit 

Brandschutz Bau 

Besondere Räume 

Vorhanden/Art Prüfung ist erfolgt Ergebnis der Prüfung 

Ort Art/Umfang 

+/- siehe 

Seite 

3) 

direkt 

indirekt 

Bestätigung 

der ordnungsgemäßen 

Prüfung 

Datum Prüfer (Elektrofachkraft) Unterschrift 

1) ankreuzen/streichen/ergänzen 2) positive Prüfung + negative Prüfung - 3) alle Teile des Prüfobjekts, sowie deren Übereinstimmung mit dem Schaltplan und 

deren Kennzeichnung, gegebenenfalls die benutzte Checkliste angeben 4) betrifft Schutzart, Sauberkeit, Zugänglichkeit, Wärmeableitung usw. 5) wenn vorhanden 

Prüf-/Messbericht, Gesamtanlage 

Protokoll der Erst- Wiederholungsprüfung 


Der Auftrag umfasst 

nach Schaltplan/Grundriss 1) 

und die Sonderanlagen 1) 

Grundlagen der Prüfung 

Gesetzliche Grundlagen 1) 

Technische Regeln, Normen 1) 

Sonstige 1) 

Ergebnis der Prüfung 

Prüfer und Prüfgeräte 

Anlagen zum Prüfprotokoll 

der elektrischen Anlagen (Elektroinstallation) 

elektrischen Ausrüstung1) Prüfobjekt 

Ort 

Teilobjekt 

Straße Nr. 


die elektrischen Anlagen der Gebäude Bereiche Maschinen 

Nr. 

Blitzschutzanlage, Photovoltaikanlage. 

Betriebssicherheitsverordnung, Geräte- und Produktsicherheitsgesetz, Energiewirtschaftsgesetz 

Unfallverhütungsvorschrift BGV A3 

Errichtung nach: DIN VDE 0100 

Prüfung nach: DIN VDE 0100 Teil 610 - DIN VDE 0105 Teil 100 - DIN VDE 0113 - DIN VDE 0702 

An der oben genannten 

Wir bestätigen, dass die Anlage/ 

Elektroinstallation 

Installation/Ausrüstung, einschließ- 

elektrischen Anlage/Ausrüstung lich der fest angeschlossenen 

wurde die 

Betriebsmittel/Geräte den für sie 

Erstprüfung 

geltenden DIN VDE Normen 

Wiederholungsprüfung1) nach entspricht 

den genannten Normen durchgeführt. 

Diese Prüfung wurde 

bestanden 

nicht bestanden. 

1). 

Nach den oben genannten allgemein 

anerkannten technischen Regeln ist 

ihr sicherer Gebrauch bei bestimmungsgemäßer 

Anwendung 

gewährleistet 1). 

Bemerkungen 1) 

Geprüft wurde die Anlage unter Verantwortung von 

Frau/Herr Telefon 

sowie unter Mitwirkung von 

Frau/Herr Telefon 

Diese Mitarbeiter unseres Betriebes stehen 

Ihnen für weitere Auskünfte zur Verfügung. 

Bestätigung der Prüfung und 

Übergabe/Übernahme Installation/Anlage/Ausrüstung 

1) 

Ein aus vier Teilen bestehender Schnelltrennsatz. 

Teile der Anlage für die diese Aussage nicht zutrifft und Änderungen, die wir 

hinsichtlich der Elektrosicherheit als notwendig ansehen, sowie Empfehlungen 

zur weiteren Verbesserung der Sicherheit und der Gebrauchsfähigkeit, 

werden in der als Anlage beiliegenden Kundeninformation genannt1). Die nächste Wiederholungsprüfung sollte entsprechend den gesetzlichen 

Vorgaben und im Interesse der Benutzer der Anlage spätestens , 

für besondere Anlagenteile jedoch bis zu dem Termin erfolgen, den wir auf 

der jeweils angebrachten Prüfkennzeichnung genannt haben. Zum bestimmungsgemäßen 

Gebrauch des Betreibers gehören auch das Einweisen der 

Benutzer der Anlage in deren Besonderheiten, die möglichen Gefährdungen 

und das sicherheitsgerechte Verhalten. Die einzelnen Prüfergebnisse und 

Messwerte können für alle Prüfobjekte dem als Anlage beigefügten Prüf- 

/Messbericht entnommen/auf Wunsch zur Verfügung gestellt werden1). Verwendet wurden die Prüfgeräte: 

1. Typ/Bezeichnung Inv. Nr. 




1. Prüf-/Messbericht Seiten 2. Kundeninformation Seiten 3. 1) 



Prüfung fach- und normgerecht durchgeführt Prüfprotokoll (mit Anlagen) erhalten 

vom bis 

verantwortlicher Prüfer (Elektrofachkraft) 

Auftraggeber 

Ort/Datum 

Unterschrift 

Ort/Datum 

1) gegebenenfalls ankreuzen/streichen/ergänzen 

1) 

Installation/Anlage/Ausrüstung funktionsfähig übernommen1) Co. & GmbH Verlag Pflaum Richard 

Protokoll der Erst-/Wiederholungsprüfung 

(11/2005) © 

© (11/2005) Richard Pflaum Verlag GmbH & Co. KG · Postfach 19 07 37 · 80607 München – Best. Nr.: 7000 

KG · Postfach 19 07 37 · 80607 München – Best. Nr.: 7000 

Prüf-/Messbericht, Teilanlagen 


Prüfer Telefon 


Hausanlage 

6.1 Verteiler 

L, N, PEN, PE 

6.2 Stromkreise 

1 Flur, Treppenhaus 

2 Waschküche 

3 Keller 

4 Aussenanlage 

5 Heizung 

6 

Anlage 1 zum Protokoll Erst-/Wiederholungsprüfung 1) Seite 

Weitere Stromkreise? 

„Folgeblatt“ Best. Nr.: 7003 





Bestätigung der ordnungsgemäßen und normgerechten Prüfung Datum Prüfer Unterschrift 

von Seiten 

Temperatur 

Innen °C °C °C °C °C A, °C °CU 

st Ust kV kV I∆a I∆a mA 

Riso MΩ 

IPE mA 

Schutzleiter 

RPE Ω 

Zustand 3) von bis 

Stichpr. 

% 

ZSchl Ω FI-Schutzschalter UL IK A IN A I∆N mA I∆a mA UB 

V 

+/- 

V 

7 

6.3 Sonstiges 

örtlicher PA 

+/- 

Drehfeld 

+/- 

Bus/Kleinspannung 

+/- +/- +/- 

+/- 

6.4 Ergebnis der Prüfung Prüfobjekt 6: 

Prüfsiegel vergeben ja nein 

Leitungen mit Einbaugeräte, Neutralleiter Überspannungs- Haupt-FI-Schutzschalter 

Klemmen Einführung -teile der Zuleitung schutz 

Zustand 

Innen °C °C °C A, °C 

7.2 Stromkreise Riso MΩ 

IPE mA 

Schutzleiter 

RPE Ω 


Stichpr. 

% 


V 

V 

+/- 

3) 

7. Prüfobjekt Prüfobjekt/Verteiler Allgemein 

Ergebnis siehe 

I∆N mA +/- Seite 

7.1 Verteiler 

L, N, PEN, PE Temperatur 

Ust kV I∆a mA 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

7.3 Sonstiges 

örtlicher PA 

+/- 

Drehfeld 

+/- 


+/- +/- +/- 

+/- 



Leitungen mit Einbaugeräte, Neutralleiter Überspannungs- Haupt-FI-Schutzschalter 


Zustand 


8.2 Stromkreise Riso MΩ 

IPE mA 

Schutzleiter 

RPE Ω 


Stichpr. 

% 


V 

+/- 

V 

3) 

8. Prüfobjekt Prüfobjekt/Verteiler Allgemein 



8.1 Verteiler 



1 

2 

3 

4 

5 

6 

Zustand 3) 

Leitungen mit 

Klemmen Einführung 

Zustand 3) 

Prüfobjekt/Verteiler Allgemein 

Prüfobjekt 

Ort 

Teilobjekt 

Straße Nr. 


Einbaugeräte, 

-teile 

7 

8.3 Sonstiges 

örtlicher PA 

+/- 

Drehfeld 

+/- 


+/- +/- +/- 

+/- 



Kundeninformation 

Prüf-/Messbericht, Teilanlagen 

Achtung! Bitte sichern Sie Ihre Sicherheit durch halbjähriges Betätigen der FI-Schutzschalter! 

1) ankreuzen/streichen/ergänzen 

Neutralleiter Überspannungs- Haupt-FI-Schutzschalter Ergebnis siehe 

der Zuleitung schutz I∆N mA +/- Seite 

Auftragnehmer (prüfender Betrieb) Prüfobjekt 

Ort 

Teilobjekt 

Straße Nr. 



Prüfung/Bewertung fachgerecht durchgeführt: 

Je 25 Formularsätze à 4 x 2 Blatt 


Teil 1: Prüf-/Messbericht Gesamtanlage Teil 2: Prüf-/Messbericht Teilanlagen 

Anlage 2 zum Protokoll Erst-/Wiederholungsprüfung 1) Seite von Seiten 

Informationen über zu beseitigende Mängel, Empfehlungen für Veränderungen 

K Kennbuchstaben - zum Benennen der Mängel und Empfehlungen 

S Sicherheitsmängel, vor dem Abschluss der Prüfung sofort (SS) oder unverzüglich (SU) zu beheben 

M Mängel der Sicherheit oder Funktion, die den positiven Abschluss der Prüfung nicht behindern, aber demnächst zu beheben sind 

B Bei der Prüfung behobene Mängel 

E Empfehlungen zur Sicherheit gegen elektrischen Schlag, Brandschutz oder für andere Schutzmaßnahmen 

V Möglichkeiten/Empfehlungen zur Verbesserung des Wohnwerts, Komforts usw. 

I Sonstige Informationen 

P Den Prüf-/Messbericht ergänzende Angaben/Daten 

Achtung! 

Für das Beseitigen der nachfolgend aufgeführten, bei der Erst-/Wiederholungsprüfung 1) festgestellten 

Mängel/Unzulänglichkeiten ist der Anlagenbetreiber verantwortlich. 

Prüfobjekt Mangel/Unzulänglichkeit Maßnahme/Empfehlung 

Nr. Bezeichnung Teil, Stromkreis K Beschreibung erledigt 

am durch 


Auftraggeber 

Ort/Datum 

Unterschrift Ort/Datum 

Unterschrift 


Kundeninformation erhalten 

Teil 3: Protokoll der Erst-/Wiederholungsprüfung Teil 4: Kundeninformation über zu beseitigende Mängel und 

Empfehlungen für Veränderungen 

Richard Pflaum Verlag GmbH & Co. KG · Lazarettstrasse 4 · 80636 München · Telefon 089 12607-0 · Telefax 089 12607-333 · e-mail kundenservice@pflaum.de · Internet http:// www.pflaum.de/elektrof 




© (11/2005) Richard Pflaum Verlag GmbH & Co. KG · Postfach 19 07 37 · 80607 München – Best. Nr.: 7000

ormulare 

Sicherheits-/Wiederholungsprüfung elektrischer Geräte 

07/05 


Anlage 1 zum Protokoll der Wiederholungsprüfung der nachstehend genannten 

elektrischen Geräte/Betriebsmittel Maschinen 

Daten des Auftrags 


Auftraggeber 

Ort 

Straße Nr. 


Auftrag vom Auftrag Nr. 

1) 

Seite von Seiten 

Aufstellung aller Prüflinge mit den Prüf- und Messergebnissen sowie der Bewertung ihrer Prüfung 

Prüfling Messungen Besichtigen/Erproben 2) Bewertung 

Bezeichnung 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16 

17 

18 

19 

20 

21 

22 

23 

24 

25 

26 

27 

28 

29 

30 

Nr. Zustand 

Funktion 

‰ M‰ 

Körper/ Leitung/ elektr. 

Teile Stecker 

5) 

Verfahren 

4) 

sonstige 3) 

Art Ergebn. mech. sonst. 3) 

siehe 

Anlage 2 6) 

RSL Riso Ableitstrom mA 

+/- 

ISL IB Bestätigung der Prüfung 

Die Prüfung wurde ordnungsgemäß und normgerecht durchgeführt: 

Ort/Datum 

verantwortlicher Prüfer (befähigte Person – Elektrofachkraft) 

Unterschrift 

1) ankreuzen/streichen/ergänzen 2) Betrifft den Zustand der sichtbaren Teile des Prüflings 3) nach Ansicht des Prüfers erforderliche Prüfungen 4) Messverfahren angeben (dir direkte-, 

Diff Differenzstrom-, Er Ersatz-Ableitstrom- Messung) 5) L Leerlauf, T Teillast, V Vollast, S Funktion Sicherheitseinrichtungen 6) Erläuterung in Anlage 2 Kundeninformation 


Teil 1: Prüf-/Messbericht 

07/05 





Daten und Bewertung der beanstandeten und nicht freigegebenen Prüflinge 

K Kennbuchstaben/Mängelkennzeichnung 

A Erhebliche Mängel, Aussonderung sinnvoll 

C Billiggerät/kein CE-Zeichen, trotz bestandener Prüfung 

wird Aussonderung empfohlen 1) 

H Hinweise 

H1 unsachgemäße Anwendung des Geräts 

H3 Prüffrist überschritten 

Anlage 2 zum Protokoll Wiederholungsprüfung Seite 

Auftraggeber 

Ort 

Straße Nr. 


B Erhebliche Mängel, Instandsetzung nötig 

D Kein VDE oder GS-Zeichen, trotz bestandener Prüfung 

wird Aussonderung empfohlen 1) 

H2 unsachgemäßer Eingriff in das Gerät 

H4 .................................................................................... 

Bestätigung/Unterschrift 

Prüfung/Bewertung wurden ordnungsgemäß und normgerecht 

durchgeführt: 

Kundeninformation erhalten 

Verantwortlicher Prüfer (Elektrofachkraft) 

Auftraggeber 

Ort/Datum 


Unterschrift 

von Seiten 

Aufstellung aller Prüflinge, die auf Grund der Prüfergebnisse nicht oder nur in eingeschränktem Umfang als sicher anzusehen sind, Angabe der 

zum Erhalt bzw. Wiederherstellung der Sicherheit jeweils erforderlichen Maßnahmen oder Informationen für den Auftraggeber/Betreiber 

Prüflinge 

Bezeichnung Nr. K Beanstandung/Fehler/Hinweis erforderliche Maßnahme Bemerkung 

Teil 3: Kundeninformation 


Ein aus drei Teilen bestehender Schnelltrennsatz. 



07/05 

Abschlussprotokoll der Wiederholungsprüfung 




Auftragsumfang 

Grundlagen der Prüfung 

Gesetzliche Grundlagen 1) 

Technische Regeln, Normen 1) 

Betriebsanweisungen 

Prüfgeräte 

Ergebnis der Prüfung 

Anlagen zum Prüfprotokoll 

Bestätigung der Prüfung 

Betriebssicherheitsverordnung, Gerätesicherheitsgesetz, 

Unfallverhütungsvorschrift BGV A3, 

DIN VDE 0701/0702, DIN VDE 0105 Teil 100 - DIN VDE 0113 

Auftraggeber 

Ort 

Straße Nr. 


Alle mit unserer dargestellten/beschriebenen 

Prüfmarke/ -plombe/ -markierung 1) gekennzeichneten 

Geräte/Betriebsmittel 

Maschinen 1) 

Die nächste Wiederholungsprüfung sollte spätestens 

zu dem auch auf der Kennzeichnung angegebenen 

Termin bzw erfolgen. Der/die 

vorgeschlagenen Termin(e) wurde(n) auf der 

Grundlage der Prüffristenermittlung/Gefährdungs- 

haben die nach den oben genannten Gesetzen und beurteilung7) und ermittelt. 

technischen Regeln, insbesondere die nach den VDE- Prüfergebnisse und Messwerte sind in dem als 

Bestimmungen vorgeschriebenen Prüfungen bestan- Anlage 2 beigefügten Prüf-/Messbericht zu entnehden. 

Sie sind im beiliegenden Prüf-/Messbericht entmen/können auf Wunsch zur Verfügung gestellt wersprechend 

mit dem Ergebnis (+) aufgeführt sowie mit den 

einer Kennzeichnung versehen. Nach den allgemein 

anerkannten technischen Regeln ist ihr sicherer 

Gebrauch bei bestimmungsgemäßer Anwendung 

gewährleistet. 

1). 

Geräte/Betriebsmittel 

Maschinen1) deren Zustand kein sicheres Betreiben mehr zulässt, 

Bemerkungen 

sind im Prüf-/Messbericht entsprechend mit dem 

Ergebnis (-) gekennzeichnet . Hinweise dazu enthält 

die als Anlage 2 beigefügte Kundeninformation. 

1) 

Die Prüfung wurde ordnungsgemäß und normgerecht durchgeführt: Prüfprotokoll mit Anlagen wurde übernommen: 


Auftraggeber 

Ort/Datum 


Unterschrift 

1) ankreuzen/streichen/ergänzen 

7) die Prüffristenermittlung/Gefährdungsbeurteilung wurde dokumentiert und kann eingesehen werden 

Abschlussprotokoll der Wiederholungsprüfung 

der in der Anlage aufgeführten elektrischen Geräte/Betriebsmittel 

Maschinen 1) 1) 

1. Typ/Bezeichnung Inv. Nr. geprüft/kalibriert am 



1. Prüf-/Messbericht Seiten 2. Kundeninformation Seiten 3. 1) 

Teil 2: Abschlussprotokoll 

Dokumentation der Prüfung instandgesetzter elektrischer Geräte 


Gerät übernommen durch: 

Angaben 

zum 

Gerät 

Instandsetzung 

Art 

U N 

V, AC/DC - DS/WS 1) P N kW 

Auftraggeber 

Ort 

Straße Nr. 


Typ/Bezeichnung Hersteller 

CE-Zeichen ja nein 

Zustand bei Übernahme 

VDE-Zeichen ja nein GS-Zeichen ja nein Schutzklasse I II III Schutzart IP 

Angaben des Kunden zum Fehler/Schaden: 

Instandsetzung/Prüfung nach: DIN VDE 0700 Teile 1 und , DIN VDE 0750, 

1) 

DIN VDE 0701 Teile 1 und , DIN VDE 0751 , DIN VDE 1) 

Befund 

Art/Umfang der Instandsetzung/Änderung 

Originalzustand verändert? ja nein wie? 

Ersetzte Teile 

Bemerkung 

Prüfung: Mechanische Schutzvorrichtungen Abdeckungen, Gehäuse Belüftung Filter 

Besichtigen Leitung, Einführung, Stecker Einbauteile Aufschriften 

und Zugentlastung, Biegeschutz Verschleißteile Anschlussstellen 

Erproben Schalter, Regler, Taster Schutzeinrichtungen 

Prüfung: 

Messen 

Schutzleiterwiderstand , , , Ω 

Isolationswiderstand , , , 

MΩ 

Hochspannungsprüfung, kein Überschlag/Durchschlag 

Schutzleiterstrom / Erdableitstrom Verfahren 

Berührungsstrom / Gehäuseableitstrom Verfahren 

/ Geräteableitstrom Verfahren 

/ Patientenableitstrom Verfahren 

Betriebsstrom: A 

Funktionen: Leerlauf/Teil-/Volllast 1) 

Sonstige 

Prüfungen 



2) mA 

2) mA 

2) mA 

2) mA 

Insgesamt 3) 

Ergebnis der Instandsetzung/Prüfung 

Die Instandsetzung wurde ordnungsgemäß (konnte nicht) vorgenommen (werden), das Gerät ist (nicht) funktionsfähig und bei bestimmungsgemäßem 

Gebrauch für seinen Benutzer (nicht) sicher 1). Eine Prüfmarke/Zustandskennzeichnung 1) wurde angebracht, nächste Prüfung am 

Bemerkung/Empfehlung 1) 

Verantwortlicher Prüfer (Elektrofachkraft) 

Auftraggeber (Gerät und Dokumentation/Prüfprotokoll erhalten) 

Ort/Datum 

Unterschrift Ort/Datum Unterschrift 

1) ankreuzen/streichen/ergänzen 2) angeben: dir direkte, Diff Differenzstrom, Er Ersatz-Ableitstrom-Messung 3) Prüfergebnis angeben; positive Prüfung + neagative Prüfung - 

Dokumentation der Prüfung instandgesetzter elektrischer Geräte 

Ip = A, Up = V 

Up = V 

Up = kV, s 

Auch nach Umpolen und in 

allen Schaltstellungen gemessen. 

Bei med. elektrischen Geräten ist 

Vergleich mit Erstprüfung erfolgt 

Insgesamt 3) 

Steuerung Schutzeinrichtungen 

Beschaltung (EMV) Steckdosenausgang Temperaturregler °C 

Kleinsp. (SELV/PELV): V, Riso Ausgang/Gehäuse MΩ, Ausgang/Eingang MΩ 

Insgesamt 3) 

Prüfgeräte 1. Typ Inv. Nr. 2. Typ Inv. Nr. 

Kennzeichnung der positiv 

beurteilten Prüflinge durch 1) 

Prüfsiegel/-marke 

Prüfplombe 

Markierer 

Farbe: grün-rot-blau-gelb-weiß 

Form: rund-oval-rechteckig 

(Platz für die Kennzeichnung) 

Sicherheitsprüfung nach 

Instandsetzung elektrischer Geräte 

Dokumentation der Prüfung 

instandgesetzter elektr. Geräte. 

Ein aus einem Teil bestehender Schnelltrennsatz 

Sicherheitsprüfung nach Instandsetzung elektrischer Geräte 



Bestell-Nr. 7002

Sicherheitsprüfung 

elektrischer Anlagen (Folgeblatt) 

Dokumentation zur Erweiterung von Formular Bestell-Nr. 7000 

Je 25 Formularsätze à 1x 2 Blatt. Bestell-Nr. 7003 

Prüf-/Messbericht, Protokoll 1) (Folgeblatt) 1) 



Bestätigung der 

ordnungsgemäßen Prüfung 

Bemerkung: 

Wir bestellen 

Richard Pflaum Verlag 

Kundenservice 

Lazarettstraße 4 

80636 München 

zur Erst-/Wiederholungsprüfung 1) Anlage zum Protokoll Seite 

Verteiler Allgemein Leitungen mit Einbaugeräte, Neutralleiter Überspannungs- Haupt-FI-Schutzschalter 


Zustand 


3) 

Ergebnis 

I∆N mA 

Temperatur 


.2 Stromkreise 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

Riso IPE Schutzleiter 

Zustand 

Stichpr. 

% 

ZSch Ω FI-Schutzschalter UL IK A IN A mA mA UB 

V 

V 

8 

9 

10 

+/- 

.3 Sonstiges 

örtlicher PA Drehfeld Bus/Kleinspannung 

.4 Ergebnis der Prüfung Prüfobjekt 


3) Prüfobjekt 

siehe 

+/- Seite 

.1 Verteiler 

L, N, PEN, PE 

MΩ mA 

RPE Ω 

von bis 

I∆N I∆a 

+/- 

+/- +/- +/- +/- +/- 

.2 Stromkreise Riso IPE Schutzleiter 

Zustand 

Stichpr. 

% 

ZSch Ω FI-Schutzschalter UL IK A IN A mA mA UB 

V 

V 

3) Verteiler Allgemein Leitungen mit Einbaugeräte, Neutralleiter Überspannungs- Haupt-FI-Schutzschalter 


Zustand 


MΩ mA 

RPE Ω 

von bis 

I∆N I∆a 

+/- 

3) 

Prüfobjekt 



.1 Verteiler 



1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

+/- 

8 

9 

10 

.3 Sonstiges 

örtlicher PA +/- Drehfeld +/- Bus/Kleinspannung +/- +/- +/- 

.4 Ergebnis der Prüfung Prüfobjekt 


Grundlagen der Prüfung6) : Betriebssicherheitsverordnung. BGV A3, DIN VDE 0100-610, DIN VDE 0105-100, DIN VDE , 

Prüfgeräte (Typ/Nr.) 

, Schaltplan 

, 

Nächste Prüfung (Empfehlung) Prüf-/Messbericht erhalten 6) Anlage funktionsfähig übernommen 6) 


Ort/Datum Unterschrift 

Prüfobjekt 

Ort Straße Nr. 

Teilobjekt Objektort 


Die Anlage einschließlich der ortsfesten Geräte entspricht den für sie geltenden DIN VDE Normen. 

Ihr sicherer Gebrauch ist beim bestimmungsgemäßen Benutzen gewährleistet. 

Auftraggeber 6) 

Ort/Datum Unterschrift 

1) 3) 6) 

gegebenenfalls ankreuzen/streichen/ergänzen alle Teile und Eigenschaften des Prüfobjekts nur ausfüllen/unterschreiben, wenn kein Protokoll mit übergeben wird 

Prüf-/Messbericht, Protokoll (Folgeblatt) 

Bestell-Service 

Telefon 089 / 12607-/(Durchwahl) 

A - G Erika Kuprian (-289) 

H - N Cornelia Kondora (-252) 

O - S Christa Sailer (-233) 

T - Z Rosemarie Uhl (-296) 

Sicherheitsprüfung elektrischer Anlagen (Folgeblatt) 

Expl. à 25 Formularsätze Nr. 7000 à € 9,90 





Vordruck zum Bestimmen des 

Prüftermins elektrischer 

Arbeitsmittel 

Je 25 Vordrucke. Bestell-Nr. 7005 

Bestimmen des Prüftermins für elektrische Arbeitsmittel 

(Teil der Gefährdungsbeurteilung gemäß Betriebssicherheitsverordnung § 3) 

Unternehmen/Betriebsteil/Bereich1) : MUSTERMANN GmbH, Abt. Drucktechnik 

Prüffristenermittlung Nr. : 123-05 

Geltungsbereich (Anlage/Maschine/Anlagenteil/Betriebsmittel/Gerät(e)/.................... 1) 

Bezeichnung: Bürotechnik O , Kaffeemaschine X Standort Chefbüro 

Erarbeitet von: Müller gültig bis: 2007 

am: 10.04.05 Name: Müller 

Bewertung: Zustand und Beanspruchung des Arbeitsmittels und Gefährdung des Anwenders/Ermitteln Prüfturnus 

Gefährdungsklasse ➔ 1 2 3 4 5 6 7 

Zustand ➔ Spitzenniv sehr gut gut normal beeinträchtigt schlecht sehr schlecht 

Einwirkung/Gefährdung ➔ keine s. niedrig niedrig normal erhöht hoch sehr hoch 

MERKMALE BEWERTUNG DER MERKMALE 

Prüf- und CE-Zeichen ja, 

beide 

O ----- - --- - nur CE X --- - --- -- keins 

Gesamteindruck Spitze s. gut O gut X wie üblich mäßig schlecht Mängel 

Verschleiß keiner 

O 

kaum wenig 

X 

keine Beeinträchbedenklich 

erheblich 

der 

Sichertigung 

heit 

Befestigungen Körper Spitze sehr O gut X üblich, aus- bedenk- schlecht vorgut 

reichen lich handen 

Befestigungen Leitg. O X 

Schutzart 

Folgen v. Eigenbeweg 

- 

keine O 

viel 

besser 

kaum 

besser X 

---- X 

wie üblich, 

norm- 

O ------- - falsch gefähr- 

lich 

gerecht 

bemerk- übermä- zu stark 

Folgen innerer Medien O ----- X bar ßig 

Prüfergebnis -------- Spitze O s. gut gut, norm- X unwes. Sicherheits- Gefährgerecht 

Mängel mängel dung 

Mech. Umgebung keine keine O un- X normale, kleine über- zu stark 

Einwir- Aus- O wesent- bemerkbar, X störende mäßig bis 

kung Benutzer O wir- lich X keine Auswir- störende zerstörend 

Dritte kung X störenden kungen Auswir- 

Einwirk. Atmosphäre O X Auswir- kung 

biologische Einwirk. O kungen X 

Niveau Anwender Vor- sehr X normal noch schlecht sehr negativ 

bildl. gut O gut ausreichend schlecht 

Niveau Wartung O X keine 

Nässe und Staub keine O kaum keine X Bestim- vermehrt stark zuviel, 

leitender Staub O 

X 

Folg. 

mungsgemäß 

Gefahr 

Ordnung Spitze s. gut O gut X wie üblich schlecht s. schlecht Gefahr 

Schwere der Arbeit nicht O kaum X wenig normal erhöht hoch s. hoch 

Temperatur, (Schweiß) kein O ----- X ------- - wie üblich mäßig stark s. stark 

Hoher Standort nein O --- X --- - gering erhöht erheblich s. hoch 

Anwender- Arbeitsm. keine O selten X wenig normales öfter, viel oder viel und 

kontakt leitenden O schwach X schwach Anfassen fester kräftig o. großmit 

Teilen großfläch. flächig 

Fachkunde d. Anwend. Spitze s. gut gut O ausreichend X wenig zu wenig negativ 

Gefährdungsklasse 

Entscheidung ➔ 

1 2 O 3 4 X 5 6 7 

Prüfturnus ...7J......6J........5J........4J.......3J.......2J........1J.........6M..........1M.........1W......?. 

Vorschlag ➔ 

Prüfturnus 5Jahre 2 Jahre 

Entscheidung ➔ (Umzug) 

ZUSTAND 

EINWIRKUNG 

GEFÄHRDUNG 

ERGEBNIS 

1) Zutreffendes unterstreichen 

Telefax 

e-mail 

Internet 

Post 

Bestell-Coupon (für Kuvert DIN Lang oder per Fax an 089 / 12607-333) 

Name, Vorname 

Straße 

PLZ/Ort 

Telefon / Fax / e-mail 

Datum, Unterschrift 

089 / 12607-333 

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Lazarettstrasse 4 · 80636 München 

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