Anmeldung Familienzulagen für Selbständigerwerbende - SVA-BL

Anmeldung Familienzulagen für Selbständigerwerbende1 Antragsteller(in)Name Vorname Versicherten-Nr. (AHV-Nr.)Geburtsdatum Geschlecht Staatszugehörigkeit AsylbewerberMann Frau Ja NeinZivilstandSeit (Datum)ledig verheiratet getrennt geschieden verwitweteingetragene Partnerschaft aufgelöste PartnerschaftFalls Ausländer, Aufenthaltsbewilligung:Sind Sie quellensteuerpflichtig?B C F-FL F-VAP G L N Ja NeinAdresse: Strasse / Nr. PLZ / Ort Erreichbar unter (Telefon, E-Mail, etc.)Ab wann beantragen Sie dieZulage (Datum)Bezug einer * IV-, ALV-, UVG-, KTG-, MSE-Leistung*? Ja NeinWenn ja: Welche Leistung von welcher Stelle?*IV = Invalidenversicherung, ALV = Arbeitslosenversicherung, UVG = Unfalltaggeld, KTG = Krankentaggeld, MSE = Mutterschaftsentschädigung2 Angaben zur selbständigen TätigkeitName der EinzelfirmaKunden-NummerSind Sie auch Arbeitnehmer? Ja Nein Arbeitnehmer seit Voraussichtliches AHV-pflichtiges JahreseinkommenWenn ja: Name, Adresse und Telefon-Nr. des ArbeitgebersWeitere Arbeitgeber / Name, Adresse, erreichbar unter (Telefon, E-Mail, etc.), Kontaktperson3 Anderer Elternteil (Falls der andere Elternteil nicht identisch mit dem aktuellen Partner ist, füllen Sie bitte zusätzlich das Beiblatt aus.)Name Vorname Versicherten-Nr. (AHV-Nr.)Geburtsdatum Geschlecht StaatszugehörigkeitMann FrauZivilstandSeit (Datum)ledig verheiratet getrennt geschieden verwitweteingetragene Partnerschaft aufgelöste PartnerschaftAdresse: Strasse / Nr. PLZ / Ort Erreichbar unter (Telefon, E-Mail, etc.)Bezug einer * IV-, ALV-, UVG-, KTG-, MSE-Leistung? Ja NeinWenn ja: Welche Leistung von welcher Stelle?Besteht ein Arbeitsverhältnis? Ja Nein ArbeitskantonAls Selbständigerwerbender (SE)Ja Neinregistriert?Übersteigt das Einkommen monatlich Ja Nein Falls Angestellte(r): Arbeitgeber (Name, Adresse, Telefon)?CHF 585.-?Als Nichterwerbstätiger (NE) registriert? Ja NeinErzielt das höhere Einkommen, als derunter Punkt 1 aufgeführte Antragssteller.Ja Nein Bei welcher Ausgleichskasse als SE/NE angeschlossen?Datum:Unterschrift anderer Elternteil:SVA Basel-LandschaftHauptstrasse 109 | 4102 Binningen | Telefon 061 425 25 25 | familienausgleichskasse@sva-bl.ch | www.sva-bl.ch

Anmeldung Familienzulagen für Selbständigerwerbende Seite 3Beilage zur «Anmeldung Familienzulagen für Selbständigerwerbende»Angaben zum aktuellen Partner (bei wieder verheirateten bzw. geschiedenen Personen)Name Vorname Versicherten-Nr. (AHV-Nr.)Geburtsdatum Geschlecht StaatszugehörigkeitMannFrauZivilstandledig verheiratet getrennt geschieden verwitweteingetragene Partnerschaft aufgelöste PartnerschaftSeit (Datum)Adresse: Strasse / Nr. PLZ / Ort Erreichbar unter (Telefon, E-Mail, etc.)Bezug einer * IV-, ALV-, UVG-, KTG-, MSE-Leistung? Ja NeinWenn ja: Welche Leistung von welcher Stelle?Besteht ein Arbeitsverhältnis? Ja Nein ArbeitskantonAls Selbständigerwerbender (SE)Ja Neinregistriert?Übersteigt das Einkommen monatlich Ja Nein Falls Angestellte(r): Arbeitgeber (Name, Adresse, Telefon)?CHF 585.-?Als Nichterwerbstätiger (NE) registriert? Ja NeinErzielt das höhere Einkommen, als derunter Punkt 1 aufgeführte Antragssteller.Ja Nein Bei welcher Ausgleichskasse als SE/NE angeschlossen?Datum:Unterschrift aktueller Partner:SVA Basel-LandschaftHauptstrasse 109 | 4102 Binningen | Telefon 061 425 25 25 | familienausgleichskasse@sva-bl.ch | www.sva-bl.ch