Bildungsarbeit - LandesSportBund Sachsen-Anhalt eV

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60EinzugsermächtigungGläubiger-Identifikationsnummer:Mandatsreferenz und Belastungsdatum:SEPA-LastschriftmandatDE49LSB00000282618Wird mit der Lehrgangsinformation mitgeteilt.Ich ermächtige den LSB Sachsen-Anhalt.die Teilnehmergebühr in Höhe von _________ € zu demumseitig genannten Lehrgang von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ichmein Kreditinstitut an, die vom LSB auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattungdes belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbartenBedingungen.Name, Vorname Kontoinhaber: __________________________________Straße und Hausnummer:Postleitzahl und Ort:Kreditinstitut (Name und BIC):___________________________________________________________________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ | _ _ _IBAN:DE _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _Datum/Ort/Unterschrift Kontoinhaber:_________________________________________Ich bin darüber informiert, dass eine Abmeldung schriftlich bis spätestens 10 Tage vor Lehrgangsbeginnin der Geschäftsstelle des LSB Sachsen-Anhalt eingehen muss. Bei Nichteinhaltung der Abmeldefristwird eine Bearbeitungsgebühr in Höhe von 20,00 € einbehalten. Diese Gebühr wird im Krankheitsfall(nach Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung) nicht erhoben. Bei begründeter Abmeldung (s. o.)bzw. bei Ausfall des Lehrgangs wird mir die eingezahlte Summe vollständig zurückerstattet.Entstehen dem LSB Sachsen-Anhalt zusätzliche Bankgebühren durch Rücknahme der Einzugsermächtigung,falsche Kontoangaben oder fehlende Kontodeckung, werden diese durch mich übernommen.Der LSB Sachsen-Anhalt verpflichtet sich, die Daten nicht an Dritte weiterzugeben und nur zuminternen Gebrauch zu nutzen. Ich bin damit einverstanden, dass die Teilnehmerliste mit meinerAnschrift und Telefonnummer an die übrigen Teilnehmer/innen zur Bildung von Fahrgemeinschaftenversendet wird.janeinIch bin damit einverstanden, dass die im Rahmen des Lehrgangs entstandenen Fotos für LSB- interneZwecke (z. B. Bildungsbroschüre, Flyer, Zeitschrift „Sport in Sachsen- Anhalt“, Internet) genutztwerden können.janein___________________________________________Ort, DatumUnterschrift Teilnehmer/in
Voranmeldung 612. Gesundheitssport-Akademievom 19. – 21. September 2014 in der LandesSportSchule OsterburgBitte übersenden SIe mir die ausführlichen Informationen.Name:Vorname:Straße, Nr.:_______________________________________________________________________________________________________________PLZ/ Ort: _____________________________________Geb. Datum: _____________________________________E-Mail: _____________________________________Telefon/Fax: _____________________________________Beruf: _____________________________________Verein: _____________________________________Sportart: _____________________________________Ich bin im Verein/KSB/SSB bzw. Landesfachverbandals ________________________________________ tätig.Bitte füllen Sie hier in BLOCKSCHRIFT aus! Vielen Dank!___________________________________________UnterschriftBitte an nachfolgende Adresse schicken:LandesSportBund Sachsen-Anhalt e. V.Referat Bildung/PersonalentwicklungPostfach 11 01 2906015 Halle (Saale)Fax: 03 45/52 79-100
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