Die rheumaorthopädische Behandlung der Hand - OUP

400 WISSENSCHAFT / RESEARCH Originalarbeit / Original ArticleS. Mai 1 , B. Mai 1Die rheumaorthopädischeBehandlung der HandOrthopedic treatment of the rheumatoid deformed handZusammenfassungDie Therapie der Rheumatoiden Arthritis erfordert eineinterdisziplinäre Zusammenarbeit. Nur bei optimaler medikamentöserEinstellung und im Zusammenwirken von Internist,Hausarzt, Rheumaorthopäde, Physiotherapeut und Ergotherapeutführt die Behandlung zum gewünschten Erfolg. Bei deroperativen Therapie wird zwischen präventiven, dringlichenund rekonstruktiven Eingriffen unterschieden. Die Planungsollte den individuellen Krankheitsverlauf, Komorbiditäten,Beruf, Hobby, Alter, funktionelle Bedürfnisse, Dominanz derHand, Zustand der Nachbargelenke und der kontralateralenExtremität beachten. Auch sollte die Operation bevorzugtdurch einen speziell dafür ausgebildeten Chirurgen oder Orthopädenerfolgen. Frühstmögliche Einbindung des Patientenin das oben beschriebene Team kann schwere Deformitätenvermeiden, die Lebensqualität verbessern und demPatienten über lange Zeit seine Selbstständigkeit erhalten.Schlüsselwörter: Rheuma-Orthopädie, Handchirurgie, RheumatoideArthritis, RegJointZitierweiseMai S, Mai B: Die rheumaorthopädische Behandlung der Hand. OUP2013; 9: 400–404. DOI 10.3238/oup.2013.0400–0404AbstractTherapy of the rheumatoid arthritis needs interdisciplinarytreatment together with the family doctor, internal specialist,rheumatologist, orthopedic surgeon, physiotherapistand ergotherapist to achieve an optimal result. Surgery distinguishesbetween preventing, urgent and reconstructiveoperations. Planning should be done considering the individualprogress of the disease, co-morbidities, profession,hobbies, age, functional needs, dominance of the hand,situation of the neighbouring joints and the contra lateralextremity. The operation should preferably be performedby an especially trained orthopedic surgeon. Early integrationof the patient into such a team can avoid severe deformations,improve quality of life and preserve the patient´sindependence over a longer period.Keywords: orthopedic rheumatology, hand surgery, rheumatoidarthritis, RegJointCitationMai S, Mai B: Orthopedic treatment of the rheumatoid deformedhand. OUP 2013; 9: 400–404. DOI 10.3238/oup.2013.0400–0404EinleitungDie rheumatischen Erkrankungen sindweltweit verbreitet. Ihr Anteil an der Gesamtmorbiditätin europäischen Ländernliegt bei 16 %. In Deutschland schätztman die Rheumamorbidität der Bevölkerungauf 2 %. Am häufigsten ist die RheumatoideArthritis (RA). Sie ist eine systemischeErkrankung des Bindegewebes, wahrscheinlichim Rahmen eines autosensibilisierendenProzesses, und manifestiertsich überwiegend an der Synovialis derGelenke und Sehnen und dem periartikulärenBindegewebe. Die hypertrophischeSynovialitis führt zu der Entwicklung einesaggressiven Pannus, der den Gelenkknorpelund den angrenzenden Knochenangreift sowie in Kapsel und Sehnen einwächst.Später kommt es zu Subluxationenvon Sehnen und Gelenken, Sehnenrupturenund zur Gelenkzerstörung.Rheumatoide Granulome können sich imsubcutanen Bindegewebe, Periost und periartikulärenGeweben entwickeln mitEinbeziehung von Sehnen, Sehnenscheidenund Schleimbeuteln. Auch innere Organekönnen betroffen sein.Erscheinungsbild der RAan der HandDie RA befällt in mehr als 80 % die Gelenkean Händen und Füßen mit der charakteristischenMorgensteifigkeit undschmerzhaften, entzündlichen Gelenkschwellungen.Besonders typisch ist dersymmetrische Befall an Langfingergrundund-mittelgelenken. Folgende Veränderungenan den Händen [1] sind bezeichnendfür die Erkrankung: Verdickung derGelenke durch schmerzhaften Erguss undentzündliche Proliferation der Synovialis,Schwellung der periartikulären Weichteile,trophische Störungen sowie Überdehnungvon Kapsel, Ligamenten und Sehnen.In fortgeschrittenen Stadien kommtes zu Deformitäten und Instabilitäten wieUlnardeviation, Subluxationen und Luxationenvor allem in den Metacarpophalangealgelenken(MCP) (Abb.1),Schwanenhals- und Knopflochdeformitätan den Langfingern sowie Addukti-1 Vitos Orthopädische Klinik Kassel, Orthopädische Rheumatologie■ © Deutscher Ärzte-Verlag | OUP | 2013; 2 (9)

S. Mai et al.:Die rheumaorthopädische Behandlung der HandOrthopedic treatment of the rheumatoid deformed hand401Abbildung 1 Rheumahand: subluxierte MCP-Gelenke mit Ulnar -deviation.Abbildung 2 Schwanenhalsdeformität D4 und Teleskopfinger D5,Kollaps des Handgelenks.onsstellung des Daumens [2]. Gelenkemutilieren oder ankylosieren fibrotischoder auch knöchern. Eine besondere Verlaufsformführt zu teleskopartigen Verkürzungender Finger durch Knochenresorption(Abb. 2). Bursitiden und Rheumaknotenvervollständigen das Bild. Sehnenscheidenentzündungensieht manhäufig auch in Frühstadien. Vor allemdurch Proliferation der Tenosynovialisund Bildung von Hygromen kann es zuklinischen Zeichen wie schnellender Fingeroder Karpaltunnelsyndrom kommen.Interdisziplinäre TherapieEine kausale Therapie ist z.Z. noch nichtmöglich. Die medikamentöse Behandlungsteht zunächst im Vordergrund, wobeisich das Konzept bewährt hat, hochgenug dosiert zu beginnen und relativfrüh nach Versagen der Standardbasistherapie(DMARD, z.B. MTX und Prednisolon)mit Biologicals einzusteigen. Aberauch physikalische und balneotherapeutischeMaßnahmen sind fester Bestandteilder Therapie. Durch die konsequenteBehandlung im Team unter Einbeziehungvon Hausarzt und Rheumainternist,Krankengymnastik, Ergotherapie,Nuklearmedizin sowie Rheumaorthopädieund -chirurgie lässt sich die Entstehungder Gelenkdeformitäten verzögern,manchmal sogar verhindern. Auch dieFamilie und Selbsthilfegruppen wie dieRheumaliga können entscheidend dazubeitragen.Konservative orthopädischeTherapieNeben den oben erwähnten physikalischen,physio- und ergotherapeutischenMaßnahmen kommen ergänzendSchienenversorgungen infrage, um Gelenkfehlstellungenzu verhindern und instabileGelenke zu stabilisieren. Eine bleibendeKorrektur von Fingerdeformitätenmit Hilfe von Schienen ist in der Regelnicht möglich.Bei anhaltenden Entzündungen istdie frühzeitige Mitbehandlung durch denRheumaorthopäden in Erwägung zu ziehen.An den Gelenken und Sehnen solltedie Synovialitis möglichst bald lokal behandeltwerden, um die oben beschriebenenFolgeschäden zu verhindern. Dazueignen sich zunächst intraartikuläre undperitendinöse Kortisoninjektionen. BeiPersistenz kommt an den Gelenken auchdie Chemosynoviorthese (CSO) oder dieRadiosynoviorthese (RSO) infrage [3].(Bei der CSO mit Na-Morrhuate gibt esz.Zt. Lieferschwierigkeiten.) Die Neural -therapie und Akupunktur können zurSchmerzlinderung beitragen.Präventive OperationenBei persistierenden Synovialitiden an Gelenkenoder Sehnen (Abb. 3a) über einenZeitraum von 3–6 Monaten trotz optima-Abbildung 3a Synovialitis an den MCP-Gelenken.Abbildung 3b Offene Synovialektomie (Fibrin-Körperchen).© Deutscher Ärzte-Verlag | OUP | 2013; 2 (9) ■

402S. Mai et al.:Die rheumaorthopädische Behandlung der HandOrthopedic treatment of the rheumatoid deformed handAbbildung 4 Radioscaphoidale Teilarthrodese am Handgelenk, Teil -nekrose des Scaphoids.Abbildung 5 Handgelenkarthrodese mit Schraubenlockerung beiOsteoporose.ler Basis- und Injektionstherapie sollte dieprophylaktische Synovialektomie erfolgen,um Gelenkdestruktionen und Sehnenrupturenzu vermeiden. Die Synovialektomiekann offen (Abb. 3b) oder arthroskopisch(ASK) am Handgelenk und sogarauch an den MCP- und PIP-Fingergelenkendurchgeführt werden [2]. Bei nachder Arthroskopie anhaltenden Schwellungenund Schmerzen der Gelenke sollteeine CSO oder RSO folgen, da nicht immeralle Gelenkanteile eingesehen werdenkönnen. Auch Bursektomien gehörenzu den operativen Grundtechniken.Dringliche EingriffeSie sind indiziert bei akuten Nervenkompressionen(z.B. Karpaltunnelsyndrom),drohenden Sehnenrissen (Extensor-carpi-ulnarisund vor allem der Flexorsehnen),Frakturen und unerträglichenSchmerzen [4]. Auch kann ein Infekt mitBeteiligung von Sehnen und Gelenken eineIndikation zur sofortigen Interventiondarstellen.Rekonstruktive OperationenOperationsplanungBei aggressiven Verläufen der Erkrankungentwickeln sich immer wieder Indikationenzu funktionsverbessernden undrekonstruktiven Maßnahmen [5]. Weilviele Gelenke gleichzeitig betroffen werden,sind die Patienten oft außerordentlichschwer behindert und nicht seltenvöllig hilflos. Für die Operationsplanungbeim Vorliegen verschiedener Problemlokalisationengab Willi Souter den Rat:„Start with a winner“ [6]. Das bedeutet,dass man sich die Funktion der einzelnenGelenke und die Gesamtfunktion derHand genau anschauen sollte, bevor mansich für den am meisten Erfolg versprechendenEingriff mit dem geringsten Risikoentscheidet. Außerdem empfiehlt essich unbedingt zu erfragen, welche Tätigkeitender Patient mit dieser Hand ausführenmöchte, wozu er sie beruflichoder im Rahmen von Hobbys einsetzt.Oft ist es erstaunlich, was schwer verformteHände noch leisten können. Deshalbmuss man mit chirurgischen Eingriffensehr vorsichtig sein, um nicht diesedurch lange Adaptation gewonneneFunktion nachteilig zu verändern. Gemeinsammit dem Patienten wird entschieden,welche Operation zunächstden größten Funktionsgewinn verspricht.Die gewonnene Lebensqualitätnach gelungenem Eingriff gibt dem Patientenwieder Hoffnung, Vertrauen undAbbildung 6a RegJoint-Implantation intraoperativ.Abbildung 6b RegJoint als Trapezoidersatz, fibröse Umwandlung innerhalbvon 2–3 Jahren.■ © Deutscher Ärzte-Verlag | OUP | 2013; 2 (9)

S. Mai et al.:Die rheumaorthopädische Behandlung der HandOrthopedic treatment of the rheumatoid deformed hand403Abbildung 7 Swanson-Spacer MCP D2–5.Abbildung 8 DIP-Arthrodese mit 2-mm-Mini-Schraube.den Mut, eventuell auch weitere notwenigeoder sinnvolle Eingriffe anzugehen. maris longus verwendet werden. Ent-infrage kommt, u.a. die Sehne des M. palscheidendist es, die abgerissenen distalenWeichteileingriffeSehnenstümpfe an einen funktionsfähigenMuskelmotor anzukoppeln.Zu den Weichteileingriffen gehören nebenSynovialektomien auch Kapselresektionenwerden häufig mit NeurolysenDie rheumaorthopädischen Operationenund -raffungen, Operationen an kombiniert. So auch bei der mikrochirurgischenEntfernung von Rheumaknoten,den langen Sehnen, kurzen Handmuskelnund Gelenkbändern zur Korrektur die oft dicht an den sensiblen Nervenvon Fingerdeformitäten und zur Gelenkstabilisierung[2]. Zur Korrektur der UlordentlicheSchmerzhaftigkeit erklärt.platziert sind, wodurch sich die außernardeviationführen wir z.B. die Rezentrierungder Strecksehnen durch radiale GelenkoperationenRaffung der Streckerkappe, ulnares Inter -osseus Release, Ablösung der Abduktor digitiminimi Sehne und eventuell außer-betroffen. Es spielt eine zentrale Rolle fürDas Handgelenk ist bei der RA häufig mitdem den Interosseustransfer durch. Bei die Hand- und Fingerfunktion. Die entzündlicheZerstörung führt zu einer Insta-Insuffizienz der langen Daumenstrecksehneist der Indicis-proprius-Transfer eineübliche Option. Als Sehnentransplanlaremund ulnarem Abgleiten (shift), späbilitätdes radiocarpalen Gelenks mit votatkann bei Sehnenrupturen, bei denen ter dann die Radialabweichung des Carpusund bajonettartige Subluxation. Indie Sehnen meist durch die Erkrankungso geschädigt sind, dass eine Naht nicht weiterer Folge kommt es kompensato-Abbildung 9 Dynamische Antiulnardeviations-Orthese.Fotos: Dr. B. Mairisch zur Ulnardeviation der Langfinger(Abb. 1). Markant tritt das Ulnaköpfchendorsal hervor, seine Resektion wirkt sichschmerzlindernd aus.Bei umschriebener Symptomatikwerden Teilarthrodesen des Carpus wiez.B. die radiolunäre oder radioscaphoidaleArthrodese angestrebt (Abb. 4). Wegender zentralen Bedeutung des Handgelenksvor allem bei starken Funktionsverlustender Finger kann zur Vermeidungeiner Versteifung eine Handgelenk -endprothese eingesetzt werden. DieHandgelenkarthrodese (Abb. 5) ist beimRheumatiker mit seinen veränderten Sehnenzügenauf die instabilen Fingergrundgelenkeeine besondere Herausforderung,um eine optimale Handfunktion herzustellen[7]. Ein Grundprinzip ist es, dieKrafthand in leichter Dorsalextension,die „Hygienehand“ aber in palmarer Flexioneinzustellen. Ein physiologischerLängengewinn zur besseren Vorspannungder Sehnen ist anzustreben. Einenumfassenden Überblick über die pathologischenVeränderungen und Therapiemöglichkeitendes Handgelenks habenSchill et. al zusammengestellt [8].Die sekundäre Rhizarthrose ist einehäufige Begleiterscheinung der RA. Einedankbare Operation ist die Resektions-Interpositions-Suspensions-Arthroplastik(RISAP). Als Interponat oder Suspendorkann eine hälftige Sehne (M. flexor carpiradialis, abductor pollicis longus) verwendetwerden. In einer internationalen Studie,an der in Deutschland ausschließlichdie Orthopädische Klinik Kassel teilnahm,wurde als Platzhalter ein langsamresorbierbares Bioimplantat (RegJoint)eingesetzt (Abb 6a und 6b), womit ebenfallssehr gute funktionelle Ergebnisse er-© Deutscher Ärzte-Verlag | OUP | 2013; 2 (9) ■

404S. Mai et al.:Die rheumaorthopädische Behandlung der HandOrthopedic treatment of the rheumatoid deformed handzielt werden konnten (5-Jahres-Erbebnissenoch nicht veröffentlicht) [9]. Nur inausgewählten Fällen ist ein endoprothetischerErsatz sinnvoll. Die Arthrodesekommt nur äußerst selten zum Einsatz.An den Langfingern kommt nebenden Weichteileingriffen der endoprothetischeErsatz an den metacarpophalangealen(MCP) und proximalen interphalangealen(PIP) Gelenken infrage [10].Seit 4 Jahrzehnten ist hier der Goldstandarddie Implantation eines Swanson-Silastikinterponats(Abb. 7). Es wurden inden vergangenen Jahren über 50 Implantateaus verschiedenen Materialien entwickelt,die sich aber bisher langfristignur selten neben der Swansonprothesedurchgesetzt haben.An den MCP-Gelenken ist in besondersgelagerten Fällen die Resektionsbzw.Resektions-Interpositions-Arthroplastikindiziert, beispielsweise bei schwerenknöchern fixierten Fehlstellungen,Mutilationen mit schlechter Knochenqualitätund Prothesenfehlschlägen [11].An den PIP und DIP (proximalen unddistalen interphalangealen) Gelenkenbietet sich besonders am Ring- und Kleinfingerbei funktionsfähigem MCP-Gelenkdie Arthrodese an, wenn der Patient kräftigzufassen will und ein stabiles Widerlagerfür die Greiffunktion benötigt. Bei Arthrodesenz.B. an Fingermittelgelenkenist besonderes Augenmerk auf die Stellungzu legen, die an die übrigen Funktionenund Funktionsverluste der Hand angepasstwerden muss, um die Gebrauchsfähigkeitder Hand zu erhalten. Die Arthrodeseder DIP-Gelenke bei instabilenVerhältnissen mit Achsdeviation führt zueiner sehr guten Funktionsverbesserung,die auch kosmetisch überzeugt (Abb. 8).NachbehandlungDie Nachbehandlung erfordert häufig vorübergehendLagerungsschienen (Abb. 9)und eine intensive physiotherapeutischeBetreuung. Die Ergotherapie und die Versorgungmit individuellen Hilfsmittelnsowie die Schulung für die Handgriffeund Bewegungen des täglichen Lebenssind eine große Hilfe für diese zum Teilschwerst-behinderten Patienten. DieNachbetreuung und der Kooperationswilledes Patienten sind essenziell für denOperationserfolg und die Verbesserungder Lebensqualität. Es ist immer wiedererstaunlich, mit welcher Kraft und positivenLebenseinstellung Rheumapatientenihr Leben meistern.KomplikationenAufgrund der immunmodulatorischenTherapie kann es bei diesen Patienten nebenden allgemein bekannten möglichenpostoperativen Komplikationen eher einmalzu Wundheilungsstörungen kommen.Die Single-Shot-Antibiotikaprophylaxesollte großzügig eingesetzt werden.Das perioperative Medikamentenregimesollte unbedingt mit dem behandelndenRheumainternisten abgesprochen werden.MTX kann nach heutiger Einschätzungmeist weiter eingenommen werden.Manchmal ist eine kurze postoperativeKortisonstoßtherapie erforderlich. EinWiederaufflackern der fortschreitendenGrunderkrankung (Rheumaschübe) kannin den Folgejahren den Behandlungserfolggefährden oder sogar zu Implantatlockerungenführen. Auf diesen Sachverhaltsind die Patienten hinzuweisen.SchlussfolgerungDie operative Therapie der rheumatischenVeränderungen an der Hand [12] erforderteine interdisziplinäre Zusammenarbeit,wie sie in unserer Klinik, die eigens dafürinternistische und orthopädische Rheumatologenbeschäftigt, seit über 30 Jahrengelebt wird. Sie ist abhängig vom individuellenKrankheitsverlauf, Komorbiditäten,Beruf, Hobby, Alter, funktionellen Bedürfnissen,Dominanz der Hand, Zustandder Nachbargelenke und der kontralateralenExtremität. Die operative Planungsollte von einem speziell dafür ausgebildetenChirurgen erfolgen. Nur bei optimalermedikamentöser Einstellung und im Zusammenwirkenvon Internist und Hausarzt,Operateur, Physiotherapeut und Ergotherapeutführt die Operation zum gewünschtenErfolg. Frühstmögliche Einbindungdes Patienten in das oben beschriebeneTeam kann schwere Deformitätenvermeiden, die Lebensqualitätverbessern und dem Patienten über langeZeit seine Selbstständigkeit erhalten.Interessenkonflikt: Die Autoren erklären,dass kein Interessenkonflikt imSinne der Richtlinien des InternationalCommittee of Medical Journal Editorsbesteht.KorrespondenzadresseDr. Sabine MaiOberärztinVitos Orthopädische Klinik KasselWilhelmshöher Allee 34534131 Kasselsabine.mai@vitos-okk.deLiteratur1. Eberhardt K, Hohnson PM, Rydgren L:The occurence and significance ofhand deformities in early rheumatoidarthritis. Br J Rheumatol 1991; 30:211–2132. Rehart S, Kerschbaumer F: Daumenund Langfinger. Rheumaorthopädie,Hrsg. ARO, Darmstadt: Steinkopff Verlag,2005: 221–2303. Niehaus P, Intra- und periartikuläreTherapieverfahren. Rheumaorthopädie,Hrsg. ARO, Darmstadt: SteinkopffVerlag, 2005: 203–2074. Vögelin E, Villinger PM, Operative Eingriffean Hand und Handgelenk, Z.Rheumatol 2011; 70: 21–255. 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