DER BEZIRKSVERBAND - Zahnärztlicher Bezirksverband Oberbayern

A U S - U N D F O R T B I L D U N GAnmeldungHiermit melde ich mich verbindlich zu folgender Fortbildungsveranstaltung an:❑ 19.10.2013 Block III, Teil 1 – Fu. Ip, PA ZBV Oberbayern,Elly-Staegmeyr-Str. 15, 80999 München❑ 09.11.2013 Block III, Teil 4 – Vertiefungsseminar ZBV Oberbayern,+ Prüfung Elly-Staegmeyr-Str. 15, 80999 München❑ 23.11.2013 Block II, Teil 1 – Zahnersatz – Basics ZBV Oberbayern,Elly-Staegmeyr-Str. 15, 80999 München❑ 22.02.2014 Block II, Teil 2 – Zahnersatz – Supreme ZBV Oberbayern,Elly-Staegmeyr-Str. 15, 80999 MünchenPraxisstempel:Name:Vorname:Straße:Ort:Tel.-Nr.Datum:Unterschrift:Verbindliche und schriftliche Anmeldung per Einzugsermächtigung über die Kursgebühren an:Verwaltung der Fortbildungen des Zahnärztlichen Bezirksverbandes OberbayernRuth Hindl, Grafrather Straße 8, 82287 Jesenwang, Tel. 08146-9979568, Fax 08146-9979895, rhindl@zbvobb.deEinzugsermächtigung für Zahlungsempfänger (ZBV Oberbayern)Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtende/n Kursgebühren für o.g. Kurs und o.g. Teilnehmerin Höhe von€ zu Lasten meines/unseres Kontos:Konto-Nr. BLZ: Bank:(ca. 4 Wochen vor Kursbeginn) durch Lastschrift einzuziehen.Name und Anschrift des Kontoinhabers (ggf. Praxisstempel)Datum, Unterschrift10-2013 I DER BEZIRKSVERBAND 31