Rezidive bei Prostatakrebs - HIFU Planet

67Bestrahlung der PSA-Wert um 2,0 ng/ml höher liegt als der PSA-Nadir,spricht der Arzt von einem „biochemischen Rezidiv“, das heißt ervermutet einen neuen Tumor, weiß aber nicht, wo dieser liegt.2.2 Tasten, Stanzen, DurchleuchtenWenn auf Grund des PSA-Anstiegs („biochemisches Rezidiv“) der Verdachtbesteht, dass sich ein Rezidiv gebildet hat, stehen dem Arztverschiedene Diagnosemöglichkeiten zur Verfügung.• Größere Tumore lassen sich gelegentlich vom Rektum ausertasten.• Durch eine Biopsie kann ein Rezidiv nachgewiesen werden. Dieentnommenen Gewebeproben werden untersucht, um die Aggressivitätdes Tumors zu ermitteln (Gleason-Score). Für eine erfolgreicheBiopsie ist es aber hilfreich, vorab zu wissen, wo sich derTumor wahrscheinlich befindet.• Es gibt verschiedene Möglichkeiten, Bilder der Region zu erstellen,in der das Rezidiv vermutet wird: Ultraschall, Computertomografie,Kernspintomografie, Szintigramme, PET/CT und mehr.Allen gemein ist der Nachteil, dass sehr kleine Tumore oder einzelneKrebszellen in der Regel (noch) nicht erkennbar sind.Wenn die genannten Diagnosemöglichkeiten ein „biochemisches Rezidiv“bestätigen, steht der Patient zusammen mit seinem Arzt vor derEntscheidung, ob er die erneute Krebserkrankung behandeln lassenwill oder nicht.Es kommt aber auch vor, dass ein „biochemisches Rezidiv“ sich überdie genannten Diagnosemöglichkeiten nicht nachweisen lässt. In demFall wird der Arzt in der Regel keine Behandlung empfehlen, aberdem Patienten raten, den PSA-Wert weiterhin in regelmäßigenAbständen bestimmen zu lassen. Abhängig vom weiteren Verlauf kanndann später entschieden werden, ob und wenn ja welche weitereDiagnostik notwendig ist.3. Die verschiedenen Arten von RezidivenWenn sicher ist, dass sich erneut ein Tumor in der Prostata gebildethat, wird nach lokaler, lokal fortgeschrittener und systemischerErkrankungen unterschieden. Dies ist dieselbe Einteilung, die auchschon bei der Ersterkrankung getroffen wurde, und sie ist von entscheidenderBedeutung für die Therapieoptionen, die dem Patientenoffen stehen.3.1 Lokales RezidivWenn der Krebs sich nur innerhalbder Prostatakapsel befindet,spricht man von einer „lokalen“Erkrankung. Im Prinzip bleibt esauch im Fall eines erneuten lokalenWachstums („Lokalrezidiv“)bei dieser Einteilung, wenn eineAusbreitung des Krebses an andererStelle ausgeschlossen werdenkann.3.2 Lokal fortgeschrittenesRezidivVon einem „lokal fortgeschrittenenTumor“ wird gesprochen,wenn der Tumor bereits die Prostatakapselbefallen hat, es aberkeine Hinweise auf Metastasenaußerhalb der Prostata gibt.3.3 Systemisches RezidivWenn sich Metastasen außerhalbder Prostata gebildet haben,spricht man von einer „systemischen“Erkrankung. Es kann sichdabei um einen Befall von Lymphknotenoder um so genannteOrganmetastasen handeln. BeiProstatakrebs handelt es sich meistensum Knochenmetastasen. ImFalle einer systemischen Erkrankungwird in der Regel eine lindernde(palliative) Behandlungeingeleitet (s. Kapitel 4.5 undKapitel 12.)

894. TherapievariantenProstatakrebs ist eine Erkrankung, die sich sehr langsam entwickelt.Die Patienten haben deshalb nicht nur direkt nach der Erstdiagnose,sondern auch bei einem Rezidiv ausreichend Zeit, um sich darüberklar zu werden, ob sie eine Behandlung wünschen oder nicht. WichtigeKriteriensind zum Beispieldas Alterund der Gesundheitszustanddes Patienten,die Aggressivitätdes Krebsesund die möglichenNebenwirkungen,diemit jeder Artvon Behandlungeinhergehenkönnen.Interdisziplinäre Sprechstunde in der Universitätsklinik Magdeburg Die Erfahrunghat gezeigt,dass die Aussicht, dass eine Zweitbehandlung zur Heilung des Prostatakrebsesführt, besonders schlecht ist, wenn der Krebs sehr aggressivist (hoher Gleason-Wert von 8 - 10). Zusammen mit seinem Arztsteht der Patient dann vor der Entscheidung, trotz der geringenChancen eine Behandlung zu beginnen, die wiederum mit unerwünschtenNebenwirkungen einhergehen kann. Alternativ kann auchder Erhalt der Lebensqualität als am wichtigsten gesehen werden, sodass sich die Behandlung darauf beschränkt, den Patienten vorSchmerzen oder anderen Beeinträchtigungen zu bewahren.4.1 Keine BehandlungAnhand von Listen kann ein Arzt die natürliche Lebenserwartung desPatienten abschätzen und dem gegenüberstellen, wie sich der Prostatakrebsinnerhalb dieser Zeit wahrscheinlich entwickeln wird. Wennsich dabei herausstellt, dass es sehr wahrscheinlich ist, dass der Patienteines natürlichen Todes oder an einer anderen, schwerwiegenderenKrankheit stirbt, bevor der Prostatakrebs ihn in seinemWohlbefinden beeinträchtigen wird, so kann von einer Behandlung(vorerst) abgesehen werden. Dadurch vermeidet der Patient die Strapazeneiner Prostatakrebsbehandlung und er setzt sich nicht demRisiko von unerwünschten Nebenwirkungen wie Inkontinenz aus.Voraussetzung ist jedoch, dass der Patient das „Nichtstun“ nicht alszu große psychische Belastung empfindet.4.2 Abwarten und BeobachtenWenn der Patient es wünscht, wird er regelmäßig nachuntersucht,um den Verlauf der Krankheit festzustellen. Wenn eine Verschlechterungabsehbar ist, die über das erwartete Maß hinausgeht oder diemit Schmerzen einhergehen kann, kann neu entschieden und gegebenenfallseine Therapie eingeleitet werden. Diese Strategie wird auch„Wait and See“ (Abwarten und Beobachten) genannt. Es gibt Patienten,die gut damit zu Recht kommen, aber für andere bedeutet diePassivität und die ständige Unsicherheit eine starke psychische Belastung.4.3 Schonende BehandlungDie oben erwähnte psychische Belastung, die das Nichtstun bedeutenkann, ist vielen Patienten Grund genug, um eine Behandlung in dieWege zu leiten. Dabei muss jedem Patienten bewusst sein, dass jedeProstatakrebsbehandlung mit Nebenwirkungen einhergehen kann.Welche dies sind und wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass sieauftreten, hängt von vielen Faktoren ab:• Welche Prostatakrebstherapie oder -therapien wurden bereitsdurchgeführt?• Mit welcher Methode soll das Rezidiv behandelt werden?• Welche sonstigen Erkrankungen hat der Patient?Die häufigsten Nebenwirkungen, die bei Rezidivtherapien auftreten,sind Impotenz, Inkontinenz, Blasenhalsverengungen und Harnwegsinfekte.Außerdem können Fisteln entstehen, das sind Löcher in derDarmwand. Alle Nebenwirkungen lassen sich medizinisch behandeln.Bei einem Teil der Patienten sind sie nur vorübergehend zu beobachten,bei anderen bleiben sie auf Dauer und beeinträchtigen dieLebensqualität.Wenn ein Patient aus rein medizinischer Sicht auf eine Behandlungauch verzichten könnte, sich aus persönlichen Gründen und nachAbwägung des Risikos von Nebenwirkungen aber für eine Therapieentscheidet, so sollte er eine schonende Behandlungsart wählen.Dadurch hat er die größten Chancen, Nebenwirkungen zu vermeidenund dadurch seine Lebensqualität zu erhalten.

10114.4 Radikale BehandlungDie Entscheidung für eine radikale Rezidivtherapie wie einer Operationkann in erster Linie medizinische Gründe haben. Dies ist der Fall,wenn eine berechtigte Hoffnung auf Heilung besteht, die normaleLebenserwartung ohne diese Therapie sehr ernsthaft beeinträchtigtist und der Patient ansonsten noch eine hohe Lebenserwartung hat.Dies trifft vor allem auf relativ junge, ansonsten gesunde Patientenmit einer lokalen Erkrankung zu, die eine mittlere oder hohe Aggressivität(Gleason-Wert ≥ 8) aufweist. Diese Patientengruppe ist beiProstatakrebsrezidiven jedoch zahlenmäßig sehr klein. Im Allgemeinengeht mit einer radikaleren Therapie auch ein wesentlich höheresNebenwirkungsrisiko einher. Dies muss sehr sorgfältig mit den Vorteilender Behandlung abgewogen werden.4.5 Palliative BehandlungIn manchen Rezidivfällen kann dem Patienten keine Hoffnung aufendgültige (definitive) Heilung gemacht werden, zum Beispiel wennsich Organmetastasen gebildet haben. Die Metastasen können dafürverantwortlich sein, dass der Patient an Schmerzen leidet, so dassdie Behandlung der Metastasen an erster Stelle steht. Ziel der weiterenBehandlung ist es, den Verlauf der Krankheit zu bremsen unddadurch vorhandene oder zukünftige Beeinträchtigungen für denPatienten zu vermeiden. Man nennt dieses Vorgehen palliative Therapie.Eine Sonderrolle spielen Lymphknotenmetastasen, da sie inEinzelfällen mit Hilfe einer Operation entfernt oder durch Bestrahlunggeheilt werden können (zur Behandlung von Metastasen sieheauch Kapitel 12).5. Der Einfluss der ErstbehandlungWenn sich ein Rezidiv-Patient dazu entschlossen hat, eine zweiteBehandlung seines Prostatakrebses durchführen zu lassen, um dieKrankheit dadurch zu heilen, hat er meistens nicht die freie Wahlzwischen allen zur Verfügung stehenden Therapieformen. Je nachdem,welche Erstbehandlung durchgeführt worden ist, schließen sichbestimmte Therapien als Zweitbehandlung aus. Die häufigsten heilendenZweitbehandlungen sind Operation, äußere Bestrahlung, Brachytherapie(Seeds bzw. innere Bestrahlung) und HIFU.Ausgesprochen viele Rezidivpatienten erhalten jedoch gar keine dergenannten heilenden Behandlungen, sondern nur eine sogenannte„Hormonentzugstherapie“. Diese kann den Prostatakrebs jedochnicht heilen, sondern den Verlauf der Krankheit nur verlangsamen.Hormone werden vor allem dann eingesetzt, wenn eine systemischeErkrankung vorliegt, Hormone können aber auch mit einer heilendenTherapie kombiniert werden. Ein Hormonentzug ist nach jeder Artvon Ersttherapie möglich.5.1 Operation als ErstbehandlungBei einer Operation, egal mit welcher Technik sie durchgeführt wird,wird die gesamte Prostata herausgeschnitten. Dadurch ist das Geweberund um die ehemalige Prostatakapsel stark vernarbt.BlaseSamenleiterSamenblaseBlasenhalsProstataHarnröhreNebenhodenHodenBlasenschließmuskelEnddarmSchnitt durch den Unterleib vor eineroperativen Entfernung der ProstataBlasenschließmuskelBlaseunterbundenerSamenleiterBlasen-/Harnröhren-VerbindungHarnröhreEnddarmVeränderungen, nachdem die Prostataentfernt wurdeUm die Erektionsfähigkeit zu erhalten, werden häufig Nerven schonendeOperationen durchgeführt, das heißt, die direkt neben derProstata verlaufenden Nervenbahnen werden ausgespart. Da die Prostatamit dem sie umgebenden Gewebe verwachsen ist, kann sich indem Restgewebe erneut Prostatakrebs entwickeln, auch wenn dieeigentliche Prostatakapsel gar nicht mehr vorhanden ist.Nach einer Operation können im Falle eines Rezidivs folgende heilendenTherapien als Zweitbehandlung durchgeführt werden:• Eine erneute Operation kommt nur in besonderen Ausnahmefällenin Betracht. In der Regel geht es dabei um sehr junge, sonst völliggesunde Patienten bei denen der Krebs besonders aggressivwächst. Eine Entfernung der Blase muss dabei regelmäßig mitdiskutiertwerden.• Eine Rezidivbehandlung durch äußere Bestrahlung ist in der Regelohne Einschränkungen möglich.• Eine Brachytherapie (Seeds) ist nicht möglich, weil die eigentlicheProstatakapsel nicht mehr vorhanden ist und es somit keinGewebe gibt, in das die Seeds eingesetzt werden könnten.

1213Eine HIFU-Behandlung kann nach einer Operation durchgeführtwerden, wenn sich das Rezidiv etwa in dem Bereich befindet, indem vorher die Prostatakapsel war. Dabei ist wichtig, dass dasRezidiv im Ultraschallbild sichtbar ist, denn die HIFU-Behandlungwird mit Hilfe von Ultraschallbildern geplant und überwacht.• Eine dauerhaft heilende Behandlung von Tumorherden außerhalbder sogenannte Prostataloge, also dem Bereich, in dem sich dieProstata vor der Operation befand, ist zwar nur sehr eingeschränktmöglich, allerdings gibt es eine Reihe von anderen Therapieansätzen,die das weitere Wachstum aufhalten.Als nicht-heilende Behandlung ist ein Hormonentzug möglich (s. Kapitel12).5.2 Äußere Bestrahlung als ErstbehandlungBei der äußeren Bestrahlung werden Prostataund umliegendes Ge webe mehrereWochen lang täglich für ein paar MinutenRöntgenstrahlung (Photonen) ausgesetzt,um die Krebszellen zu zerstören. Dabeiwird jedoch auch das Gewebe in Mitleidenschaftgezogen, durch das die Strahlunghindurchgeht (zum Beispiel Beckenboden,Darm, Blase).Ein Rezidiv, das nach einer Bestrahlungentsteht, ist oft aggressiver als derursprüngliche, erste Prostatakrebs. Jeaggressiver ein Krebs ist, desto schlechtersind die Aussichten auf Heilung, egal, welcheTherapie angewandt wird.• Wenn sich nach der Bestrahlung ein Rezidiv bildet, wird eineerneute äußere Bestrahlung als Zweittherapie im Regelfall nichtdurchgeführt, weil das Risiko von strahlentherapietypischenNebenwirkungen sehr hoch ist.3D-Bild zur Planung einerProstatabestrahlung• Theoretisch wäre es möglich, nach einer Bestrahlung eine Operationvorzunehmen. Dies kommt aber nur für Männer in Frage, dieansonsten völlig gesund sind und noch eine sehr lange Lebenserwartunghaben. Eine Operation nach Bestrahlung ist jedoch mitdeutlich stärkeren Nebenwirkungen verbunden als eine Operationals Erstbehandlung und wird deshalb selten durchgeführt. Außerdemhaben Patienten, die als Ersttherapie die Bestrahlung wählen,häufig triftige Gründe, eine Operation abzulehnen (Alter, Begleiterkrankungeno.ä.). Im Falle eines Rezidivs werden sie in derRegel weiterhin keine Operation wollen.• Bereits bestrahltes Gewebe durch eine Brachytherapie oder eineinnere Bestrahlung nochmals zu behandeln, ist nicht anzuraten,weil in dem Fall das Risiko von Nebenwirkungen zu hoch ist.• Eine HIFU-Behandlung kann nach einer Bestrahlung durchgeführtwerden. Eine Behandlung von Metastasen ist allerdings nichtmöglich. Das HIFU-Gerät Ablatherm ® , das in Deutschland amhäufigsten zum Einsatz kommt, bietet ein spezielles Behandlungsprogrammfür Rezidive nach Bestrahlung an. Damit wirdRücksicht darauf genommen, dass das Gewebe rund um die Prostatadurch die Bestrahlung empfindlicher geworden ist.Als nicht-heilende Behandlung ist ein Hormon entzug möglich.Harnblase5.3 Brachytherapie (Seeds) / innere Bestrahlung alsErstbehandlungHarnröhrbeinScham-ProstataHodensackBei der Brachytherapie werden kleineradioaktive Metallstifte, genannt„Seeds“, in das Prostatagewebe eingesetzt,um den Tumor von innendauerhaft, aber mit geringer Intensität,zu bestrahlen und dadurch zuHohlnadelnzerstören. Diese Seeds verbleiben aufDauer in der Prostata. Daneben gibtes die Möglichkeit, Nadeln in die ProstataFührungssystemAftereinzuführen, die eine kurze,Enddarmaber intensive Bestrahlung von innenermöglichen, und dann wieder herausgezogenEinsetzen von Seeds in die Prostatawerden. Ähnlich wie beideräußeren Bestrahlung wird das umliegende Gewebe auch bei der innerenBestrahlung in Mitleidenschaft gezogen.• Die Wiederholung einer Brachytherapie oder einer innerenBestrahlung ist nicht möglich.• Eine Operation als Zweittherapie ist, wie bei der äußerenBestrahlung beschrieben, theoretisch möglich(siehe Punkt 5.2).In der Praxis wird sie aber in der Regel wegen des besondershohen Risiko von unerwünschten Nebenwirkungen nicht durchgeführt.• Eine äußere Bestrahlung kann nicht zur Behandlung von Rezidivennach Brachytherapie eingesetzt werden, weil das Risiko vonstrahlentherapietypischen Nebenwirkungen zu hoch ist.

1415• Eine HIFU-Behandlung kann nach einer Brachytherapie durchgeführtwerden, auch wenn sich die Seeds innerhalb der Prostatakapselbefinden. Die Behandlung von Metastasen ist dagegennicht möglich. Das HIFU-Gerät Ablatherm ® , das in Deutschlandam häufigsten zum Einsatz kommt, bietet ein spezielles Behandlungsprogrammfür Rezidive nach Bestrahlung an, das auch nachBrachytherapie angewandt wird. Damit wird Rücksicht daraufgenommen, dass das Gewebe rund um die Prostata durch dieinnere Bestrahlung empfindlicher geworden ist.Als nicht-heilende Behandlung ist ein Hormonentzug möglich.5.4 HIFU als ErstbehandlungHIFU ist die Abkürzung für HochIntensiven Fokussierten Ultraschall,also die Bündelung vonUltraschallwellen. Das Prinzipist vergleichbar mit einemBrennglas, mit dem Sonnenstrahlengebündelt werden (zurgenauen Beschreibung der Techniksiehe Kapitel 10). Die Sonde,mit der die Behandlung durchgeführtwird, wird in den Aftereingeführt. Während derBehandlung entstehen im FokuspunktTemperaturen von ca.85° Celsius, die das Prostatagewebe mit dem Tumor verkochen. Dasumliegende Gewebe wird dabei nicht geschädigt. Mit HIFU kann wahlweisedie ganze Prostata behandelt werden oder nur ein Teil davon.• Eine zweite HIFU-Therapie ist als Rezidivbehandlung möglich. DasHIFU-Gerät Ablatherm ® bietet ein spezielles Behandlungsprogrammfür Zweitbehandlungen nach HIFU an.• Eine Operation ist nach einer HIFU-Therapie ebenfalls möglich,ohne dass deutlich höhere Nebenwirkungen zu erwarten sind alsnach einer Operation als Erstbehandlung.• Ein Rezidiv nach HIFU-Erstbehandlung kann auch einer Bestrahlungunterzogen werden, entweder als äußere oder als innereBestrahlung.• Eine Brachytherapie ist nicht möglich, wenn die gesamte Prostatamit HIFU behandelt worden ist, da HIFU das Prostatagewebe zerstört.Es fehlt somit an Gewebe, in die die Seeds hineingesetztwerden können. Bei einer Teilbehandlung wäre eine Brachytherapieim restlich verbliebenen Prostatagewebe grundsätzlich möglich,sofern das Gewebe noch nicht zu stark vernarbt ist.Als nicht-heilende Behandlung ist ein Hormonentzug möglich.6. Welche Zweitbehandlungen stehen miroffen?In der tabellarischen Übersicht lässt sich ablesen, welche Behandlungenwelchem Patienten potentiell zur Verfügung stehen, wenn ersich für eine Behandlung seines Rezidivs entscheidet.RezidivartErstbehandlungOperationÄußere BestrahlungBrachytherapie/Innere BestrahlungHIFULokales RezidivÄußere BestrahlungHIFUHIFU(Operation)HIFU(Operation)OperationÄußere BestrahlungInnere BestrahlungEvtl. BrachytherapieHIFULokalfortgeschrittenesRezidivÄußere Bestrahlung(Operation)HIFU(Operation)HIFU(Operation)OperationÄußere BestrahlungInnere BestrahlungEvtl. BrachytherapieHIFUSystemischesRezidivHormone[Äußere Bestrahlung+ Hormone]Hormone[HIFU + Hormone]Hormone[HIFU + Hormone]Hormone[Äußere Bestrahlung+ Hormone][HIFU + Hormone]( ) Angaben in runden Klammern stellen theoretische Möglichkeiten dar, die aufgrund der hohenWahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen in der Praxis nur in Ausnahmefällen angewandt werden.[ ] Angaben in eckigen Klammern sind Kombinationen, die sich noch in der Erprobung befindenIn den nachfolgenden Kapiteln werden die möglichen Rezidivtherapienmit ihren Vor- und Nachteilen erläutert. Da die HIFU-Therapiesich als Rezidivtherapie besonders vielseitig einsetzen lässt, wie dieTabelle zeigt, aber gleichzeitig in Deutschland noch nicht so bekanntist wie andere Therapieformen, wird sie in Kapitel 10 genauer erläutert.

16177. Hormonentzug als Zweitbehandlung7.1 Wirkung und Wirkungsdauer von HormonenDie Hormonentzugstherapie hat verschiedene Namen, sie wird auch„Androgendeprivation“, „Antihormonelle Behandlung“, „Hormonbehandlung“oder „Chemische Kastration“ genannt. Sie ist keine heilendeTherapieoption bei Prostatakrebs, sondern sie soll den Krankheitsverlaufstoppen oder verlangsamen.Es stehen eine Vielzahl von Präparaten verschiedener Hersteller zurVerfügung, die alle dasselbe Ziel haben: beim Patienten die Testosteronkonzentrationzu senken. Die Prostatakrebszellen benötigen dasmännliche Hormon Testosteron für ihr Wachstum, so dass wenigerTestosteron bedeutet, dass der Krebs langsamer wächst.Die Dauer der Wirksamkeit beträgt in der Regel nicht mehr als 2 bis5 Jahre. Ein Anstieg des PSA-Werts ist häufig ein Hinweis darauf, dassdas Mittel nicht mehr ausreichend wirkt, so dass zusätzlich eineandere medikamentöse Therapie notwendig wird (siehe Kapitel 7.2).Der Hormonentzug senkt zwar den PSA-Wert, aber er verhindertnicht, dass sich der Prostatakrebs weiterentwickeln kann.Die meisten Patienten leiden unter Nebenwirkungen, die die Hormonbehandlungenmit sich bringen. Dies können Hitzewallungen, wie beiFrauen in den Wechseljahren, sein, Verlust des sexuellen Interessesund Impotenz, Knochenschwund, abnehmende Gedächtnisleistung,Gewichtszunahme und Abbau von Muskelmasse, Brustwachstum,Müdigkeit und Depressionen. Ein Teil dieser Nebenwirkungen kannentweder mit Medikamenten oder durch Sport gemildert werden.In der Bundesrepublik Deutschland ist die Hormonentzugstherapiedie am häufigsten gewählte Therapieform bei Prostatakrebsrezidivennach Strahlentherapie. Untersuchungen haben aber gezeigt, dass sichdie Überlebensrate von Rezidivpatienten durch eine Hormonentzugstherapienicht erhöht.7.2 Medikamentöse BehandlungWenn wegen Metastasen oder eines Rezidivs eine Hormonentzugstherapieverabreicht werden muss, wirkt diese Therapie meist nureine begrenzte Zeit. Je nach Bösartigkeit der Krebserkrankung istnach einigen Monaten bis Jahren mit einem Nachlassen zu rechnen.Diese Situation nennt man kastrationsresistentes Wachstum. Soferndie Lebenserwartung unabhängig von der Krebserkrankung noch beieinigen Jahren liegt, muss eine medikamentöse Behandlung (Chemotherapie)zusätzlich zur weiterzuführenden Hormonentzugstherapieerwogen werden.Eine Chemotherapie richtet sich im Prinzip gegen alle schnellwachsendenZellen im Körper. Dabei geht es vor allem darum, die Tumorzellenzu treffen, aber auch rote und weiße Blutkörperchen sowieHaare und die Zellen von Haut und Schleimhäuten werden durch dieChemotherapie beeinträchtigt.Seit einigen Jahren gibt es eine zunehmende Vielfalt von Chemotherapeutika,die erfolgreich eingesetzt werden, wenn die Hormonentzugstherapienicht mehr wirkt. Dazu gehört ein Medikament aus derSteineibe, das sogenannte Docetaxel. Die Mittel bewirken, dasssowohl die Krankheitssymptome gelindert werden, als auch, dass dasÜberleben der Patienten verlängert werden kann.Innerhalb der verschiedenen Chemotherapeutika sind die speziell inder Urologie verwendeten Substanzen relativ gut verträglich. Nebenwirkungentreten nicht häufig auf und wenn, dann ist ihr Ausmaßgering. Die Behandlung kann deshalb im Allgemeinen ambulantdurchgeführt werden. Für eine solche Therapie muss der Arzt eineSpezialqualifikation in der „medikamentösen Tumortherapie“ besitzen.Bestehen sehr erhebliche andere Erkrankungen oder ist der Patientschon sehr alt, so kann es sein, dass der Einsatz einer Chemotherapienicht möglich ist, weil der mögliche Schaden größer als der vermeintlicheNutzen erscheint.8. Operation als ZweitbehandlungIn Studien wurde nachgewiesen, dass sich mit einer Operation einProstatakrebsrezidiv heilen lässt. Doch wird dieses Verfahren nurselten angewandt, da Risiken und Nebenwirkungen deutlich höhersind als bei einer Operation als Ersttherapie. Im Laufe der letztenJahre wurden die Operationstechniken zwar verbessert, aber dasRisiko einer Inkontinenz nach einer Operation als Zweittherapie liegtnoch immer bei mindestens 20%. Patienten, die sich bereits bei derErsttherapie gegen eine Operation entschieden haben, z. B. wegenihres Alters oder Begleiterkrankungen, werden sich in der Regel beieiner Zweittherapie ebenfalls gegen eine Operation entscheiden.

18199. Bestrahlungen als ZweitbehandlungDie äußere Bestrahlung als Zweittherapie steht den Patienten nacheiner Operation oder nach einer HIFU-Behandlung offen.9.1. Bestrahlung nach einer OperationWährend einer Prostatakrebsoperation wird die gesamte Prostataentfernt ("radikale Operation"), die Wundflächen um den dadurchentstandenen Hohlraum werden als "Prostataloge" bezeichnet. Kommtes nach einer Operation zu einem biochemischen Rezidiv (siehe Kapitel2.1), so kann eine Bestrahlung der Prostataloge sinnvoll sein. DasRezidiv selbst ist so gut wie niemals sichtbar, deshalb richtet sich dieBehandlung auf die Region, in der sich die Prostata vormals befand.Diese Behandlung wird technisch im Prinzip genau wie eine Bestrahlungder noch vorhandenen Prostata durchgeführt, es genügt abereine etwas niedrigere Strahlendosis von nur 66 Gy.Auf der Basis eines sogenanntenPlanungs-CT werden dieBestrahlungsgrenzen dabei sofestgelegt, dass die umliegendenOrgane wie Harnblaseund Enddarm möglichst wenigStrahlendosis erhalten. DerErfolg der Therapie zeigt sichdadurch, dass der PSA-Wertnicht weiter ansteigt oder imIdealfall sogar in den Nullbereichsinkt.Potentielle Nebenwirkungenentsprechen im Prinzip deneneiner Strahlentherapie als Erstbehandlung.Bis zu einem Zeitraumvon etwa drei MonatenBilder eines Planungs-CT vor einer Bestrahlungnach Ende der Therapie ist beibis zur Hälfte der Betroffenen mit Reizungserscheinungen von Blaseund Enddarm zu rechnen. Auf lange Sicht betrifft das jedoch nur sehrwenige Patienten. Besonders ungünstig ist die Konstellation, wennbereits vor Beginn der Bestrahlung eine schwere Reizung besteht.Dabei könnte es sich zum Beispiel um einen extremen Harndranghandeln. In einem solchen Fall sollte von der Bestrahlung zumindestohne Vorbehandlung mit beruhigenden Medikamenten eher abgesehenwerden.9.2. Bestrahlung nach HIFUKommt es nach einer HIFU-Therapie zu einem lokalen Rezidiv, sostehen dem Betroffenen im Prinzip dieselben Behandlungsmöglichkeitenoffen wie bei der Ersttherapie. Dazu gehört auch die Strahlenbehandlung.Die HIFU-Therapie belässt die Prostata an Ort und Stelle,so dass der Strahlentherapeut die Therapie planen und durchführenkann wie eine primäre Behandlung. Dazu muss er ein sogenanntesPlanungs-CT anfertigen lassen, auf dessen Basis er die Therapiezusammen mit dem Physiker festlegt. Die verwendete Dosis solltegenau wie bei einer primären Behandlung gewählt werden, das heißtes werden mehr als 72 Gy verabreicht. Diese Behandlung wird in vielekleine Portionen eingeteilt (Fraktionierung), so dass der Patient ca. 2Monate lang an fünf Tagen pro Woche behandelt wird. Nach einerHIFU-Behandlung sollte im Falle eines PSA-Anstiegs eine erneuteBiopsie der Prostata durchgeführt werden. Die Auswertungen dieserGewebeproben können dazu beitragen, die Therapie spezieller zugestalten. Im Detail kann es zum Beispiel darum gehen, bei besondersaggressiven Rezidiven (Gleason-Klassifikation 8 oder mehr) dieStrahlentherapie mit einer zeitlich begrenzten Hormonentzugstherapiezu kombinieren.10. HIFU zur Behandlung von Prostatakrebs10.1 Wie funktioniertHIFU?HIFU ist die Abkürzung für HochIntensiver Fokussierter Ultraschall.Im Fokuspunkt der gebündeltenUltraschallwellen entstehendabei hohe Temperaturenvon ca. 85°C, die therapeutischgenutzt werden können. DieHIFU-Behandlung erfolgt vomEnddarm (Rektum) aus, da dieProstata nur wenige Millimetervom Rektum entfernt liegt (sieheSchnittzeichnung).Länge19-26 mmDurchmesser1,7 mmProstata (rot) mit behandeltem Gewebe (Läsion).Die Sonde befindet sich innerhalb des Rektums(blau).

2021HIFU-TechnikDie HIFU-Therapie beruht auf speziellen Schallsendern, die Ultraschallwellenerzeugen. Diese Ultraschallwellen werden mit Hilfe vonakustischen Linsen oder parabolförmigen Reflektoren auf einenFokuspunkt im Gewebe konzentriert. Durch die hohen Temperaturenvon 85°C im Fokuspunkt wird das betroffene Gewebe sofort "verkocht"und somit zerstört. Dieser Effekt tritt aber nur im wenigeMillimeter großen Fokuspunkt auf. Das ganzeandere Gewebe, das zwischen Sonde undFokuspunkt liegt und durch das die Ultraschallwellenhindurch gehen, wird nicht inMitleidenschaft gezogen. Mit jeder Ultraschallwellenauslösungwird ein Bereich miteinem Durchmesser von 1,7mm und einerLänge von 19 bis 26mm behandelt. Das Gerätlegt im Abstand von einigen Sekunden einedieser sogenannten Läsionen neben die andere,so dass Stück für Stück die gesamteProstata behandelt werden kann.Sondenbewegungenin drei Richtungen10.2 Ablauf einer Behandlungmit dem Ablatherm ® -Gerät1. Während der Behandlungliegt der Patient in Rechtsseitenlage.Wahlweise isteine Spinalanästhesie odereine Vollnarkose möglich.Eine HIFU-Behandlung dauertim Durchschnitt 1,5 bis2 Stunden, wenn die ganzeProstata behandelt wird.Das Gerät Ablatherm ® Integrated ImagingHIFU-GeräteDerzeit gibt es zwei HIFU-Geräte zur Behandlung desProstatakarzinomes. BeimSonablate 500 (SonaCare,Charlotte, USA) kommenmehrere rektale Sonden mitFokuslängen zwischen 25und 45 mm zum Einsatz.Das am weitaus häufigstengenutzte Gerät ist das Ablatherm® Integrated Imaging(EDAP TMS, Lyon, Frankreich).Es besteht aus demBehandlungstisch, auf demder Patient liegt, und demBedienpult, von dem ausder Arzt die Behandlungplant und überwacht.2. Die Sonde wird rektal eingeführt.Während derBehandlung ist der Schallkopfvon einem Ballonumgeben, durch den fortlaufendeine Kühlflüssigkeitgepumpt wird3. Der Diagnostikschallkopferzeugt ein virtuelles3D-Modell der Prostata,das dem Arzt als Grundlagefür die Behandlungsplanungdient.

22234. Am Bildschirm plant derArzt die Therapie. Dazuwird die Prostata in derRegel in mehrere Behandlungsblöckeeingeteilt.5. Anschließend führt dasGerät die vorgegebenenBehandlungsschritte computergesteuertdurch.Dabei erfolgt die Kontrolleund Korrektur der Positionrobotisch.6. Im Falle einer Abweichungvon mehr als 1 mm von derPlanung sorgen verschiedeneSicherheitssystemeautomatisch für eineUnterbrechung der Behandlung(z. B. die auf demBild zu sehende Lichtschranke).10.3 Vorteile und Erfolgsaussichten einerHIFU-BehandlungHIFU ist ein Verfahren, das seit über 20 Jahren eingesetzt wird. Esgibt inzwischen große Studien mit Nachbeobachtungszeiten von biszu 14 Jahren. Wird HIFU als Erstbehandlung eingesetzt, liegen dieHeilungsaussichten je nach Risikoklassifikation des Prostatakrebseszwischen 100% beim niedrigen Risiko und 96% beim mittleren Risiko.Mit Therapieerfolg ist dabei das sogenannte tumorspezifische Überlebengemeint, das heißt, dass die Krebserkrankung nicht zum Todgeführt hat. Als Zweitbehandlung wird HIFU vor allem eingesetzt,wenn sich nach einer Strahlenbehandlung oder nach einer HIFU-Therapie ein Rezidiv gebildet hat. Die diesbezüglichen Besonderheitenund Erfolgsaussichten werden weiter unten beschrieben.Die üblichen heilenden Prostatakrebstherapien sind die Operationund die Bestrahlung. Von HIFU als Alternative zu den Standardtherapienverspricht man sich den gleichen Therapieerfolg, aber mitweniger unerwünschten Nebenwirkungen. So gibt es im Gegensatz zumanchen Standardtherapien keinen einzigen Bericht über Todesfälledurch HIFU oder lebensbedrohliche Komplikationen, wie zum BeispielLungenembolien, Herzinfarkte etc.HIFU ist wiederholbar und lässt andere Behandlungen in weitererFolge zu. So kann zum Beispiel problemlos eine Strahlentherapiedurchgeführt werden, falls es zu einem Versagen nach HIFU kommt.10.4 Vorbehandlung durch eine TUR-PTUR-P ist die Abkürzung für „transurethrale Prostataresektion“, alsoeine Abhobelung von Prostatagewebe durch die Harnröhre hindurch.Sie wird eingesetzt, um gutartige oder bösartige Wucherungen innerhalbder Prostata zu entfernen, die sich im Laufe der Jahrzehnte beiallen Männern bilden können. Das wuchernde Gewebe engt die Harnröhre,die durch die Prostata hindurch führt, immer weiter ein undführt so zu Problemen beim Wasserlassen. Durch die Abhobelung oderAusschabung des überschüssigen Gewebes wird der Urinfluss wiederfreigegeben und das Problem somit beseitigt.Jede Resektion der Prostata ist ein operativer Eingriff, der unterNarkose vorgenommen wird und einen Krankenhausaufenthalt vonwenigen Tagen mit sich bringt. Wie jede Operation, so bringt auch dieTUR-P das Risiko von Nebenwirkungen mit sich. Die häufigste Nebenwirkungist eine gering- oder mäßiggradige Blutung, die vorübergehendmit einer Spülung behandelt wird. Schwere Nebenwirkungenwie zum Beispiel die Notwendigkeit von Bluttransfusionen, einernachhaltigen Inkontinenz o.ä. sind hingegen sehr selten.

242510.4.1 TUR-P vor einer HIFU-ErstbehandlungVor einer HIFU-Therapie als Erstbehandlung wird meistens eine TUR-Pvorgenommen, denn die meisten Patienten, die an einem Prostatakrebsleiden, haben gleichzeitig auch eine gutartige Wucherung (Adenom).Es handelt sich bei Prostatakrebs und Adenom um zwei verschiedeneArten von Erkrankung, die auch unterschiedlich behandeltwerden müssen.Im Falle der HIFU-Behandlung hat die Erfahrung gezeigt, dass es fürden Patienten vorteilhaft ist, wenn das Adenom 4-6 Wochen vor einerHIFU-Therapie entfernt wird. Die Prostata wird dadurch kleiner, sodass die HIFU-Behandlung schneller geht, und das Risiko von Nebenwirkungenwird deutlich reduziert. Vor allem Verstopfungen derHarnröhre durch kleine Gewebeteile (Obstruktionen) treten seltenerauf, wenn vorab eine TUR-P durchgeführt wurde.Die TUR-P kann neben überschüssigem Gewebe auch Verkalkungenund ähnliches entfernen, die die Ultraschallwellen in der Ausbreitungbehindern würden.10.4.2 TUR-P vor einer HIFU als RezidivbehandlungIm Falle einer HIFU zur Behandlung eines Rezidivs stellt sich die Fragenach einer TUR-P jedoch anders dar. Wenn als Ersttherapie eine Operationvorgenommen oder eine vollständige HIFU-Therapie durchgeführtwurde, sind nur noch Reste von Prostatagewebe am Rand vorhanden,so dass eine TUR-P nicht erforderlich ist.Wenn als Erstbehandlung eine innere oder äußere Bestrahlungerfolgte, wurden das Prostatagewebe, aber auch das umliegendeGewebe der Harnblase und des Enddarms dadurch in ihrer Konsistenzund Empfindlichkeit verändert. Untersuchungen haben gezeigt, dassdas Risiko von Nebenwirkungen der TUR-P wie schwere Inkontinenzbei Patienten, die zuvor eine Bestrahlung erhalten haben, bei 2-5%lag. Bei vergleichbaren Patienten, die keine Bestrahlung hatten, lagdie Rate bei weniger als 1%. Andere Untersuchungen legen nahe, dasses seltener zu Blasenhalsverengungen als Nebenwirkung einer HIFU-Therapie kommt, wenn vor einer Zweitbehandlung keine TUR-Pdurchgeführt wird. Deshalb spricht vieles dafür, nach einer Bestrahlungauf eine TUR-P zu verzichten, wenn es medizinisch nicht unbedingtnotwendig ist.Die TUR-P vor der HIFU-Rezidivbehandlung ist zum Beispiel dann notwendig,wenn Verkalkungen entfernt werden müssen, die die Ultraschallwellenablenken würden. In dem Fall muss die TUR-P wesentlichschonender als eine normale TUR-P vorgenommen werden.11. HIFU als Zweitbehandlung11.1 Voraussetzungen für eine HIFU-ZweitbehandlungEine HIFU-Therapie als Zweitbehandlung wird in der Regel nur durchgeführt,wenn das Rezidiv durch eine Biopsie sicher nachgewiesenworden ist. Gleichzeitig sollte eine Streuung des Krebses (Metastasierung)mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossensein, zum Beispiel durch ein Knochenszintigramm oder eineComputer-Tomographie (CT) oder eine Magnet-Resonanz-Tomographie(MRT).Bei der HIFU-Therapie wird der Bereich der Prostata, der sich unmittelbaram Schließmuskel befindet, immer von der Behandlung ausgespart,um den Schließmuskel zu schonen. Im Falle einer Zweitbehandlungbeträgt diese Sicherheitszone mindestens 6 Millimeter.Sollte sich das Rezidiv in diesem Bereich befinden, so wäre dies einAusschlusskriterium für die HIFU. Es ist deshalb wichtig, dass im Rahmender Voruntersuchungen auch festgestellt wird, wo sich derTumor innerhalb der Prostata befindet.11.2 Besonderheiten einer HIFU-ZweitbehandlungHIFU kann nach jeder Ersttherapie eingesetzt werden, wobei es amHIFU-Gerät Ablatherm ® eine Reihe von technischen Einstellungenspeziell für Zweitbehandlungen gibt. Der behandelnde Arzt wählt denpassenden Modus aus, wobei es auch ein Programm für eine Zweitbehandlungnach einer zuvor erfolgten Bestrahlung (innerlich oderäußerlich) gibt. Damit wird darauf Rücksicht genommen, dass dasGewebe rund um die Prostata durch die Bestrahlung bereits geschädigtist. Der größte Unterschied zur Erstbehandlung liegt dann darin,dass die Läsionen (siehe Kapitel 10.1) etwas weniger Energie enthaltenund dass die Pausen zwischen den Läsionen einige Sekundenlänger dauern. Dies regelt das HIFU-Gerät automatisch.11.3 Mögliche NebenwirkungenBei jeder operativen Therapie gibt es eine Reihe von allgemeinenRisiken, dazu gehören zum Beispiel das Risiko einer Thrombose odereiner Lungenentzündung. Diese Risiken bestehen selbstverständlichauch im Fall einer HIFU-Therapie, sie treten aber nur selten auf.Harnwegsinfekte betreffen für einen Zeitraum von 4 – 6 Wochen mehrals die Hälfte der Betroffenen. Durch die Gabe eines Antibiotikumsfür die ganze Dauer dieser Periode können die Auswirkungen jedochsehr gut begrenzt werden.

262711.3.1 InkontinenzJede Prostatakrebstherapie birgt das Risiko in sich, das der Patientdanach kurz- oder langfristig Kontinenzprobleme hat. Dieses Risikogibt es auch bei der HIFU-Therapie. Wenn die gesamte Prostatabehandelt wird, wird dadurch das Prostatagewebe „verkocht“ undwandelt sich in Narbengewebe um. Dadurch verändern sich dieDruckverhältnisse zwischen Blase und Beckenboden, so dass sich erstwieder ein neues Gleichgewicht einspielen muss. Dabei handelt essich meist um leichte Inkontinenz, die sich innerhalb einiger Wochenwieder legt.Durch die HIFU-Läsionen kann es zu einer Beeinträchtigung desSchließmuskels kommen, wenn der Sicherheitsabstand sehr knappbemessen wurde. Schwere Inkontinenz tritt häufiger bei Rezidivennach einer Bestrahlung auf, als wenn die Patienten zuvor operiertworden sind oder eine HIFU-Behandlung erhalten haben. In Kapitel10.3 wurde bereits erläutert, dass eine TUR-P vor der HIFU-Zweittherapiedas Risiko von Inkontinenz ebenfalls erhöht.11.3.2 Einengungen des BlasenhalsesDas „Verkochen“ des Prostatagewebes führt zu einer Umwandlungdes Gewebes in Narbengewebe. Dies geschieht auch im Bereich derHarnröhre oder des Blasenhalses, wo das neue Narbengewebe zueiner Verengung führen kann (genannt auch Harnröhrenstriktur oderBlasenhalssklerose). Derartige Vernarbungen können das Wasserlassenbis hin zum Harnverhalt beeinträchtigen und müssen oft durcheine kleine Operation beseitigt werden. Dabei wird die Vernarbungendoskopisch, das heißt durch den natürlichen Weg der Harnröhre,aufgeschnitten. Das Risiko einer solchen Vernarbung ist höher, wennder Patient als Ersttherapie eine Bestrahlung hatte oder wenn vor derRezidivtherapie eine TUR-P durchgeführt worden ist.11.3.3 FistelnDie Ausbildung einer Verbindung zwischen dem Harntrakt und demDarm nennt man „rektourethrale Fistel“. Es handelt sich quasi um einLoch in der Darmwand mit Verbindung zur Harnröhre, das durchDurchblutungsstörungen in Folge der HIFU-Therapie entstehen kann.Diese Verbindung zwischen Enddarm und Harnröhre führt im Allgemeinenzu schwersten Entzündungen und muss deshalb dringlichoperativ behandelt werden. Dabei wird ein vorübergehender künstlicherDarmausgang für 6 - 12 Monate angelegt, der nach Ausheilungder Verbindung wieder verschlossen werden kann. An Ort und Stelleder Fistel muss im Allgemeinen nicht operiert werden. Durch dieoben beschriebenen speziellen Behandlungsprogramme desAblatherm ® -Geräts für Rezidive ist diese schwere Nebenfolge einerHIFU-Behandlung heutzutage relativ selten geworden. Ältere Studienbeschreiben ein Risiko von 6%, neuere von nur noch 1-2%.11.3.4 ImpotenzLeider beeinträchtigt nahezu jede Prostatakrebstherapie das Sexualleben.Die Erektionsfähigkeit, das heißt die Möglichkeit zur Gliedsteife,wird durch alle primären Therapien inklusive HIFU mehr oderweniger reduziert. Wenn die Prostata vollständig entfernt wird, wiebei einer Operation oder einer vollständigen HIFU-Behandlung, kannes zu keinem Samenerguss (Ejakulation) mehr kommen, weil es keineProstata mehr gibt, die eine dafür benötigte Flüssigkeit produziert.Andere Therapien wie zum Beispiel eine Bestrahlung reduzieren imAllgemeinen das Ejakulatvolumen. Das Gefühl des Höhepunkts wirdjedoch nicht grundsätzlich beeinträchtigt, ist aber durchaus durchdie genannten Störungen der Gliedsteife zumindest gefährdet.Ist im Falle eines Rezidivs eine zweite, lokale Behandlung notwendig,vergrößert sich dieses Problem. So zeigen alle Studien über Zweittherapienin fast allen Fällen eine schwere Erektionsstörung. Das betrifftauch die HIFU-Behandlung.Sofern die Erektionsfähigkeit nach der Erstbehandlung noch erhaltenist und das Sexualleben für den Betroffenen einen besonders hohenStellenwert einnimmt, kann dies ein Grund sein, trotz des festgestelltenRezidivs zunächst abzuwarten und keine Behandlung zubeginnen (siehe Kapitel 4.1 und 4.2).11.3.5 Sonstige NebenwirkungenFalls als Zweittherapie ein operatives Verfahren gewählt wird, müssenallgemeine Operationsrisiken wie zum Beispiel Thrombose, Lungenentzündungusw. mit berücksichtigt werden. Diese Risiken geltenzusammengerechnet als sehr gering wahrscheinlich. Das betrifft auchdie HIFU-Behandlung.

282912. Therapie von Metastasen12.1 Hormonentzugstherapie bei KnochenmetastasenWie im Kapitel 3 beschrieben, kann es sein, dass der Krebs bereitszum Zeitpunkt der Erstdiagnose oder später entweder über dasLymphsystem oder über das Blut gestreut hat. Bei einer Aussaat überdas Blut entstehen im Allgemeinen als Folge Knochenmetastasen. Istdies mit Schmerzen oder anderen lokalen Problemen wie Brüchenverbunden, muss eine Hormonentzugstherapie verabreicht werden(siehe dazu Kapitel 7). Im Allgemeinen handelt es sich dabei um eineSpritze, die je nach Präparat monatlich bis 6-monatlich verabreichtwerden muss. Hormone wirken dabei systemisch, das heißt der ganzeKörper ist davon betroffen.Ohne dass Symptome wie Schmerzen o.ä. bestehen, ist eine Hormonentzugstherapiezwar nicht zwingend notwendig, sie wird allerdingsim Allgemeinen ebenfalls sofort verabreicht.Durch ein Szintigramm sindKnochenmetastasen als schwarzePunkte erkennbar.12.2 Bestrahlung bei KnochenmetastasenWenn die Metastasen Schmerzen verursachen,kann man sie auch direkt am Ort desSchmerzes bekämpfen. Dazu wird in allerersterLinie die Strahlentherapie genutzt. Siezerstört die lokale Metastase, stillt dieSchmerzen und stärkt den Knochen. HIFUoder andere Methoden, welche bei der Prostataselbst angewandt werden, können beiMetastasen nicht zum Einsatz kommen.Unterstützend werden heutzutage sogenannte„Antiresorptive Substanzen“ verabreicht.Dabei handelt es sich um Medikamente,die den Knochenstoffwechsel positivbeeinflussen (monatliche Infusion eines Bisphosphonatsoder Subcutanspritze einesAntikörpers). Die Heilung des Knochens an der Stelle der Metastasewird unterstützt und gleichzeitig ein hormonbedingter Knochenschwund(Osteoporose) verhindert bzw. behandelt.12.3 Behandlung von LymphknotenmetastasenHat die Streuung über das Lymphsystem stattgefunden, ist es langeZeit relativ unwahrscheinlich, dass Symptome entstehen. Wenn esdoch dazu kommt, sind die Symptome durch einen Druck der betroffenenLymphknoten auf umliegende Strukturen bedingt. Dabei gehtes in erster Linie um den Harnleiter, es entsteht dann ein gestörterAbfluss der Niere oder um die Beckenblutgefäße, es kann dann eineThrombose entstehen. Bevor es allerdings zu derartigen Erscheinungenkommt, zeigt sich in den allermeisten Fällen ein Anstieg oderein Nichtabfallen des PSA nach der Primärtherapie.Um einem weiteren Fortschreiten vorzubeugen, gibt es verschiedeneMethoden. In allererster Linie gehört dazu eine Hormonentzugstherapie,wie sie oben für Knochenmetastasenbeschrieben ist.Als lokale Behandlungen kämeauch eine chirurgische Entfernungoder eine Bestrahlungprinzipiell in Frage, aber es istausgesprochen schwierig, kleineLymphknotenmetastasenüberhaupt zu finden. Meistversagen die Möglichkeiten derAusschnitt aus einer PET/CT-Abbildung mit Lymphknotenmetastase(siehe Pfeil)üblichen Bildgebung, weil sie nicht ausreichend zwischen gut- undbösartigem Wachstum unterscheiden können. Eine Lösung könnte dieKombination aus einer Positronen-Emissions-Tomografie und einerComputertomografie sein (PET/CT). Bei dieser Untersuchung werdenStoffwechselprozesse der tumorbefallenen Bereiche sichtbar gemachtund mit einer Computertomografie überlagert, so dass man genauersagen kann, welcher Lymphknoten im Einzelnen betroffen ist. DiesePET/CT-Untersuchung ist jedoch nur in einem bestimmten PSA-Bereichsinnvoll. Unterhalb von 2 ng/ml ist die Wahrscheinlichkeit, dasssie etwas anzeigt noch sehr klein, oberhalb von 10 ng/ml ist dasWachstum des Tumors dann meistens bereits so ausgeprägt, dass dieUntersuchung keine therapeutischen Konsequenzen mehr hat. Zeigensich bei noch relativ niedrigem PSA (zum Beispiel 3 ng/ml) nur eineoder sehr wenige Lymphknotenmetastasen, so kann eine operativeEntfernung, vorzugsweise schlüssellochchirurgisch, also laparoskopischerwogen werden. Eine solche Operation sollte in einem hochqualifiziertenZentrum durchgeführt werden und muss als experimentellangesehen werden.Die Kosten einer PET/CT-Untersuchung werden bisher nicht in allenFällen automatisch von den Krankenkassen übernommen.

303113. NachsorgeNach einer Behandlung eines Rezidivs gibt es keine definierten PSA-Grenzen mehr. Es wird als Erfolg angesehen, wenn der PSA-Wert nichtweiter steigt oder sogar sinkt.In der Nachsorge eines Prostatakarzinoms ist der Laborwert PSA sehrwichtig. Nach einer radikalen Prostatektomie soll der PSA-Wert beispielsweiseNull betragen.Im Gegensatz dazu sollte sich das PSA nach einer Strahlentherapie ineinem Bereich befinden, der maximal 2,0 ng/ml über dem tiefstenunter der Therapie gemessenen Wert liegt. Ist dieser Wert überschrittenund hat eine Biopsie ein Lokalrezidiv bestätigt, so kommtwie oben beschrieben eine HIFU-Therapie als zweite Therapie inFrage. Idealerweise sollte das PSA danach den Nullbereich erreichen,weil die HIFU-Therapie die gesamte Prostata in narbiges Gewebeumwandelt, welches kein PSA mehr produzieren kann.Die HIFU-Therapie führt akut einerseits zu einer thermischen Zerstörung,andererseits zu einem Zerplatzen von Prostatazellen. Durchdieses Phänomen kommt es zu einer kurzfristigen massiven Ausschüttungvon PSA in das Blut. Insofern sollte nach einer HIFU-Therapie ca.6 Wochen kein PSA bestimmt werden.Verhält sich das PSA nicht wie gewünscht oder steigt nach einemAbfall wieder an, so eröffnet sich einer der Vorteile der HIFU-Therapiegegenüber verschiedenen anderen Verfahren, es kann nämlicherneut durch Biopsie überprüft werden, ob noch immer oder erneutbösartiges Gewebe in der Prostata besteht.Nach einer Bestrahlung oder einer Hormontherapie sehen die Zellenviele Monate lang immer noch so aus wie vor der Behandlung. DieBeurteilung einer entnommenen Gewebeprobe ist deshalb sehrschwierig. Im Gegensatz dazu sollten nach einer HIFU-Behandlungnur zerstörte Zellen vorliegen (Fibrose). Lebende Prostatazellen underst recht Prostatakrebszellen lassen sich davon gut unterscheiden.Eine Biopsie nach HIFU kann deshalb wertvolle Hinweise daraufgeben, ob weitere Therapien notwendig sind oder nicht.14. Die Klinik für Urologie MagdeburgDie Urologische Universitätsklinik Magdeburg bietet das gesamteSpektrum der modernen urologischen Diagnostik und Therapie an. Ihrbesonderer Schwerpunkt liegt in der urologischen Tumortherapie mitPotenz- und sexual erhaltenden sowie fokalen Verfahren. Sie verfügtdazu über HD-Video endoskopie, 3D-Laparoskopie, Greenlight-Laserverfahren,HIFU u.v.m. Die Urologische Klinik ist als zertifiziertesProstatazentrum anerkannt. Zusätzlich bietet sie Zusatzqualifikationenauf den Gebieten der speziellen urologischen Chirurgie, desärztlichen Qualitätsmanangements, der medikamentösen Tumortherapieund der Andrologie.Sie befindet sich im Neubau Haus 60A inmitten des Campus der MedizinischenFakultät der Otto-von-Guericke Universität (Leipziger Straße44).Zum Team von Professor Schostakgehören 15 Ärzte und 35Pflegekräfte, die sich um biszu 45 Patienten gleichzeitigkümmern. Die Klinik bestehtaus zwei Bettenstationen,dem Operationstrakt, denAmbulanzen sowie FunktionsundBüroräumen.Weitere Informationen finden Sie auch im Internet unterhttp://urologie.uni-magdeburg.deAnschrift und Kontaktdaten:Klinik für Urologieund Kinderurologiedes UniversitätsklinikumsMagdeburgProfessor Schostak und ein Teil seines TeamsLeipziger Straße 44D-39120 MagdeburgTel. 0391 67 15036Fax 0391 67 15094E-Mail: hifu@med.ovgu.deDas Ulrich-Arendt-Rondell auf demGelände der Universitätsklinik Magdeburg

32Raum für Ihre persönlichen Notizen- Anzeige -HIFU-Patientenhotline0800 - 50 90 805 (gebührenfrei)Bei der HIFU-Patientenhotline können Sie folgende Informationen kostenlos bestellen: Aktuelle Liste der Kliniken, die die HIFU-Therapie mit Ablatherm ® anbieten Patientenbroschüre "Prostatakrebs: Krankheitsstadien, Therapiemöglichkeiten,HIFU-Therapie" (Schwerpunkt: Erstbehandlung von Prostatakrebs) Weitere Exemplare der Patientenbroschüre "Rezidive bei Prostatakrebs" speziell überZweitbehandlungenWeitere Informationen zur HIFU-Therapie im Internetunter: www.hifu-planet.deHolm 4224937 FlensburgTelefon: 0461-807259-0Telefax: 0461-807259-20

АBEFGHIKL15. Erläuterung von FachbegriffenMOPStichwortAblatherm ® , Ablatherm ®Integrated ImagingAdenomBiopsieBrachytherapieEjakulationErektionsfähigkeitFistelfokussiertGleasonHIFUHormonentzug (HA)ImpotenzInkontinenzKarzinomLaparoskopie,laparoskopischLäsionenlokaler Tumor,lokale BehandlungMetastasenObstruktionpalliative TherapiePcaErklärungGerät der französischen Firma Edap TMS zur Behandlungvon Prostatakrebs mit Hilfe von EDAP HIFUGutartige Wucherung von ProstatagewebeEntnahme von Gewebe aus einem Organ mit Hilfe vonHohlnadelnBehandlungsmethode, bei der innerhalb der Prostata einradioaktives Bestrahlungsfeld durch Einstechen verbleibenderradioaktiver Metallstifte erzeugt wirdSamenausstoßFähigkeit, eine Versteifung des Gliedes zu erreichenLoch zwischen Darmwand und Harnröhre, durch Durchblutungsstörungenverursachtgebündelt, konzentriertEinteilung der Aggressivität eines Tumors (2-10)Abkürzung für Hoch Intensiver Fokussierter Ultraschall,also der Einsatz von stark gebündelter UltraschallenergieEntzug der männlichen Geschlechtshormone, chemischeKastrationZeugungsunfähigkeit(i.a. durch fehlende Gliedversteifung)Ungewollter UrinverlustLateinischer Name für Krebs, Tumorsiehe SchlüssellochchirurgieBegrenzte Zonen zerstörten Gewebes (z. B. durch Hitze)Prostatakrebs, der sich auf die Prostatakapselbeschränkt, sowie dessen BehandlungTochtergeschwüre eines Tumors, die auch an anderenKörperstellen auftreten könnenVerminderter Harnfluss, HarnwegsverstopfungBehandlung, die die Linderung einer Krankheit als vorrangigesZiel hat, da die vollständige Heilung nicht mehrmöglich istWissenschaftliche Abkürzung für ProstatakrebsRSTErläuterung von FachbegriffenStichwortPETPET-CTProstata Spezifisches AntigenProstatektomiePSA-Wertradikale ProstatektomieRektumRezidivRezidivbehandlungSchlüssellochchirurgieSeedssystemische TherapieSzintigrammtransurethraltransurethrale Resektionder ProstataTURPErklärungPositronen-Emissions-Tomographie, nuklearmedizinischesDiagnoseverfahren, bei dem die Verteilung von radioaktivenStoffen im Körper nachverfolgt wirdKombination von Positronen-Emissions-Tomographie undComputer-TomographieAntikörper, der abgestorbene Prostatazellen im Körperabbaut. Hohe Zellteilung (z. B. bei Krebs) bedingt auchhohes Zellsterben und damit einen Anstieg der Antikörper(s. PSA-Wert)Vollständige Entfernung der Prostata durch eine SchnittoperationWert, der die Konzentration des Prostata SpezifischenAntigens im Blut eines Patienten darstellt. EventuellHinweis auf eine Krebserkrankung.Siehe ProstatektomieEnddarmWiederauftreten einer Krebserkrankung trotz BehandlungErneute Behandlung einer Krebserkrankung, mit dergleichen oder einer anderen TherapieOperation mit sehr kleinen Schnitten und mit Hilfe vonstarren oder flexiblen Instrumenten, die durch Rohreinnerhalb des Körpers eingesetzt werdenRadioaktive Metallstifte, ca. 5mm lang, die währendeiner Brachytherapie in die Prostata einsetzt werdenEine den ganzen Körper betreffende Behandlung, imGegensatz zur lokalen TherapieSichtbarmachung von besonders aktiven Knochenbereichendurch radioaktives Material. Wird zum Auffindenvon sichtbaren Tumoren in den Knochen eingesetzt.durch die HarnröhreSiehe TURPAbhobelung von Prostatagewebe durch die Harnröhre