Oph 10 – Operation an den Augenlidern – wegen
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Dokumentierte Patientenaufklärung <strong>Operation</strong> <strong>an</strong> <strong>den</strong> <strong>Augenlidern</strong> proCompli<strong>an</strong>ce4. Kam es bei früheren <strong>Operation</strong>enoder Verletzungen (z.B. Zahnbeh<strong>an</strong>dlung)zu verstärkter Blutung/Blutverlusten?5. Nehmen Sie regelmäßig blutgerinnungshemmendeMittel (z.B. Marcumar® , Aspirin ® , Plavix ® ) oder <strong>an</strong>dereMedikamente (z.B. Herz-, Verhütungsmittel,Hormone) ein?Wenn ja, welche?6. Lei<strong>den</strong> Sie <strong>an</strong> einer überschießen<strong>den</strong>Narbenbildung?7. Frauen im gebärfähigen Alter:Könnten Sie schw<strong>an</strong>ger sein?Stillen Sie?Ärztliche Anmerkungen zumAufklärungsgespräch❏ n ❏ j❏ n ❏ j❏ n ❏ j❏ n ❏ j❏ n ❏ j(z.B. individuelle Risiken und damit verbun<strong>den</strong>e möglicheKomplikationen, Nebeneingriffe, Folgemaßnahmen,evtl. Beh<strong>an</strong>dlungsalternativen, besondere Fragen des Patienten,mögliche Nachteile im Falle einer Ablehnung der<strong>Operation</strong>, Gründe für die Ablehnung, Betreuungsfall)Bei Ablehnung der <strong>Operation</strong>:Die vorgeschlagene <strong>Operation</strong> wurde nachdem ausführlichen Aufklärungsgespräch abgelehnt.Über die möglichen Nachteile (z.B.Fortdauer der Sehbeeinträchtigung) wurde informiert.Ort/Datum/UhrzeitUnterschrift der Ärztin/des ArztesUnterschrift der Patientin/des Patienten/beider Eltern*/ggf. des ZeugenEinwilligungserklärungÜber die gepl<strong>an</strong>te <strong>Operation</strong> hat michdie Ärztin/der Arztin einem Aufklärungsgespräch ausführlich informiert.Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinen<strong>den</strong>Fragen zu Art und Bedeutung des Eingriffes,zu speziellen Risiken und möglichen Komplikationen,zu Neben- und Folgeeingriffen und ihrenRisiken stellen.Ich habe keine weiteren Fragen, fühle michgenügend informiert und willige hiermit nach<strong>an</strong>gemessener Be<strong>den</strong>kzeit in die gepl<strong>an</strong>te <strong>Operation</strong>ein. Mit medizinisch erforderlichen, unvorhersehbaren,notwendigen Erweiterungen des Eingriffesbin ich ebenfalls einverst<strong>an</strong><strong>den</strong>.Ich bin mir darüber im klaren, dass dieKostenübernahme bei einer Lidhautstraffungdurch die gesetzliche Kr<strong>an</strong>kenkasse nicht gesichertist und vorab geklärt wer<strong>den</strong> sollte.Ort/Datum/UhrzeitUnterschrift der Patientin/des Patienten/beider Eltern*Ort/Datum/UhrzeitUnterschrift der Ärztin/des Arztes* Grundsätzlich sollten beide Eltern unterschreiben. Liegtdie Unterschrift nur eines Elternteils vor, so versichertdie/der Unterzeichnete zugleich, dass sie/er im Einverständnismit dem <strong>an</strong>deren Elternteil h<strong>an</strong>delt oder dasssie/er das alleinige Sorgerecht für das Kind hat.4
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