Kosten - Lebenshilfe für geistig und körperlich Behinderte Donau ...

AnmeldeformularAnmeldeformular für die Freizeiten 2013Name, Vorname: ...................................................................................des Freizeitteilnehmers/ der FreizeitteilnehmerinAnschrift:……………………………………………………………………..................Erklärung(bitte bei Pflegebedürftigkeit ausfüllen)Herr/ Frau..................................................ist bei der................................................... Pflegekasse/Krankenkasseals pflegebedürftig anerkannt.Er/ Sie wurde in die Pflegestufe 0 1 2 3 eingruppiert.(zutreffendes bitte kennzeichnen)Die Betreuung/ Pflegekosten sollen über Verhinderungspflegeabgerechnet werden: ja31 neinBei der oben genannten Person sind die zusätzlichenBetreuungsleistungen anerkannt.Die Betreuung/ Pflegekosten sollen über diezusätzlichen Betreuungsleistungen abgerechnet werden: ja nein................................ ................................................................................(Datum)(Unterschrift des/ der Sorgeberechtigten) Bitte kreuzen Sie auf der Rückseite Ihre gewünschte Freizeit unbedingtmit zwei Ersatzterminen an. Andernfalls müssen wir bei zu vielenAnmeldungen in der gewünschten Freizeit selbst eine Auswahl treffen. Das Formular bitte heraustrennen Bitte schicken Sie dieses Formular (ausgefüllt, mit Datum, unterschrieben)per Post an die Lebenshilfe Donau-Iller, Offene Hilfen,Eberhard-Finckh-Straße 30, 89075 Ulm oderals Email-Anhang an: offene-hilfen@lebenshilfe-donau-iller.de oderüber die Hauspost der Werkstätten an die Offenen Hilfen.