Kosten - Lebenshilfe für geistig und körperlich Behinderte Donau ...
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Anmeldeformular <strong>für</strong> dieAnmeldeformular• Wochenendfreizeiten• Freizeit- <strong>und</strong> Bildungsangeboteim Frühjahr/ Sommer 2013Name, Vorname: .................................................................................Anschrift: ………………………………………………………………Bei der oben genannten Person ist eine Pflegestufe anerkannt: Ja NeinDie Betreuung/ Pflegekosten sollen über Verhinderungspflegeabgerechnet werden: Ja NeinBei der oben genannten Person sind zusätzlicheBetreuungsleistungen anerkannt: Ja NeinDie Betreuung/ Pflegekosten sollen über diezusätzlichen Betreuungsleistungen abgerechnet werden: Ja Nein....................... .......................................................................(Datum)(Unterschrift des/ der Sorgeberechtigten)Bitte kreuzen Sie auf der Rückseite die gewünschten Angebote an.Bitte schicken Sie dieses Formular (ausgefüllt, mit Datum, unterschrieben)entweder• per Post an die <strong>Lebenshilfe</strong> <strong>Donau</strong>-Iller, Offene Hilfen,Eberhard-Finckh-Straße 30, 89075 Ulm oder• als Email-Anhang an: offene-hilfen@lebenshilfe-donau-iller.de oder• über die Hauspost der Werkstätten <strong>für</strong> die Offenen Hilfen.33
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