Martin Wiesholzer - Infektiöse PD-Komplikationen

Infektiöse Komplikationen ander PeritonealdialyseMartin Wiesholzer

Infektiöse Komplikationen an der PDExite Site undTunnelinfektePeritonitis• Diagnose• Therapie• Prophylaxe• Dokumentation

Exite Site InfekteDiagnoseEitriges Exudat an der Austrittsstelle--sicheres ZeichenErythem, Schwellung, Schmerzhaftigkeit--unsichere Zeichen

Tunnelinfekt• Schwellung• Rötung• Schmerzhaftigkeit• oft klinisch asymptomatisch-- Sonographie

Exite Site InfektionDifferentialdiagnose• Irritation z.B. Trauma• Kontaktallergie• rezente Implantation• DD Infektion vs. Kolonialisation

Diagnose ESI• Anamnese inkl Keimanamnese (Pseudomonas, SA)• klinische Begutachtung• Dokumentation• Abstrich, (Kulturmedium für Aerobier undAnaerobier)• Gram Färbung

Beurteilung der Exite Site nachTwardowski• Schorf, Sekret, Sinus, Granulationsgewebe,Kruste, Schmerzen, Schwellung,Umgebungshaut• Einteilung in 4 Schweregrade (einwandfreiakuteInfektion)Twadowski, Prowant PDI 1996, 16,S3:S32-S50

ESI Score (positiv > 4 Punkte)0 Punkte1 Punkt2 PunkteSchwellungneinES< 5mm>5mm und/odTunnelKrustenein 5mmRötungnein 5mmSchmerzneinleichtschwerSekretneinseröspurulent (>4Punkte)Schäfer et al JASN 1999;10(1):136-145

Purulentes Exudat mit/ohneRötung/SchwellungGramfärbung und AbstrichBeginn einer empirischen AB TherapieIntensivierte LokaltherapieGram positivGram negativCehalosporin 1. Generation oral ,penicillinasefestes PenicillinVancomycin i.p. bei MRSAModifikation nach AntibiogrammChinolone p.o,Modifikation nachAntibiogramm1 Woche TherapiedauerRifampicin, Clindamycin2. Antibiotikum nach Antibiogramm1 Woche TherapiedauerReevaluation, Fortsetzung der TherapieReevaluation, Fortsetzung der Therapie2 Wochen TherapiedauerKatheterexplantation ?Nach ISPD recomendations PD related Infections 2005/2010

Keimspektrum ESI• Staphylococcus aureus z. T. MRSA• Pseudomonas aeruginosa• Staphylococcus epidermidis• prinzipiell alle Keime möglich• große regionale Unterschiede!

ESI Therapie II• Therapiedauer mindestens 2 Wochen,mindestens aber bis zur Normalisierung derExit Site• Katheterwechsel bei Therapieversagen simultanunter AB Abschirmung möglich• Evtl. Tunnelrevision bei isolierter Exite SiteRezidivgefahr!

Prognose ESI• schlechte Prognose:– langsames Ansprechen,– simultane Peritonitis,– Cuff involviert• Tunnelbeteiligung durch Sonographiediagnostizierbar und im Verlauf beurteilbar

Exite Site Prophylaxe MupirocinLim et al :NDT 2005 20(10):2202-2206

Mupirocin vs Gentamycin lokalTime to first exit site infection in patients on mupirocin cream versus gentamicin cream applied to the exit siteBernardini, J. et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:539-545

NAOCL und MupiricinChua et al. Clin JASN 2009 4: 1939

Peritonitis und PD• 18 % der infektassoziierten Mortalität• 4% aller Peritonitisfälle enden letal• 16% aller Todesfälle Peritonitis alsbeitragender Faktor• Häufigste Ursache von technischem Versagenund Wechsel an die HämodialyseLi et al PDI 2010, 30:393-423

Peritonitis- Entstehung• intraluminal• periluminal• Transluminal• hämatogen• aszendierend

Begriffsklärung• recurrent: innerhalb von 4 Wo nach Beendigung derAB Therapie mit einem anderen Keim• relapsing: innerhalb von 4 Wo nach Beendigung der ABTherapie mit identem Keim• repeat: mehr als 4 Wo nach Beendigung der ABTherapie mit identem Keim• refraktär: kein klares Dialysat nach 5 Tagenadequater AB Therapie• Kateheter-assoziierte Peritonitis: Peritonitis mitsimultanem Katheterinfekt und Keimnachweis oder 1sterile Probe

Peritonitis Diagnose I• Bauchschmerz in unterschiedlichem Ausmaß• trübes Dialysat• Zellzahl WBC >100/ µl > 50% neutrophileGranulozyten (Verweilzeit > 2 Stunden)• bei kurzer Verweilzeit Anzahl derneutrophilen Granulozyten entscheidend• APD ohne Tagesfüllung: 1 Liter für 2 Stunden.

Akuter Bauchschmerzhäufige Differentaldignosen• Gallenkolik• Nierenkolik• peptisches Ulcus• Akute Pankreatitis• infektiöse Darmerkrankungen• gynäkologische Ursachen

Trübe AussichtenDifferentialdiagnose• kulturpositive infektiöse Peritonitis• kulturnegative infektiöse Peritonitis• chemisch induzierte Peritonitis• eosinophile Peritonitis• Hämoperitoneum• Tumorzellen• Chylus• Fehlabnahme (trockenes Abdomen)

Peritonitis DiagnostikAnamnese• technischer Fehler• Materialbruch• Exite Site oder Tunnelinfekte• Durchfälle, Obstipation, OB Schmerz• Menstuationszyklus, gynäkologische Probleme• Hinweis auf Pancreatits, Colezystitis,Appendizitis, Divertikulitis etc• Eingriffe: z.B Coloskopie,

Peritonitis Diagnose III• Inspektion von Exite Site und Tunnel• Kultur des Dialysates vor Therapiebeginn• Gramfärbung• Abdomen leer Aufnahme (Perforation)• Bultkulturen bei V. a. Sepsis• evtl Heparin bei starker Fibrinbildung

Dialysat Mikrobiologie• Ziel: negative Kulturen < 20 %• sofortige Verarbeitung• Sediment von mindestens 50 ml Dialysat• 50 ml 3000g für 15 min , Resuspension desSediments in 3 ml Nacl, Aufbringen aufsolides und konventionelles Kulturmedium(aerob, microaerophil, anaerob)• Blutkulturmedien, sofern andere Methodennicht vorhanden

Diagnose - Mikrobiologie• Leukozytenesterase zur Peritonitis Diagnose• Breitspectrum PCR mit RNA Sequenzierung zumKeimnachweis• quantitative bakterielle DNA PCR

Guidelines für antibiotischeTherapie??• Daten aus Kanada Beobachtungszeitraum 1991-1998:MRSE: 19% auf 74%Staph. E.: Ciprofloxacinresistenz 5,4 auf 47,8%Zelenitsky et al, AJKD 36:1009-1013, 2000

Weltweite Keimvariation Peritonitis(Kinder)Schäfer et al KI 72;11:1374-1379

Empirische antibiotischeTherapie• empirische Therapie sollte zentrumsspezifisch seinund patientenspezifisch• grampositiv: Vancomycin, Cephalosporin je nachResistenzlage• gramnegativ: Cephalosporin 3. Gen. Aminoglycosid,CarbapenemAztreonam bei Allergie• Chinolone nur bei entsprechender Resistenzlage

AminoglycosideEinmalgabe bei CAPD gleich effektiv wiemehrmalige GabeKurzzeitgabe kaum Auswirkung auf RRFlängere Gabe oder Wiederholungen vermeiden(Toxizität)

Antibiotika - Verabreichung• IP Gabe prinzipiell zu bevorzugen• Intermittierende vs. kontinuierliche Gabe:Verweildauer mindestens 6 Stunden• Nierenrestfunktion+ 25% bei Harnmenge> 1000ml oder Clearence> 5ml/min/1,73m2 für nierengängige ABs

AB Therapiekontinuierlich vs. intermittierend• i.p. Verabreichung,Resorption,RückdiffusionClearence• CAPD: relativ uniforme Therapie, mit langerVerweildauer Daten für Vancomycin,Gentamycin, Imipenem, Cephalosporine

AB Verabreichung APD• Erhöhte Clearence während der Therapie• Variabilität hoch (RRF, Permeabilität desPeritoneums)• Kurze Verweilzeit – intraperitoneale ABKonzentration?• Wechsel auf Regime mit längern VerweilzeitenSemin Dial. 2002 Nov-Dec;15(6):418-21

kulturnegative Peritonitis• technische und klinische Ursachen• Prozentsatz sollte unter 20% liegen• Antibiotika Anamnese?• Kultur neg nach 3 Tagen –Zellzahl?-• Mycobakterien, Legionellen,Mycoplasmen,Ureoplasmen, Pilze, Enteroviren,• Katheterentfernung nach 5 Tagen beiTherapieversagen

Fungale Peritonitis• Mortalität 25%• Katheterentfernung empfohlen• Amphotericin B : proteingebunden > 90%,chemische Peritonitis bei ip Gabe• und Flucytosin: KM Toxizität, Resistenzen• Fluconazol gute intraperitoneale Penetration,Problem: Resistenzen und non Candida Infekte• Triazole (Voriconazol)• Echinocandine (Caspofungin)

Protrahierte Peritonitis• keine Besserung nach 48 h neuerlicheKulturen (Resuspensionstechnik), evtl ABWechsel• Nichtansprechen nach 5 Tagen-Katheterentfernung!• erhöhte Morbidität, Mortalität unddauerhafte Schädigung des Peritoneums!

Indikationen zur Katheterentfernung• refraktäre Peritonitis (nach 5 Tagenadäquater AB Therapie)• relapsierende Peritonitis• refraktäre Exite Site und Tunnelinfekt• fungale Peritonitis• polymikrobielle gramnegative Peritonitis• mycobacterielle Peritonitis

Monitoring• jedes Zentrum sollte ein Infektionsmonitoringbetreiben• Inzidenz ESI, Peritonitis, Tunnel,Keimnachweis, Keimspektrum Resistenzen,vermutete Ursache• Katheterverlustrate• individuelle Analyse

Infektionsrate ISPD Guidelines2005/Update 2010• Peritonitis 1/18 Mo oder 0,67 per year at risk• Abhängigkeit von der Patientenpopulation

Keimprotokoll1111111110Staphylococcuscaprae1000111nt00Staphylococcusepidermidis00100ntnt0ntntPseudomonasaeroginosa1ntntntntntnt1ntntActinetobactersp1ntntntntntntntntntStenotrophomonasmaltophiliant111011110Staphylococcusepidermidis1111011110Staphylococcusepidermidisnegntntntntntnt1nt11Streptococcus.agalactiae BLevofloxacinCefpiromCeftazidimCefazolinCiproxinGentaVancoMeropenemAminopen/BLPenGKEIM

Vorgehen bei KontaminationBender et al KI 2006 70:s44-s54