Anschrift des Trägers

Name und Anschrift der ZivildienststelleOrt, DatumZDS-Nummer:Bundesamt für den Zivildienst50964 KölnEinleitung eines Disziplinar-/StrafverfahrensVorname und Name des Zivildienstleistenden (ZDL):Personenkennziffer (PK):Hiermit wird gebeten, die Einleitung eines Disziplinar-/Strafverfahrens gegen den o.g Zivildienstleistenden(ZDL) zu prüfen.Entlassungstag:GründeDer ZDL hat an folgenden Tagen ganztägig unentschuldigt (unerlaubt) gefehlt:(obwohl ihm die Einteilung bekannt war)Wochentag:Datum:Der ZDL hat an folgenden Tagen den Dienst verspätet angetreten bzw. vorzeitig verlassen:(obwohl ihm die Einteilung bekannt war)Datum/Wochentag Dienstbeginn (Uhrzeit) tats. Dienstantritt (Uhrzeit) Dienstende (Uhrzeit) tats. Dienstabgang (Uhrzeit)

Der ZDL hat folgende Weisung/dienstliche Anordnung (Abordnung) vom Vorgesetztenmündlich schriftlich erhalten:Datum und Uhrzeit:Art der Weisung/dienstliche Anordnung (Abordnung):Diese Weisung/Anordnung hat er nicht befolgt.Er hat auf die Weisung/Anordnung erklärt:Er hat auf die Weisung/Anordnung folgendes getan:Die Weisung/Anordnung wurde am um Uhrmündlich schriftlich wiederholt.Der ZDL hat die Weisung/Anordnung dennoch nicht befolgt.Der ZDL wurde auf das disziplinarische Fehlverhalten (§ 30 ZDG) bzw. die Strafbarkeit seinesVerhaltens (§ 54 ZDG) hingewiesen.

Dem ZDL wird folgendes Fehlverhalten vorgeworfen:Genaue Schilderung des Sachverhaltes mit Orts- und Zeitangaben, ggf. Beiblatt verwenden:Der ZDL hat das vorgenannte Fehlverhalten begangen, obwohl er ausdrücklich über seinePflichten belehrt wurde.Name der/desjenigen, welche/r den ZDL belehrt hatBelehrungstag (Datum)Dem ZDL wird ein Fehlverhalten hinsichtlich der Pflicht zur unverzüglichen Vorlage seinerDienst-/Reiseunfähigkeitsbescheinigung vorgeworfen.Er ist seiterkrankt.Die Dienstunfähigkeitsbescheinigung vomDie Reiseunfähigkeitsbescheinigung (bei sog. Heimschläfern) vomhat er erst am vorgelegt, die Krankmeldung gilt ab .ist erst amper Post eingegangen;der Poststempel trägt das Datum .hat er nicht vorgelegt.hat er nicht vorgelegt; die Erkrankung ist jedoch glaubhaft, weil

Folgende Zeugen können Aussagen machen:BeweismittelName und Dienststellung der Zeugin/des Zeugen (Bitte angeben, was Sie mit Ihrer Aussage bestätigen):Name und Dienststellung der Zeugin/des Zeugen (Bitte angeben, was Sie mit Ihrer Aussage bestätigen):schriftliche Beweismittel (Bitte beifügen):Dienstplan ggf. in KopieWeisung/dienstliche Anordnungsonstige Beweismittel:Vertretungen in der DienststelleEs ist ein Vertrauensmann gewählt.Es ist kein Vertrauensmann gewählt.Eine Mitarbeitervertretung ist vorhanden.

Sonstige Angaben zum Verhalten des ZDLDer ZDL hat seinen Dienst bisher ordnungsgemäß verrichtet.Der ZDL hat sich auch vor dem o.g. Vorfall nicht ordnungsgemäß verhalten:Bitte beschreiben Sie:Gemäß Leitfaden Abschnitt C 5 wurde gegen den ZDL eine Maßnahme verhängt:Wann wurde die Maßnahme verhängt? Um welche Art der Maßnahme handelt es sich? Bitte Gründe nennen:Der ZDL hat sein Fehlverhalten bereits eingestanden:Bitte eintragen , wann der Fehler wem gegenüber eingestanden wurde:Der ZDL bestreitet sein Fehlverhalten und begründet es wie folgt:Beauftragte/r oder sonstige/r Dienstvorgesetzte/r