Auftragsformular Allergie Einzel

101521-0004_Allergie_- 04.03.11 08:39 Seite 1Auftragsformular Allergie einzelnPatientendatenNameVornameGeburtsdatumStrassePLZ / OrtScreening■ ige Total IgE■ sx1 SX1, Inhalations-Screen■ sx1all SX1 Einzelallergene■ fx5 fx5 Kindernahrung■ fx5all fx5 Einzelallergene■ sais Asthma/Rhinitis saisonal■ peren Asthma/Rhinitis perennial■ ekz Ekzem KinderGräser■ g17 Bahiagras■ g201 Gerste■ g204 Glatthafer■ g70 Haargerste■ g13 Honiggras, wolliges■ g2 Hundszahngras■ g3 Knäuelgras■ g6 Lieschgras■ g5 Lolch■ g202 Mais■ g10 Mohrenhirse■ g14 Rispen-Hafer■ g12 Roggen■ g71 Rohr-Glanzgras■ g1 Ruchgras■ g203 Salzgras■ g7 Schilf■ g11 Trespe■ g9 Straussgras, weisses■ g15 Weizen■ g16 Wiesenfuchsschwanz■ g8■ g4WiesenrispengrasWiesenschwingelRekombinanteAllergene (Lieschg.)■ g213 rPhl p1/ p5(Hauptallergene)■ g214 rPhl p7/ p12(Nebenallergene)■ g210 rPhl p7 (Ca-bindend)■ g212 rPhl p 12 (Profilin)Kräuter■ wx209 Ambrosien-Mischung■ w2 Ambrosie,ausdauernde■ w1 Ambrosie,beifussblättrige■ w3 Ambrosie,dreilappige■ w4 Ambrosie, falsche■ w6 Beifuss■ w17 Besenkraut■ w20 Brennnessel■ w14 Fuchsschwanz■ w10 Gänsefuss; weisser■ w12 Goldrute, echte■ w19 Glaskraut(P. officilis)■ w21 Glaskraut(P. judaica)■ w206 Kamille■ w8 Löwenzahn■ w207 Lupine■ w7 Margerite■ w15 Melde■ w203 Raps■ w16 Rispenkraut■ w11 Salzkraut■ w18 Sauerampfer,kleiner■ w204 Sonnenblume■ w13 Spitzklette,gewöhnliche■ w9 Spitzwegerich■ w5 Wermuth■ w210 ZuckerrübeBäume■ ft1 Ahorn■ t211 Amberbaum■ t3 Birke■ t5 Buche■ t22 Carya pecan■ t214 Dattelpalme■ t207 Douglas-Tanne■ t7 Eiche■ t2 Erle■ t25 Esche■ t18 Eukalyptus■ t201 Fichte, Tanne■ t213 Föhre, Pinus radiata■ t209 Hainbuche■ t4 Hasel■ t205 Holunder■ t17 Japanische Zedersynlab LuzernLabor Dr. Güntert • Postfach • Alpenquai 14 • 6002 LuzernAuftraggeberF ■ M■Auftrag Rechnung an ■ Patient■ Notfall ■ Fax ■ Tel. Bericht ■ Auftraggeber■ Kommentar zum Bericht erwünscht■ Krankenkasse / Versicherten-Nr.■ Kopie an Kollege■ Diagnose ■ Fragestellung ■ Medikamente ■ Bemerkungen ■ SSWFragen zur AnamneseBeschwerden ■ saisonal ■ perennial ■ Monatauslösende Umstände ■ Tiere ■ Heu ■ Mehl■ Staub ■ Kosmetika ■ andere Stoffe, welcheHauttest positiv■ ja, welcheKuhmilchunverträglichkeit/Zöliakie ■ normale Kost ■ gliadinfrei/kuhmilchfrei seit:aktuelle MedikamenteBemerkungen■ t8 Ulme■ t218 Virginiaeiche■ t6 Wacholder■ t10 Walnuss■ t212 Zeder■ t23 ZypresseRekombinanteAllergene (Birke)■ t215 rBet v 1 (Hauptallerg.)■ t221 rBet v 2/v 4(Nebenallergene)■ t220 rBet v 4 (Ca-bindend)■ t216 rBet v 2 (Profilin)Tiere■ t203 Kastanie■ t206 Kastanie, edel■ t16 Kiefer, Pinus radiata■ t72 Kokospalme■ t210 Liguster■ t208 Linde■ t70 Maulbeerbaum■ t21 Melaleuca leucadendron■ t20 Mesquite■ t19 Mimose■ t9 Olive■ t219 Paloverde■ t14 Pappel■ t217 Pfefferstrauch■ t73 Pinie, australische■ t11 Platane,ahornblättrige■ t12 Sal-WeideEpithelien, Schuppen■ e208 Chinchilla■ e217 Frettchen-Epithel■ e210 Fuchs■ e84 Hamster-Epithel■ e216 Hirsch-Epithel■ e5 Hunde-Schuppen■ e82 Kaninchen-Epithel■ e1 Katzen-Schuppen■ e71 Maus-Epithel■ e6 Meerschweinchen-Epithel■ e203 Nerz-Epithel■ e3 Pferde-Schuppen■ e73 Ratten-Epithel■ e216 Reh-Epithel■ e202 Rentier-Epithel■ e4 Rinder-Schuppen■ e81 Schaf-Epithel■ e83 Schweine-Epithel■ e209 Wüstenspringmaus■ e80 Ziegen-EpithelFedern■ e86 Enten-Federn■ e214 Finken-Federn■ e70 Gänse-Federn■ e85 Hühner-Federn■ e201 Kanarienvogel-Fed.■ e213 Papageien-Federn■ e215 Tauben-Federn■ e89 Truthahn-Federn■ e78 Wellensittich-Fed.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■SexSerum- und Kotproteine■ e218 Hühner-Kot■ e219 Hühner-Serumprotein■ e221 Hund-Serumalbumin■ e206 Kaninchen-Serum■ e211 Kaninchen-Urin■ e220 Katze-Serumalbumin■ e76 Maus-Serumprotein■ e72 Maus-Urinprotein■ e205 Pferde-Serume75 Ratten-Serumprotein■ e74 Ratten-Urinprotein■ e204 Rinder-Serumalbumin■ e222 Schwein-Serumalbumin■ e212 Schweine-Urin■ e7 Tauben-Kot■ e77 Wellensittich-Kot■ e79 Wellensittich-SerumproteinMilben■ d70 Acarus siro■ d201 Blomia tropicalis■ d2 Dermatophagoidesfarinae■ d3 Dermatophagoidesmicroceras■ d1 Dermatophagoidespteronyssinus■ ■ ■ ■ ■■■■8 7 6 5 4 3 2 1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

101521-0004_Allergie_- 04.03.11 08:39 Seite 2■■■■■synlab Luzern■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ d74 Euroglyphus maynei■ d73 Glycophagus domesticus■ d71 Lepidoglyphus destructor■ d72 Tyrophagus putrescentiaeSchimmel- undHefepilze■ m6 Alternaria alternata■ m3 Aspergillus fumigatus■ m207 Aspergillus niger■ m12 Aureobasidium pullulans■ m7 Botrytis cinerea■ m5 Candida albicans■ m202 Cephalosporium acremonium■ m208 Chaetomium globosum■ m2 Cladosporium herbarum■ m16 Culvularia lunata■ m14 Epicoccum purpurascens■ m9 Fusarium monoliforme■ m8 Helminthosporium halodes■ m4 Mucor racemosus■ m209 Penicillium frequetans■ m1 Penicillium notatum■ m13 Phoma betae■ m70 Pityrosporum orbiculare■ m11 Rhizopus nigricans■ m223 StaphylococcenEnterotoxin C■ m224 StaphylococcenEnterotoxin D■ m226 StaphylococcenEnterotoxin TSST■ m10 Stemphylium botryosum■ m15 Trichoderma viride■ m203 Trichosporum pullulans■ m210 Trychophyton,(Tr. ment. var. qoetzii)■ m211 Trychophyton,(Tr. ment. var. interdigitale)■ m205 Trychophyton rubrum■ m204 Ulocladium chartarum■ m201 Ustilago nuda, triticiRekombinanteAllergene■ m218 rAsp f1 (rek. Aspergillus)■ m219 rAsp f2 (rek. Aspergillus)■ m220 rAsp f3 (rek. Aspergillus)■ m221 rAsp f4 (rek. Aspergillus)■ m222 rAsp f5 (rek. Aspergillus)Hausstaub■ h1■ h2Hausstaub, Greer Labs.Hausstaub, Hollister-Stier Labs.Medikamente■ c206 ACTH■ c6 Amoxycillin■ c5 Ampicillin■ c7 Cefaclor■ c209 Chymopapain■ c74 Gelatin■ c73 Insulin, human■ c71 Insulin, Rind■ c70 Insulin, Schwein■ c1 Penicillin G■ c2 Penicillin V■ c207 Protamin■ c202 Suxamethonium■ c208 Tetanus ToxoidDiverse Medikamenteauf AnfrageInsekten,Insektengifte■ i1 Bienengift, Apis mellifera■ i207 Blatta orientalis■ i204 Bremse, Tabanus spp.■ i70 Feuerameise■ i201 Gasterophilus intest.■ i5 Gelbwespe,Dolichovespula arenaria■ i2 Hornissengift,Dolichovespula maculata■ i75 Hornissengift, Vespa crabro■ i205 Hummel■ i76 Kakerlake■ i202 Kornkäfer■ i6 Küchenschabe■ i203 Mehlmotte■ i8 Motte■ i73 Mückenlarve, rote■ i4 Papierwespe, Polistesspecies■ i206 Periplaneta americana■ i71 Stechmücke■ i72 Sudanfliege■ i3 Wespengift, VespulaspeciesBerufsallergene■ k78 Aethylenoxid■ k205 Alkalase■ k87 Alpha-Amylase■ k83 Baumwollsamen■ k214 Bougainvillea■ k202 Bromelin■ k85 Chloramin T■ k81 Ficus spp., (F.benjamina,F.elastica)■ k80 Formaldehyd, Formalin■ k209 Hexahydrophth.-Anhydrid■ k212 Holzstaub (Abachi)■ k77 Isocyanate HDI■ k76 Isocyanate MDI■ k75 Isocyanate TDI■ k72 Isphagula■ k70 Kaffeebohne, grüne■ k82 Latex■ k208 Lysozym■ k210 Maleinsäure-Anhydrid■ k204 Maxatase■ k211 Methyltetrahydroph.-Anhy.■ k74 Naturseide■ k201 Papain■ k213 Pepsin■ k203 Phospholipase■ k79 Phthalsäure-Anhydrid■ k71 Rizinusbohne■ k206 Savinase■ k73 Seidenreste■ k86 Trimellitsäure-AnhydridParasiten■ p4■ p1■ p2DiversesAnisakisAscarisEchinococcus■ o1 Baumwolle■ o202 Fischfutter, Artem. sal.■ o207 Fischfutter, Daphinia■ o203 Fischfutter, Tetramin■ o211 Mehlwurm■ o70 Spermaflüssigkeit■ o201 TabakblätterNahrungsmittelHühnerei■ f323 Conalbumin■ f245 Ei: Eiweiss, Dotter■ f75 Eigelb■ f1 Hühnereiweiss■ f232 Ovalbumin■ f233 OvomucoidMilch, Milchprodukte■ f81 Cheddarkäse■ kuhmpi Kuhmilch■ f334 Lactoferrinalbumin■ f2 Milcheiweiss■ f231 Milch, gekocht■ f236 Molke■ f325 Schafsmilch■ f326 Schafsmolke■ f82 Schimmelkäse■ f286 Stutenmilch■ f300 ZiegenmilchFische, Muscheln, Schalentiere■ f264 Aal■ f346 Abalone (Glattes Seeohr)■ f290 Auster■ f3 Fisch (Dorsch)■ f311 Flügelbutt■ f320 Flusskrebs■ f204 Forelle■ f24 Garnele■ f303 Heilbutt■ f205 Hering■ f80 Hummer■ f60 Jack mackarel■ f338 Jakobsmuschel■ f23 Krabbe■ f41 Lachs■ f304 Languste■ f206 Makrele■ f50 Makerele, spanische■ f37 Miesmuschel■ f59 Oktopus, Krake■ f313 Sardelle (Anchovis)■ f61 Sardine, japanische■ f308 Sardine (Sardina pilchardus)■ f254 Scholle■ f312 Schwertfisch■ f307 Seehecht■ f337 Seezunge■ f40 Thunfisch■ f258 Tintenfisch, Atlantik■ f58 Tintenfisch, Pazifik■ f207 VenusmuschelFleisch■ f285 Elchfleisch■ f88 Hammel-Fleisch■ f83 Hühnerfleisch■ f213 Kaninchen-Fleisch■ f321 Pferdefleisch■ f27 Rindfleisch■ f26 Schweinefleisch■ f284 TruthahnfleischGetreide, Samenkörner■ f11 Buchweizenmehl■ f219 Fenchelsamen■ f6 Gerstenmehl■ f79 Gluten, Gliadin■ f7 Hafermehl■ f55 Hirse■ f57 Hirse (jap.)■ f324 Hopfen■ f56 Kolbenhirse■ f226 Kürbissamen■ f333 Leinsamen■ f335 Lupinensamen■ f8 Maismehl■ f224 Mohnsamen■ f347 Quinoa■ f9 Reis■ f5 Roggenmehl■ f10 Sesamschrot■ f84 Sonnenblumensamen■ f4 Weizenmehl■ coel Zöliakie■ f227 ZuckerrübensamenNüsse, Ölsaaten■ f202 Cashewnuss■ f13 Erdnuss■ f17 Haselnuss■ f36 Kokosnuss■ f345 Macadamianuss■ f20 Mandel■ f342 Olive, schwarz■ f18 Paranuss■ f201 Pekannuss■ f253 Pinienkerne■ f203 Pistazie■ f316 Raps■ f256 WalnussLabor Dr. Güntert • Postfach • Alpenquai 14 • 6002 LuzernFrüchte, Obst■ f210 Ananas■ f49 Apfel, grün■ f237 Aprikose■ f96 Avocado■ f92 Banane■ f94 Birne■ f288 Blaubeere■ f211 Brombeere■ f289 Dattel■ f44 Erdbeere■ f328 Feige■ f209 Grapefruit■ f292 Guava■ f343 Himbeere■ f318 Jackfruit■ f322 Johannisbeere, rote■ f296 Johannisbrot■ f336 Jujube■ f301 Kakifrucht■ f295 Karambole (Sternfrucht)■ f242 Kirsche■ f84 Kiwi■ f306 Limone■ f348 Litschi■ f302 Mandarine, Clementine■ f91 Mango■ f87 Melone■ f33 Orange■ f293 Papaya■ f294 Passionsfrucht■ f95 Pfirsich/Nektarine■ f255 Pflaume■ f341 Preiselbeere■ f329 Wassermelone■ ff259 Weintraube■ f208 ZitroneGemüse■ f262 Aubergine■ f51 Bambussprossen■ f291 Blumenkohl■ f315 Bohne, grün■ f287 Bohne, rot■ f15 Bohne, weiss■ f260 Broccoli■ f12 Erbse■ f276 Fenchel, frisch■ f244 Gurke■ f31 Karotte■ f35 Kartoffel■ f309 Kichererbse■ f47 Knoblauch■ f216 Kohl■ f225 Kürbis■ f235 Linse■ f86 Petersilie■ f212 Pilz (Champignon)■ f319 Randen (Rote Rübe)■ f217 Rosenkohl■ f215 Salat■ f85 Sellerie■ f14 Sojabohne■ f261 Spargel■ f214 Spinat■ f54 Süsskartoffel■ f25 Tomate■ f48 ZwiebelGewürze■ f271 Anis■ f269 Basilikum■ f279 Chilipfeffer■ f281 Curry■ f277 Dill■ f272 Estragon■ f268 Gewürznelke■ f270 Ingwer■ f267 Kardamom■ f317 Koriander■ f265 Kümmel■ f275 Liebstöckel■ f278 Lorbeerblatt■ f274 Majoran■ f332 Minze■ f266 Muskatblüte■ f282 Muskatnuss■ f283 Oregano■ f218 Paprika■ f263 Pfeffer, grün■ f280 Pfeffer, schwarz■ f339 Piment■ f331 Safran■ f344 Salbei■ f273 Thymian■ f234 Vanille■ f220 Zimtdiverse Nahrungsmittel■ f305 Bockshornklee■ f246 Guar■ f297 Gummi arabikum■ f330 Hagebutte■ f45 Hefe (S. cerevisiae)■ f247 Honig■ f221 Kaffee■ f93 Kakao■ f340 Karminrot■ f90 Malz■ f314 Schnecke■ f89 Senf■ f222 Tee■ f298 Tragant (Astragalus spp.)■ f310 WickeSpezifisches IgG■ gi1 Bienengift■ gi3 Wespengift■ gm6 Alternaria alternata■ gm3 Aspergillus fumigatus■ gm12 Aureob. Pulm.■ gm2 Caldosporium herbarum■ gm5 Candida albicans■ ge88 Huhn■ ge201Kanarienvogelfedern■ ge92 Papagei■ gm27 Penicillium notatum■ ge91 Taube■ gm23 Thermoact. vulgar.■ ge90 Wellensittich■