Ambulante Psychotherapie gemäß §§ 4a bis 4 d BVO NRW

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Informationen zur Beihilfe
Ambulante Psychotherapie gemäß
§§ 4a bis 4 d BVO NRW
Stand: Oktober 2012

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Grundsatz
Voraussetzung
nach den §§ 4a bis 4d
BVO NRW
Verfahren
Ambulante psychotherapeutische Leistungen
Aufwendungen für eine ambulante Psychotherapie (tiefenpsychologisch
fundierte und analytische Psychotherapie sowie Verhaltenstherapie) im
Rahmen der Beihilfenverordnung NRW sind über die probatorischen Sitzungen
(siehe Hinweis S.2) hinaus nur nach vorheriger Genehmigung
durch die Festsetzungsstelle beihilfefähig.
Lediglich die Aufwendungen der psychosomatischen Grundversorgung
bedürfen keiner vorherigen Anerkennung.
Aufwendungen für psychotherapeutische Behandlungen sind beihilfefähig,
sofern
1. sie der Feststellung, Heilung oder Linderung von seelischen Krank-
heiten nach Abs. 1 dienen, bei denen Psychotherapie indiziert ist
(z. B. affektive Störungen, Angststörungen, Essstörungen, nichtorga-
nische Schlafstörungen, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen),
2. nach den probatorischen Sitzungen die Voraussetzungen für einen
Behandlungserfolg gegeben sind und
3. die Festsetzungsstelle vor Beginn der Behandlung die Beihilfefähig-
keit der Aufwendungen aufgrund eines ärztlichen Gutachtens der in
den Verwaltungsvorschriften benannten Gutachter zur Notwendigkeit
und zu Art und Umfang der Behandlung anerkannt hat.
Für die psychosomatische Grundversorgung müssen die Voraussetzungen
nach den Ziffern 2 und 3 nicht erfüllt sein.
Vor Beginn der eigentlichen Behandlung muss die Anerkennung der ambulanten
Psychotherapie bei der Festsetzungsstelle unter Verwendung
spezieller Formulare beantragt werden. Die entsprechenden Vordrucke
können auf den Internetseiten der Beihilfekasse der RVK Köln unter Anträge/Formulare
ausgedruckt werden.
Der Antragsvordruck wird zusammen mit einem Bericht des behandelnden
Therapeuten (gesondert in einem verschlossenen Umschlag) an die
Festsetzungsstelle gesandt. Diese leitet die Unterlagen an einen Gutachter
weiter. Aufgrund der gutachterlichen Stellungnahme trifft die Festsetzungsstelle
ihre Entscheidung über die Beihilfefähigkeit und ggf. den Umfang
der Behandlung (Anzahl der beihilfefähigen Sitzungen).
Bei einer evtl. Verlängerung der Behandlung über die anerkannten
Behandlungseinheiten hinaus ist ein erneutes Gutachterverfahren
erforderlich.
Bei einem Therapeutenwechsel sind zunächst die probatorischen Sitzungen
beihilfefähig. Darüber hinausgehende Sitzungen bedürfen ebenfalls
erneut eines Gutachterverfahrens, da die beihilfenrechtliche Anerkennung
einer psychotherapeutischen Behandlung jeweils auf den behandelnden
Therapeuten bezogen ist.
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Probatorische
Sitzungen
Nicht beihilfefähige
Behandlungsverfahren
nach Anlage 1 zu § 4
Abs. 1 Nr. 1 Satz 5
BVO NRW
Psychosomatische
Grundversorgung
(§ 4b BVO NRW)
Ist bei vorgeschriebener vorheriger Anerkennung die Behandlung bereits
vor der Anerkennung begonnen worden, kann zu den vorher entstandenen
Aufwendungen, auch bei positiver Stellungnahme des Gutachters,
grundsätzlich keine Beihilfe gezahlt werden. Dies kann ausnahmsweise
dann nicht gelten, wenn mit der Behandlung aus zwingenden medizinischen
Gründen begonnen werden musste. Die Entscheidung, ob ein solcher
Ausnahmefall vorliegt, trifft die Festsetzungsstelle nach Vorlage
entsprechender Nachweise unter Einbeziehung des Gutachters.
Die Durchführung eines beihilfenrechtlichen Voranerkennungsverfahrens
ist nicht erforderlich, wenn eine gesetzliche oder private Krankenversicherung
der/des Beihilfeberechtigten oder der/des berücksichtigungsfähigen
Angehörigen bereits eine Leistungszusage aufgrund eines durchgeführten
Gutachterverfahrens erteilt hat, aus der sich Art und Umfang der
Behandlung und Qualifikation des Therapeuten ergeben. Eine tarifliche
Leistungszusage ersetzt kein Gutachterverfahren.
Bei den probatorischen Sitzungen handelt es sich um Sitzungen mit dem
Ziel, eine nicht gesicherte Diagnose zu klären.
Die Aufwendungen für probatorische Sitzungen sind bis zu fünf Behandlungseinheiten
bei Verhaltensanalyse bzw. acht Behandlungseinheiten
bei tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie beihilfefähig.
Sie sind auch dann beihilfefähig, wenn sich eine psychotherapeutische
Behandlung als nicht notwendig erweist.
Die Aufwendungen für folgende Behandlungsverfahren sind nicht beihilfefähig:
a. Familientherapie,
b. Funktionelle Entspannung nach Dr. Fuchs,
c. Gesprächspsychotherapie (z. B. nach Rogers),
d. Gestaltungstherapie,
e. Körperbezogene Therapie,
f. Konzentrative Bewegungstherapie,
g. Logotherapie,
h. Musiktherapie,
i. Heileurhythmie,
j. Psychodrama,
k. Respiratorisches Biofeedback,
l. Transaktionsanalyse
Behandlungen, die zur schulischen, beruflichen oder sozialen Anpassung
oder Förderung bestimmt sind, gehören nicht zu den psychotherapeutischen
Leistungen. Entsprechendes gilt für Maßnahmen der Erziehungs-,
Ehe-, Lebens- oder Sexualberatung, für heilpädagogische und ähnliche
Maßnahmen sowie für psychologische Maßnahmen, die der Aufarbeitung
und Überwindung sozialer Konflikte dienen. Auch die Neuropsychologische
Therapie gehört nicht zu den psychotherapeutischen Leistungen.
Die psychosomatische Grundversorgung beinhaltet die Behandlung psychosomatischer
Krankheiten. Dies sind körperliche Beschwerden, die –
ohne dass organische Krankheiten feststellbar sind – auf seelischen Belastungen
beruhen.
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Leistungsumfang
Ambulante psychosomatische
Nachsorge
Leistungsumfang
der ambulanten
psychosomatischen
Nachsorge
Die psychosomatische Grundversorgung nach § 4 b BVO umfasst:
1. verbale Interventionen im Rahmen der Nummer 849 GOÄ oder
2. übende und suggestive Interventionen (autogenes Training,
Jacobsonsche Relaxationstherapie, Hypnose) nach den Nummern
845 bis 847 GOÄ.
Die Aufwendungen sind je Krankheitsfall beihilfefähig für:
- verbale Intervention als Einzelbehandlung für bis zu 25 Sitzungen,
sowohl über einen kürzeren Zeitraum als auch im Verlauf chronischer
Erkrankungen über einen längeren Zeitraum in niederfrequenter Form,
- autogenes Training und Jacobsonsche Relaxationstherapie als
Einzel- oder Gruppenbehandlung für bis zu 12 Sitzungen;
eine Kombination von Einzel- und Gruppenbehandlung ist hierbei
möglich, sowie
- Hypnose als Einzelbehandlung für bis zu 12 Sitzungen.
Leistungen der verbalen Intervention dürfen in derselben Sitzung nicht
mit autogenem Training, Jacobsonsche Relaxationstherapie oder Hypnose
kombiniert werden. Neben den Aufwendungen für eine verbale Intervention
nach Nummer 849 GOÄ sind Aufwendungen für körperbezogene
Leistungen des Arztes beihilfefähig.
Aufwendungen für eine verbale Intervention sind nur beihilfefähig,
wenn die Behandlung von Fachärzten für Allgemeinmedizin, Augenheilkunde,
Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Haut- und Geschlechtskrankheiten,
Innere Medizin, Kinder- und Jugendmedizin, Kinder- und Jugendpsychiatrie
und –physiotherapie, Neurologie, Phoniatrie und Pädaudiologie,
Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychotherapeutische Medizin
bzw. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie durchgeführt wird.
Aufwendungen für übende und suggestive Interventionen sind nur
dann beihilfefähig, wenn die Behandlung von Ärzten, Psychologischen
Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
durchgeführt wird und diese Personen über entsprechende Kenntnisse
und Erfahrungen in der Anwendung solcher Interventionen verfügen.
Aufwendungen für eine bis zu sechs Monate dauernde ambulante psychosomatische
Nachsorge nach einer stationären psychosomatischen
Behandlung sind in angemessener Höhe beihilfefähig. Diese Regelung
beruht darauf, dass für den Langzeiterfolg einer stationären Therapie die
Patienten in der Lage sein müssen, die Techniken und Fähigkeiten anzuwenden,
die sie sich in der Therapie angeeignet haben.
Diese Behandlungsform der Nachsorge ist keine psychotherapeutische
Behandlung und bedarf daher keines Gutachterverfahrens.
Die Aufwendungen sind bis zur Höhe der Vergütung beihilfefähig, die
von gesetzlichen Krankenkassen oder den Rentenversicherungsträgern
gezahlt werden.
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Tiefenpsychologisch
fundierte und analyti-
sche Psychotherapie
(§ 4c BVO NRW)
Leistungsumfang der
tiefenpsychologisch
fundierten und analytischenPsychotherapie
Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Psychoanalyse sind
Methoden zur Überwindung von Krisen und psychischen Erkrankungen.
Der Beihilfefähigkeit steht nicht entgegen, wenn bei tiefenpsychologisch
fundierter oder analytischer Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen
bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Bezugspersonen einbezogen
werden.
Aufwendungen für Behandlungen der tiefenpsychologisch fundierten und
der analytischen Psychotherapie nach den Nummern 860 bis 865 GOÄ
sind je Krankheitsfall in folgendem Umfang beihilfefähig:
1. tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Regelfall:
besondere Fälle:
wird das Behandlungsziel
nicht innerhalb
der genannten
Sitzungen erreicht:
2. analytische Psychotherapie
Regelfall:
bei erneuter eingehender
Begründung
des Therapeuten:
in besonderen Ausnahmefällen:
wird das Behandlungsziel
nicht innerhalb
der genannten
Sitzungen erreicht:
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Einzelbehandlung Gruppenbehandlung
50 Sitzungen 40 Sitzungen
weitere 30 Sitzungen weitere 20 Sitzungen
höchstens weitere 20
Sitzungen
höchstens weitere 20
Sitzungen
Einzelbehandlung Gruppenbehandlung
80 Sitzungen 40 Sitzungen
weitere 80 Sitzungen weitere 40 Sitzungen
nochmals weitere 80
Sitzungen
weitere begrenzte
Behandlungsdauer
von max. bis zu 60
Sitzungen
nochmals weitere 40
Sitzungen
weitere begrenzte
Behandlungsdauer
von max. bis zu 30
Sitzungen

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Verhaltenstherapie
(§ 4d BVO NRW)
Leistungsumfang der
Verhaltenstherapie
3. tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie
von Kindern
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Einzelbehandlung Gruppenbehandlung
Regelfall: 70 Sitzungen 40 Sitzungen
bei erneuter eingehender
Begründung
des Therapeuten:
in besonderen Ausnahmefällen:
weitere 50 Sitzungen weitere 20 Sitzungen
nochmals weitere 30
Sitzungen
nochmals weitere 15
Sitzungen
4. tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie
von Jugendlichen
Einzelbehandlung Gruppenbehandlung
Regelfall: 90 Sitzungen 40 Sitzungen
bei erneuter eingehender
Begründung
des Therapeuten:
in besonderen Ausnahmefällen:
weitere 50 Sitzungen weitere 20 Sitzungen
nochmals weitere 40
Sitzungen
nochmals weitere 30
Sitzungen
Die Verhaltenstherapie ist eine psychotherapeutische Behandlung von
auffälligem oder unerwünschtem Verhalten. Im Gegensatz zur Psychoanalyse
wird damit aber nur das Symptom behandelt, während die Ursache
unter Umständen weiterhin bestehen bleibt.
Neben einer Verhaltenstherapie sind gleichzeitige Behandlungen nach
anderen psychotherapeutischen Behandlungsverfahren nicht zulässig.
Aufwendungen für Verhaltenstherapie nach den Nummern 870 und 871
GOÄ sind nur in folgendem Umfang beihilfefähig:
1. bei Erwachsenen
Einzelbehandlung Gruppenbehandlung
Regelfall: 45 Sitzungen 45 Sitzungen
wird das Behandlungsziel
nicht innerhalb
der genannten
Sitzungen erreicht:
nur in besonders begründetenAusnahmefällen:
weitere 15 Sitzungen höchstens weitere 20
Sitzungen
weitere 20 Sitzungen weitere 20 Sitzungen

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Ambulante Psychotherapie
durch Heilpraktiker
Stationäre Krankenhausbehandlungen
im
Bereich Psychotherapie
/ Psychosomatik
Soziotherapie
(§ 4 Abs. 1 Nr. 1 BVO
NRW)
2. bei Kindern und Jugendlichen einschließlich notwendiger
begleitender Behandlung von Bezugspersonen
Regelfall:
wird das Behandlungsziel
nicht innerhalb
der genannten
Sitzungen erreicht:
nur in besonders begründetenmefällen:Ausnah-
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Einzelbehandlung
Gruppenbehandlung
45 Sitzungen 45 Sitzungen
weitere 20 Sitzungen weitere 20 Sitzungen
weitere 20 Sitzungen weitere 20 Sitzungen
Psychotherapeutische Behandlungen nach §§ 4 a bis 4 d BVO durch
Heilpraktiker sind nicht beihilfefähig. Die Rechtmäßigkeit dieses Ausschlusses
ist durch das Urteil des VG Sigmaringen vom 18.07.1999 – 9 K
1458/94 – bestätigt worden.
Stationäre Behandlungen im Krankenhaus im Bereich Psychotherapie /
Psychosomatik bedürfen keiner vorherigen beihilfenrechtlichen Genehmigung.
Hinsichtlich der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine stationäre
Behandlung in einem Krankenhaus oder in einer Privatklinik wird auf das
Merkblatt Krankenhausbehandlungen verwiesen.
Im Rahmen einer stationären psychotherapeutischen Behandlung ist die
Gestalttherapie, die Musiktherapie sowie die konzentrative Bewegungstherapie
als Begleitverfahren und Techniken der psychotherapeutischen
Behandlung wissenschaftlich anerkannt und damit beihilfefähig.
Bei der Soziotherapie handelt es sich um eine nervenärztlich/psychiatrisch verordnete
Unterstützung und Handlungsanleitung für chronisch/psychisch Kranke
zur Überwindung krankheitsspezifischer Defizite und daraus entstehender Beeinträchtigungen.
Aufwendungen für diese Therapie sind beihilfefähig, wenn der
an einer schweren psychischen Erkrankung leidende Patient nicht in der Lage ist,
ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbständig in Anspruch zu nehmen
und durch diese Therapie eine Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt
wird. Die Soziotherapie soll dem Patienten durch Motivierungsarbeit und strukturelle
Trainingsmaßnahmen helfen, psychosoziale Defizite abzubauen.
Im allgemeinen Sprachgebrauch wird Soziotherapie auch synonym mit Sozialtherapie
oder Betreutem Wohnen für psychisch Kranke verwendet.

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Leistungsumfang der
Soziotherapie
Rechtliche Hinweise
Impressum
Die Verordnung von Soziotherapie dürfen nur Ärzte mit der Gebietsbezeichnung
„Psychiatrie oder Nervenheilkunde“ vornehmen.
Insgesamt können höchstens 120 Therapiestunden innerhalb eines Zeitraums
von 3 Jahren berücksichtigt werden. Die Soziotherapieeinheit umfasst 60 Minuten,
wobei diese auch in kleineren Einheiten maßnahmebezogen aufgeteilt werden
kann.
Leistungserbringer von Soziotherapie sind Diplom-Sozialarbeiter und Fachkrankenschwestern
/ -pfleger für Psychotherapie. Beihilfenrechtlich werden nur von
der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassene Leistungsträger anerkannt.
Die Aufwendungen für die Soziotherapie sind in der Höhe der zwischen den Ortskrankenkassen
und den Leistungsträgern vereinbarten Sätze beihilfefähig.
Dieses Merkblatt soll Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Bestimmungen
zur Beihilfe geben. Bitte haben Sie jedoch Verständnis dafür, dass dieses Merkblatt
nur eine begrenzte Übersicht der umfangreichen Bestimmungen geben
kann. Rechtsansprüche können Sie hieraus nicht ableiten.
Herausgeber:
Rheinische Versorgungskassen
Adresse:
Rheinlandhaus
Mindener Straße 2
50679 Köln
www.versorgungskassen.de
info@versorgungskassen.de
(0221) 82 73-0
Ansprechpartner:
Wolfgang Tries
(0221) 82 73-44 88 (Servicenummer)
(0221) 82 84-36 86
beihilfen@versorgungskassen.de
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