Therapie Info Dezember 2008 - Wiener Gebietskrankenkasse

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therapie info INFORMATION FÜR VERTRAGSÄRZTE 12 Paradigmenwechsle zum Thema Osteoporose, 3. Teil Zusatzuntersuchung Labor: Nur bei Vorliegen eines pathologischen Befundes sollten zur Ausschlussdiagnostik der sekundären Osteoporose folgende Parameter als Basis in Erwägung gezogen werden: Serum Kalzium Kreatinin Serum Phosphat Albumin Alkalische Phosphatase und gGT BSG/CRP, wenn erhöht Protein-Elphor Blutbild Verlaufskontrollen sind nur bei Abweichungen sinnvoll. Nach neueren Studien ist auch Diabetes mellitus in die Differentialdiagnostik einzubeziehen, da beim Typ-I das Frakturrisiko um das 12-Fache und beim Typ-II um das 1,7-Fache erhöht ist. Dies liegt in einer vermehrten Knochenresorption durch Glykosurie und einer reduzierten Osteoblastenfunktion durch die Insulindefi zienz. Hyperthyreose (Osteoporose-Prävalenz 4-7%) und primärer Hyperparathyreoidismus (selten, aber klinisch lange inapparent) können einen Knochenmasseverlust verursachen. Die primäre hereditäre Laktoseintoleranz und Zöliakie können zu einer Malabsorption von Kalzium und Vitamin-D führen. Bei antiepileptischer Therapie sind Interaktionen mit dem Vitamin-D-Stoffwechsel möglich. Dadurch ergeben sich in Einzelfällen spezifi sche Ergänzungen der Laborparameter: TSH 25(OH)-Vitamin D3 Gonadenhormone (FSH, Östradiol, Testosteron Harnkalzium aus 24 Stunden Harn Parathormon Laktoseintoleranz-, Zöliakiescreening Weiterführende Spezialuntersuchungen (CTX, Osteocalcin, Chopecalciferol, TRAP-5b, bALP) sind bei Abweichungen in den zitierten Bereichen durch Speziallabors möglich. Zusatzuntersuchung Radiologie: Der seitlichen Thoraxaufnahme kommt in der Frühdiagnostik der Osteoporose zunehmend Bedeutung zu, da dabei „silent fractures“ erkannt werden können. Die Projektionsradiographie im Bereich der Hüfte wird heute nicht routinemäßig empfohlen. Diese Untersuchung ist im Bereich von BWS und LWS bei Rückenschmerzen oder schmerzunabhängigen Frakturindikatoren sinnvoll. Die damit festgestellte osteopenische Knochenstruktur ist nur ein schwacher Prädiktor von Frakturen. Die quantitative CT (QCT) und Sonographie (QUS) sind heute in der Osteoporosediagnostik von DXA abgelöst. CT, MRI und Szintigraphien haben in der Osteoporosediagnostik keinen Stellenwert. Zusammenfassend kann gesagt werden: 1. Prophylaxe durch die Basismaßnahmen Bewegungskoordination,Muskelkraftverbesserung, Ernährung und Lebensstil (Kalzium, Vitamin-D) 2. Basisdiagnostik durch Erhebung der Risikofaktoren, Anamnese, Klinik und DXA unter Berücksichtigung des Alters. 3. weitere Zusatzdiagnostik im Einzelfall 4. Therapie mit Prophylaxe beginnen 5. Spezifi sche Osteoporosetherapie nach erfolgter Basisdiagnostik und DXA und nicht nach alleinigen technischen Parametern: • Bisphosphonate Goldstandard, Knochenmasse steigt nach 6 Monaten, 10 Jahreswirksamkeit, Therapiedauer 3-5 Jahre, Therapiebeurteilung durch DXA fraglich • SERM Raloxifen Frauen postmenopausal, cave Thromboembolierisiko • Strontium ranelat bei Bisphosphonatunverträglichkeit • Calcitonin second line Literatur beim Verfasser
Blick über die Grenzen Teil 2: Schweden 1, 2 Finanzierung und Ausgaben Das schwedische Gesundheitssystem wird zu 71 % durch Steuern fi nanziert, (Beveridge-System). Die restliche Finanzierung erfolgt durch staatliche Zuschüsse (16 %), Patientengebühren (3 %) und andere Beiträge und Quellen. Es gibt einen einzigen staatlichen Sozialversicherungsträger, die „Försäkringskassan“. Sowohl die jährlichen nationalen Gesundheitsausgaben als auch die Gesundheitsausgaben pro Kopf sind in Schweden niedriger als in Österreich: Im Jahr 2005 betrugen die nationalen Gesundheitsausgaben Schwedens 9,1 % des Bruttoinlandsprodukts, in Österreich hingegen 10,2 %. Die kaufkraftbereinigten Gesundheitsausgaben pro Kopf lagen im selben Zeitraum in Schweden bei 2.918 US-$ und in Österreich im Vergleich dazu bei 3.519 US-$. Organisation 1 Die Organisation des schwedischen Gesundheitssystems erfolgt auf drei Ebenen: Auf der nationalen Ebene werden die Grundsätze der gesundheitlichen Versorgung und die gesundheitspolitische Ausrichtung vorgegeben. Das Ministerium für Gesundheit und soziale Angelegenheiten ist für den Erlass von Gesetzen und Verordnungen zuständig, das Zentralamt für das Gesundheits- und Zentralwesen für die Überwachung der Qualität und die staatliche Auswertungsstelle für medizinischtechnologische Versorgung für die Beurteilung sowohl neuer als auch etablierter medizinischer Methoden. Auf der regionalen Ebene sind die 21 Provinziallandtage für die Bereitstellung und Finanzierung der stationären und ambulanten medizinischen Versorgung verantwortlich. Durch diese Dezentralisierung kommt es zu großen regionalen Unterschieden in der Versorgung. Die Betreuung von Senioren und Menschen mit besonderen Bedürfnissen im Rahmen der Haus- und Heimpfl ege liegt im Aufgabenbereich der 290 schwedischen Gemeinden. 1, 3, 4 Ärztliche Hilfe Innerhalb des zuständigen Provinziallandtages besteht für die Patienten freie Arztwahl. 80 % der schwedischen Allgemeinmediziner (als „Familienärzte“ bezeichnet) sind in so genannten Gesundheitszentren tätig. Pro Gesundheitszentrum arbeiten drei bis vier Familienärzte, acht bis zehn Krankenschwestern oder –pfl eger, eine Hebamme, ein bis zwei Physiotherapeuten und andere Gesundheitsexperten. Die Zentren verfügen teilweise auch über Röntgen und Labor. Der Rest der Allgemeinmediziner arbeitet entweder privat oder hat – was allerdings immer seltener vorkommt – einen Vertrag mit den Provinziallandtagen abgeschlossen. Die ambulante Versorgung durch Fachärzte fi ndet vorwiegend in den Kliniken statt. Für fachärztliche Behandlungen ist keine Überweisung notwendig im Unterschied zu vielen anderen Ländern, in denen dem Hausarzt eine Gatekeeper-Funktion zukommt. Braucht nun ein Patient in Schweden ärztliche Hilfe, so ruft er beim Gesundheitszentrum an und führt zunächst ein Gespräch mit einer Distriktkrankenschwester (= Krankenschwester, die bei einem Gesundheitszentrum angestellt ist und Hausbesuche durchführt, sowie das Verschreibungsrecht für be- Schweden hat ein staatliches Gesundheitssystem 13
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