Delir und Delirmanagement

Leitthema
Med Klin Intensivmed Notfmed 2016 · 111:14–21
DOI 10.1007/s00063-015-0130-z
Eingegangen: 19. Oktober 2015
Überarbeitet: 14. Dezember 2015
Angenommen: 14. Dezember 2015
Online publiziert: 21. Januar 2016
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Redaktion
S. Reith, Aachen
H. Hetz, Wien
A. Kersten · S. Reith
Medizinische Klinik I, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Aachen, Deutschland
Delir und Delirmanagement
bei kritisch kranken Patienten
Das Delir ist gekennzeichnet durch eine
fluktuierende Alteration von Kognition
und Aufmerksamkeit bei zugrunde
liegender systemischer Erkrankung
und metabolischen Störungen oder in
Assoziation mit verabreichten Medikamenten
bzw. dem Entzug dieser Medikamente.
Unter hospitalisierten Patienten
sind mehr als 30 % der kritisch Kranken
betroffen. So ist das Delir eine der am
häufigsten beschriebenen Organdysfunktionen
auf Intensivstationen [1, 2].
Das Delir zeigt eine enge Interaktion
mit Schmerz, Stress, Angst und einem
gestörten Schlafrhythmus, u. a. bedingt
durch pflegerische Routinetätigkeiten,
das Vorhandensein eines endotrachealen
Tubus, Gewebsverletzungen, Agitation,
z. B. durch Ventilatordyssynchronität,
den Verlust der Kommunikationsfähigkeit,
Immobilisierung oder Lärm [3].
Das Auftreten eines Delirs ist assoziiert
mit einer Verschlechterung von kurzfristigen
Outcomeparametern; die
Krankenhausliegedauer und Krankenhausmortalität
erhöhen sich um das bis
zu 3-fache [4]. Zusätzlich bestehen Hinweise
auf langfristige Konsequenzen mit
einer erhöhten extrahospitalen Mortalität,
funktionellen und kognitiven Einschränkungen
des Patienten im Anschluss
an die Hospitalisierung und einer
gehäuften Demenzentwicklung im Verlauf
[5–7].
DDDas Delir wird bei kritisch
kranken Patienten auf der
Intensivstation vielfach übersehen
und fehldiagnostiziert.
In seiner Signifikanz wird es häufig
unterschätzt [8]. Zahlreiche Studien
der letzten 10 Jahre haben das Delir auf
Intensivstationen allerdings stärker in
den Fokus der Behandlungsteams gerückt.
Inzwischen existieren verschiedene
etablierte Methoden zur Identifikation
und Graduierung des Delirs, zudem gibt
es Empfehlungen zur pharmakologischen
und nichtpharmakologischen Therapie.
Aktuell stehen die 2015 überarbeiteten
S3-Leitlinien zum Management von Delir,
Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin
zur Verfügung. Sie wurden unter
Federführung der Deutschen Gesellschaft
für Anästhesiologie und Intensivmedizin
(DGAI) und der Deutschen
Interdisziplinären Vereinigung für
Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) erstellt
und sollen als symptomorientierter
Leitfaden zur Prävention, Diagnostik
und Therapie von Delir, Angst und Stress
sowie zur protokollbasierten Analgesie
und Sedierung in der Intensivmedizin
dienen [1].
Epidemiologie
Das Krankheitsbild Delir kann in verschiedenen
klinischen Entitäten auftreten,
wobei die Prävalenz mit der
Akuität des jeweiligen Krankheitsbilds
variiert [8]. Die Inzidenz in einer allgemeinen
Population klinisch stabiler
internistischer, geriatrischer und/oder
chirurgischer Patienten beträgt etwa
11–42 %, wohingegen kritisch kranke
intensivmedizinische Patienten ein deutlich
höheres Delirrisiko haben; die Prävalenz
liegt hier bei bis zu 80 % [9]. Innerhalb
des intensivmedizinischen Kollektivs
wiederum muss zwischen beatmeten
Patienten mit einer hohen Delirinzidenz
von 60–80 % und nichtbeatmeten
Patienten mit einer Delirinzidenz von 40–
60 % unterschieden werden [10]. Damit
stellt das Delir in der Intensivmedizin die
häufigste akut-psychiatrische Erkrankung
dar [9].
Auch die klinische Präsentation
deliranter Patienten ist sehr variabel.
Eine Subkategorisierung erfolgt in Abhängigkeit
vom Aktivitätszustand der
Patienten. Die Mehrheit der Patienten
(60 %) präsentieren das Bild eines gemischt
hypo- und hyperaktiven Delirs,
etwa 35 % das Bild eines hypoaktiven und
lediglich 5 % das Erscheinungsbild eines
hyperaktiven Delirs [11].
Zahlreiche Untersuchungen konnten
eine strenge Assoziation zwischen dem
Krankheitsbild Delir einerseits und einer
Erhöhung von Morbidität, Mortalität
und Gesundheitskosten andererseits
aufzeigen [9, 12]. Dabei geht ein Delir
mit einem gleichzeitigen Anstieg der
Hospitalisierungsdauer um bis zu 15 Tage
[13] und einem Anstieg der 6-Monats-
Mortalität um bis zu 19 % einher [2].
Van den Boogaard [14] und Shehabi [15]
konnten darüber hinaus nachweisen,
dass die verlängerte Dauer eines Delirs
während eines intensivmedizinischen
Aufenthalts mit einer erhöhten 1-Jahres-
Mortalität korreliert. Weiterhin führt
das Auftreten eines Delirs zu einer vermehrten
Entwicklung eines späteren posttraumatischen
Stresssyndroms [16] und
einer im Langzeitverlauf persistierenden
Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten
[6]. Das zunehmende Bewusstsein
der klinischen und prognostischen
14 | Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 1 · 2016

Tab. 1 Sedierungsskalen. (Nach [22])
Skala/Wert
Beschreibung
Riker Sedation-Agitation Scale (SAS)
Nicht erweckbar (1) Keine oder nur minimale Reaktion auf Schmerzreiz, keine Kommunikation,
kein Befolgen von Anweisungen
Tief sediert (2)
Ungezielte Wachreaktion auf körperliche Reize, spontane Bewegungen,
keine Kommunikation, kein Befolgen von Anweisungen
Sediert (3)
Erweckbar durch Ansprechen oder Anfassen, befolgt einfache Anweisungen
Ruhig/kooperativ (4) Ruhig, leicht erweckbar, befolgt Anweisungen
Agitiert (5)
Körperliche Agitation, Angst, lässt sich durch Reden beruhigen
Stark agitiert (6)
Fixierung notwendig, häufige verbale Zurechtweisung nötig
Gefährliche Agitation (7) Eigen- und Fremdgefährdung, Aggression, starke körperliche Unruhe
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
Nicht erweckbar (− 5) Keine Reaktion auf körperliche oder verbale Stimulation
Tiefe Sedierung (− 4) Keine Antwort auf Ansprache, aber Bewegung oder kurzes Augenöffnen
Moderate Sedierung
(− 3)
Leichte Sedierung (− 2)
Schläfrig (− 1)
Wach und ruhig (0)
Unruhig (1)
Agitiert (2)
Sehr agitiert (3)
Wehrhaft (4)
Bewegung oder Augenöffnen auf Ansprache, aber kein fixierter Augenkontakt
Kurzes Erwachen mit Augenkontakt < 10 s
Längeres Erwachen, aber nicht vollständig wach, Augenkontakt > 10 s
Wach, ruhig
Ängstlich, aber keine agitierten oder aggressiven Bewegungen
Häufige ungezielte Bewegungen, „kämpft“ mit Beatmungsgerät
Zieht Tubus, Katheter etc., aggressiv
Aggression mit unmittelbarer Gefahr für Personal
längeren Zeitraum beobachtet werden
können.
Kritisch muss man anmerken, dass
es widersprüchliche Daten zur Sensitivität
dieser Skalen als Screening-Test gibt.
Es bleibt unklar, ob die Verwendung
der Skalen einer unstrukturierten bettseitigen
Erfassung eines möglichen Delirs
durch geschulte intensivmedizinische
Pflegekräfte überlegen ist [20, 21]. Weiterhin
muss betont werden, dass die Verwendung
von CAM-ICU oder ICDSC
die gleichzeitige Verwendung von
Sedierungsskalen wie der Riker Sedation-
Agitation Scale (SAS) oder der Richmond
Agitation-Sedation Scale (RASS) voraussetzt.
Beide sind häufig verwendete und
äquipotente Skalen zur Angabe und Bewertung
der Sedierungstiefe bei invasiv
und mechanisch ventilierten Patienten
[22]. Aktuell sind CAM-ICU und ICDSC
die beiden akzeptierten Methoden zur
Detektion des Delirs als Ausdruck einer
zerebralen Organdysfunktion beim
kritisch kranken Patienten [23].
Allgemeine Therapieaspekte
Relevanz des Delirs beim hospitalisierten
Patienten erfordert insofern die korrekte
Erkennung, Prävention und optimale
Therapieplanung.
Erkennung des Delirs
In der Routineversorgung wird ein Delir
in bis zu 75 % der Fälle nicht adäquat erkannt
[17]. Zur Diagnostik eines Delirs
müssen die Domänen, die im Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-5) ein Delir in der allgemeinen
internistischen Population identifizieren,
auf kritisch kranke Patienten übertragen
werden. Hierbei sind die Dynamik der
kritischen Erkrankung mit raschen
Schwankungen des Schweregrads sowie
die Nebenwirkungen der intensivmedizinischen
medikamentösen Therapie
mit Analgetika und Sedativa Barrieren
für die Umsetzung einer einfachen Erkennung.
Weiterhin ist aufgrund des peroralen
Tubus oder der endotrachealen
Kanüle ein großer Teil der Patienten
nicht in der Lage, sich verbal zu äußern.
Differenzialdiagnostisch müssen u. a. eine
Hypoxie, Infektionen, metabolische Entgleisungen,
Intoxikationen und fokalneurologische
Defizite ausgeschlossen
werden [1].
»
Aktuell sind CAM-ICU
und ICDSC die beiden
akzeptierten Methoden
zur Detektion des Delirs
Die beiden am weitesten verbreiteten
Skalen zur Identifikation des Delirs bei
intensivmedizinischen Patienten sind
die Confusion Assessment Method for
the Intensive Care Unit (CAM-ICU) und
die Intensive Care Delirium Screening
Checklist (ICDSC). Mit ihnen sollen
die o. g. Barrieren überwunden werden
(. Tab. 1 und 2). Beide Skalen sind im
intensivmedizinischen Alltag rasch verwendbar
und erzielen valide Ergebnisse
[18, 19]. Während CAM-ICU ein dichotomes
Ergebnis für den Erhebungszeitpunkt
mit der Feststellung „Delir vorhanden“
oder „Delir nicht vorhanden“
liefert, erfasst die ICDSC Symptome
und Zeichen des Delirs, die über einen
Als therapeutische Strategien kommen
pharmakologische und nichtpharmakologische
Verfahren infrage. Pharmaka
haben in der medikamentösen Therapie
des Delirs einen hohen und etablierten
Stellenwert, so etwa antipsychotische
Medikamente (beispielsweise Haloperidol
und atypische Antipsychotika) oder
α2-Agonisten (beispielsweise Dexmedetomidin).
Gleichzeitig muss die Pharmakotherapie
allerdings als integrativer Teil
einer breiteren Therapiestrategie unter
Zuhilfenahme auch nichtpharmakologischer
Interventionen angesehen
werden. Daher ist die Entwicklung und
Anwendung eines evidenzbasierten Ansatzes,
der sowohl pharmakologische als
auch nichtpharmakologische Therapieoptionen
beinhaltet, essenziell, um
diesem ätiologisch multifaktoriellen
Syndrom gerecht zu werden, das Auftreten
eines Delirs und der damit verbundenen
Komplikationen zu vermeiden
und den Schweregrad sowie die Dauer des
Delirs zu vermindern [4].
Das American College of Critical Care
Medicine spricht in den 2013 publizierten
Leitlinien zur Therapie von Schmerz,
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 1 · 2016 |
15

Zusammenfassung · Abstract
Agitation und Delir [23] generell eine
Empfehlung für beide Therapieansätze
aus, allerdings mit unterschiedlichen
Empfehlungsgraden. Während der
Empfehlungsgrad für eine pharmakologische
Delirprävention in diesen Leitlinien
lediglich mit 2C angegeben wird, ist
die Wertigkeit der Empfehlung für nichtpharmakologische
Interventionen mit 1B
deutlich höher.
»
Ein standardisiertes Protokoll
der konservativen Delirprävention
und -therapie fehlt bislang
Als eine der wichtigsten Therapiestrategien
des Delirs hat sich in den vergangenen
Jahren die Vermeidung einer
exzessiven Sedierung herauskristallisiert.
Es hat sich gezeigt, dass eine medizinisch
nicht indizierte Sedierung von intensivpflichtigen
Patienten, die mit dem Verlust
der Kontaktfähigkeit (RASS ≤ − 2) einhergeht,
mit einer erhöhten Delirinzidenz
verbunden ist. Konsekutiv ist sie auch
mit einer signifikant höheren Mortalität,
einer verlängerten Beatmungsdauer und
einer verlängerten intensivmedizinischen
Behandlungs- und Krankenhausverweildauer
assoziiert [1].
Nichtpharmakologische
Therapie
Med Klin Intensivmed Notfmed 2016 · 111:14–21
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Die Mehrzahl der Publikationen über
nichtpharmakologische Therapiemöglichkeiten
des Delirs betrachten vornehmlich
klinisch stabile internistische,
geriatrische oder perioperative Patientenkollektive
und weniger kritisch kranke
Patienten auf einer Intensivstation
[24, 25]. Eine große Metaanalyse von
17 Studien, die den Effekt nichtpharmakologischer
Interventionen bei Patienten
mit einem Delir untersucht hatten, enthielt
lediglich 7 Studien an kritisch
kranken Patienten einer Intensivstation
[26]. Verschiedene Studien belegen, dass
sich die Inzidenz des Delirs durch eine
konsequente nichtpharmakologische
Prävention um bis zu 40 % reduzieren
lässt. Entsprechend konnte in den westlichen
Ländern inzwischen die Delirrate
als Qualitätsparameter der Versorgungsqualität
und Patientensicherheit implementiert
werden [26].
Daher erscheint es sinnvoll, nichtpharmakologische
Maßnahmen zur
Delirprävention wann immer möglich
einzusetzen. Zum jetzigen Zeitpunkt
gibt es allerdings in Ermangelung großer
randomisierter Studien noch kein
definitives und standardisiertes Protokoll
der konservativen Prävention bzw. Therapie.
DOI 10.1007/s00063-015-0130-z
A. Kersten · S. Reith
Delir und Delirmanagement bei kritisch kranken Patienten
Zusammenfassung
Das Delir bei kritisch kranken Patienten ist
als Ausdruck einer zerebralen Organdysfunktion
eine häufige Entität auf der Intensivstation.
Kennzeichnend ist eine Störung
des Bewusstseins und der Kognition, verbunden
mit Aufmerksamkeitsschwierigkeiten
und Veränderungen der Wahrnehmung,
die sich in einem zeitlichen Intervall
von Stunden bis Tagen manifestieren
können. Das Auftreten eines Delirs hat
nachgewiesene negative Effekte auf kurzund
langfristige Outcomeparameter des
Patienten und erhöht die Morbidität und
Mortalität. Trotz seiner Signifikanz wird das
Delir in der Routineversorgung vom intensivmedizinischen
Team in vielen Fällen nicht
adäquat diagnostiziert. Als Instrumente zur
standardisierten Erkennung des Delirs haben
sich die gut validierten Skalen der Confusion
Assessment Method for the Intensive
Care Unit (CAM-ICU) und der Intensive
Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
etabliert. Diese sind sowohl für ärztliches
als auch nichtärztliches Personal einfach anwendbar.
Die Therapie des Delirs ist bestimmt
durch nichtpharmakologische Maßnahmen.
Ziele sind die frühe Identifikation,
Reorientierung und Mobilisierung des
Patienten, darüber hinaus die Förderung der
geistigen Aktivität und die Etablierung eines
adäquaten Tag-Nacht-Rhythmus. Die Evidenz
bezüglich der pharmakologischen Therapie
ist gering, wobei die Wahl der sedierenden
Medikation einen nachgewiesenen Einfluss
auf Entstehung und Dauer eines Delirs auf
der Intensivstation hat.
Schlüsselwörter
Sedierung · Mobilisierung · Orientierung ·
Haloperidol · Dexmedetomidin
Delirium and delirium management in critically ill patients
Abstract
Delirium in critically ill patients is a common
entity in the intensive care unit (ICU) and is
an expression of the cerebral organ dysfunction
of the patient. The hallmark signs are disturbed
consciousness and cognition in combination
with inattentiveness and alterations
in perception, which are manifested within
a time interval of hours to days during treatment
on the ICU. Delirium has been shown to
have negative effects on patient short-term
and long-term outcome parameters and increases
morbidity and mortality. Despite its
significance in many cases delirium remains
inadequately diagnosed during routine treatment
by ICU personnel. There are two validated
and easily applicable scales for the standardized
diagnosis of delirium: the confusion
assessment method for the ICU (CAM-ICU)
and the intensive care delirium screening
checklist (ICDSC). These are simple to apply
by medical as well as non-medical personnel.
The therapy of delirium is mostly determined
by non-pharmacological measures aiming at
early identification, reorientation and mobilization
of the patient, improving cerebral activity
and establishing adequate wake-sleep
cycles. There is only sparse evidence for pharmacological
treatment of delirium; however,
the choice of sedative agent has a proven effect
on the incidence and duration of delirium
in the ICU.
Keywords
Sedation · Mobilization · Orientation ·
Haloperidol · Dexmedetomidine
Grundlage einer solchen nichtpharmakologischen
Delirintervention ist die
frühzeitige Identifikation anerkannter
Risikofaktoren für die Entstehung eines
Delirs. Sie ermöglicht dann eine zielgerichtete
Intervention. Im sog. Hospital
Elder Life Program wurden beispielsweise
interdisziplinäre Teams darauf trainiert,
6 relevante Risikofaktoren eines Delirs zu
identifizieren und zu therapieren:
16 | Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 1 · 2016

Tab. 2 Diagnosescores für Delir bei kritisch kranken Patienten. Methodik und Kriterien
Confusion Assessment Method for the Intensive Care
Unit (CAM-ICU) a
Der Score wird als positiv (= Delir vorhanden) gewertet
in Abhängigkeit vom Vorhandensein aller folgenden
4 Kriterien:
– Patient ist ausreichend wach (RASS > − 3)
– Akute Änderungen des mentalen Status gegenüber
dem Ausgangszustand oder fluktuierender mentaler
Status in den letzten 24 h
– > 2 Fehler in Test für Aufmerksamkeitsstörung (verbal
oder mit Bildtafel)
– Wenn die zuvor genannten Punkte erfüllt sind: RASS
≠ 0 oder RASS = 0, aber > 1 Fehler in Test für unorganisiertes
Denken mit 4 Ja/Nein-Fragen und 2-teiliger
Anweisung zum Befolgen einer Bewegung
RASS < - 3, Fehlen der Änderungen im mentalen Status,
≤ 2 Fehler in Test für Aufmerksamkeitsstörung führen zu
einer Wertung als negativ (= Delir ist nicht vorhanden).
Wenn in der letzten Kategorie bei RASS = 0 nur ≤ 1 Fehler
im Test für unorganisiertes Denken auftreten, wird der
Score als negativ (= Delir ist nicht vorhanden) gewertet.
a Angepasst nach Ely et al. [18].
b Angepasst nach Bergeron et al. [19].
RASS Richmond Agitation-Sedation Scale.
55Optimierung bzw. Wiederherstellung
einer fehlenden räumlichen und/oder
zeitlichen Orientierung
55Therapeutische Aktivität
55Frühzeitige Mobilisierung
55Optimierung des Hör- und Sehvermögens
55Vermeidung von Malnutrition und
Dehydratation
55Vermeidung von Schlafentzug
Die konsequente Implementierung dieses
Programms hat in vielen Zentren zu einer
verbesserten Versorgung älterer Patienten
beigetragen [24, 27].
In der sog. Prediction-of-Deliriumin-ICU-Patients-Studie
(PRE-DELIRIC;
[28]) konnten 10 von 25 Risikofaktoren als
prädiktiv für das spätere Auftreten eines
Delirs bei Intensivpatienten identifiziert
werden. Allerdings waren viele dieser prädiktiven
Werte als fixe Charakteristika
per se nicht durch nichtpharmakologische
Maßnahmen beeinflussbar, so etwa das
Alter oder der APACHE-II-Score. Entsprechend
steht bei der konservativen
nichtmedikamentösen Therapie des
Delirs eine Vermeidung dieser für das
Krankheitsbild prädisponierenden
Faktoren im Vordergrund.
Intensiv Care Delirium Screening
Checklist (ICDSC) b
Ein Score ≥ 4 wertet den Test als positiv
für ein Delir. Scores von 1 bis 3 werden
als subsyndromales Delir beschrieben.
Der Patient zeigt eine Reaktion auf
zumindest moderate Stimulation.
Hiernach wird je 1 Punkt für jedes der
folgenden Kriterien vergeben:
– Abweichung des mentalen Zustands
von „normaler Wachheit“
– Unaufmerksamkeit
– Desorientiertheit
– Halluzinationen
– Psychomotorische Agitation
– Inadäquate verbale Äußerungen,
inadäquate Stimmung
– Veränderungen in Schlaf-/
Wachrhythmus
– Fluktuierende Symptome
Die Säulen solcher individueller nichtpharmakologischer
Therapie- und Präventionsmaßnahmen
sind
55eine frühzeitige Mobilisierung,
55Maßnahmen zur Reorientierung,
55die Förderung der geistigen Aktivität
der Patienten und Schulung des
medizinischen Pflegepersonals sowie
55die Förderung des Tag-Nacht-Rhythmus.
Hierbei muss zwischen dem isolierten
Effekt einer einzelnen Maßnahme und
der gleichzeitigen Behandlung mehrerer
Risikofaktoren im Sinne eines Protokolls
differenziert werden. Aktuelle Daten
deuten darauf hin, dass multifaktorielle
Interventionsprotokolle in der Prävention
eines Delirs vorteilhafter sind [29, 30].
Frühzeitige Mobilisierung
Die internationalen Leitlinien zur
Therapie von Schmerz, Agitation und
Delir des American College of Critical
Care Medicine geben der frühzeitigen
Mobilisierung von Patienten gerade
auf einer Intensivstation den höchsten
Stellenwert aller nichtmedikamentösen
Therapieinterventionen des Delirs [23].
Insbesondere bei bettlägerigen, beatmeten
und längerfristig immobilisierten
Patienten ist die rasche Muskelatrophie
ein relevantes klinisches Problem. Sie beeinträchtigt
den weiteren Behandlungsund
Genesungsprozess maßgeblich.
Schweickert et al. [31] konnten in
einer randomisierten Studie an einem
chirurgischen Patientenkollektiv nachweisen,
dass eine frühzeitig eingeleitete
Physio- und Ergotherapie die Prognose
des intensivmedizinischen Patienten
positiv beeinflusst. Dabei zeigte sich
eine Reduktion der Beatmungstage, der
Delirdauer und der Delirrate im Vergleich
zu einer Kontrollgruppe ohne frühzeitige
Physio- und Ergotherapie. Entsprechend
sollte die sofortige, regelmäßige und
intensive Physio- und Ergotherapie im
intensivmedizinischen Setting eine unverzichtbare
Standardmaßnahme zur Vermeidung
bzw. Therapie eines Delirs sein.
Die frühzeitige tägliche Mobilisierung
kann dabei in Abhängigkeit von der
Krankheitsschwere auf unterschiedliche
Weise erfolgen, variabel als aktive
Mobilisierung oder lediglich als passives
Durchbewegen. Darüber hinaus kann
insbesondere im intensivmedizinischen
Bereich das zeitgerechte Entfernen von
Tuben, Dauerkathetern und zentralen
Venenkathetern den Mobilisierungsprozess
fördern [26].
Reorientierung
Die ungewohnte und fremde Umgebung
der Intensivstation mit fehlender räumlicher
wie auch zeitlicher Orientierung
des Patienten stellt einen wesentlichen
Risikofaktor für die Entwicklung
eines Delirs dar. Insofern erscheint der
konsequente und frühzeitige Einsatz
von reorientierenden und orientierungserhaltenden
Maßnahmen essenziell für
die Senkung der Delirrate [26].
Einen wichtigen Beitrag leisten Maßnahmen
zur Optimierung der Sinneswahrnehmung,
vordergründig der
visuellen und auditiven Wahrnehmungsfähigkeit.
Dabei ist es unabdingbar, dem
Patienten frühzeitig seine Seh- und Hörhilfen
zur Verfügung zu stellen, soweit
diese vorhanden sind [26]. Erst hierdurch
wird es dem Patienten ermöglicht,
seine neue und ungewohnte Umgebung
tatsächlich zu realisieren und
wahrzunehmen und darüber hinaus
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 1 · 2016 |
17

Leitthema
auch mit dem medizinischen Personal zu
kommunizieren.
DDEine weitere entscheidende
Komponente ist die Sicherstellung
der zeitlichen Orientierung.
Hier helfen bereits einfache Maßnahmen
wie die sichtbare Platzierung von großen
Uhren im Patientenzimmer und eine
klare und verständliche Kommunikation
des Pflegepersonals mit dem Patienten
[26].
Förderung der geistigen Aktivität
der Patienten und Schulung des
medizinischen Pflegepersonals
Gerade bei langwierigen Aufenthalten
auf der Intensivstation unterliegen die
Patienten sehr rasch einer ausgeprägten
Monotonie. Dies resultiert bereits kurzfristig
in einer deutlichen Abnahme der
geistigen Anforderungen und damit
der Kognition. Verstärkend wirkt die
begleitende Analgosedierung, die bei
Intensivpatienten vielfach besteht. Sie verursacht
eine zusätzliche Beeinträchtigung
der Kognition und des Denkvermögens
[26].
In diesem Zusammenhang sind
insbesondere die regelmäßige Kommunikation
zwischen dem Intensivpatienten
und dem behandelnden ärztlichen
und pflegerischen Personal von entscheidender
Bedeutung. Hier scheinen
auch ein entsprechendes Training und
Schulungen des pflegerischen Personals
im Erkennen und adäquaten Umgang mit
Delirpatienten eine wichtige Komponente
zu sein. In der Literatur werden verschiedene
Möglichkeiten von Schulungsmaßnahmen
des medizinischen Personals
in Bezug auf die Erkennung, Prävention
und Therapie des Delirs beschrieben
[29]. Pflegekräfte sollten im Umgang mit
Patienten und Delir dahingehend trainiert
werden, dass sie in der Kommunikation
repetitiv Ort und Zeit, den aktuellen
individuellen Behandlungsplan und den
aktuellen klinischen Status des Patienten
verbalisieren [26].
Förderung des
Tag-Nacht-Rhythmus
Die Vielzahl an diagnostischen und
therapeutischen Interventionen auf
einer Intensivstation ist abgekoppelt vom
eigentlichen Tag-Nacht-Rhythmus. Dies
trägt ganz wesentlich zu einer Beeinträchtigung
bzw. Aufhebung des physiologischen
Tag-Nacht-Rhythmus bei.
Zum Tragen kommen v. a. die nächtlichen
Störungen durch helle und ständig
wechselnde Lichteinflüsse sowie die hohe
Geräuschbelastung auf der Intensivstation
durch intensivmedizinische Maßnahmen,
nächtliche Neuaufnahmen oder Notfallsituationen.
Einfache, aber sehr effektive Maßnahmen,
wie das Tragen von Augenmasken
und Ohrstöpseln während
des regulären Nachtintervalls, können
zu einer deutlichen Verbesserung der
Schlafqualität und einer Verlängerung
der Rapid-eye-movement(REM)-
Schlafphasen führen [31–33]. Darüber
hinaus ist auch eine Selbstdisziplinierung
des intensivmedizinischen Personals mit
Vermeidung einer zu großen Gesprächslautstärke
und Ausschaltung unnötiger
Hintergrundgeräusche erforderlich [26].
Auf der Basis der aktuellen Leitlinienempfehlungen
und der derzeit vorhandenen
Literatur sollten entsprechende
Protokolle in Bezug auf nichtpharmakologische
Maßnahmen des Delirs definitiv
die frühzeitige Mobilisierung, die
kognitive Stimulation, die Reorientierung
und Schulungsmaßnahmen für das
Pflegepersonal enthalten.
Analgosedierung
Speziell im intensivmedizinischen Bereich
sollten sich die Bestrebungen, die
Inzidenz des Delirs und die Delirdauer
zu reduzieren, v. a. auf Fortschritte in
der Analgosedierung und des Analgosedierungsmonitorings
sowie des
modernen Beatmungsmanagements
konzentrieren. In diesem Zusammenhang
wurde für Strategien wie den
„spontaneous awakening trial“ (SAT;
[34]) und die „spontaneous awakening/
spontaneous breathing trials“ (SAT/
SBT; [35]) gezeigt, dass eine ziel- und
bedarfsadaptierte Analgosedierung
verbunden mit dem Einsatz von
Spontanatmungsverfahren zu einer
Reduktion der Gesamtbeatmungs- und
Hospitalisierungszeiten von Intensivpatienten
beitragen kann.
Im Vordergrund sollte einerseits eine
dominante Analgesie und andererseits
die Vermeidung von Stress und Angst
durch optimierte nichtpharmakologische
Maßnahmen stehen [1]. Die Sedierungstherapie
sollte zum Einsatz kommen,
wenn Patienten unter diesen Maßnahmen
weiter unruhig und gestresst
sind oder wenn sie Halluzinationen bzw.
psychotische Symptome aufweisen. Eine
Übersedierung muss dann unbedingt
vermieden werden [1]. Die Kombination
dieser für Intensivpatienten evidenzbasierten
Schritte mit weiteren Maßnahmen
der frühen Mobilisierung und
Bewegung kann entscheidend auch zur
Reduktion der Delirrate und Delirdauer
bei Intensivpatienten beitragen [1, 25]
Pharmakologische Therapie
Bei der medikamentösen Therapie des
Delirs sollte man a priori zwei Kategorien
unterscheiden: die präventive Medikation
zur Verminderung des Auftretens eines
Delirs und die gezielte Medikation bei
Patienten mit einem Delir.
In einer Studie an chirurgischen
Patienten mit Hüftoperation reduzierten
sich unter prophylaktischer Therapie
mit Haloperidol der Schweregrad und
die Dauer des Delirs [36]. Ebenso gibt es
Studien, die bei elektiven Operationen
eine Verminderung der Delirinzidenz
durch die Verwendung des Neuroleptikums
Haloperidol oder Risperidon in
niedriger Dosis zeigen. Allerdings ist fraglich,
ob sich diese Ergebnisse auf eine allgemeine
intensivmedizinische Population
übertragen lassen [37, 38].
DDDie Wahl des Sedativums hat Einfluss
auf die Entstehung eines Delirs.
Neuere Studien belegen die Überlegenheit
des kurz wirksamen, α-agonistischen
Dexmedetomidins gegenüber Sedierungsstandards
mit Benzodiazepinen bezüglich
der Reduktion des Delirs auf
Intensivstationen. So zeigte Riker [39]
im Jahr 2009, dass die Verwendung von
18 | Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 1 · 2016

Sedierungspause
RASS < -2 RASS ≥ -2
Differenzialdiagnose:
Koma
Dexmedetomidin gegenüber Midazolam
mit einem selteneren Auftreten eines
Delirs und mit kürzeren Beatmungszeiten
verbunden war, während die Effektivität
im Erzielen der Sedierungstiefe gleich
war. Im Vergleich zu Lorazepam wiesen
Pandharipande et al. [40] 2007 ebenfalls
eine Überlegenheit von Dexmedetomidin
nach; das Überleben ohne ein Delir war
verlängert und das Erreichen der gewünschten
Sedierungstiefe verbessert. In
der aktuellsten Studie zu dem Komplex
aus Sedierung und Delir wurde 2012 ein
Wechsel von der bestehenden Sedierung
mit Midazolam oder Propofol zu
Sedierungsmonitoring
RASS ≥ -2
Validierte
Delirskalen:
CAM-ICU
ICDSC
Ausschluss von Differenzialdiagnosen des Delirs
- Hypoxie - Intoxikation
- Anämie - Metabolische Entgleisung
- Fieber/ Infektion/Sepsis - Fokal-neurologisches Defizit …
Symptomorientierte Therapie
• Adaptation Patient-Beatmungsgerät
• Behandlung der respiratorischen Insuffizienz
• Umgebungsfaktoren (Reduktion von
Geräuschen und Licht auf Intensivstation)
• Reorientierende Maßnahmen (Seh- und
Hörhilfen, Kommunikation)
• Psychotische Symptome/
Halluzinationen
• Angst
• Stress
• Gestörter zirkadianer
Rhythmus
NEIN
+
JA
Nichtpharmakologische Maßnahmen
Pharmakologische Maßnahmen
1. Zielorientierte (Score-orientierte) Analgesie
2. Symptomorientierte pharmakologische Therapie:
• Frühzeitige Physiotherapie
• Kognitive Stimulation (psychologische/
psychiatrische Unterstützung)
• Verbesserung des Tag-Nacht-Rhythmus
(Lichtreduktion, Ohrstöpsel)
• Frühzeitige enterale Ernährung
• Neuroleptika: Haloperidol, Risperidon,
Quetiapin, Olanzapin
• Benzodiazepine
• α2-Agonisten (Clonidin, Dexmedetomidin)
• Melatonin
Abb. 1 8 Erfassung und symptomorientierte Therapie des kritisch kranken Patienten. CAM-ICU
Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; ICDSC Intensive Care Delirium Screening
Checklist; RASS Richmond Agitation-Sedation Scale. (Adaptiert nach [1])
-
Dexmedetomidin untersucht und mit der
Fortführung des bestehenden Regimes
verglichen [41]. Hinsichtlich eines
kombinierten Endpunkts aus Agitation,
Angst und Delir zeigte sich eine Überlegenheit
gegenüber Propofol; in der
Gruppe der Patienten mit fortgeführter
Midazolamtherapie war dieser Endpunkt
gleich häufig. 48 h nach Beendigung
der Sedierung war mit CAM-ICU kein
Unterschied in der Delirhäufigkeit mehr
zwischen den Gruppen festzustellen. Insgesamt
ist die Datenlage zur pharmakologischen
Prophylaxe eines Delirs unzureichend.
Aktuelle Leitlinien geben
aufgrund der geringen Evidenz keine
Empfehlung für eine medikamentöse Prophylaxe
des Delirs bei kritisch Kranken
[1, 23].
Die Evidenz in Bezug auf die
medikamentöse Behandlung, wenn ein
Delir aufgetreten ist, ist verglichen mit
den Untersuchungen zur Prävention
sehr gering und beruht in erster Linie
auf Pilotstudien. Devlin [42] zeigte 2010
in einer kleinen Gruppe aus 36 Patienten
eine Überlegenheit der Delirbehandlung
mit dem atypischen Antipsychotikum
Quetiapin gegenüber einem Placebo. Eine
Studie von Girard [43] mit 103 Patienten
ergab keinen Unterschied in Bezug auf
delirfreie Tage bei Behandlung mit
Haloperidol, dem atypischen Antipsychotikum
Ziprasidon oder Placebo. Ähnlich
wie Riker, in dessen Studie Dexmedetomidin
zur geringeren Prävalenz
von Delir führte, zeigte Reade in einer
Pilotstudie eine Assoziation von Dexmedetomidin
mit einem schnelleren Abklingen
des Delirs als bei Behandlung
mit Haloperidol [44]. Größere multizentrische,
randomisierte, verblindete
Studien existieren nicht. Somit erhält
die medikamentöse Therapie des vorhandenen
Delirs nur eine Grad-2C-
Empfehlung [22].
Eine in den aktuellen S3-Leitlinien beschriebene
präventive Therapieoption,
insbesondere bei älteren Patienten, stellt
die Gabe von Melatonin dar [1].
. Abb. 1 gibt einen Überblick über
die diagnostischen und therapeutischen
Arbeitsschritte in der Behandlung des
Delirs.
Resümee
Ein Delir bei kritisch kranken Patienten
auf der Intensivstation ist ein häufiges
Ereignis mit ausgeprägten negativen
Effekten auf Morbidität und Mortalität
der betroffenen Patienten. Intrinsische
Risikofaktoren sind der Schweregrad
der kritischen Erkrankung, der vorbestehende
zerebrale Status und die vorbestehende
Medikation. Hinzu kommen
Risikofaktoren, die sich aus der intensivmedizinischen
Behandlung selbst ergeben,
v. a. Faktoren, die Schmerz und
Agitation bedingen, sowie die Steuerung
und Tiefe der Sedierung und die Wahl des
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 1 · 2016 |
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Leitthema
Sedativums. Eine Identifikation des Delirs
ist mithilfe von CAM-ICU und ICDSC
standardisiert möglich.
Die Therapie des Delirs besteht in
erster Linie in einem nichtpharmakologischen
Ansatz mit früher Identifikation,
Reorientierung und Mobilisierung
des Patienten. Des Weiteren sollten
die geistige Aktivität gefördert und
ein adäquater Tag-Nacht-Rhythmus
etabliert werden. In der pharmakologischen
Therapie scheinen Haloperidol
und Dexmedetomidin einen präventiven
Effekt zu haben. Die pharmakologische
Therapie des bestehenden Delirs ist
nur mit sehr geringer Evidenz belegt
und zeigt allenfalls hypothesengenerierend
eine mögliche Überlegenheit
von Dexmedetomidin gegenüber den
etablierten Standardsedativa.
Fazit für die Praxis
55Ein Delir ist bei kritisch kranken
Patienten auf der Intensivstation ein
häufiges Ereignis mit ausgeprägten
negativen Effekten auf die Morbidität
und Mortalität der betroffenen
Patienten.
55Eine Identifikation des Delirs ist
mithilfe der CAM-ICU und ICDSC
standardisiert möglich.
55Die Therapie des Delirs besteht
in erster Linie in einem nichtpharmakologischen
Ansatz mit
früher Identifikation, Reorientierung
und Mobilisierung des Patienten,
Förderung von geistiger Aktivität und
Etablierung eines adäquaten Tag-
Nacht-Rhythmus.
55Eine zu tiefe Sedierung sollte möglichst
vermieden werden.
55Die Wahl des Sedativums beeinflusst
die Häufigkeit der Delirentstehung.
55Haloperidol und Dexmedetomidin
scheinen einen präventiven Effekt
zu haben. Aufgrund der eingeschränkten
Datenlage wird
eine regelhafte medikamentöse
Delirprävention derzeit aber nicht
empfohlen.
Korrespondenzadresse
Dr. A. Kersten
Medizinische Klinik I,
Universitätsklinikum der
RWTH Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
akersten@ukaachen.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. A. Kersten und S. Reith geben
an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.
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