Delir und Delirmanagement

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Tab. 2 Diagnosescores für Delir bei kritisch kranken Patienten. Methodik und Kriterien Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) a Der Score wird als positiv (= Delir vorhanden) gewertet in Abhängigkeit vom Vorhandensein aller folgenden 4 Kriterien: – Patient ist ausreichend wach (RASS > − 3) – Akute Änderungen des mentalen Status gegenüber dem Ausgangszustand oder fluktuierender mentaler Status in den letzten 24 h – > 2 Fehler in Test für Aufmerksamkeitsstörung (verbal oder mit Bildtafel) – Wenn die zuvor genannten Punkte erfüllt sind: RASS ≠ 0 oder RASS = 0, aber > 1 Fehler in Test für unorganisiertes Denken mit 4 Ja/Nein-Fragen und 2-teiliger Anweisung zum Befolgen einer Bewegung RASS < - 3, Fehlen der Änderungen im mentalen Status, ≤ 2 Fehler in Test für Aufmerksamkeitsstörung führen zu einer Wertung als negativ (= Delir ist nicht vorhanden). Wenn in der letzten Kategorie bei RASS = 0 nur ≤ 1 Fehler im Test für unorganisiertes Denken auftreten, wird der Score als negativ (= Delir ist nicht vorhanden) gewertet. a Angepasst nach Ely et al. [18]. b Angepasst nach Bergeron et al. [19]. RASS Richmond Agitation-Sedation Scale. 55Optimierung bzw. Wiederherstellung einer fehlenden räumlichen und/oder zeitlichen Orientierung 55Therapeutische Aktivität 55Frühzeitige Mobilisierung 55Optimierung des Hör- und Sehvermögens 55Vermeidung von Malnutrition und Dehydratation 55Vermeidung von Schlafentzug Die konsequente Implementierung dieses Programms hat in vielen Zentren zu einer verbesserten Versorgung älterer Patienten beigetragen [24, 27]. In der sog. Prediction-of-Deliriumin-ICU-Patients-Studie (PRE-DELIRIC; [28]) konnten 10 von 25 Risikofaktoren als prädiktiv für das spätere Auftreten eines Delirs bei Intensivpatienten identifiziert werden. Allerdings waren viele dieser prädiktiven Werte als fixe Charakteristika per se nicht durch nichtpharmakologische Maßnahmen beeinflussbar, so etwa das Alter oder der APACHE-II-Score. Entsprechend steht bei der konservativen nichtmedikamentösen Therapie des Delirs eine Vermeidung dieser für das Krankheitsbild prädisponierenden Faktoren im Vordergrund. Intensiv Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) b Ein Score ≥ 4 wertet den Test als positiv für ein Delir. Scores von 1 bis 3 werden als subsyndromales Delir beschrieben. Der Patient zeigt eine Reaktion auf zumindest moderate Stimulation. Hiernach wird je 1 Punkt für jedes der folgenden Kriterien vergeben: – Abweichung des mentalen Zustands von „normaler Wachheit“ – Unaufmerksamkeit – Desorientiertheit – Halluzinationen – Psychomotorische Agitation – Inadäquate verbale Äußerungen, inadäquate Stimmung – Veränderungen in Schlaf-/ Wachrhythmus – Fluktuierende Symptome Die Säulen solcher individueller nichtpharmakologischer Therapie- und Präventionsmaßnahmen sind 55eine frühzeitige Mobilisierung, 55Maßnahmen zur Reorientierung, 55die Förderung der geistigen Aktivität der Patienten und Schulung des medizinischen Pflegepersonals sowie 55die Förderung des Tag-Nacht-Rhythmus. Hierbei muss zwischen dem isolierten Effekt einer einzelnen Maßnahme und der gleichzeitigen Behandlung mehrerer Risikofaktoren im Sinne eines Protokolls differenziert werden. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass multifaktorielle Interventionsprotokolle in der Prävention eines Delirs vorteilhafter sind [29, 30]. Frühzeitige Mobilisierung Die internationalen Leitlinien zur Therapie von Schmerz, Agitation und Delir des American College of Critical Care Medicine geben der frühzeitigen Mobilisierung von Patienten gerade auf einer Intensivstation den höchsten Stellenwert aller nichtmedikamentösen Therapieinterventionen des Delirs [23]. Insbesondere bei bettlägerigen, beatmeten und längerfristig immobilisierten Patienten ist die rasche Muskelatrophie ein relevantes klinisches Problem. Sie beeinträchtigt den weiteren Behandlungsund Genesungsprozess maßgeblich. Schweickert et al. [31] konnten in einer randomisierten Studie an einem chirurgischen Patientenkollektiv nachweisen, dass eine frühzeitig eingeleitete Physio- und Ergotherapie die Prognose des intensivmedizinischen Patienten positiv beeinflusst. Dabei zeigte sich eine Reduktion der Beatmungstage, der Delirdauer und der Delirrate im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne frühzeitige Physio- und Ergotherapie. Entsprechend sollte die sofortige, regelmäßige und intensive Physio- und Ergotherapie im intensivmedizinischen Setting eine unverzichtbare Standardmaßnahme zur Vermeidung bzw. Therapie eines Delirs sein. Die frühzeitige tägliche Mobilisierung kann dabei in Abhängigkeit von der Krankheitsschwere auf unterschiedliche Weise erfolgen, variabel als aktive Mobilisierung oder lediglich als passives Durchbewegen. Darüber hinaus kann insbesondere im intensivmedizinischen Bereich das zeitgerechte Entfernen von Tuben, Dauerkathetern und zentralen Venenkathetern den Mobilisierungsprozess fördern [26]. Reorientierung Die ungewohnte und fremde Umgebung der Intensivstation mit fehlender räumlicher wie auch zeitlicher Orientierung des Patienten stellt einen wesentlichen Risikofaktor für die Entwicklung eines Delirs dar. Insofern erscheint der konsequente und frühzeitige Einsatz von reorientierenden und orientierungserhaltenden Maßnahmen essenziell für die Senkung der Delirrate [26]. Einen wichtigen Beitrag leisten Maßnahmen zur Optimierung der Sinneswahrnehmung, vordergründig der visuellen und auditiven Wahrnehmungsfähigkeit. Dabei ist es unabdingbar, dem Patienten frühzeitig seine Seh- und Hörhilfen zur Verfügung zu stellen, soweit diese vorhanden sind [26]. Erst hierdurch wird es dem Patienten ermöglicht, seine neue und ungewohnte Umgebung tatsächlich zu realisieren und wahrzunehmen und darüber hinaus Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 1 · 2016 | 17
Leitthema auch mit dem medizinischen Personal zu kommunizieren. DDEine weitere entscheidende Komponente ist die Sicherstellung der zeitlichen Orientierung. Hier helfen bereits einfache Maßnahmen wie die sichtbare Platzierung von großen Uhren im Patientenzimmer und eine klare und verständliche Kommunikation des Pflegepersonals mit dem Patienten [26]. Förderung der geistigen Aktivität der Patienten und Schulung des medizinischen Pflegepersonals Gerade bei langwierigen Aufenthalten auf der Intensivstation unterliegen die Patienten sehr rasch einer ausgeprägten Monotonie. Dies resultiert bereits kurzfristig in einer deutlichen Abnahme der geistigen Anforderungen und damit der Kognition. Verstärkend wirkt die begleitende Analgosedierung, die bei Intensivpatienten vielfach besteht. Sie verursacht eine zusätzliche Beeinträchtigung der Kognition und des Denkvermögens [26]. In diesem Zusammenhang sind insbesondere die regelmäßige Kommunikation zwischen dem Intensivpatienten und dem behandelnden ärztlichen und pflegerischen Personal von entscheidender Bedeutung. Hier scheinen auch ein entsprechendes Training und Schulungen des pflegerischen Personals im Erkennen und adäquaten Umgang mit Delirpatienten eine wichtige Komponente zu sein. In der Literatur werden verschiedene Möglichkeiten von Schulungsmaßnahmen des medizinischen Personals in Bezug auf die Erkennung, Prävention und Therapie des Delirs beschrieben [29]. Pflegekräfte sollten im Umgang mit Patienten und Delir dahingehend trainiert werden, dass sie in der Kommunikation repetitiv Ort und Zeit, den aktuellen individuellen Behandlungsplan und den aktuellen klinischen Status des Patienten verbalisieren [26]. Förderung des Tag-Nacht-Rhythmus Die Vielzahl an diagnostischen und therapeutischen Interventionen auf einer Intensivstation ist abgekoppelt vom eigentlichen Tag-Nacht-Rhythmus. Dies trägt ganz wesentlich zu einer Beeinträchtigung bzw. Aufhebung des physiologischen Tag-Nacht-Rhythmus bei. Zum Tragen kommen v. a. die nächtlichen Störungen durch helle und ständig wechselnde Lichteinflüsse sowie die hohe Geräuschbelastung auf der Intensivstation durch intensivmedizinische Maßnahmen, nächtliche Neuaufnahmen oder Notfallsituationen. Einfache, aber sehr effektive Maßnahmen, wie das Tragen von Augenmasken und Ohrstöpseln während des regulären Nachtintervalls, können zu einer deutlichen Verbesserung der Schlafqualität und einer Verlängerung der Rapid-eye-movement(REM)- Schlafphasen führen [31–33]. Darüber hinaus ist auch eine Selbstdisziplinierung des intensivmedizinischen Personals mit Vermeidung einer zu großen Gesprächslautstärke und Ausschaltung unnötiger Hintergrundgeräusche erforderlich [26]. Auf der Basis der aktuellen Leitlinienempfehlungen und der derzeit vorhandenen Literatur sollten entsprechende Protokolle in Bezug auf nichtpharmakologische Maßnahmen des Delirs definitiv die frühzeitige Mobilisierung, die kognitive Stimulation, die Reorientierung und Schulungsmaßnahmen für das Pflegepersonal enthalten. Analgosedierung Speziell im intensivmedizinischen Bereich sollten sich die Bestrebungen, die Inzidenz des Delirs und die Delirdauer zu reduzieren, v. a. auf Fortschritte in der Analgosedierung und des Analgosedierungsmonitorings sowie des modernen Beatmungsmanagements konzentrieren. In diesem Zusammenhang wurde für Strategien wie den „spontaneous awakening trial“ (SAT; [34]) und die „spontaneous awakening/ spontaneous breathing trials“ (SAT/ SBT; [35]) gezeigt, dass eine ziel- und bedarfsadaptierte Analgosedierung verbunden mit dem Einsatz von Spontanatmungsverfahren zu einer Reduktion der Gesamtbeatmungs- und Hospitalisierungszeiten von Intensivpatienten beitragen kann. Im Vordergrund sollte einerseits eine dominante Analgesie und andererseits die Vermeidung von Stress und Angst durch optimierte nichtpharmakologische Maßnahmen stehen [1]. Die Sedierungstherapie sollte zum Einsatz kommen, wenn Patienten unter diesen Maßnahmen weiter unruhig und gestresst sind oder wenn sie Halluzinationen bzw. psychotische Symptome aufweisen. Eine Übersedierung muss dann unbedingt vermieden werden [1]. Die Kombination dieser für Intensivpatienten evidenzbasierten Schritte mit weiteren Maßnahmen der frühen Mobilisierung und Bewegung kann entscheidend auch zur Reduktion der Delirrate und Delirdauer bei Intensivpatienten beitragen [1, 25] Pharmakologische Therapie Bei der medikamentösen Therapie des Delirs sollte man a priori zwei Kategorien unterscheiden: die präventive Medikation zur Verminderung des Auftretens eines Delirs und die gezielte Medikation bei Patienten mit einem Delir. In einer Studie an chirurgischen Patienten mit Hüftoperation reduzierten sich unter prophylaktischer Therapie mit Haloperidol der Schweregrad und die Dauer des Delirs [36]. Ebenso gibt es Studien, die bei elektiven Operationen eine Verminderung der Delirinzidenz durch die Verwendung des Neuroleptikums Haloperidol oder Risperidon in niedriger Dosis zeigen. Allerdings ist fraglich, ob sich diese Ergebnisse auf eine allgemeine intensivmedizinische Population übertragen lassen [37, 38]. DDDie Wahl des Sedativums hat Einfluss auf die Entstehung eines Delirs. Neuere Studien belegen die Überlegenheit des kurz wirksamen, α-agonistischen Dexmedetomidins gegenüber Sedierungsstandards mit Benzodiazepinen bezüglich der Reduktion des Delirs auf Intensivstationen. So zeigte Riker [39] im Jahr 2009, dass die Verwendung von 18 | Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 1 · 2016
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