Neue ERC Leitlinien

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Neue ERC-Leitlinien
Die neuen ERC-Reanimationsleitlinien:
Was ist anders?
Keine Revolution, wohl aber eine Evolution,
so kann man die aktuell im Oktober
2015 publizierten europäischen
Leitlinien des European Resuscita tion
Councils (ERC) zur Wiederbelebung
bezeichnen (Resuscitation 2015; 95:1).
Der Reanimationsalgorithmus aus dem
Jahr 2010 ist grundsätzlich gleich geblieben,
es wurden aber lang vermisste Themen
rund um die Wiederbelebung aufgegriffen
und einige Textpassagen mit
übersichtlichen Algorithmen ergänzt.
Die eigentliche Neuerung ist aber die
erstmalige Verwendung des GRADE-
Systems zur Erstellung der Leitlinien.
GRADE steht für „Grades of Recommendation,
Assessment, Development
and Evaluation” und ist ein System, mit
dem Studiendaten und die Aussagekraft
der darauf basierenden Empfehlungen
beurteilt werden können. Dieses wurde
seit dem Jahr 2000 von einer unabhängigen
Gruppe internationaler Wissenschaftlern
entwickelt und wird in
der Zwischenzeit von vielen medizinischen
Fachgesellschaften wie der American
Heart Association oder UpToDate
angewandt.
Neues Kapitel über Erste Hilfe
Das erste Mal seit Bestehen des ERC
wird dem Thema „Erste Hilfe“ ein eigenes
Kapitel gewidmet. Ein Team von
Vertretern verschiedener Rettungsorganisationen
hat sich dieser Aufgabe
angenommen und 22 relevante Erste-
Hilfe-Themen nach GRADE evaluiert,
wie zum Beispiel die korrekte Lagerung
von Notfallpatienten, die Versorgung
dislozierter Frakturen, die Erkennung
eines Schlaganfalls oder die Behandlung
einer Hypoglykämie. Die Kapitel verstehen
sich nicht als vollständiges „Erste
Hilfe Kompendium“, sondern als eine
erste Basis wissenschaftlich evaluierter
„Erste-Hilfe-Themen“. Bei fehlender
Datenlage gibt es auf manche Fragen
keine eindeutigen Antworten bzw. wird
lediglich eine Expertenmeinung abgegeben
und als „Good Practice Point“
gekennzeichnet. Rettungsorganisationen
wie das britische Rote Kreuz haben
diese neuen „Erste-Hilfe-Themen“
begrüßt und deren Integration in ihre
Ausbildungsrichtlinien angekündigt.
Das Ende der Hypothermiebehandlung
nach Kreislaufstillstand?
Im Jahr 2013 wurde eine randomisierte
Multicenterstudie veröffentlicht,
die zwei verschiedene Temperaturniveaus
bei der Behandlung von Patienten
nach erfolgreicher Wiederbelebung
verglich: 33°C versus 36°C (Nielsen N;
NEJM 2013; 369:2197). Die Studienautoren
fanden keinen Unterschied in
der Sterblichkeit oder dem neurologischen
Outcome der Patienten.
Die Ergebnisse wurden in wissenschaftlich-klinischen
Zirkeln vielfach
diskutiert und die Leitlinien schließlich
dahingehend geändert, dass der
Zielbereich für die zielgerichtete Temperaturkontrolle
(oder „Targeted Temperature
Management“) von 32-34°C
auf 32-36°C erweitert wurde.
In den Leitlinien wird allerdings auch
angeführt, dass es unbekannt sei, ob gewisse
Subgruppen von Reanimationspatienten
von einer bestimmten Temperatur
(eher 33°C oder eher 36°C) profitieren
könnten.
Diese Unsicherheit spiegelt im Wesentlichen
die Studienbedingungen
der verschiedenen Kühlstudien wider.
In der Studie von Nielsen 2013 betrug
die Zeit zwischen Kollaps und Beginn
der Wiederbelebung im Durchschnitt
nur eine Minute, dafür war die Dauer bis
zum Erreichen der Zieltemperatur ungewöhnlich
lang. Bei vier Stunden erlaubter
Zeit zwischen Wiederbelebung
und Randomisierung dauerte es zusätzliche
acht Stunden bis zur Erreichung
der Zieltemperatur von 33°C.
Diese zwei Faktoren könnten den fehlenden
Unterschied im Outcome erklären.
Einerseits ist eine Stillstandszeit von
einer Minute sehr kurz, die eventuell gar
keiner Kühlbehandlung bedarf, andererseits
ist die Wirkung der therapeutischen
Hypothermie von 33°C, wenn sie
außerhalb des aus Tierstudien bekannten
therapeutischen Fensters von 6-8
Stunden erreicht wird, mehr als fraglich.
Ein weiterer Kritikpunkt an der Nielsen-Studie
ist das Studiendesign, die als
pragmatische Studie mit einem hohen
Maß an Heterogenität (viele Zentren in
unterschiedlichen Ländern, kein vorgegebenes
Kühlschema) eine exakte Dosisfindung
schwierig macht.
Die Diskussion zeigt die Limitationen
von Leitlinien, welche sich auf die reine
Zusammenführung von Studienergebnissen
ohne konkrete Empfehlung
für den klinischen Alltag beschränkt.
Die Erweiterung des Temperaturbereiches
auf 36°C wird durch eine rezente
Beobachtungsstudie aus Australien in
Frage gestellt, in der die Überlebensrate
von reanimierten Patienten in der
33°C-Ära und nach der Implementierung
von 36°C als Zieltemperatur verglichen
wurde.
Die Ergebnisse dieser Studie zeigen,
dass eine genaue Einhaltung der Zieltemperatur
von 36°C schwierig war und
Patienten häufig anfieberten. Die Entlassungsrate
aus dem Krankenhaus sank
Nr. 3, 2016 17

Advertorial von Sphere Medical Limited
Patientendedizierte Blutgasanalyse zur Verbesserung der Bereitschaft
bei Grippewellen und der Infektionskontrolle in Intensivstationen
Von Sofia Burgos und Dr Gavin Troughton, Sphere Medical
Ein neues, patientendediziertes Blutgasanalysegerät könnte helfen,
die Übertragung von Infektionen zu verhindern und die Arbeitsabläufe
in Intensivstationen zu verbessern, besonders wenn diese bei
Ausbrüchen von Wintergrippe unter Druck stehen.
Wirtschaftliche und organisatorische
Belastungen durch Influenza
In der Grippesaison ist die Influenza ein häufiger Grund für eine
Aufnahme auf die Intensivstation. Epidemien stellen somit eine
große Belastung für Intensivstationen in Deutschland dar. So
mussten zum Beispiel letztes Jahr einige Kliniken in Niedersachsen
wegen eines Influenzaausbruchs ihre Patienten auf den Fluren
unterbringen [1].
Aufgrund der höheren Behandlungskosten, der Unterbrechung
elektiver Behandlungen und des Produktivitätsverlusts stellt die
saisonale Grippe daher eine erhebliche wirtschaftliche Belastung
für Krankenhäuser dar. Neben dem Druck auf die Bettenkapazität
und der Verfügbarkeit von Beatmungsgeräten, stellen Grippepatienten
eine signifikante Belastung für die Personaldecke und des
Personals selbst dar. In der infektiösen Phase der Krankheit sind
verstärkte Maßnahmen der Infektionskontrolle und idealerweise
Isolation der Patienten erforderlich.
Isolierbetten oder die Isolierung im Einzelzimmer können eine
Schlüsselrolle bei der Vermeidung von Kontakt- und Tröpfcheninfektionen
zwischen anfälligen Patienten spielen. Darüber
hinaus erfordern diese Patienten aufgrund von möglichen Komplikationen
wie akutes Atemversagen sowie des potenziellen Auftretens
einer Sepsis einen relativ hohen Betreuungsaufwand, gerade dann,
wenn Personalengpässe am wahrscheinlichsten sind. Folglich sollten
Möglichkeiten zur Verbesserung des Arbeitsablaufs in Betracht
gezogen werden, um stark belastetes Pflegepersonal zu unterstützen.
Effiziente Blutgasanalyse bei Intensivpatienten
Blutgasmessungen sind wichtige Parameter bei der Überwachung
von Intensivpflegepatienten mit Atemwegskomplikationen.
Da häufige arterielle Blutproben notwendig sind, ist bei solchen
Patienten das Management ihrer Blutproben, besonders während
der Entnahme und des Transports zur Analyse, ein entschei dender
Aspekt der Infektionsprävention und -kontrolle. Darüber hinaus
erfordert die Entnahme arterieller Blutproben strenge Techniken
zur Infektionskontrolle, um die mögliche Einführung einer
Infektion der Blutbahn sowie Infektionen durch Blutspritzer
zu vermeiden.
Ein neues Blutgasüberwachungssystem, das diese Punkte und Probleme
in Zusammenhang mit der organisatorischen Belastung von
Intensivstationen bei Grippewellen aufgreift, wurde kürzlich von
Sphere Medical (Cambridge, UK) entwickelt. Proxima, der einzigartige
In-Line-Blutgasanalysator im Miniaturformat, ermöglicht
die schnelle und wiederholte Bereitstellung von Blutgasanalysen
auf einem Monitor direkt am Patientenbett, ohne dass das Pflegepersonal
sich vom Patienten entfernen muss, um ein zentrales
Analysegerät aufzusuchen. Dies ist nicht nur in Hinblick auf die
Infektionskontrolle ideal, sondern führt außerdem zu Verbesserungen
der Arbeitsabläufe bei Blutanalysen, sowie zu einer frühen
Entscheidungsfindung, um eine engere Therapiekontrolle
und verbesserte Therapieergebnisse der Patienten sicherzustellen.
Isolation aufrecht erhalten und Handhabung von Blut reduzieren
Als geschlossenes In-Line-Blutgasüberwachungssystem ermöglicht
Proxima eine einfache und wirksame Infektionskontrolle. Es
reduziert die möglichen Vektoren für die Übertragung von Infektionen,
indem es die Notwendigkeit von Bewegungen des Personals
und von Blutproben in der Intensivstation reduziert. Zur
Analyse wird dem Patienten Blut direkt in den Proxima Sensor
entnommen, wodurch die Anzahl der Öffnungen der arteriellen
Leitung zur Blutentnahme minimiert wird. Dadurch wird nicht
nur das Blut des Patienten vor Infektionen der Blutbahn geschützt,
sondern auch das Pflegepersonal vor dem Kontakt mit durch Blut
übertragbaren Krankheitserregern geschützt. Darüber hinaus entfällt
die Entsorgung potenziell infizierter Blutproben und Spritzen,
da das gesamte Blut zum Patienten zurückgeführt wird.
Verbesserungen beim Arbeitsablauf der Blutgasanalyse
Proxima kann dazu beitragen, das Verhältnis von Patienten zu
Pflegepersonal zu reduzieren und die Arbeitsabläufe bei der Blutgasanalyse
zu verbessern, da durch die Blutgasmessung am Patientenbett
viel Zeit eingespart werden kann. Außerdem ist keine
zusätzliche Pflegekraft erforderlich, die den kritisch kranken
Patienten während der Durchführung zentraler Blutgasmessungen
überwacht.
Ebenfalls zu berücksichtigen ist, dass die vorhandene Infrastruktur
für Blutanalysen ebenfalls unter extremem Druck steht. Da Proxima
patientendediziert ist, wird die Blutgasanalyse auf mehrere
Systeme statt auf ein paar wenige zentrale Analysegeräte verteilt,
sodass Engpässe wegfallen.
Engere klinische Überwachung
Bei Patienten mit einer zunächst unproblematischen Grippe kann
die Krankheit schnell zu einer schwereren Form mit ernsteren
Komplikationen fortschreiten (innerhalb von 24 Stunden). Diese
benötigten dann eine enge Überwachung und rasche Eingriffe.
Proxima erweist sich auch deshalb als ideal, da häufige arterielle
Blutproben für die enge klinische Überwachung dieser Patienten
eine wesentliche Rolle spielen. Die Messung der Parameter am
Patientenbett innerhalb von drei Minuten ermöglicht rechtzeitige
Eingriffe. Da Proxima ein geschlossenes System ist, können
Pflegekräfte außerdem so viele arterielle Blutgasmessungen durchführen
wie nötig – ohne das mit iatrogenem Blutverlust einhergehende
Risiko von Komplikationen.
Weitere Informationen zum Proxima patientendedizierten Blutgasanalysator finden Sie
unter: www.spheremedical.com/products/proxima
Quellen:
1) http://www.sueddeutsche.de/gesundheit/influenza-schniefend-auf-dem-flur-1.2362322

Neue ERC-Leitlinien
zwischen den beiden Zeiträumen von
82% (33°C) auf 63% (36°C) (Bray J; Resuscitation
2015; 96:Suppl 1:37, Abstr).
Wenn notwendig und möglich, dann rasch
angiographieren und dabei gleich kühlen
Der Koronarangiographie wurde im
Vergleich zu den letzten Leitlinien
deutlich mehr Gewicht gegeben und
die Entscheidungskriterien zwischen
Fibrinolyse und Koronarangiographie
für die prähospitale Phase und Zentren
ohne Möglichkeit zur Koronarangiographie
besser definiert.
Für Patienten, die nach einem Kreislaufstillstand
in einem Zentrum mit
einem verfügbaren Herzkatheterlabor
aufgenommen sind, wurden folgende
Empfehlungen abgegeben: Gibt es im
EKG Zeichen eines akuten Myokardinfarkts
(ST-Hebungen oder Linksschenkelblock),
sollten Patienten sofort einer
Angiographie zugeführt werden.
Bei fehlenden Infarktzeichen im EKG
aber wahrscheinlicher kardialer Genese
des Kreislaufstillstandes sollte eine Koronarangiographie
in Erwägung gezogen
werden, wobei keine konkrete Zeitdauer
bis zur Koronarangiographie angegeben
wird.
Fehlende Infarktzeichen im EKG
schließen eine koronare Ursache für den
Kreislaufstillstand nicht aus. Ein Review
aus dem Jahr 2015 berichtet, dass auch
bei Patienten ohne Infarktzeichen in
60% der Fälle ein signifikanter Koronarverschluss
gefunden wurde (RabT; J
Am Coll Cardiol 2015; 66:62).
Nachdem es keine andere verlässliche
Methode gibt, ein akutes Koronarsyndrom
bei reanimierten Patienten auszuschließen,
könnte eine frühe Koronarangiographie
bei allen Patienten mit
wahrscheinlich kardialer Ursache für den
Kreislaufstillstand diskutiert werden.
In jedem Fall scheint die Kühlung nicht
nur beim ischämischen Gehirn, sondern
auch beim ischämischen Herz zu
wirken. Die Guidelines verweisen hierbei
auf Beobachtungsstudien, die das
beste Outcome für Reanimationspatienten
mit einer Kombination aus Koronarangiographie
und Kühlung erreichen
konnten.
Im Herzkatheter
Im Herzkatheter ist manches anders.
Sollte es während der Angiographie
zu einem Kreislaufstillstand mit einem
schockbaren Rhythmus kommen, so
wird im Gegensatz zum allgemeinen
Reanimationsalgorithmus empfohlen,
sofort bis zu dreimal hintereinander zu
defibrillieren, bevor mit der Herzdruckmassage
begonnen wird.
Hier wird auch die Verwendung einer
mechanischen Reanimationshilfe
empfohlen, um eine gleichbleibende
gute Qualität der Thoraxkompressionen
sicherzustellen und die Strahlenbelastung
während der Reanimation für
das Team zu reduzieren. Außerhalb des
Herzkatheterlabors wird die Verwendung
von mechanischen Reanimationshilfen
nicht empfohlen.
Augen auf Elektrolytstörungen
Elektrolytstörungen, insbesondere Hyperkaliämien
stellen häufig unterschätzte
Ursachen für schwere Rhythmusstörungen
dar. Die Empfehlungen sind seit
2010 allerdings im Wesentlichen gleich
geblieben, ihrer Bedeutung wurde in
den Guidelines 2015 Rechnung getragen,
indem es nun einen übersichtlichen
Algorithmus zur Behandlung von Hyperkaliämien
gibt (siehe Abbildung 1).
Wenn keine Hilfe mehr möglich ist
Viele Notfallmediziner werden sich
darüber freuen, dass in den Leitlinien
2015 ein grauer Schleier gelüftet wurde
und für verschiedene Grenzsituationen,
wie der Reanimation von Ertrunkenen,
Lawinenopfern und Traumapatienten,
deutlichere Behandlungsempfehlungen
ausgesprochen wurden.
So hat die Evaluation der vorhandenen
Evidenz ergeben, dass Ertrinkende in
der Regel eine gute Überlebenschance
haben, wenn innerhalb von 10 Minuten
nach dem Untertauchen Reanimationsmaßnahmen
begonnen werden. Dauert
die Suche länger als 25 Minuten, gibt
es nur noch sehr geringe Aussichten auf
ein gutes Überleben. Dabei sind das Alter
der Patienten und die Wassertemperatur
zu berücksichtigen.
Lawinenopfer, die über eine Stunde mit
einem verlegten Atemweg vollständig
begraben waren, oder mit einer Körpertemperatur
unter 30°C mit einer Asystolie
geborgen werden, haben praktisch
keine Überlebenschance. Die Etablierung
eines extrakorporalen Kreislaufs
ist bei Patienten mit einer Verschüttungszeit
von länger als einer Stunde
oder einer Körpertemperatur unter
30°C nur dann indiziert, wenn entweder
ein schockbarer Rhythmus besteht,
oder fraglich ist, ob die Atemwege verlegt
waren und ein Serumkalium von
unter 8 mmol/L vorliegt.
Wenn bei einem Massenunfall die Zahl
der Helfer nicht ausreichend ist, um alle
Patienten gleichzeitig zu behandeln,
sollten die Hilfsmaßnahmen auf jene
Patienten fokussiert werden, die noch
Lebenszeichen aufweisen. Auch für den
traumatischen Kreislaufstillstand gibt
es nun einen vollständigen Entscheidungsalgorithmus.
Prognose und Rehabilitation
Die einzelnen Kriterien zur neurologischen
Prognose und Mortalität von reanimierten
Patienten mussten bis jetzt
etwas mühsam aus dem Text herausgesucht
werden. Dazu wurde in der neuen
Fassung ein einfaches graphisches
Schema erstellt, aus dem sich rasch die
wichtigsten Punkte entnehmen lassen:
Eckpfeiler einer schlechten Prognose
72 Stunden nach Wiederbelebung
sind die fehlenden Pupillen- und Cornealreflexe
und fehlende somatosensorische
Potentiale (hier N20). Nach
weiteren 24 Stunden machen generalisierte
Myoklonien, ein hoher neuronenspezifischer
Enolase (NSE)-Wert,
Burst-Suppression oder ein Status Epi-
Nr. 3, 2016 19

Neue ERC-Leitlinien
Abb. 1: Behandlungsalgorithmus für Hyperkaliämien
20
lepticus im EEG, Zeichen eines diffusen
hypoxischen Hirnschadens im CT
oder MRT ein schlechtes Outcome sehr
wahrscheinlich.
Insgesamt sind die ERC-Guidelines
2015 auch aufgrund der grafischen Aufbereitung
von Behandlungsalgorithmen
und das Erste Hilfe Kapitel in der Vollversion
durchaus lesenswert, wer nur an
den Änderungen zu 2010 interessiert
ist, findet eine vollständige Liste unter
www.cprguidelines.eu/assets/downloads/
ERC_summary_booklet_HRES.pdf.
Interessenkonflikte: J. Arrich: keiner; W. Behringer:
Aktien (Emcools), Sprecherhonorare (Bard und Zoll)
Assoc. Prof. Dr. Jasmin Arrich, PD, MSc
Universitätsklinik für Notfallmedizin
Medizinische Universität Wien
jasmin.arrich@meduniwien.ac.at
Prof. Dr. Wilhelm Behringer, MBA
Zentrum für Notfallmedizin
Universität Jena
Nr. 3, 2016