Vereinbarung von medizinisch leistungsgerechten Budgets

Preisverhandlungen auf der Basis des leistungsorientierten 

Krankenhausbetriebsvergleichs 

H 

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s 

p 

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t 

a 

l 

Vorlesung am 

17. September 2004 

AOK-Regionaldirektor 

Ulrich Neumann 

Verhandlungsführer 

der Kostenträger 

im Ruhrbezirk 

© UN, AOK Westfalen-Lippe 

0

Kennzahlen aus dem Ruhrbezirk 

Region "Ruhrbezirk" BOT, GE, RE, BO, DO, HER, UN, HAM 

Anzahl der Krankenkassen (AOK, IKK, BKK, BKn, LKK, EK) 41 

GKV-Versicherte 2,5 Mio. 

Anzahl der Krankenhäuser in der Region 73 

Planbetten 2003 23.694 

Patientenzahl 2003 725.778 

Gesamterlöse i.S.v. K5/9 LKA 2003 2.042.813.319 € 

Potenzielle Optionskrankenhäuser 2003 63 

Anzahl der Optionskrankenhäuser (55 ./. 2 Rücknahmen) 53 = 84,1 % 

davon: Frühoptierer 8 

Spätoptierer (47 ./. 2 Rücknahmen) 45 

mit DRG-Verhandlungsergebnis 2003 53 

Vorlesung am 



1

Vorlesung am 


Agenda 

� Grundsätzliches zur Vereinbarung der Benutzerkosten im 

Krankenhaus 

� Vereinbarung prospektiver Leistungsmengen als Basis des 

leistungsgerechten Budgets 

� Vereinbarung von medizinisch leistungsgerechten Budgets 

� Externe Krankenhausbetriebsvergleiche 

� Die Preisfindung im Verhandlungsmanagement 

� Vom LKA-Budget 2004 zur DRG-Vereinbarung 2004 

� Zusammenfassung 


2

Vorlesung am 


Agenda 


Krankenhaus 









3

Vereinbarung (Ermittlung) der 

Benutzerkosten im Krankenhaus von 1996 bis 2004 

(Art und) Menge 

Patienten je 

Fachabteilung 

Krankenhausfinanzierung 

(Benutzerkosten) 

X 

X 

Vorlesung am 


Preis 

grundsätzlich medizinisch 

leistungsgerechte Budgets 

Preis pro Patient der 

jeweiligen Fachabteilung 


4

Ermittlung der Gesamterlöse 2003 

von „unten nach oben“ 

Fachabteilung vereinbarte Preis pro Abteilungs- 

Fallzahl 2004 Patient budgets 2004/ 

(Verhandlungs- Gesamerlöse 2004 

Menge ergebnis) 

EURO EURO 

Innere Medizin 3.948 1.546,15 6.104.200 

Allg. Chirurgie 2.499 2.244,88 5.609.955 

Gyn./Gebhilfe 1.233 1.547,81 1.908.450 

Urologie 632 1.611,21 1.018.285 

Zwischensumme 8.312 1.761,42 14.640.890 

./. Int. Verl. 385 0 

Insgesamt 7.927 1.846,96 14.640.890 

Basispflegesatz (Hotelkosten) 7.927 603,68 4.785.371 

pflegesatzfähige Kosten 

i.S. von K 5/9 LKA 7.927 2.450,64 19.426.261 

Vorlesung am 



5

Vorlesung am 


Agenda 


Krankenhaus 









6

Vereinbarung prospektiver Leistungsmengen als 

Basis des leistungsgerechten Budgets 

� Grundsätze für die Vereinbarung des prospektiven 

Leistungsbudgets = Menge(n) 

➨ Bei pauschaler Budgetfortschreibung gemäß § 3 

Abs. 2 Satz 4 BPflV (= Ausnahmefall) keine Veränderung 

des – für den lfd. Pflegesatzzeitraum – vereinbarten 

Leistungsbudgets (Fälle/Patienten und Verweildauer) 

➨ Im Regelfall wird ein medizinisch leistungsgerechtes 

Budget vereinbart, d.h. Vereinbarung eines realistischen 

Mengengerüstes für den zukünftigen Pflegesatzzeitraum 

unter Berücksichtigung der historischen 

Leistungsentwicklung und sonstiger Faktoren 

(z.B. Versorgungsauftrag, Leistungsverschiebungen 

durch Mindestmengen, Chefarztwechsel, Patienten- 

Vorlesung am 



7

Vereinbarung prospektiver Leistungsmengen als 

Basis des leistungsgerechten Budgets 

wanderung aufgrund des Wettbewerbs). Aber: Zustimmung 

der Kostenträger zu Fallzahlveränderungen führt grundsätzlich 

zur Ausdeckelung (und damit zur beitragssatzwirksamen 

Vereinbarung) 

➨ Die - positive - Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur 

oder der Fallzahlen ist bis 31.12.2004 nicht 

schiedsstellenfähig (vgl. § 19 Abs. 3 BPflV) 

� Praktische Beispiele zur Vereinbarung der „Mengengerüste“: 

Vorlesung am 



8

Festlegung des Leistungsbudgets 2004 

... am Beispiel der Abteilung „Innere Medizin“ 

Beispiel a) b) 

Vereinbarung für 2003 3.805 dto. Fälle/Patienten 

Forderung für 2004 3.850 4.000 Fälle/Patienten 

Ist am 30.9.2003 3.011 dto. Fälle/Patienten 

Hochrechnung nach der Formel 

: 9 (Monate) x 11,8 (Monate) 3.948 dto. Fälle/Patienten 

Vereinbarung für 2004 3.850 3.948 Fälle/Patienten 

Vorlesung am 



9

Festlegung des Leistungsbudgets 2004 am 

Beispiel einer neuen Abteilung 

� Kalkulation der Leistungen einer neuen Abteilung, 

z.B. der Geriatrie 

➨ 50 Planbetten, Nutzungsgrad in der Anlaufphase, 

z.B. 80 % 

➨ 50 Planbetten x 366 Tage x 80 % = 14.640 Pflegetage 

: 16,8 Tage VD = 871 Patienten 

Vorlesung am 



10

Vorlesung am 


Agenda 


Krankenhaus 









11

Vereinbarung von medizinisch 



und Pflegesätzen (ab 1.1.1996 Regelfall) - §§ 3 bis 9 BPflV 

➨ Unbestimmter Rechtsbegriff 

➨ § 3 Abs. 1 Satz 3 BPflV bestimmt lediglich, dass das 

Budget (und die Pflegesätze) nach § 10 BPflV 

medizinisch leistungsgerecht sein müssen, und „einem“ 

- unbestimmten - Krankenhaus*) bei wirtschaftlicher 

Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu 

erfüllen 

*) vgl. BR-Drucksache 381/94, S. 27 

Vorlesung am 



12



● Die medizinische Leistungsgerechtigkeit ist dabei 

unter Einbeziehung der Budgets (und Pflegesätze) 

vergleichbarer Fachabteilungen bzw. Krankenhäuser 

zu ermitteln 

● Das einzelne Krankenhaus erhält damit keinen Anspruch 

auf die Berücksichtigung seiner individuellen 

Kostensituation (Personal- und Sachkosten) 

● Es hat jedoch Anspruch auf ein individuell zu verhandelndes 

Budget, bei dem Unterschiede in 

Leistungsstruktur und -umfang sowie medizinische 

Besonderheiten bei der Behandlung und Pflege der 

Vorlesung am 



13



Patienten (z.B. ESWL, CI, Photopherese, HIV, 

Perinatalzentrum, intrakoronare Brachytherapie, 

PCS, SCS, beschichtete Stents, Fallschwere) 

gegenüber anderen Krankenhäusern berücksichtigt 

werden 

➨ Gleiche Leistungen sollen zu gleichen Budgets - unterschiedliche 

Leistungen zu unterschiedlichen Budgets 

führen 

Vorlesung am 



14



➨ Nach Wegfall des Selbstkostendeckungsprinzips am 

1.1.1993 und dem Übergang zu einem leistungsorientierten 

Entgeltsystem am 1.1.1995/1.1.1996 besteht kein 

Anspruch 

● auf Deckung der individuellen Kosten 

● auf Offenlegung der Selbstkosten und der 

Ist-Personalzahlen 

➨ Zwingende Vorgabe des Verordnungsgebers zur Preisfindung: 

Orientierung auf der Grundlage eines Krankenhausvergleichs 

(§ 3 Abs. 2 Satz 1 und § 6 Abs. 1 Satz 2 

Nr. 5 BPflV) 

Vorlesung am 



15



➨ Quintessenz: Beurteilung der Angemessenheit der 

Höhe von Budget und Pflegesätzen durch den 

Vergleich mit anderen Fachabteilungen und 

Krankenhäusern 

� Pauschale Budgetfortschreibung nach § 3 Abs. 2 Satz 4 

BPflV in Höhe der Grundlohn-Veränderungsrate ist der 

Ausnahmefall 

Vorlesung am 



16



➨ Grundlage der Abteilungsbudgets sind 

● nicht die Erlöse je Berechnungstag (= Pflegesatz) 

● sondern die Erlöse je Fall (Patient) von Abteilungen mit 

vergleichbaren Leistungen (= Fallerlöse) 

Vorlesung am 



17

Abbildung von 

“Wirtschaftlichkeit statt 

Durchschnittlichkeit” 


leistungsgerchten Budgets 

● Orientierungsgröße gemäß § 3 BPflV ist - für den 

Fallwert - 

� nicht der Mittelwert aus wirtschaftlichen und 

unwirtschaftlichen Krankenhausabteilungen 

� sondern die durchschnittliche Wirtschaftlichkeit, 

also – der mittlere Wert unterhalb des Medians der 

Verteilung – das untere Quartil, d.h. die Abteilungsfallerlöse, 

die am Ende der 25 %-günstigsten 

leistungshomogenen Fachabteilungen festzustellen 

sind *) 

*) U. Neumann in Prof. Günter Thiele, Peter Tischmann, Ingo Lillig: Krankenhaus-Management 

Aufgabe Nr. 1 (1997), S. 61, zustimmend Prof. Dr. Helmut Kehr in f & w 3/1998, Hoyer, Linnenbürger, 

Dr. Paffrath in G+G Sonderdruck 4/2000, ferner Lüngen in BFuP 5/1999 sowie Entscheidung der 

Schiedsstelle Thüringen vom 1.9.2000 (nicht genehmigt) 

Vorlesung am 



18



➨ Beispiel: 

In Westfalen-Lippe vereinbarte Fallerlöse 2003 der 

Fachabteilung "Innere Medizin", Casemix-Gruppe 1 

Mittelwert 1.621,87 € 

MIN-Wert 929,47 € 

MAX-Wert 2.602,82 € 

Median 1.601,82 € 

Unteres Quartil 1.488,59 € 

Das einzelne Krankenhaus muss im Rahmen der Umkehr 

der Beweislast belegen, warum es mit 1.488,59 € die 

vereinbarten Leistungen in der Fachabteilung "Innere 

Medizin" nicht erbringen kann. 

➨ Zusätzliche Berücksichtigung der Fehlbelegung 

Vorlesung am 



19



➨ Die individuellen Personal- und Sachkosten spielen bei der 

Budgetvereinbarung grundsätzlich keine Rolle. Das Krankenhaus 

muss sich an der Kostenstruktur wirtschaftlich geführter 

vergleichbarer Fachabteilungen orientieren/messen lassen. 

➨ Ermittlung der leistungsgerechten Abteilungsbudgets 

2004 (K 7 LKA) aufgrund der vereinbarten Leistungen am 

Beispiel der „Inneren Medizin“: 

Vorlesung am 



20

Vereinbarung von medizinisch leistungsgerechten 

Budgets am Beispiel der Inneren Medizin 

Vergleichswerte aus 

dem Betriebsvergleich 

EUR Fälle Fallwert unt. Quart. Mittelwert 

EUR EUR EUR 

Vereinbarte Gesamterlöse 2003 6.884.476 3.953 1.741,58 1.582,11 1.727,66 

Verhandlungsmanagement 

+ BAT-Basiskorrektur 

2003 (0,56 %) + 38.553 

+ lineare Personal- und 

Sachkostenentw. 2004, 

(1,66 % + 1,50 % =)1,61% + 111.461 

+/- Grenzkosten/-erlöse 

für Leistungsveränderungen 

+ 140.321 

+/- Preisanpassung aufgrund 

des Krankenhausbetriebsvergleichs 

- 25.000 

+ 0,2 % für die Opt. der 

Arbeitszeitbedingungen + 14.300 

Vorlesung am 


+ 248 Fälle á 565,81 € 

= 35 % des Fallwertes unteres 

Quartil WL + 2,18 % Preisentwicklung 

2004 

= Gesamterlöse 2004 7.164.111 4.201 1.705,33 1.619,76* 1.768,77* 

*) einschl. (+ 0,56 % + 1,61 % + 0,2 % =) 2,38 % Preisentwicklung 2004 


21

Abbildung von 

“Wirtschaftlichkeit statt 

Durchschnittlichkeit” 



➨ Bemessung der Hotelkosten (Basispflegesatzbereich) 

● Erlöse je Berechnungstag (BT) oder je Fall 

● Orientierungsgröße gemäß § 3 BPflV ist 

� nicht der Mittelwert aus wirtschaftlichen und unwirtschaftlichen 

Krankenhäusern 

� sondern die unteren 25 % der vergleichbaren Krankenhäuser 

(Krankenhaustypen) mit den niedrigsten 

Basiserlösen je BT bzw. je Fall (= unteres Quartil) 

Vorlesung am 



22

Vorlesung am 


Agenda 


Krankenhaus 









23

Externe Krankenhausbetriebsvergleiche 

� Ziele von Krankenhausbetriebsvergleichen 

betriebliche 

Steuerung 

• Benchmarking 

für Struktur- und 

Prozessoptimierung 

über 

• betriebliche Leistungsund 

Kostendaten 

Focus: „das Beste“ 

Vorlesung am 


Budgetfindung 

• Abbildung von 

marktangenäherten 

Situationen 

über 

• Indikatoren für medi- 

zinische Leistungen 

• Vergütung 

Focus: „fairer Preis“ 


24


� Gegenwärtige Krankenhausvergleiche 

➨ Focus - Krankenhaus-Report 

➨ Krankenhaus-Directory des WIdO 

➨ WIdO-Krankenhausbetriebsvergleich „KLIP“ 

➨ VdAK-Krankenhausbetriebsvergleich 

➨ BdB-Krankenhausbetriebsvergleich 

➨ Krankenhausbetriebsvergleich der Bundesknappschaft 

➨ Krankenhausbetriebsvergleich der AG der Zweckverbände 

der Krankenhäuser in Westfalen-Lippe 

Vorlesung am 



25


➨ Krankenhausbetriebsvergleich der Krankenhausgesellschaften 

Hessen, Rheinland-Pfalz, Bayern und Baden-Württemberg 

➨ Krankenhausvergleich der "Stiftung Warentest" 

a) Berliner Kliniken (11/1997) 

b) Allgemein-chirurgische Fachabteilungen in Essen, Düsseldorf 

und Köln (NRW, 11/1999) 

➨ „Interner“ Krankenhausbetriebsvergleich der SANA-Kliniken 

➨ EMNID-Kundenbarometer - Sonderauswertung Krankenhäuser 

/ Kliniken in Bielefeld 

➨ Krankenhaus Guide Köln, München, Düsseldorf und 

Umgebung sowie Ruhrgebiet Mitte 

➨ Der Klinik-Führer Ruhrgebiet (INITIATIVKREIS RUHRGEBIET) 

Vorlesung am 



26


➨ Der Klinik-Führer Ruhrgebiet ist ein Pilotprojekt des 

INITIATIVKREISES RUHRGEBIET im Kontext mit der Initiative 

„Spitzenmedizin im Ruhrgebiet“ und bietet dem Leser 

� Umfassende Informationen 

� über die Stärken und Leistungen von Krankenhäusern 

des Ruhrgebiets 

� Konkrete Orientierungshilfe 

� im Krankheitsfall für die Auswahl eines 

Krankenhauses 

� Höchstmögliche Objektivität 

� auf Grundlage einer Befragung von 12.000 Patienten 

und 3.500 Ärzten sowie der internen Leistungsstatistiken 

der Krankenhäuser 

Vorlesung am 



27

1972 bis 1985 

Pflegesatzverhandlungen 

▼ 


1986 bis 1995/96 

Budgetverhandlungen 

Vorlesung am 


1996/97 bis 2002/03 

Preisverhandlungen 

▼ ▼ 

2003/04 

Preisverhandlungen 

wie bisher sowie DRG- 

Mengenverhandlungen 

Krankenhausbetriebsvergleich im Verhandlungsmanagement Ruhrbezirk 

▼ ▼ ▼ ▼ 

GKV-/PKV-Krankenhausbetriebsvergleich, 

erstellt vom 

WIdO 

neu konzipierter 

GKV-/PKV-Krankenhausbetriebsvergleich 

sowie KRIPS, 

das AOK-Krankenhaus-Informationsund 

Prognose- 

System 

Krankenhaus-Informationssystem 

Bud- 

get (KIB), Krankenhausvergleich 

der AG 

der Sozialleistungsträger 

in WL, Kranken- 

haus-Leistungs- und 

Informations-Programm 

(WIdO-KLIP) 

▼ 

WIdO-KLIP 

sowie 

Noscom 


28



➨ Gemeinsamer Krankenhausvergleich nach § 5 BPflV 

mit folgender Zielsetzung 

● Aufbau einer gemeinsamen Datenbasis, die von 

Krankenhäusern und Krankenkassen akzeptiert 

wird 

● Ermittlung "vergleichbarer Abteilungen" durch den 

Vergleich von Leistungsstrukturen und Budgets 

● Hilfe bei der Vereinbarung leistungsgerechter 

Budgets durch Vergleich mit anderen Krankenhäusern 

(Fachabteilungen) 

Vorlesung am 



29


● gerechtere Verteilung knapper Ressourcen 

wurde auf Verlangen der Krankenhäuser vom Bundesrat 

bis 1995/96 respektive 1998/99 ausgesetzt 

➨ Fehlender Krankenhausbetriebsvergleich ging im 

Schiedsstellenverfahren zulasten der Krankenhäuser 

(vgl. Beschluss der SchSt BW vom 16.2.1996 

- Az.: 20 S 95 ) 

➨ DKG und Spitzenverbände der Krankenkassen haben 

sich im Frühjahr 1999 auf eine Vereinbarung nach § 5 

BPflV zum gemeinsamen, institutionalisierten 

Krankenhausbetriebsvergleich verständigt (die zuletzt 

am 18.12.2001 aktualisiert wurde); inzwischen hat die 

DKG die Vereinbarung für den somatischen Bereich 

gekündigt 

Vorlesung am 



30


� § 17 Abs. 1 Satz 2 KHG ermächtigt die Krankenkassen, 

auf der Datenbasis der LKA einen Krankenhausvergleich 

zu erstellen 

„Bei der Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität 

... sind ... die Pflegesätze, Fallkosten 

und Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser 

oder Abteilungen angemessen zu berücksichtigen.“ 

� Parteivergleich im Sinne des § 5 Abs. 4 BPflV m.W. v. 

1.1.1998 

„Bis zum Vorliegen ... des gemeinsamen Krankenhausvergleichs 

sind diejenigen Orientierungsdaten 

angemessen zu berücksichtigen, die sich aus den 

Vergleichen der Krankenhäuser ergeben, die jeweils 

von den Verbänden oder Arbeitsgemeinschaften der 

Krankenkassen und Krankenhäuser erstellt werden.“ 

Vorlesung am 



31

L4 / L5 

LKA 


K rankenhaus 

L eistungs- und 

I nformations- 

P rogramm = der leistungsgerechte WIdO- 

Betriebsvergleich 

Vorlesung am 


Parteivergleich 

i.S.d. § 5Abs. 4 

BPflV 

� Weiterentwicklung des "Krankenhaus-Informationssystems 

Budget (KIB)“ aus den Jahren 1997/98 in NRW 

� 1. Schritt: Gruppenbildung, z.B. Bildung leistungshomogener 

Abteilungsgruppen (Vergleichsgruppen) 

auf der Basis der Diagnosestatistik L 4 LKA (d.h. auf 

der Basis von ICD-10) auf der Grundlage der 

Clusteranalyse mit Hilfe von Distanzmaßen 


32


Gruppenoptionen des Krankenhausbetriebsvergleichs KLIP 

Krankenhaus 

Keine Gruppe 

= alle KH 

Individuelle Gruppen 

Strukturgruppen 

Krankenhausgröße 

- primär für die 

Findung der 

"Hotelpreise" 

(leistungshomogene) 

Fachabteilungen 

Keine Gruppe 

= alle Fachabt. 

Individuelle Gruppen 

ICD-ähnlichste 

Fachabteilungen 

Casemixgruppen 

mittels 

Clusteranalyse 

Vorlesung am 


Vergleichsobjekt i.S.v. § 5 BPflV, 

vgl. Beschluss der SchSt Rhl. vom 

15.4.1999, AZ.: 61/98, zusätzliche 

Kontrolle durch Gesamtbetrachtung 


33


� Vergleichsgruppe fachabteilungsbezogen (zustimmend 

Beschluss der SchSt Rhl. vom 15.4.1999 - Az: 61/98, ab 

1.1.2004 auch § 5 Abs. 1 BPflV), zusätzlich Kontrolle durch 

Gesamtbetrachtung 

� „Keine“ (Gruppe) 

� „Individuelle Gruppe“ 

� „ICD-ähnlichste Fachabteilung“ 

- mit diesem Modul können Fachabteilungen gefunden 

werden, die dem Vergleichskrankenhaus nach der 

ICD-Struktur (L 4 LKA) bzw. in der Psychiatrie 

- zusätzlich – nach den Stichtagserhebungen nach der 

Psychiatrie-Personalverordnung (PSYCH-PV) am 

ähnlichsten sind 

- Verglichen werden jeweils die relativen Anteile der ICDs 

Vorlesung am 



34


- Für jede Abteilung ist das Distanzmaß (quadrierte 

euklidische Distanz) zur Vergleichsabteilung 

angegeben, d.h. es wird als Summe der kalkulierten 

absoluten Differenzen der Prozentanteile der ICD- 

Schlüssel berechnet. Die Distanzmaße legen fest, welche 

Fachabteilungen als vergleichbar angesehen werden. 

- Bei gleicher Häufigkeitsverteilung der ICD-Schlüssel 

(gleichem Diagnosespektrum) hat das Distanzmaß 

zwischen zwei Abteilungen den Wert 0, bei vollständig 

abweichender Häufigkeitsverteilung der ICD-Schlüssel 

(abweichendem Diagnosespektrum) hat das Distanzmaß 

den Wert 1. Es gilt, dasjenige Distanzmaßintervall 

(z.B. 0 bis 0,5) zu bestimmen, bei dem eine Vergleichbarkeit 

vertreten werden kann. 

Vorlesung am 



35


� Das Prinzip des Verfahrens verdeutlicht dieses Beispiel: 

Abteilung 

Chirurgie ICD 1 ICD 2 ICD 3 Distanz 

Abteilung 

Haus A 

Abteilung 

Haus B 

Abteilung 

Haus C 

Abteilung 

Haus D 

0,05 

0,07 

0,70 

0,02² 0,09² 0,07² 

0,77 

0,07² 

0,25² 

0,32² 

0,12 0,50 0,38 

0,75 

0,25 

0,16 

0,70² 0,05² 0,65² 

0,20 

0,05 

Vorlesung am 


Fälle 

100% 

0,013 A B 

100% ähnlich 

0,170 

100% 

0,915 

100% 

A C 

ähnlich 

A D 

unähnlich 


36


Vorlesung am 



37


Vorlesung am 



38


� „Casemixgruppe“ 

- Bildung von Gruppen aus Fachabteilungen mit 

einem ähnlichen Behandlungsspektrum mittels 

Clusteranalyse *) 

- Im Unterschied zu dem Modul „ICD-ähnlichste 

Fachabteilung“ wird bei der Casemixgruppe eine 

feste Zuordnung einer Fachabteilung zu einer 

Gruppe vorgenommen 

*) vgl. Prof. Dr. Kehr, Leistungsorientierter Krankenhausbetriebsvergleich, 

München 1995, ferner Gerste in Krankenhausreport 1996 

sowie Litsch und Sahlmüller in G. Sieben und M. Litsch, 

Krankenhausvergleich, Springer-Verlag, S. 51 ff. 

Vorlesung am 



39


� (noch) Bildung leistungshomogener Abteilungen 

(sogenannte Casemixgruppen) 

- Mit Hilfe von Ähnlichkeitsmatrizen werden diejenigen 

Abteilungen mittels Clusteranalyse zu einer 

Gruppe zusammengefaßt, die in ihrem Leistungsmix 

weitgehend homogen und deshalb miteinander 

vergleichbar sind 

- Die so statistisch ermittelten Gruppen werden einer 

inhaltlichen Validierung unterzogen, d.h. die 

gruppierten Abteilungen werden mit den entsprechenden 

Diagnosen deskriptiv untersucht und 

auf Plausibilität geprüft (Clusteranalyse) 

Vorlesung am 



40

100% 

Atmungsorgane 

80% 

60% 

Psychiatrische 

40% 

Erkrankungen 

20% 

0% 


MEDIZINISCHE INTERPRETATION DER CLUSTER PLAUSIBEL 

Herz- 

Kreislauf 

Verdauungsorgane 

Herz- 

Kreislauf 

Cluster_01 Cluster_02 Cluster_03 

Vorlesung am 


Stoffwechselerkrankungn 

Herz- 

Kreislauf 

100% 


41


� Das Ergebnis sind z.B. für die Inneren Abteilungen 

sieben Cluster mit jeweils ähnlichen diagnostischen 

Schwerpunkten 

Vorlesung am 



42


� Beispielkrankenhaus - Casemixgruppe(n) 

Innere: 3 = Kardiologisches Spektrum 

dominiert von chronischer Ischämie 

Pädiatrie: 1 = Grippe/Fieber, Darminfektionen, 

Epilepsie 

Chirurgie: 1 = Verletzungen, Verdauungsorgane, 

Skelett/Muskeln 

Gyn/Gebh: 1 = mittlerer Anteil an Entbindungen, 

Schwangerschaftskomplikationen, 

Karzinomerkrankungen 

Orthopädie 1 = Kniegelenk, Gonarthrose, 

Coxarthrose 

HNO (B): 1 = Atemwegs-/ Nasenerkrankungen 

Augenheilkunde 

(B): 2 = sehr hoher Katarakt-Anteil (85 %) 

Hotelkosten 3 = 300 bis 399 Betten 

Vorlesung am 



43


� 2. Schritt: Berechnung der Vergleichswerte, danach 

Einzel-Auswertungen analog der LKA-Formulare für 

die leistungsbezogene Preisfindung z.B. der Teile 

L 1 / L 3 / K 7 / K 6 / K 5 / K 4 LKA 

� Ist-Leistungsdaten des abgelaufenen Geschäftsjahres 

(nur L 1 und L 3) 

� Vereinbarung des lfd. PSZ 

� Forderung (prosp. PSZ) 

� Vereinbarung (prosp. PSZ) 

� je Tag 

� je Fall 

Vorlesung am 



44


● mit den statistischen Kennzahlen 

� Mittelwert 

� Standardabweichung 

� Bestwert (Mittelwert der besten 25 %) 

� unteres Quartil (25 %-Wert) 

� Median 

� oberes Quartil (75 %-Wert) 

● beispielhafte Auswertungen aus KLIP 

Vorlesung am 



45


Vorlesung am 



46


Vorlesung am 



47


Vorlesung am 



48

Vorlesung am 


Agenda 


Krankenhaus 









49

Die Preisfindung im 


� Eckpunkte zur leistungsgerechten Budgetfindung z. B. 2004: 

1. Realistisches Mengengerüst 2004 unter Beachtung des 

Grundsatzes der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 2 SGB V, 

§ 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV) 

2. Steigerungsrate für Personal- und Sachkosten in Höhe von 

(1,66 % + 1,50 % =) 1,61 % 

3. Bewertung von Mehr-/Minderleistungen mit Grenzkosten/-erlösen 

krankenhausindividuell +/a) 

im Abteilungsbudgetbereich 35 % der wirtschaftlichen 

Abteilungsfallerlöse je Patient 

b) bei den Hotelkosten 25 % des Basispflegesatzes 

je Pflegetag 

Vorlesung am 



50



4. ggf. Preisangleichung auf Basis des Krankenhausbetriebsvergleiches 

nach § 5 BPflV (vgl. § 6 Abs. 1 

Satz 2 Nr. 5 BPflV) 

5. +/- strukturelle Veränderungen z.B. aufgrund der 

Krankenhausplanung des Landes oder des IVP des 

Landes 

6. bis zu (+) 0,2 % / 0,4 % Zuschlag für die Optimierung der 

Arbeitszeitbedingungen (§ 6 Abs. 5 BPflV) 

7. Zusätzliche Kosten auf Grund der Umsetzung des Krankenpflegegesetzes 

haben in 2004 voraussichtlich keine 

Relevanz (da das Gesetz erst für den Ausbildungsjahrgang 

2004 [1.10.2004] gilt), die Änderung des Stellenschlüssels 

tritt am 1.1.2005 in Kraft 

Vorlesung am 



51



8. Begrenzung des so ermittelten Gesamtbetrages 

auf die Zuwachsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V 

(2004: 0,02 %) zzgl. Ausdeckelungen 

� Ausnahmen (= Überschreiten des Gesamtbetrages 

2003 zzgl. Veränderungsrate 2004) bei folgenden 

Tatbeständen: 

� Vertraglich vereinbarte Veränderungen der medizinischen 

Leistungsstruktur oder der Fallzahlen 

(nicht schiedsstellenfähig) 

� zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen 

aufgrund der Krankenhausplanung oder des 

Investitionsprogrammes des Landes 

Vorlesung am 



52



� Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung 

� BAT-Angleichung Ost : West 

� Zuschlag von bis zu 0,2 % / 0,4 % für die Optimierung 

der Arbeitszeitbedingungen 

� Umsetzung des Krankenpflegegesetzes 

� Übrigens: Veränderungen der medizinischen Leistungsstruktur 

oder Fallzahlen (vgl. § 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV) 

machen eine Überschreitung nur dann erforderlich, 

wenn die Wirtschaftlichkeitsreserven des Krankenhauses 

bereits ausgeschöpft sind; in allen anderen 

Fällen genügt es nämlich, diese Reserven zu nutzen 

(vgl. Urteil des VG Düsseldorf vom 3.4.2001, 

AZ: 3 K 7511/00) 

Vorlesung am 



53



� Zusätzliche Kosten auf Grund des Wegfalls des Arztes 

im Praktikum in Höhe von 2.400,- € pro AiP und Monat 

- für DRG-Krankenhäuser Finanzierung über Zuschläge 

auf DRG´s, Zusatzentgelte und sonstige Entgelte i.S.v. 

§ 6 Abs. 1 KHEntgG (ca. 0,5 % ab 1.10.2004) 

� BAT-Ausgleich/-Basiskorrektur für Budget i.S.v. § 12 BPflV 

nur, soweit er/sie erforderlich ist, um den Versorgungsauftrag 

zu erfüllen (vgl. § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV) – Basis 

2003/2004 bis Ende August 2004streitig – nunmehr fairer 

Kompromiss 

Vorlesung am 



54

Medizinisch leistungsgerechtes Budget - am 

Beispiel der inneren Medizin - versus Obergrenze 

Medizinisch leistungsgerechtes Budget Obergrenze 

EUR EUR 

Vereinbarte Gesamterlöse 2003 6.884.476 6.884.476 Ausgangsbasis 

+ BAT-Basiskorrektur 

2003 (0,56 %) + 38.553 + 38.553 BAT-Basiskorrektur 2003 

+ lineare Personal- und 

Sachkostenentw. 2004, 

(1,66 % + 1,50 % =)1,61% + 111.461 + 1.385 = 0,02 % Grundl.entw.2004 

+/- Grenzkosten/-erlöse 

für Leistungsveränderungen 

+ 140.321 + 140.321 

+/- Preisanpassung auf- 

Öffnung des Deckels 

grund des KH-Betriebsver. - 25.000 - 25.000 

+ 0,2 % für die Optimierung 

der Arbeitszeit- 

bedingungen + 14.300 + 14.300 Öffnung des Deckels 

= Gesamterlöse 2004 7.164.111 7.054.035 

Differenz = Kappung >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 110.076 

Vorlesung am 



55



� Voraussichtliche maximale Veränderung der Krankenhauserlöse 

2004 versus Beitragssatz-Stabilitätsvorgabe 2004 

Erlösfaktor Options-KH Nicht-Options-KH 

1. BAT-Berichtigung 2003 0,56 0,83 

2. Begrenzung der Personal- und Sachkostenentwicklung 

2004 in Höhe von 

(1,67 % + 1,50 % =) 1,61 % auf 0,02 0,02 

3. ggf. BAT-Berichtigung 2004, 0,56 % in 2005 fällig 0,00 0,00 

4. Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen 0,25 0,25 

5. Strukturelle Veränderungen (FZ, VD, Khplan, IVP) 0,50 0,50 

6. Sonstiges (z.B. GMG) 0,10 0,10 

Zwischensumme "Steigerung K5/9 LKA" 1,43 1,70 

7. BAT-Ausgleich 2003 0,44 0,65 

8. Sonstige Ausgleiche 1,10 0,53 

Veränderung der Erlöse 2004 2,97 2,88 

Veränderung der GKV-Grundlohnsumme 2004 0,02 0,02 

Vorlesung am 



alsobeitrags- satzwirksam 

56

Vorlesung am 


Agenda 


Krankenhaus 









57

Verhandlungen 2004 mit DRG-Krankenhäusern 

� Verhandlung eines leistungsgerechten Budgets im Sinne 

des bisherigen Rechts (vgl. Folien 3 bis 56) 

➨ Grundsatz (§ 6 BPflV) 

➨ Ausgliederung des BPflV-Bereichs (Abteilungserlöse 

plus anteilige Basiskosten der Psychiatrie) 

➨ (Prospektive) Verweildauerreduzierung 2003/04 um 

mindestens 10 % 

➨ Ausnahmetatbestand „Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen“ 

■ Lediglich die Abrechnung erfolgt über DRG mit einem 

krankenhausindividuellen Basisfallwert in 2003 und 2004 

Vorlesung am 



58


� Verhandlung der DRG-Leistungsseite, d.h. Vereinbarung der 

DRG-Leistungsstruktur/-mengen auf der Basis der Formulare 

➨ E1plus der AEB: Aufstellung der DRG-Fallpauschalen 

➨ E2 AEB: Aufstellung der Zusatzentgelte 

➨ E3 AEB: Aufstellung der nach § 6 KHEntG krankenhausindividuell 

verhandelten Entgelte 

➨ E3.1 AEB: Aufstellung der fallbezogenen Entgelte 

➨ E3.2 AEB: Aufstellung der Zusatzentgelte 

➨ E3.3 AEB: Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte 

Vorlesung am 



59


➨ Vereinbarung des DRG-Leistungsgerüstes 2004 

� Überleitung der LKA-Fälle zu DRG-Fällen 

Fallzahlüberleitung von L 1 LKA nach E 1 AEB 

Ausgangsbasis Externe Fälle i.S.v. L 1/9 + L 1/10 LKA : 2 

- Fallzahl im BPflV-Bereich (Psychiatrie, Psychosomatik) 

- Fallzahl sonstige Entgelte nach § 6/1 KHEntgG (nicht mit dem 

FP-Katalog vergütete Leistungen, teilstationäre somatische Fälle) 

- Wiederaufnahmen (unter 1 %) DRG-bezogen 

- Rückverlegungen (unter 1 %) nachzuweisen 

+ gesunde Neugeborene 

- Überlieger am Jahresbeginn 2004 

= DRG-Fallzahl nach E 1 AEB 2004 (§ 8 KHEntgG) 

Vorlesung am 



60

Ermittlung des Gesamtbetrages und des BasisBasisfallwertes nach § 3 KHEntgG für 2004 

Lfd. Berechnungsschritte EURO 

Nr. 

1 Pflegesatzfähige Kosten i.S.v. K5/9 LKA für 2004 19.361.295 

2 + 1,1 % Instandhaltungskosten 212.974 

3 Gesamtbetrag nach § 6 Abs. 1 BPflV für 2004 19.574.269 

4 + entfallende vor- und nachstat. Behandlung 114.723 

5 = Ausgangsbetrag für Vereinbarung nach § 3 KHEntgG 19.688.992 

6 +/- neue Ausgleiche und Berichtigungen -363.211 

7 = Veränderter Gesamtbetrag (§ 3 Abs. 3 Satz 5) 19.325.781 

8 davon: Erlösbudget einschl. Zu- und Abschläge lt. DRG-Katalog 19.325.781 

9 davon: Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG 0 

Ermittlung des Basisfallwertes 2004: 

10 Erlösbudget (lfd. Nr. 8) 19.325.781 

11 - Erlöse aus Zusatzentgelten 0 

12 - Erlöse aus Zusammenarbeits-FP 0 

13 - Erlöse aus Überlieger -263.453 

14 = Summe der Fallpauschalen 19.062.328 

15 : Summe der Bewertungsrelationen 2004 7.797,998 

16 = krankenhausindividueller Basisfallwert 2004 mit Ausgl. & Ber. 2.444,52 

nachrichtlich: 

17 = Baisisfallwert 2004 ohne Ausgleiche und Berichtigungen 2.524,88 

Vorlesung am 



61

Hauptdiagnose 

Nebendiagnosen 

Prozeduren 

Entlassungsart 

Alter, ggf. Geburtsgew. 

ggf. VWD (1-Tages-Fall) 

Beatmungszeit (OPS) 

Ermittlung der G-DRG durch den Grouper 

Vorlesung am 


Grouper 


DRG 

Der G-DRG Grouper 

bestimmt aus einer definierten 

Menge an Parametern genau eine DRG 

62

Beispiele für die DRG-Abrechnung in 2004 

� Abschlagszahlungen auf das DRG-Budget von 19.062.328 € 

Krankenhausindividueller Basisfallwert: 2.444,52 € = Relativgewicht 1,0 

G-DRG Kurzbezeichnung Relativgewicht x Basisfallwert = Erlöse *) 

z.B. 

B 70 B Schlaganfall mit CC 1,398 x 2.444,52 3.417,44 

D 01 Z Cochlearimplantat 9,555 x 2.444,52 23.357,39 

O 60 C Entbindung ohne CC 0,578 x 2.444,52 1.412,93 

P 67 D Neugeborenes 

> 2.499 Gr. Ohne CC 0,294 x 2.444,52 718,69 

I 03 D Hüft-TEP ohne CC 2,463 x 2.444,52 6.020,85 

*) ./. Abschläge für Kurzlieger/Verlegungen (Bewertungsrelation / Tag) 

+ Zuschläge für Grenzverweildauerüberschreitung (Bewertungsrelation 

/ Tag) 

Vorlesung am 



63

Kalkulation der Zusatzentgelte am Beispiel des 

ZE 44 „beschichtete Stents“ Stents 

1. Menge 2004 

a) 15 % der PTCA (HR 2003 SE 20.02 und 21.02), mindestens Ist 2003, maximal Forderung des Krankenhauses 

b) maximal 1,67 Stents pro Fall 

2. Preis 2004 

Abnahmemenge DES ./. Bare Metal Mehrkosten Faktor ZE 44 pro Fall ZE44 pro Stent 

Firma A-Listenpreis 1-50 ? 2.461,00 330,97 2.130,03 1,67 3.557,15 2.130,03 

Firma A-Staffelpreis 100 ? 2.033,00 330,97 1.702,03 1,67 2.842,39 1.702,03 

Firma A-Staffelpreis 500 1.872,50 330,97 1.541,53 1,67 2.574,36 1.541,53 

Firma A-Staffelpreis über 600 1.551,50 330,97 1.220,53 1,67 2.038,29 1.220,53 

Firma B-Listenpreis 1-100 ? 1.605,00 330,97 1.274,03 1,30 1.656,24 1.274,03 

Firma B-Staffelpreis 300 1.498,00 330,97 1.167,03 1,30 1.517,14 1.167,03 

1.505,86 MW 2.364,26 1.505,86 

1.407,78 Median 2.306,32 1.407,78 

Ermittlung des "fairen" Preises >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 1.233,91 u.Quartil 1.751,75 1.233,91 

Vereinbarung 2004 

OPS Legende Preis 

8-837.m0 1 Stent in 1 Koronararterie 1.233,91 

8-837.m1 2 Stents in 1 Koronararterie 2.467,82 

8-837.m2 2 Stents in mehrere Koronararterien 2.467,82 

8-837.m3 mindest. 3 Stents in 1 Koronorararterie 3.701,73 

8-837.m4 mindest. 3 Stents in mehrere Koronarart. 3.701,73 

8-837.mx Sonstige 0,00 

Vorlesung am 



64

Budgetierung des ZE 44 „beschichtete Stents“ Stents 

3. Ermittlung des med. leistungsgerechten Budgets 2004 

3.1 Menge x Preis 

3.2 ./.bisherige Budgetanteile für DES 

3.3 ./. entfallende Kontrollkoro nach 6 Monaten 

4. Ausdeckelungstatbestand? 

Grundsätzlich ja, aber Saldierung mit Wirtschaftlichkeitsreserven des Krankenhauses (z.B. Minderkosten Verweildauer), 

zustimmend Urteil des VG Düsseldorf vom 3.4.2001, AZ: 3 K 7511/00 

Vorlesung am 



65

Jahr 

2003 Früheinsteiger 

2004 

Mehr-/Mindererlösausgleiche 

Abweichung vom 

vereinbarten Erlösbudget 

Unterschreitung Überschreitung 

95 % Mindererlösausgleich 

40 % Mindererlösausgleich 

Vorlesung am 


75 % 

bzw. 100 % bei Upcoding 

65 % 

bzw. 100 % bei Upcoding 


66

Ausblick: Finanzierung und Abrechnung ab 1.1.2005 

� Ab 1.1.2005 Erlösbudgets nach der Formel 

„DRG-Menge(n) x an den DRG-Landesfallwert 

angepassten Preis“ 

bei Wegfall des krankenhausindividuellen Deckels 

� Die Mengenvereinbarung ist wieder schiedsstellenfähig 

� Die Beitragssatzstabilität ist über eine prospektive Anpassung 

des Landes-Basisfallwertes zu gewährleisten 

� Stufenweise Angleichung des krankenhausspezifischen Basisfallwertes 

an den Zielwert (DRG-Landespreis) 

Vorlesung am 



67

DRG-Landesbasisfallwerte führen voraussichtlich ab 1.1.2005 zu große große 

Budgetumschichtungen ab 1.1.2005 zu erwarten (Kodierqualität 2003) 

KH Budget 2003 Fiktives Differenz Differenz Differenz 

DRG-Budget 2003 Grouper 2004 Grouper 2003 

EUR EUR EUR in % in % 

1 159.254.356 133.295.896 -25.958.460 -16,3 -18,4 

2 41.635.452 39.428.773 -2.206.679 -5,3 -2,5 

3 14.799.854 15.421.448 621.594 4,2 4,9 

4 26.789.546 29.441.711 2.652.165 9,9 13,1 

5 51.845.300 64.340.017 12.494.717 24,1 29,4 

Fazit: Der budgetneutralen Einführung folgt anschließend eine Konvergenzphase 

von 4 Jahren (???) 

Bandbreite des Deckungsgrades 

Grouper 2004: 69,4 % - 130,1 % 

Grouper 2003: 70,0 % - 130,0 % 

Vorlesung am 


CMI (G-DRG) 

Grouper 2004: 0,997: 0,516 – 2,191 

Grouper 2003: 1,036: 0,529 – 2,156 


68

120,0 

100,0 

80,0 

60,0 

40,0 

20,0 

0,0 

E-2. FPÄndG: FPÄndG: 

Verlängerung der Konvergenzphase 

mit einer gestaffelten Anpssungsmarge 

33,3 

15,0 

10,0 

66,7 

40,0 

30,0 

100,0 

70,0 

50,0 

Vorlesung am 


100,0 

2005 2006 2007 2008 2009 

Gesetzeslage DGK-Änd.antrag E-2.FPÄndG 

75,0 

100,0 


69

Stufenweise Angleichung des krankenhausspezifischen 

Basisfallwertes an den Zielwert (DRG-Landespreis) 

Basisfallwert in EURO 

3.200 

3.000 

2.800 

2.600 

2.400 

2.200 

2.000 

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 

Krankenhaus A 3.101 3.085 3.055 3.002 2.920 2.837 2.782 

Landes-BFW 2.575 2.602 2.630 2.700 2.727 2.754 2.782 

Krankenhaus B 2.142 2.149 2.189 2.266 2.405 2.580 2.782 

Krankenhaus A Landes-BFW Krankenhaus B 

Vorlesung am 



70

Vorlesung am 


Agenda 


Krankenhaus 









71

Vorlesung am 


Zusammenfassung 

➨ Die Preisverhandlungen auf der Basis des Krankenhausbetriebsvergleichs 

ersetzen seit dem generellen Inkrafttreten 

des neuen Entgeltsystems am 1.1.1996 die 

Selbstkostendiskussion 

➨ Die Budgets (und die Pflegesätze) nach § 10 BPflV 

müssen medizinisch leistungsgerecht sein und „einem“ 

- unbestimmten - Krankenhaus bei wirtschaftlicher 

Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag 

zu erfüllen 

➨ Die medizinische Leistungsgerechtigkeit ist dabei 

unter Einbeziehung der Budgets (und Pflegesätze) 

vergleichbarer Abteilungen bzw. Krankenhäuser zu 

ermitteln 


72

Vorlesung am 



➨ Der Krankenhaus-Betriebsvergleich ist ein Instrument 

zur systematischen Preisfindung für Krankenhausleistungen: 

Sein Ziel ist es, „gleiches Geld für gleiche 

Leistung“ (leistungsbezogener Vergleich) 

➨ Orientierungsgröße für die leistungsgerechten 

Abteilungsbudgets sind die vereinbarten Erlöse je Fall 

von Abteilungen mit vergleichbaren Leistungen, und 

zwar die unteren 25 % der Fachabteilungen mit den 

niedrigsten Fallerlösen (= unteres Quartil). Die Krankenhausseite 

orientiert sich am Mittelwert plus x %. 

➨ In der budgetneutralen Phase 2003/2004 bestimmen die 

krankenhausindividuellen Abteilungsbudgets die Höhe 

der DRG-Vergütung 


73

Vorlesung am 



➨ DRG-Gewinner/Verlierer wird es sowohl bei Krankenhäusern 

als auch bei Krankenkassen geben 


74

Vielen Dank 

für Ihre Aufmerksamkeit 

Vorlesung am 



75

BACKUP 

Vorlesung am 



76

➨ Beispiel zu Orientierungswerten 



Abteilung Fallwert 

1 1000 

2 1270 

3 1280 

4 1300 unteres Quartil memo 

5 1320 1310 1310 

6 1330 

7 1360 

8 1380 MEDIAN memo Mittelwert memo 

9 1400 1400 1400 1608 1608 

10 1420 

11 1440 

12 1500 

13 1550 oberes Quartil memo 

14 1580 1565 1565 

15 2300 

16 2900 

17 3000 

Vorlesung am 



77




1 1000 

2 1270 

3 1280 


5 1320 1310 1310 

6 1330 

7 1360 


9 1400 1400 1400 1408 1608 

10 1420 

11 1440 

12 1500 


14 1580 1565 1565 

15 1600 

16 1600 

17 1600 

Vorlesung am 



78




1 1000 

2 1270 

3 1280 


5 1320 1310 1310 

6 1330 

7 1360 


9 1400 1400 1400 1381 1608 

10 1400 

11 1440 

12 1500 


14 1500 1500 1565 

15 1500 

16 1500 

17 1500 

Vorlesung am 



79




1 1000 

2 1270 

3 1280 


5 1320 1310 1310 

6 1330 

7 1360 


9 1400 1400 1400 1344 1608 

10 1400 

11 1400 

12 1400 


14 1400 1400 1565 

15 1400 

16 1400 

17 1400 

Vorlesung am 



80




1 1000 

2 1270 

3 1280 


5 1320 1310 1310 

6 1320 

7 1320 


9 1320 1320 1400 1295 1608 

10 1320 

11 1320 

12 1320 


14 1320 1320 1565 

15 1320 

16 1320 

17 1320 

Vorlesung am 



81




1 1310 

2 1310 

3 1310 


5 1320 1315 1310 

6 1330 

7 1360 


9 1400 1400 1400 1631 1608 

10 1420 

11 1440 

12 1500 


14 1580 1565 1565 

15 2300 

16 2900 

17 3000 

Vorlesung am 



82

Vereinbarung von medizinisch leistungsgerechten Budgets

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