Versorgungssysteme in Europa - Bildungswerk Irsee

Gesundheitspolitischer Kongress 2011 

Irsee, 02. Februar 2011 

Macht das Ausland alles besser? 

Versorgungssysteme in Europa 

Thomas Becker 

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II 

der Universität Ulm, Bezirkskrankenhaus Günzburg 

Dank an 

Prof. Dr. H.J. Salize, Dr. M. Zinkler, 

, , 

Prof. Dr. W. Schreiber und PD Dr. R. Kilian

Gliederung 

• Europäischer Vergleich 

• Europäische (nationale) Fallstudien 

• England 

• Deutschland 

• Unfreiwillige Behandlung 

• Qualität, Zufriedenheit und Effizienz 

• Schlussfolgerungen

MHEEN Network 

Knapp et al 2008

Finanzierungsmodelle in 

Westeuropa 

• Steuerbasierte Systeme 

– Denmark 

– Finland 

– Iceland 

– Ireland 

– Italy 

– Norway 

– Portugal 

– Spain 

– Sweden 

– UK 

• Sozialversicherung 

– Austria 

– France 

– Germanyy 

– Luxembourg 

– Netherland 

• Gemischt 

– Belgium 

– Greece 

Knapp et al 2007

Mental health care in Europe: p 

Geldflüsse 

• Freiwillige / private Krankenversicherung marginal 

• Finanzierungssysteme (Steuer/Sozialversicherung) ähnlich 

• Größere Unterschiede in Geldflüssen innerhalb der 

Versorgungssysteme 

• UK: Anpassungen entsprechend reg reg. mental health needs 

• Österreich: DRG-System (1997) führt zu Reduktion der 

Einkünfte ü te de der Anbieter, b ete , Adjustierung djust e u g für ü Verweildauer, 

e e daue , 

Berücksichtigung der Hilfebedarfe und Abfederung 

• Italien: DRG in Allgemeinkrankenhäusern (1992), fee-for- 

service i fü für amb. b BBehandlung, h dl KKostenunterschätzung t t hät 

• Regionalisierung und (De-)Zentralisierung 

Knapp et al 2007

Wie viel öffentliche Ausgaben für 

Versorgung psychisch Kranker? 

Knapp et al 2008

Wie werden werden Ressourcen 

alloziert? 

• Überwiegend werden Jahresbudgets 

bestimmt durch eine Kombination von 

historischer Präzedenz und politischer p 

Präferenz; wenige Länder berichten einen 

Allokationsalgorithmus 

• Ein möglicher Weg der Finanzierung ist 

ddurch h einen i an PProzeduren d orientierten i ti t 

Algorithmus 

Knapp et al 2008

Betten in West- West und Osteuropa 

Western Europe (Knapp et al 2008) 

Eastern Europe (Knapp et al 2008)

EU Grünbuch 

Schwerpunkte der EU-Strategie 

• Generelle Förderung psychischer 

Gesundheit 

• Pä Prävention ti psychischer hi h Ek Erkrankungen k 

(Schwerpunkte u.a. Erziehung, Schule, Arbeitsplatz) 

• VVerbesserung b dder LLebensqualität b lität psychisch hi h 

Kranker 

• Entwicklung eines einschlägigen Informations-, 

, Forschungs- g und Wissenssystems y

WHO Perspektive

Psychiatrische Betten und Psychiatrie-Personal 

(Median (Median-Werte) Werte) in Ländern Ländern, nach hLä Länder-Einkommens-Gruppe 

d Ei k G 

Income Psych. beds Psychiatrists Psych. Psych‘logists Psych logists Soc. workers 

groups / /10 000 /100 000 nurses /100 /100 000 /100 000 

countries 

000 

Low- Low 

income 

0.24 0.06 0.16 0.04 0.03 

Lower- 1.4 0.9 1.0 0.6 0.3 

middle 

Higher- g 

middle 

5.4 2.4 5.7 0.7 1.42 

High 8.7 9.0 33.5 26.7 25.5 

Weißrussland (LM) (LM), Bosnien-Herzegowina Bosnien Herzegowina (LM), (LM) Bulgarien (LM), (LM) Kroatien (HM), (HM) Tschech. Tschech 

Republik (HM), Ungarn (HM), Lithauen (HM), Polen (HM), Russland (LM) 

Saxena & Maulik 2003

• 6 Länder (UK, D, I, NL, ES, SWE) mit unterschiedlichen Psychiatrie- 

Reformerfahrungen seit 1970er Jahren 

• KKriterien: it i fforensische i h BBetten, tt unfreiwillige f i illi stationäre t ti ä AAufnahmen, f h 

Plätze in Wohneinrichtungen, psychiatrische KH-Betten, 

Gefängnispopulationen 2002-3 vs. 1990-1 

• Ergebnisse: 

– forensische Betten & Wohnplätze: ⇑ (6 Länder) 

– unfreiwillige f i illi Aufnahmen: A f h inkonsistente i k i t t Entwicklung 

E t i kl 

– psychiatrische KH-Betten: ⇓ (5 Länder), aber... 

– Bettenreduktion < als Zunahme forensischer & Wohnplätze (4 

Länder) 

– Gefängnispopulationen: ⇑ (6 Länder) 

Forensische Betten 

16 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

England Germany Italy Netherlands Spain Sweden 

1990 2002

Drei Perioden in der Entwicklung von Psychiatrischen 

Versorgungssystemen g g y (Thornicroft ( & Tansella 2002) ) 

Periode 1 

Die Zunahme von Asyl 

Periode 2 

Der Rückgang von Asyl 

Periode 3 

Gleichgewicht 

Asyle gebaut Asyle vernachlässigt Asyle ersetzt durch kleinere 

Dienste 

Zahl Krankenhaus-Betten Zahl Krankenhaus-Betten Krankenhausbetten 

langsamer 

Wenig Familienbeteiligung Mehr, aber nicht volle 

Familienbeteiligung 

Öffentliche Investitionen 

in Psychiatrische KH 

Familienbeteiligung 

Familienbelastung g 

Wenig öffentliche Investition Zunehmende private 

Investition, Kostenfokus im 

öffentlichen Sektor 

Personal: 

Mehr Berufsgruppen, 

Ärzte und Schwestern Effektive Behandlungen, 

Diagnose-Standards, 

Diagnose Standards, 

Psychotherapie 

Primat Aufbewahrung Fokus med. Kontrolle, soziale 

> Behandlung Rehabilitation 

=> Entlastung weniger schwer 

Kranker 

Mehr Gemeindepersonal, 

Betonung multidisziplinärer 

Teamarbeit, Aufkommen 

evidenzbasierter Psychiatrie 

Aufkommen der Sorge über 

Gleichgewicht zwischen 

Kontrolle und Autonomie

Modelle I 

Italien: 

Deutschland: 

Fundamental verändertes 

Diversifiziertes Diversifiziertes, relativ „reiches reiches“ 

gemeindepsychiatrisches und eher schlecht koordiniertes 

Versorgungssystem 

Versorgungssystem 

Spanien: 

Schweden: 

Dezentralisiertes System, System Übergang chronisch-Kranken- 

chronisch Kranken 

Anschluss an AKH, 

Betreuung Health→Social Services; 

Netzwerk von 

Initiativen bei Arbeit, Rehabilitation, 

GGemeindediensten i d di t AAngehörigen-Support hö i S t 

E l d 

England: 

Große Deinstitutionalisierungsfortschritte, eher gut koordiniertes 

gemeindepsychiatrisches Versorgungssystem mit Personalfluktuation und 

„difficult to engage patients“

Modelle II 

Frankreich: 

eher h „reiches“ i h “ VVersorgungssystem, t 

regionale Differenzen, 

Integrationspläne 

Russland: 

SSozialer Stress, S große ß 

Fachkrankenhäuser und 

Dispensaire-System, 

Lücke zu AKH 

Polen: 

Orientierung auf gemeindepsychiatrisches 

System, 

Ressourcenknappheit pp 

Pijl et al. Change in Dutch mental health 

care, SPPE 2000 

Niederlande: 

„Reiches“, differenziertes System, 

Bedarfszunahme Bedarfszunahme, Störungsspezifische Programme 

Becker et al. 2001

Psychiatrische Versorgung in England 1 

• KKomplexe l OOrganisation: i ti NHS ttrusts t 

(Krankenhaus- and Gemeindedienste) 

• Psychiatrie-Trusts meist „nur mental health“ 

• Gesundheitsbudgets g bei pprimary y care trusts 

(PCT, 303 PCT für 50 Mio Bevölkerung, Median 

152.000 Einwohner) 

• Social care (Daseinsvorsorge) separat 

• 1975 1975‚ Better Services for the Mentally Ill‘ Ill und 

1990‚ Care Programme Approach‘


• Akutbetten (Allgemein (Allgemein- & Gerontopsychiatrie) 

ca. 0,43 pro 1000 Einwohner (25% in 

Allgemeinkrankenhäusern Allgemeinkrankenhäusern, 70% in 

psychiatrischen KH, 5% gemeindebasiert) 

• ‚Longer L stay‘-Betten t ‘ B tt Größenordnung G öß d ca. 0,1 0 1 pro 

1000 Einwohner 

• 43x alternative stationäre Dienste (NICHT im 

Krankenhaus), besonders für Frauen (im Mittel 

6,3 Betten)


• Seit ca. 1990 Community mental health teams (CMHT) 

(Zuweisung, akut- und langfristige Versorgung; N=808 in 

173 LIT, LIT TTeamgröße öß im i Mittel Mitt l 14 14,5 5 VK VK: 43% Pfl Pflege, 13% 

Ärzte, 23% Sozialarbeiter; Patienten ca. 1% 18-64 J. Bev.) 

• Crisis resolution oder home treatment teams, Angebot soll 

Hospitalisierung ersetzen (Trend 24/h pro Tag und 7 Tage 

pro Woche; N=119 in 90 LIT LIT, Median Teamgröße 11) 

• Assertive outreach teams: langfristige Betreuungsange- 

bote für ‚high high utilizer‘ utilizer , kleine Patientenzahl Patientenzahl, hauptsächlich 

Psychiatrie-Pflegekräfte


• Psychosis early intervention teams : frühe 

Diagnose und Behandlung (N=35 in 2003) 

• 350 Ambulanzen; in 120 von 174 LIT, z.T. 

spezialisiert, z.B. Essstörungen, Neuropsychiatrie 

• Tageskliniken (N=242 in 102 LIT) und 

Tageszentren (N= (N ca ca. 707 in 94% aller LIT: 

Beratung, Information, Freizeitgestaltung, 

Gruppenangebote Gruppenangebote, drop-in drop in Angebote Angebote, Angehöri- Angehöri 

genberatung)

… und aktuelles update: Übersicht 

• Finanzierung 

• Versorgungselemente 

• Versorgungspfade 

• Versorgungsprinzipien Rahmenvorgaben 

Versorgungsprinzipien, Rahmenvorgaben 

• CMHT – gemeindepsychiatrisches Team 

C C di t 

• Care Coordinator 

• User Involvement und Recovery 

• Home Treatment, Assertive Outreach, Early 

Intervention

Finanzierung 

National Health Service: hausärztliche hausärztliche, fachärztliche fachärztliche, akute akute, 

längerfristige und zahnärztliche Versorgung, seit 1948, 

steuerfinanziert, für jeden Bewohner in England. 1.5 Mio 

Angestellte, größter öffentlicher Gesundheitsdienst der 

Welt, 118 Mrd Euro im Jahr (2009/10) 

152 Primary Care Trusts (PCTs): 

beschäftigen Hausärzte und Zahnärzte 

kommissionieren (finanzieren) Krankenhäuser und 

psychiatrische Dienste

Fi Finanzierung i 

(OECD 2008, BBC, wikipedia) 

Gesundheitsausgaben .... davon für 

vom 

psychische hi h 

Bruttoinlandsprodukt Gesundheit 

EEngland l d 84% 8,4 % 12 % 

Deutschland 10,8 % 9,4 %

Versorgungselemente 

CMHT 

Assertive 

OOutreach t h 

GP 

Rehabilitation 

Early Intervention 

Home 

Treatment 

Station 

Psychotherapie

Versorgungspfade 

Hausarztsystem: General Practitioner (GP) überweist 

an die psychiatrischen Dienste, mit Ausnahmen 

Gatekeeping: Aufnahme auf Station nur nach 

p g 

Untersuchung durch das Home Treatment Team

Versorgungselemente - CPA 

CMHT 

GP 

AAssertive ti 

Outreach Rehabilitation 

Home 

Treatment 

Station 

Early Intervention 

Psychotherapie

CCare PProgramme AApproach h 

• Jeder Patient mit komplexem Bedarf hat einen Care 

Coordinator (Pfadfinder) 

• Jeder Patient hat einen Behandlungsplan 

• Jeder Patient hat einen Krisenplan 

• Jeder Patient hat ein Risikoprofil 

• Jeder Behandlungsplan wird regelmäßig erneuert 

Department of Health 1999, 2008 CPA

CMHT – Community Mental Health Team 

erste Anlaufstelle, mit oder ohne Überweisung 

psychiatrische Untersuchung, Untersuchung Hausbesuch, Hausbesuch psychosozialer 

Bedarf, Medikation, Krisenintervention 

Weiterüberweisung zur Tagesstätte Tagesstätte, Ambulanz Ambulanz, Klinik, Klinik 

Tagesklinik, Suchtberatung, Rechtsberatung, Wohnungs- 

amt …. 

Weitervermittlung zum Spezialteam: Home Treatment, 

Assertive Outreach, Early Intervention in Psychosis, 

Rehabilitation & Recovery, Psychotherapie

Care Coordinator (CC) ( ) 

• Meistens Sozialarbeiter oder Krankenpflegepersonal 

• Zentraler Ansprechpartner für den Patienten 

• Jeder Patient mit komplexem Bedarf hat einen CC 

• Ein Vollzeit-CC hat 25 Patienten 

• CC sieht seine Patienten mindestens alle 4 Wochen, 

entweder zu Hause oder beim Team

Care Coordinator - Aufgaben 

• PPsychiatrische hi t i h EErstuntersuchung, t t h BBedarfserhebung d f h b und d 

Behandlungsplan 

• Weiterüber Weiterüberweisung eis ng zurr Ps Psychotherapie, chotherapie Tagesstätte 

Tagesstätte, 

Ergotherapie, Berufsberatung … 

• Finanzen und Wohnung 

• Beratung und Krisenintervention 

• Regelmäßiger Kontakt 

• Regelmäßiger psychischer Befund 

• KKontrolle t ll dder MMedikamenteneinnahme dik t i h 

• Überweisung zum Home Treatment (Krankenhaus)

UUser IInvolvement l t 

• Politische Vorgabe (Übersicht bei Crawford 2002) 

• Infoblätter, , Infoseiten, , User-sprechstunden, p , Useradvocacy 

• Ausbildung von Usern in Beratung, Gremienarbeit 

• Versorgungsplanung 

• Qualitätskontrolle 

• Geschäftsführung, Aufsichtsrat 

• Bewertungg von Versorgungsanbietern g g (CHI) ( ) 

• Forschung: Service User Research Enterprise (SURE) 

seit 2002

Recovery 

[Recovery is] … a way of living a 

satisfying satisfying, hopeful and contributing life life, 

even with the limitations caused by 

illness. Recovery involves the 

development of new meaning and 

purpose in one’s life as one grows 

beyond the catastrophic effects of 

mental illness … (Anthony, 1993)

HTT Home Treatment Team 

Spezialteam zur ambulanten Behandlung als Alternative zur 

stationären Behandlung 

intensiver Kontakt zu Hause bis zu mehrmals täglich, auch 

abends, nachts und am Wochenende 

enger Kontakt zur Notaufnahme um Notfalleinweisungen und 

Polizeieinweisungen zu vermeiden 

Behandlungsdauer 1-8 Wochen 

Schwerpunkte: häufiger Kontakt, Unterstützung der Familie, 

supervidierte Medikamenteneinnahme, Psychoedukation

Evidenz HTT 

HTT (auch ( EiP und AOT) ) wurden in England g eingeführt, g , 

als es nur wenig Evidenz zur Wirksamkeit dieser Interventionen 

gab 

Glover, Arts & Babu (2006): stationäre Aufnahmen insge- 

samt rückläufig, rückläufig dort wo HTT (CRT) existiert: größerer 

Rückgang stationärer Aufnahmen

AOT Assertive Outreach Team 

Spezialteam für sog “Drehtürpatienten”: 

in der Regel Doppeldiagnosen, häufige Unterbringungen, 

fforensische i h VVorgeschichte hi ht und d hä häufiges fi Ab Absetzen t von 

Psychopharmaka 

hohe Behandlungsintensität mit mehrmals wöchentlichem 

Kontakt, auch am Wochenende, supervidierte Medikamenteneinnahme 

menteneinnahme, Drogentests 

geringe Fallzahlen pro Mitarbeiter (8-12), Kontakt oft 

über Jahre

Evidenz AOT 

Glover, Arts & Babu (2006): stationäre Aufnahmen 

insgesamt rückläufig; dort wo AOT existiert: kein 

Unterschied bei den Aufnahmen 

Killaspy et al. (2009): REACT Studie: mit AOT nicht weniger 

Aufnahmen, nicht weniger “adverse events” (Gefängnis, 

Obdachlosigkeit, Selbstverletzung, Kontaktabbruch), aber 

mehr Patientenzufriedenheit (vgl. NICE 2009)

EiP Early Intervention in 

Psychosis 

Spezialteam für psychotische Ersterkrankungen 

Schwerpunkte: 

• Psychotherapie (kognitive VT od od. Familientherapie) 

• Arbeits-/Ausbildungsberatung/vermittlung/ 

unterstützung t tüt 

• niedrig dosierte Medikation 

• Örtlich/personell vom Psychiatriebetrieb getrennt 

• intensiver Kontakt über 1-2 1 2 Jahre

Evidenz EiP 

Lester et al. (2009): EiP (quant-qual. (quant qual. Fallstudie): 

90% nach einem Jahr noch im Kontakt, hohe Zufriedenheit 

bei Patienten und Angehörigen (users and carers) 

Gafoor et al. al (2010): EiP vs vs. Standardversorgung (CMHT): 

kein besseres klinisches outcome nach 5 Jahren, davon 18 

Monate EiP

… und ganz aktuell 

FAZ vom 

FAZ vom 

21.01.2011

EHMA‘s EHMA s European Mental Health 

Systems y Network 

• Case study Frankreich 

• Case study Spanien

Case Study Frankreich 

• Beschreibung der nationalen Situation 

• Wenig zwischen stationärer und primärärztlicher 

Behandlung 

• Community care: nur psychiatr. Behandlung durch GPs 

• ‚Community care‘ heißt ‚ambulatory care‘ 

• 11.5% der Patienten nutzen NUR stationäre Therapie 

• 67% nutzen nur Gemeindebehandlung 

• Stationäre Behandlung überwiegend (80%) öffentlich 

• Community care ist privat organisiert 

• Höchste Psychiaterdichte in Europa 

• Psychiatrie-Rahmenplanung / Versorgung auf die Ebene 

ddes PPräsidenten ä id gehoben h b 

EHMA 2010

Case Study y Spanien p 

• Übergangsprozess Übe ga gsp o ess von o institutioneller s u o e e zu u 

Gemeinde-basierter Behandlung 

• Gesundheitsversorgung 9% BIP BIP, Typ NHS NHS, 

universeller Zugang, free at point of delivery, 

Primärmedizin gatekeeper, g p , Dezentralisierung g 

• Regionale Variation, some closed hospitals 

• Zukunft: Implementierung und Monitoring 

wichtig, Koordinationsmängel, schlechte 

Versorgung schwer Kranker Kranker, besser bei leichter 

Kranken, Zugang und Verfügbarkeit unter dem 

EU-Standard, EU Standard, besonders in ländlichen Regionen 

EHMA 2010

Psychiatrische Versorgung in 

Deutschland 1 

• Veränderung g stationärer Behandlung g 

– Einrichtung von Psychiatrischen Abteilungen an 

Allgemeinkrankenhäusern (PA) 

– Verkleinerung, Transformation und 

Angebotsdifferenzierung (Spezialisierung) in 

Psychiatrischen Fachkrankenhäusern (PK) 

– ca. 50:50 Verteilung stationärer Behandlungsepisoden 

zwischen PA und PK 

– Bettenreduktion auf 2/3 des Ausgangswertes 1990- 

2003 auf ca. 0,66 pro p 

1000 Einwohner


Deutschland 2 

• Seit 1970 etwa Halbierung der Bettenzahlen, 

drastische Verkürzung der Verweildauern 

• Hohe regionale Variabilität bei Bettenziffern 

zwischen Bundesländern 

• Stärkung der ambulanten Versorgung durch 

Fachärzte (Nervenärzte (Nervenärzte, Fachärzte für 

Psychiatrie und Psychotherapie) – mit aktueller, 

erheblicher Finanzierungskrise g ( (N > 3.600) ) 

• Stärkung der ambulanten Angebote durch 

psychologische p y g Psychotherapeuten y p ( (N ~ 12.000) )

Psychiatrische Krankenhausbetten in 

DDeutschland t hl d (Q (Quelle: ll Stat. St t Bundesamt) 

B d t) 

nach Fritze et al. 2001 Statistisches Bundesamt

Stationäre Behandlungen / per 10 000 Einwohner 

Statistisches Bundesamt

Borrmann-Hassenbach et al., 

Positionspapier PSY PSO 2009


Deutschland 3 

• Aufbau zusätzlicher ambulanter und 

gemeindepsychiatrischer Einrichtungen 

(psychiatrische Institutsambulanzen, SpDi in 2000 

N=586, , Tagesstätten g N=536) ) 

• unterschiedliche Wohneinrichtungen für chronisch 

Kranke (2000: ca. 63.400 Plätze, entspr. 0,77 pro 

1000 Einwohner, 57% mit 24-Std. Personalpräsenz) 

• differenziertes Spektrum rehabilitativer Einrichttungen, 

u.a. RPK und d WfB 

• Anreize für neue integrative Angebote (z.B. IV, 

Regionalbudget)

Innovative Modelle 1 

• Regionales Psychiatriebudget (RPB) Itzehoe 

• Festes jährliches Budget, Sicherstellung der 

Patientenversorgung (beh. Personen +/- 6%) 

• Keine Anreize Fallzahlausweitung od. Verweildauersteigerung 

• Flexibilisierung des Ressourceneinsatzes 

• Evaluation vs. Kontrollregion (3,5 Jahre) leichte 

Vorteile für RPB-Region, keine Reduktion der 

GGesamtkosten, tk t lleichter i ht AAnstieg ti dder KKosten t vertragsärztlicher 

Versorgung 

König et al. 2010, Deister et al. 2010


• Integrierte Versorgung für Psychose-Betroffene Psychose Betroffene UKE 

Hamburg 

• in Kooperation mit Vertragsärzten und anderen Anbiettern 

Hauptverantwortung H t t t für fü Gesamtbehandlung G tb h dl von 

Patienten über 2 Jahre (und dann langfristig) 

• Abrechnung über Jahrespauschalen (stationär (stationär, TK TK, 

Ambulanz, Fachärzte) 

• Hintergrund: g Arbeitsbereich Psychosen y UKE 

(Psychosen-Spezialambulanz, Krisen-TK, ACT, Psychosenspezialstation, 

TK, HT-Team) 

• Hohe Kontaktdichte, Kontaktdichte überwiegend über iegend ACT ACT-Team, Team Erhöhung Erhöh ng 

Behandlungsintensität und Psychotherapieleistungen 

Lambert et al. 2010


• AOK Niedersachsen / IV-Vertrag IV Vertrag / I3G GmbH (Janssen (Janssen-Cilag Cilag 

GmbH) / Care4S (Turgot Ventures AG): Krisendienst, 

Bezugstherapeut, 13.000 Betroffene, 52 Mio. €, S3-LL 

SSchizophrenie, hi h i S1 S1-LL LL PPsychosoziale h i l Th Therapien i 

• Berlin / Brandenburg / Verein für Psychiatrie und seelische 

Gesundheit: vernetzte Versorgung; 60 Vertragsärzte Vertragsärzte, 35 

psychosoziale Trägervereine /Pflegedienste, Management- 

Gesellschaft 

• Netzwerk „Integrierte Versorgung/Seelische Gesundheit“ 

Aachen; 60 Ärzte der Haus- und fachärztlichen Versorgung 

Klinikum Aachen Aachen, 3 Fachkliniken Fachkliniken, institutsübergreifende 

Kooperation 

Deutsches Ärzteblatt, 

28.01.2011

Unfreiwillige 

Behandlung

Hauptkriterien für unfreiwillige Unterbringung

Entscheidung g über die Unterbringung g g

Prozeduren / Fristen: 

Maximaldauer der Initialunterbringung (regulär)

Unterbringungsquoten: % aller stationärpsych. Aufnahmen

Unterbringungsquoten: % aller stationärpsych. Aufnahmen

Zufriedenheit, Qualität 

und Effizienz

Quelle: www.forum-gesundheitspolitik.de 

Gerd Marstedt, 14.08.2005

Q ll H Bö kl Stift 

Quelle: Hans Böckler Stiftung 

(http://www.boeckler.de)

Ernst & Young Gesundheitsbarometer 28.08.2010

Ernst & Young Gesundheitsbarometer 28.08.2010

… und Qualität 

…

Qualitätsindikatoren 

QQualitätsindikatoren alitätsindikatoren sind qquantitative antitati e Maße Maße, welche elche die QQualität alität der 

Versorgung nicht direkt abbilden, aber für deren Bewertung geeignet 

sind 

Eigenschaften guter Qualitätsindikatoren 

• Bedeutsamkeit (meaningfulness) 

• Machbarkeit (feasibility) 

• Handlungsrelevanz (actionability) 

Hermann et al 2004, Hermann et al 2002

„Qualitätsindikatoren für die Integrierte 

Versorgung von Menschen mit Schizophrenie“ 

Epidemiologia e Psichiatria Sociale 19(1): 52-62, 2010

22 behandlungsbezogene g g Qualitäts- 

indikatoren (QI) – Evidenz und Validierung 

Evidenzbasis der den QI zugrunde liegenden Empfehlung: 

• N=3: A (Evidenz aus RCT) 

• N=4: B (quasiexperimentelle Studien) 

• N=15 C (Konsens ( oder keine Evidenz) ) 

Validierung der QI 

• N=0: A (experimentelle Studien zum Outcome bei Projekten mit dem 

Ziel der Erhöhung der Indikatorkonformität) 

• N=6: B (Indirekte Evidenz einer Verbesserung der 

Behandlungsergebnisse aus Beobachtungsstudien) 

• N=16: C (keine ( Validierungsbasis) g )

Beispiel p Validierung g des 

Qualitätsindikators Polypharmazie 

Validität: mittel bis hoch 

hohe Rate an antipsychotischer Polypharmazie kann auf 

Qualitätsproblem in der Versorgung hinweisen 

Reliabilität: hoch 

Indikator über Abrechnungsdaten g reliabel erfassbar 

Handlungsrelevanz: gegeben, Medikation kann vom Arzt verändert werden 

Wissenschaftliche Evidenz des Indikators: Level B 

Patienten mit antipsychotischer Polypharmazie haben im stationären Setting ein 

ungünstigeres Outcome (GAF und PANSS), auch nach Case-Mix-Adjustierung. 

Janssen et al. 2004

Wie gut ist die 

gesundheitliche 

g 

Versorgung in 

Deutschland im 

internationalen Vergleich 

(Effizienz)?

Gesundheitsausgaben und Ärztezahl pro 1000 Einw. 

2007 (OECD 2010)

Gesundheitsausgaben und Lebenserwartung bei 

GGeburt b t 2007 (OECD 2010) 

Gesundheitsausgaben(% GDP) und Lebenserwartung in 2007 (OECD 

2010)

Gesundheitsausgaben und Säuglingssterblichkeit im 

internationalen Vergleich 2007 (OECD 2010)

Gesundheitsausgaben und Sterblichkeit an Brustkrebs im 

internationalen Vergleich (Daten für 2007)

Gesundheitsausgaben und Mortalitätsraten bei 

Schlaganfall 30 Tage nach Krankenhaus-einweisung Krankenhaus einweisung 2007 

(OECD 2010)

Gesundheitsausgaben und subjektive Einschätzung der 

Gesundheit (OECD 2010)

Schlussfolgerungen 1 

• Finanzierung und Verteilung von Ressourcen: kein 

universeller Konsens 

• Trend geht zu ‚pre-payment‘ System eher als ‚out-ofpocket‘ 

pocket Zahlung 

• Welche Anreize werden gesetzt durch: out-of-pocket, 

fee-for-service, fee for service, capitation oder anderes Entgeltsystem? 

• Psychiatrie-Finanzen 17 MHEEN Länder: Aufwärtstrend 

• Kombination von Steuer- und Sozialversicherungsg basierten Systemen > private Krankenversicherung 

• Meiste psychische Störungen von Leistungspflicht der 

pri privaten aten Krankenversicherungen Kranken ersicher ngen aausgeschlossen sgeschlossen 

• ? Balance von health, social care und anderen Sektoren 

• Meiste europäische Regierungen: Umverteilungspolitik 

Knapp et al 2007

Schlussfolgerungen g g 2 

• Psychiatriesystem in Deutschland hat sich 

parallel zu anderen europäischen Ländern 

entwickelt 

• Ressourcenlevel vergleichsweise hoch, bei 

Effizienz Mittelposition p 

• Zufriedenheit im internat. Vergleich relativ hoch 

• Stärkere gemeindepsychiatrische Akzente sind 

sinnvoll, Fortentwicklung PIA-Modell sinnvoll 

• Stärkere Experimentier- Experimentier und Evaluationsfreude 

ist sinnvoll, Modellversuche sind unterwegs 

• Konsequenzen des neuen Entgeltsystems 

werden wichtig sein

Mini-Exkurs: Mini Exkurs: DRG Psychiatrie Ungarn 

• Psychiater wollten kein DRG-System ( (~1990) 1990) 

• DRG-System durch Regierung/ Gesundheits- 

administration aufgezwungen 

• keine validen Daten über psychiatrische 

VVersorgung, wurde d ddurch h Ad Administration i i i als l 

Argument verwandt, man benötige ein neues 

Fi Finanzierungssystem i (nothing ( hi kknown about b 

what is going on) 

• Kriterien für Versorgungsplanung verlangt 

Bitter, pers. comm. 2007

… professionalism 

Of dUi it 

Oxford University 

Press 2010

Der Nobelpreis für Wirtschaftswissenschaften wurde in diesem Jahr an die beiden 

Wissenschaftler Elinor Ostrom und Oliver E. Williamson verliehen. Ihre Arbeiten 

liefern Erklärungen dafür, weshalb sich Menschen und Firmen oft anders verhalten, 

als es die klassischen ökonomischen Markttheorien vorhersagen. 

Thomas Becker 

t.becker@uni-ulm.de 

www.uni-ulm.de/psychiatrieII

... vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! 

Prof. Dr. Thomas Becker 

Kli Klinik ik für fü Psychiatrie P hi t i und d Psychotherapie P h th i II 

der Universität Ulm 

Bezirkskrankenhaus Günzburg 

t.becker@uni-ulm.de 

@ 

www.uni-ulm.de/psychiatrieII 

www.bkh-guenzburg.de

Versorgungssysteme in Europa - Bildungswerk Irsee

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