Sonstiges - Franz Prox

________________________________________________
_______________________
Name, Vorname ( Beihilfeberechtigter / Vollmachtgeber / in )
Personenkennziffer (PK)
________________________________________________
Straße, Hausnummer
________________________________________________
PLZ, Ort
Wehrbereichsverwaltung
□ Zutreffendes bitte ankreuzen!
- West / Süd -
PA 4 - Beihilfestelle
Postfach:
Vollmacht
zur Regelung meiner Besoldungs-/Belhilfeangelegenheiten
Hiermit bevollmächtige ich
Frau/Herrn_____________________________________________
_
wohnhaft___________________________________________________
____________________
Telefon / Fax:
______________________________________________________
_____________
Email:
______________________________________________________
_______________
18
mit der Regelung meiner □ Belhilfeangelegenheiten □ Besoldung
Die / Der Bevollmächtigte steht zu mir in folgendem ( Verwandtschafts-)
Verhältnis:
□ Ehefrau / Ehemann □ Tochter / Sohn □ Betreuer / in □
___________________
Die/ Der Bevollmächtigte ist berechtigt:
□ auf Dauer ( bis zum Widerruf meiner Vollmacht )
□ für den Zeitraum ________________________
□ anfallenden Schriftverkehr mit der Wehrbereichsverwaltung West /Süd ( WB
□ Anträge zu stellen,
□ sämtliche Schriftstücke in Empfang zu nehmen,
□ Widersprüche/Beschwerden zu erheben und
□ die sich für mich aus meinem Verhältnis als Besoldungsempfänger/in
/ Beihilfeberechtigte/r
□ ergebenden Pflichten ( z.B. Anzeigepflichten ) wahrzunehmen.
Der Schriftverkehr soll:
□ weiterhin über meine Anschrift erfolgen.
□ ab sofort über die oben angegebene Anschrift der / des Bevollmächtigten
erfolgen.
Mir ist bekannt, dass ich diese Vollmacht jederzeit beschränken
oder insgesamt widerrufen kann.
______________________________________
__________________________________________
Ort, Datum: Unterschritt Vollmachtgeber/in
(Vor- und Zuname)
______________________________________
Ort, Datum Unterschritt Bevollmächtigte/r
(Vor- und Zuname)
Die Vollmacht darf zusammen erst mit dem 1. Beihilfeantrag
an die Wehrbereichsverwaltung übersandt werden.
Sie sollte jedoch schon, vom Beihilfeberechtigten unterschrieben,
Teil des „Persönlichen Ordners“ sein.
( www.dbwv.de – Verband Aktuell – Ehemalige… - Aktuelle Themen
– Rettungsanker in der Beihilfe )
(Stand: Mai 2012)
18