04 Pneumologische Ursachen für Thoraxschmerz

Schwerpunkt: Thoraxschmerz
Internist 2017 · 58:22–28
DOI 10.1007/s00108-016-0169-9
Online publiziert: 16. Dezember 2016
© Springer Medizin Verlag Berlin 2016
Redaktion
C.F. Vogelmeier, Marburg
T. Welte, Hannover
B. Jany
Missionsärztliche Klinik Würzburg, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Würzburg, Würzburg,
Deutschland
Pneumologische Ursachen für
Thoraxschmerz
Thoraxschmerz ist ein häufiges Symptom
bei Patienten mit Lungenerkrankungen.
Atemnot bei Belastung oder in Ruhe
sowie Husten gelten zwar als die
Kardinalbeschwerden bei pneumologischen
Krankheitsbildern, sie treten aber
durchaus zusammen mit Schmerz auf
und machen die klinische Einordnung
der Symptome nicht selten schwierig.
Schmerz, der auf Erkrankungen
der Lunge, Pleura, Thoraxwand oder
der Atemwege zurückgeht, muss von
Schmerz differenziert werden, der durch
Erkrankungen des Herzens, der herznahen
großen Gefäße, des Gastrointestinaltrakts
oder durch muskuloskeletale
Störungen entsteht. Die letztgenannten
Schmerzformen sind nicht Gegenstand
dieser Übersicht, werden aber in
anderen Beiträgen des Schwerpunkts
thematisiert.
Besonderheiten pulmonal
bedingter Thoraxschmerzen
Thoraxschmerzen, die auf dem Boden
pneumologischer Erkrankungen auftreten,
entstehen meist durch die Beteiligung
der Pleura. Hier ist bedeutsam,
dass hauptsächlich die parietale Pleura
Schmerzrezeptoren aufweist, im Unterschied
zur Pleura visceralis, die wenige
oder keine Rezeptoren zur Schmerzvermittlung
besitzt. Ein Krankheitsprozess
ausschließlich im Bereich der viszeralen
Pleura verursacht keinen Schmerz [1, 2].
DerzentraleBereichderPleuradiaphragmatica
ist durch Nervenfasern versorgt,
die mit dem N. phrenicus laufen, der
Rest der Pleura parietalis wird durch die
Interkostalnerven versorgt. Schmerz, der
eher in den zentralen Anteilen der Pleura
diaphragmatica entsteht, wird nicht selten
zur Schulter oder in den Nackenbereichprojiziert.PleuraleSchmerzenwährend
des Atmens werden besonders basal
wahrgenommen, wo die Atemexkursionen
im Vergleich zur Lungenspitze größer
sind. Meist ist der pleurale Schmerz
einseitig, scharf und in seiner Intensität
variabel bis hin zur Unerträglichkeit. Er
wird durch tiefere Atemzüge und durch
Husten verstärkt. Pleuritischer Schmerz
bessert sichtypischerweise, wennim Verlauf
ein Pleuraerguss hinzukommt.
» Dyspnoe wird bei gleichzeitig
vorliegendem Schmerz deutlich
intensiver wahrgenommen
Schmerz und Atemnot kommen in vielen
klinischen Situationen gemeinsam vor.
Die Wahrnehmung von Dyspnoe wird
durch gleichzeitig auftretenden Schmerz
deutlich intensiver [3]. Gemeinsame Leitungswege
und Netzwerke beider sensorischen
Wahrnehmungen sind sehr
wahrscheinlich, wenn auch wenig erforscht
[4]. Eine aktuelle Darstellung
der sensorischen, überwiegend vagalen
afferenten Innervation aus Atemwegen
und Lunge findet sich bei Mazzone u.
Undem [5].
Ein besonderer Aspekt der thorakalen
Schmerzempfindung ist zu berücksichtigen,
wenn eine pneumologische
Grunderkrankung mit Störung des Gasaustauschs
vorliegt. Schmerz, besonders
atemabhängiger Schmerz führt häufig
zu verminderten Atembewegungen im
Sinne einer „Schonatmung“. Als Resultat
dieser vermehrten Totraumventilation
kann es beispielsweise bei Patienten mit
chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung
(COPD) und Lungenemphysem,
bei denen ohnehin bereits eine Hypoxämie
besteht, zu einer weiteren, hier
schmerzbedingten Verschlechterung der
Hypoxämie kommen.
Anamnese
Durch eine sorgfältige Anamnese lassen
sich erste wichtige Hinweise zu pneumologischen
Ursachen thorakaler Schmerzen
gewinnen. Zunächst ist die Frage
nach dem akuten Beginn oder einem
chronischen Verlauf der Schmerzen im
Brustkorb wichtig, zudem ob eine Belastungsabhängigkeit
oder Verstärkung
durch Husten besteht. Die Frage nach
der Lokalisation, nach einseitigem oder
beidseitigem Auftreten der Schmerzen
schließt sich an. Sehr wichtig ist die Frage
nach einer Beziehung zur Atmung bzw.
zurAtemtiefe als Hinweis aufeine pleurale
Beteiligung oder nach einem Auftreten
unabhängig von der Atemtätigkeit: „TretendieSchmerzenbeimAtmenauf?Werden
sie stärker, wenn Sie tiefer einatmen?
Verschwinden die Schmerzen, wenn Sie
die Luft anhalten?“ Auch der Schmerzcharakter
sollte erfragt werden:
4 Stechend
4 Bohrend
4 Brennend
4 Neuropathisch
4 Dumpf
Wie bei allen pneumologischen Erkrankungen
ist es wichtig, das Vorhandensein
und den Schweregrad einer gleichzeitig
auftretenden Dyspnoe zu erfragen.
Findet sich Fieber, bestehen Allgemeinsymptome
einer Infektionskrankheit
und Husten zusätzlich zu den Schmerzen,
liegt der Verdacht einer Pneumonie
bishinzueinemPleuraempyemnahe.
22 Der Internist 1 · 2017

Tab. 1 PulmonalbedingteThoraxschmerzen,
differenziert nach Atemabhängigkeit
Atemabhängiger Virale Tracheitis/
Thoraxschmerz Bronchitis
„Trockene“ Pleuritis
Pneumothorax
Lungenembolie
Lungeninfarkt
Pleurale Beteiligung bei
Pneumonie ohne Erguss
Bronchiektasen
Rippenmetastasen
Interkostale Muskelzerrung
durch schweren
Husten
Atemunabhängiger
Thoraxschmerz
Lungenhochdruck
Lungenkarzinom mit
Brustwandinfiltration
Maligner Pleuraerguss
Pleuramesotheliom
Akute Exazerbation einer
chronisch-obstruktiven
Lungenerkrankung
SchmerzennachThorakotomie
Schmerzen wie retro- oder substernales
Brennen können mit einer akuten,
meist viralen Bronchitis oder Tracheitis
verbunden sein. Manchmal beschreiben
Patienten mit Asthma eine „Brustenge“
durch eine akute Atemwegsobstruktion
als Druckgefühl bis hin zu „Schmerz“.
Retrosternale dumpfe Schmerzen und
Dyspnoe sind neben der Belastungsintoleranz
charakteristische Beschwerden
bei Lungenhochdruck.
Unterscheidung pulmonaler
und pleuraler Störungen nach
Beziehung zur Atmung
Im Folgenden werden einzelne Krankheitsbilder
besprochen, die mit thorakalen
Schmerzen einhergehen können und
sich nach der Beziehung zur Atemtätigkeit
unterscheiden lassen (. Tab. 1).
Der Übergang von Atemabhängigkeit zu
Dauerschmerzkannjedochfließendsein,
eine sichere Zuordnung einzelner Krankheitsbilder
nach der Atemabhängigkeit
der Schmerzen ist nicht möglich. Immer
ist der klinische Kontext zu berücksichtigen.
Eher atemabhängiger
(pleuritischer) Thoraxschmerz
Akute Tracheitis bzw. Bronchitis
Patienten mit den Zeichen einer akuten
Infektionskrankheit der oberen Atemwege
klagen nicht selten über Schmerzen
beim Atmen, die eher retrosternal projiziert
werden. Liegt keine chronische
Grundkrankheit von Atemwegen und
Lunge vor, handelt es sich nahezu immer
um eine viral bedingte Tracheitis
oder Tracheobronchitis. Der Rachen ist
gerötet, der Auskultationsbefund der
Lunge ist meist unauffällig. Nur bei
Hypersekretion kann ein „bronchitischer“
Auskultationsbefund erhoben
werden. Die Therapie ist symptomorientiert,
Antibiotika sind in der Regel nicht
erforderlich.
Der Internist 1 · 2017 23

Zusammenfassung · Abstract
Akute Pleuritis
Akuter einseitiger Thoraxschmerz, der
beim Atmen auftritt und sich bei Apnoe
verbessert oder verschwindet, ist typisch
für eine Pleuritis. Der Schmerzcharakter
kann hell, schneidend oder brennend
sein, die Intensität von gering bis extrem
starkund nahezu unerträglichreichen. In
diesem Fall ist die Atmung flach im Sinne
einer „Schonatmung“, die Atemfrequenz
kann erhöht sein. Die Ursachen für eine
„Rippenfellentzündung“ sind sehr vielfältig.
Häufig verbessern sich die atemabhängigen
Schmerzen beim Auftreten
eines Pleuraergusses („feuchte Rippenfellentzündung“).
Abhängig vonderGröße
des Pleuraergusses trittzunehmend
Atemnot oder thorakales Druckgefühl in
den Vordergrund. Pleurareiben ist nicht
regelhaft auskultierbar, wenn vorhanden,
dann ist der Befund charakteristisch und
differenzialdiagnostisch verwertbar.
Liegen Symptome und Befunde einer
akuten Infektion bei sonst nicht chronisch
kranken Patienten vor, handelt es
sich meist um eine virale Pleuritis. In
Lehrbüchern und Manualen der Inneren
Medizin findet man Coxsackie-B-
Viren oder Enteric-cytopathic-humanorphan(ECHO)-Viren
als Ursache der
Pleurodynie („Bornholm-Erkrankung“).
Systematische neuere Untersuchungen
liegen jedoch nicht vor. Auf Basis der
Polymerase-Kettenreaktion lässt sich
Epstein-Barr-Virus(EBV)-DNA in Pleuraergüssen
zunächst unklarer Ätiologie
nachweisen [6]. Auch hier fehlen weitere
Untersuchungen zur Häufigkeit
möglicher EBV-assoziierter Pleuritiden.
Die virale Pleuritis ist kurz andauernd,
komplikationsarm und heilt unter
Analgetikagabe oder nichtsteroidalen
Antirheumatika folgenlos aus.
Nichtmaligner Pleuraerguss
In 75 % der Fälle findet man bei Diagnose
eines Pleuraergusses anamnestisch pleuritische
Schmerzen in der Vorgeschichte
[7]. Ein Beispiel für die Vielfalt der Ursachen
nichtmaligner Pleuraergüsse ist die
Zusammenstellung der Ätiologien bei
327 konsekutiven Patienten aus Bristol,
Großbritannien [8]. Es wird deutlich,
dass eine infektiöse Pleuritis mit konsekutivem
Erguss in dieser Fallserie mit
40 % die häufigste Ursache ist. 34,8 %
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B. Jany
Pneumologische Ursachen für Thoraxschmerz
Zusammenfassung
Thorakaler Schmerz zählt neben Dyspnoe
und Husten zu den häufigsten Symptomen
pulmonaler Erkrankungen. Die weite
Differenzialdiagnose reicht von der sehr
schmerzhaften, aber prognostisch gutartigen
akuten Pleuritis bis zu lebensbedrohlichen
Ereignissen wie Lungenembolien oder
thorakalen Malignomen. Der primäre
Spontanpneumothorax ist durch ein akutes
Schmerzereignis gekennzeichnet. Schmerzen
im Kontext einer respiratorischen Infektion,
beispielsweise einer Pneumonie, bereiten
kaum Schwierigkeiten in der Zuordnung. Eine
erste Näherung an die Diagnose ermöglicht
die anamnestische Frage nach einer
Atemabhängigkeit; diese charakterisiert den
Pulmonary causes of chest pain
Abstract
Chest pain represents one of the most
frequent symptoms of pulmonary diseases,
in addition to dyspnea and cough. The
broad differential diagnostics include
the intensely painful but prognostically
benign acute pleurisy as well as potentially
life-threatening events, such as acute
pulmonary embolism or malignant chest diseases.
Primary spontaneous pneumothorax
is characterized by acute chest pain. Pain
associated with a respiratory infection, such as
pneumonia rarely poses a difficult diagnostic
problem. Painful diseases of the lungs can be
differentiated in an initial approach by asking
the patient if the pain is related to breathing,
der Pleuraergüsse sind Folge einer Herzinsuffizienz.
Sie treten häufig beidseitig
auf, thorakale Schmerzen sind hier untypisch.
An dritter Stelle der Häufigkeit
liegt mit 12,5 % aller Fälle die „idiopathische“
Pleuritis ohne Nachweis einer
spezifischen Ätiologie (. Tab. 2).
pleuritischen Schmerz. Eher atemunabhängig
stellen sich in der Regel Schmerzen bei der
pulmonalen Hypertonie und bei thorakalen
Malignomen wie dem peripheren Lungenkarzinom
und dem Mesotheliom dar. Eine
besondere diagnostische Herausforderung
sind Thoraxschmerzen im Rahmen einer
Exazerbation der chronisch-obstruktiven
Lungenerkrankung. Hier muss immer nach
einer möglichen kardialen Komorbidität
wie dem akuten Koronarsyndrom gesucht
werden.
Schlüsselwörter
Pleuritis · Pneumothorax · Lungenembolie ·
Lungenhochdruck · Lungenkarzinom
which is characteristic of pleuritic chest diseases.
Pulmonary hypertension, lung cancer
and mesothelioma show more constant
pain unrelated to respiratory movements.
It is most important to differentiate pain
associated with acute exacerbation of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD),
whereby a possible cardiac comorbidity, such
as acute coronary syndrome (ACS) should
always be considered.
Keywords
Pleurisy · Pneumothorax · Pulmonary
embolism · Hypertension, pulmonary · Lung
neoplasms
Pneumothorax
Der akut auftretende einseitige pleuritische
Thoraxschmerz, in etwa 30 % der
Fälle verbunden mit akuter Atemnot, ist
das wichtigste Symptom des primären
Spontanpneumothorax (PSP). Die klinische
Untersuchung kannunauffällig sein,
große Pneumothoraces können auskultatorisch
und perkutorisch erfasst werden.
Die Diagnose wird durch die Röntgenaufnahme
des Thorax bestätigt. Eine
Computertomographie des Thorax ist in
dieser Befundkonstellation meist nicht
erforderlich und sollte bei der jungen Patientenpopulation
wegen der Strahlenbelastung
unterbleiben. Der wichtigste Risikofaktor
für den PSP ist Tabakrauchen
[9].
Der sekundäre Spontanpneumothorax
(SSP) betrifft meist ältere Patienten
mit einer in der Regel pneumologischen
Grunderkrankung. Beim SSP steht klinisch
eher die Atemnot im Vordergrund.
Er kann Folge eines Lungenemphysems
24 Der Internist 1 · 2017

Tab. 2 Differenzialdiagnosen des nichtmalignen
Pleuraergusses. (Nach [7, 8])
N = 327
Pleurale Infektion parapneumonisch,
Empyem,
Tuberkulose
N Anteil
(%)
131 40
Herzinsuffizienz 81 34,8
„Idiopathische“ Pleuritis 41 12,5
(keine spezifische Diagnose)
Benigne Asbestose 27 8,3
Leberzirrhose 13 4,0
Niereninsuffizienz 10 3,1
Lungenembolie 6 1,8
Rheuma 3 0,9
Medikamentennebenwirkung
3 0,9
Pankreatitis 2 0,6
bei COPD und einer fibrosierenden
oder zystischen Lungenerkrankung sein.
Typisch ist der SSP bei den seltenen Erkrankungen
Lymphangioleiomyomatose
und Langerhans-Zell-Granulomatose
(Histiozytose X; [10]).
Lungenembolie und Lungeninfarkt
Akuter einseitiger pleuritischer Thoraxschmerz
kann Symptom einer Lungenembolie
sein, gelegentlich zusammen
mit Hämoptysen. Diese Beschwerden resultieren
aus einem Lungeninfarkt mit
Ausdehnung zur Pleura als Folge des
embolischen Verschlusses einer mittelgroßenPulmonalarterie.Derpleuritische
Schmerz führt zu flacher Atmung mit
einer erhöhten Atemfrequenz, zusätzlich
verstärkt durch die häufig gleichzeitig
bestehende Hypoxämie.
» Kleine Lungenembolien
verursachen häufig keinerlei
Beschwerden
Systematische Untersuchungen zur Klinik
einer Lungenembolie [11] zeigen,
dass ein pleuritischer Thoraxschmerz bei
66 % der Patienten auftritt, nur das Symptom
Dyspnoe ist noch häufiger (73 %).
Auch Husten ist nicht selten (37 %), er
tritt meist gleichzeitig mit dem pleuritischen
Schmerz auf (. Tab. 3). Einen
Tab. 3 SymptomebeiLungenembolieohne
kardiale oder pulmonale Vorerkrankung.
(Nach [11])
N = 117
N Anteil
(%)
Dyspnoe 85 73
Pleuritischer Schmerz 77 66
Husten 43 37
Beinschwellung 33 28
Beinschmerzen 30 26
Hämoptysen 15 13
Palpitationen 12 10
Giemende Atmung 10 9
Anginaähnliche Schmerzen
5 4
pleuritischen Schmerz, Dyspnoe und
Hämoptysen weisen – in unterschiedlicher
Intensität – 91 % aller Patienten
mit Lungenembolie auf.
In 48 % der Fälle [11] liegt ein kleiner
Pleuraerguss vor, wobei 90 % der lungenemboliebedingten
Ergüsse kleiner als
ein Drittel des Hemithorax sind [12].
Auffällig ist nicht selten das Ausmaß der
gleichzeitigen Atemnot. Sie kann im Verhältnis
zur Größe des Pleuraergusses unverhältnismäßig
schwergradig sein.
Eine akute massive Lungenembolie
führt zu den Zeichen der Rechtsherzbelastung
bis hin zum Rechtsherzversagen,
zum Abfall des systemischen Blutdrucks
und zu einer meist schwergradigen Hypoxämie.
Schmerzen stehen hier nicht im
Vordergrund,auchnichtbeidersubakutrezidivierenden
Lungenembolie [13].
Festzuhalten bleibt, dass die Symptome
einer Lungenembolie oft uncharakteristisch
sind. Kleine Lungenembolien
verursachen häufig keinerlei Beschwerden.
Dies ist der Grund, warum man immer
wieder eine chronisch thromboembolischepulmonaleHypertonieentdeckt,
ohnedassderPatientsichandasakuteEreigniseinerLungenembolieerinnert.Angesichts
der Häufigkeit von Lungenembolien
ist es wichtig, auch bei uncharakteristischen
Beschwerden die Diagnose
in die differenzialdiagnostischen Überlegungen
einzubeziehen und etablierten
Diagnosescores, z. B. dem Wells-Score,
zu folgen.
Tab. 4 Symptome der pulmonal-arteriellen
Hypertonie bei Diagnosestellung. (Nach
[18])
Anteil (%)
Dyspnoe 98
Schwäche 73
Thoraxschmerz 47
Fastsynkope 41
Synkope 36
Ödeme 37
Palpitationen 33
Pneumonie
Pleuritischer Schmerz tritt häufig im
RahmeneinerPneumonie auf. Die Klinik
einer akuten oder subakuten Infektionskrankheit
mit Fieber, Krankheitsgefühl
und Husten steht im Vordergrund. Auch
hier bessert sich der Thoraxschmerz mit
demAuftreteneinesparapneumonischen
Ergusses. Goldstandard zur Diagnose einer
Pneumonie, ob ambulant erworben
oder im Krankenhaus, ist der Nachweis
eines Infiltrats in der konventionellen
Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen
[14]. Ein parapneumonischer Erguss
sollte aus diagnostischen Gründen und
zum Ausschluss eines Pleuraempyems
punktiert werden.
Parapneumonischer Erguss und
Pleuraempyem
Bis zu 40 % der Patienten mit Pneumonie
weisen einen parapneumonischen
Erguss auf. Dieser Erguss verschwindet
meist mit dem Abheilen der Pneumonie.
Eine bakterielle Infektion der Pleura
mit Erguss muss bei Patienten vermutet
werden, deren klinischer Zustand sich
unter einer angemessenen antibiotischen
Therapie nicht verbessert, bei anhaltendem
Fieber, zunehmender Leukozytose
und erhöhten Entzündungsmarkern
einschließlich Prokalzitonin. Bestätigt
ist ein Pleuraempyem bei Eiternachweis
im Rahmen einer diagnostischen
Pleurapunktion oder dem mikrobiologischen
Nachweis von Bakterien im
Punktat, meist von Streptokokken (Streptococcus
pneumoniae, viridans, milleri),
Staphylokokken oder Anaerobiern. Die
Häufigkeit der pleuralen Infektionen und
des Pleuraempyems nimmt zu. Patienten
präsentieren sich mit einer akuten fieberhaften
Erkrankung, produktivem Husten
Der Internist 1 · 2017 25

Schwerpunkt: Thoraxschmerz
Tab. 5 Thoraxschmerz bei akuter Exazerbation einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung.
(Nach [28])
N = 242
N (%)
Lokalisation Thoraxmitte 76 (61 %)
Dauer 12 h – niedriges Infarktrisiko 19 (18 %)
Ausstrahlend in Arm oder Unterkiefer – hohes Infarktrisiko 13 (11 %)
Schmerzcharakter Eng 60 (48 %)
Scharf 24 (19 %)
Dumpf 12 (10 %)
Drückend 11 (9 %)
Schwer 4(3%)
Brennend 1(2%)
Auslösende Faktoren Belastung 62 (52 %)
Belastung und in Ruhe 44 (36 %)
Husten 20 (16 %)
Tiefe Inspiration 7(6%)
Mechanischer Druck bei Palpation
11 (9 %)
Patient hatte ähnlichen Schmerz früher Während einer Exazerbation 67 (54 %)
In stabiler Phase 31 (25 %)
und einem lokalisierten, einseitigen und
kontinuierlichen Thoraxschmerz, der zu
Beginn auch atemabhängig sein kann
[15].
Bronchiektasen
Bronchiektasen gehören zu den am häufigsten
nicht korrekt diagnostizierten
pneumologischen Erkrankungen [16].
Eine dauerhafte Erweiterung von Bronchien
und Bronchiolen mit Defekten
der mukoziliaren Clearance und einem
Circulus vitiosus aus Sekretverhalt,
chronischer Infektion und Entzündung
charakterisiert die Erkrankung. Bronchiektasen,
die auf dem Boden einer
Mukoviszidose entstanden sind, werden
meist früh diagnostiziert und therapiert.
Im Unterschied dazu werden Hypersekretion
und Belastungsdyspnoe als die
führenden Symptome nichtmukoviszidosebedingter
Bronchiektasen häufig als
COPD verkannt, weshalb eine genauere
diagnostische Abklärung unterbleibt.
Pleuritischer Thoraxschmerz, wenn auch
seltener, kann ein Symptom der Bronchiektasenkrankheit
sein [17].
Ätiologisch kann in etwa 50% der
Fälle eine spezifische Ursache identifiziert
werden: Hierzu zählen postinfektiöse
Zustände, Immundefekte und genetisch
bedingte Erkrankungen wie die primäre
Dysfunktion der Zilien (Kartagener-Syndrom)
oder ein α1-Proteasen-Inhibitor-Mangel.
Entsprechend der HäufigkeitderCOPDwerdenBronchiektasen
zunehmend im Verlauf der Erkrankung
als Komplikation diagnostiziert.
KlareErkenntnissezurEpidemiologie
und zur Therapie der Bronchiektasenerkrankung
fehlen. Das kürzlich gestartete
deutsche PROGNOSIS-Register wird
hier mehr Erkenntnisse bringen. Zur sicheren
Diagnose ist die Computertomographie
des Thorax zwingend erforderlich.
Eher atemunabhängiger
Thoraxschmerz
Pulmonal-arterielle Hypertonie
Der Lungenhochdruck wurde lange Zeit
als eine seltene Erkrankung besonders
jüngerer Frauen angesehen. Heute wissen
wir, dass er wesentlich häufiger vorkommt
und das mediane Alter bei Diagnosestellung
nach den COMPERA-Registerdaten
71 Jahre beträgt. Die initiale
Diagnose wird gewöhnlich auch heute
noch mit großer Verzögerung gestellt.
Da dies wahrscheinlich nachteilige Konsequenzen
für die Prognose hat, ist es
wichtig, die Symptome eines Lungenhochdrucks
zu kennen.
Nahezu alle Patienten (98 %) klagen
über Dyspnoe zum Zeitpunkt der Diagnosestellung.
Rasche Ermüdbarkeit,
Synkopen, Ödeme und Palpitationen
sind ebenfalls häufige Symptome. Weniger
beachtet wird der ebenfalls häufige
Thoraxschmerz. So wurde in einer prospektiven
Studie [18] bei 187 Patienten
mit pulmonal-arterieller Hypertonie
von fast der Hälfte der Patienten Thoraxschmerz
(47 %) bei Diagnosestellung
angegeben (. Tab. 4).
Nicht selten führen diese Beschwerden
zunächst zu einer kardialen Diagnostik,
um eine koronare Herzerkrankung
auszuschließen. Wichtig ist, an die
Möglichkeit eines Lungenhochdrucks zu
denken, wenn Patienten über Dyspnoe
und Thoraxschmerz klagen und sowohl
der Kardiologe als auch der Pneumologe
keine ausreichende Erklärung liefern
kann.
Lungenkarzinom
Thorakale Malignome sind differenzialdiagnostisch
bei Thoraxschmerz immer
zu berücksichtigen. Das Lungenkarzinom
ist bei Männern in Deutschland
nach wie vor der häufigste zum Tod
führende Tumor, bei Frauen hat das
Lungenkarzinom in Bezug auf die Zahl
der Todesfälle das Mammakarzinom nahezu
eingeholt. Solange der Tumor von
Lungenparenchym vollständig umgeben
ist, sind Thoraxschmerzen selten die initialen
Beschwerden, über die Patienten
mit Lungenkarzinom klagen. Anders ist
die Situation bei Infiltration der Thoraxwand
[19]. Sogenannte Pancoast-
Tumoren, die von Pancoast 1924 zum
ersten Mal beschrieben wurden, machen
sich durch massive brennende und
andauernde Schmerzen bemerkbar, ein
Horner-Syndrom kann bei Infiltration
des Tumors in die Lungenspitze und in
neuronale Strukturen vorliegen. Heute
werden diese peripheren Lungenkarzinome
in der Regel deutlich früher
diagnostiziert. Schmerz ist bei etwa 50 %
der Patienten auch heute ein führendes
Symptom peripherer T3-Tumoren mit
Beteiligung der parietalen Pleura oder
mit Infiltration der Brustwand.
26 Der Internist 1 · 2017

Maligner Pleuraerguss
Neben Atemnot, Kachexie und reduzierter
körperlicher Leistungsfähigkeit sind
Schmerzen ein häufiges Symptom des
malignen Pleuraergusses. Definiert wird
der maligne Pleuraerguss durch ein Exsudat
im Pleuraraum, das maligne Zellen
oder Tumormaterial enthält. Die Mehrzahl
maligner Pleuraergüsse ist durch ein
metastasiertes Tumorleiden bedingt, am
häufigsten durch das Lungenkarzinom
bei Männern und das Mammakarzinom
bei Frauen. Die beiden Entitäten sind
für 50–65 % aller malignen Pleuraergüsse
verantwortlich [20, 21].
Pleuramesotheliom
Das maligne Pleuramesotheliom (MPM)
wird in nahezu 100 % der Fälle durch
eineAsbestexpositionverursacht.Infortgeschrittenen
Stadien stehen thorakale
Schmerzen im Vordergrund. Die frühen
Stadien der Erkrankung sind eher symptomarm.
Schleichend beginnende Dyspnoe,
Müdigkeit und Abgeschlagenheit
sind zu Beginn uncharakteristische Beschwerden.
Der schlecht lokalisierbare
Thoraxschmerz nimmt im Verlauf der
Erkrankung zu und verschwindet im Unterschied
zur Pleuritis auch nicht, wenn
ein Pleuraerguss auftritt. Thoraxschmerz
in fortgeschrittenen Stadien des MPM
kann therapeutisch eine große Herausforderung
sein [22–24].
Schmerzen nach Thorakotomie
Geringe differenzialdiagnostische Probleme
bereiten therapiebedingte Thoraxschmerzen
nach Thorakotomie oder
Strahlentherapie. Schmerzen nach Thorakotomie
können die Lebensqualität
auch nach erfolgreicher Tumorresektion
erheblich beeinträchtigen. Die minimalinvasiven
Verfahren in der Chirurgie
des Lungenkarzinoms erbringen hier
deutlicheVorteile[25]. Ein Jahr nach
posterolateraler Thorakotomie klagen
48 % der Patienten über Thoraxschmerzen,
davon 12 % über neuropathischen
Schmerz. Die meisten Patienten wareninihrenAlltagsaktivitätendadurch
erheblich gestört [26].
Akuter Thoraxschmerz bei
COPD-Exazerbation und
kardialer Komorbidität
Ein großes Problem stellt in der klinischen
Praxis das gleichzeitige Auftreten
der COPD und einer kardialen Erkrankung
wie der Herzinsuffizienz, der koronaren
Herzerkrankung oder des Vorhofflimmerns
dar. Die COPD sowie die erwähnten
kardialen Erkrankungen haben
als wichtigen Risikofaktor das inhalative
Tabakrauchen gemeinsam. Sie treten
gemeinsamimhöherenLebensalterauf
und verursachen ähnliche Symptome. So
ist besonders bei der akuten Exazerbation
der COPD die Dyspnoe das führende
Symptom,aberauchthorakalesDruckgefühl
bis hin zu retrosternalen Schmerzen
tritt häufig auf. Hier stellt sich die Frage
nach der Abgrenzung zum akuten Koronarsyndrom
(ACS). Dies ist besonders
wichtig, da etwa 25 % der Patienten mit
COPD an einer kardialen Erkrankung
versterben. Die Schwere der Atemwegsobstruktion
scheint ein Risikofaktor für
den akuten Myokardinfarkt zu sein, eine
verzögerte Diagnose und die Untertherapie
der gleichzeitig vorhandenen kardialen
Erkrankung können ein Grund für
die Exzesssterblichkeit bei der schweren
COPD sein [27].
Prospektive Untersuchungen zur Frage
der Diagnose eines Myokardinfarkts
im Rahmen einer Krankenhausaufnahme
wegeneinerakutenCOPD-Exazerbation
sind bislang selten. In einer solchen
Studie wurden 242 Patienten in einer
Fallserie untersucht. Es zeigte sich, dass
61 % der COPD-Patienten über akuten
Thoraxschmerz bei Aufnahme klagten
(. Tab. 5). Bei 26 % war dieser Schmerz
belastungsabhängig, also klinisch nicht
von einer belastungsinduzierten Angina
pectoris zu unterscheiden. Die weitere
diagnostische Aufarbeitung zeigte, dass
einer von 12 Patienten mit akuter COPD-
Exazerbation die Kriterien eines Myokardinfarkts
mit positiven kardialen Biomarkern
und, bei ST-Hebungs-Infarkt,
mit entsprechenden EKG-Veränderungen
erfüllte [28]. Die differenzialdiagnostische
Herausforderung wird noch dadurch
verstärkt, dass gerade sehr schwere
COPD-Exazerbationen zum Anstieg
Hier steht eine Anzeige.
K

Schwerpunkt: Thoraxschmerz
kardialer Biomarker führen können, ohne
dass ein ACS vorliegt.
» Etwa 25 % der Patienten
mit COPD versterben an einer
kardialen Erkrankung
Es gibt zahlreiche Hinweise, dass kardiale
Erkrankungen wie ACS oder Myokardinfarkt
und auch eine Herzinsuffizienz
bei Patienten mit akuter COPD-
Exazerbation nicht oder verspätet diagnostiziert
werden. Gleiches gilt auch für
die umgekehrte Konstellation. Bei akuter
Verschlechterung einer Herzinsuffizienz
oder bei einem ACS gibt es eine
hohe Dunkelziffer nicht diagnostizierter
COPD-Fälle. Aber auch Überdiagnosen
sind möglich, denn die COPD lässt sich
erst in der stabilen Phase einer Herzinsuffizienz
sicher mittels Spirometrie diagnostizieren
und von einer kongestiven
Atemwegsobstruktion abgrenzen –
deutlich besser als die Spirometrie ist die
Body-Plethysmographie geeignet.
Aktives Suchen nach dem Vorliegen
einer kardialen Komorbidität ist bei jeder
COPD-Exazerbation sehr zu empfehlen,
wie umgekehrt auch die Suche
nacheinerCOPDbeiPatientenmitHerzinsuffizienz,
koronarer Herzerkrankung
oder Vorhofflimmern. Eine ausgezeichneteaktuelleÜbersichtzudiesemnochzu
wenig adressierten Thema ist im Druck
[29].
Fazit für die Praxis
4 Thoraxschmerz ist neben Dyspnoe
und Husten ein sehr häufiges Symptom
pulmonaler Erkrankungen.
4 Die Intensität der Schmerzen kann
sehr stark sein, wie etwa bei der
akuten Pleuritis. Der Schmerzcharakter
ist sehr variabel und reicht von
schneidend bis dumpf und drückend,
wie etwa bei Lungenhochdruck oder
pulmonalen Malignomen.
4 Die Atemabhängigkeit charakterisiert
den pleuritischen Schmerz.
4 Akute Schmerzereignisse sind typisch
für den primären Spontanpneumothorax
und die Lungenembolie.
4 Über pleuritischen Schmerz klagen
Patienten mit Pneumonie, zu Beginn
eines Pleuraempyems und bei
Bronchiektasen.
4 Thoraxschmerz ist ein nicht selten
fehlinterpretiertes Symptom des
Lungenhochdrucks. Tritt er zusammen
mit Belastungsdyspnoe auf
und gelingt den Pneumologen und
Kardiologen keine diagnostische
Klärung, sollte an eine pulmonale
Hypertonie gedacht werden.
4 Brustschmerzen im Rahmen einer
akuten COPD-Exazerbation geben
Anlass, aktiv nach einer kardialen Komorbidität
zu suchen, beispielsweise
nach einem akuten Koronarsyndrom.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. B. Jany
Missionsärztliche Klinik Würzburg,
Akademisches Lehrkrankenhaus der
Universität Würzburg
Salvatorstr. 7, 97074 Würzburg, Deutschland
berthold.jany@missioklinik.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. B. Jany gibt an, dass kein Interessenkonflikt
besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur
1. CherniakNS(2010)Chestpain. In: MurrayJE, Nadel
JA (Hrsg) Textbook of respiratory medicine. WB
Saunders,Philadelphia
2. LevineHJ(1980)Difficultproblemsinthediagnosis
ofchestpain.AmHeartJ100:108–118
3. Nishino T, Shimoyama N, Die T, Isono S (1999)
Experimental pain augments experimental dyspnea,
but not vice versa in human volonteers.
Anesthesiology91:1633–1638
4. NishinoT(2011)Dyspoea:underlyingmechanisms
andtreatment.BritJAnaesth106:463–474
5. Mazzone SB, Undem BJ (2016) Vagal afferent
innervation of the airways in health and disease.
PhysiolRev96:975–1024
6. Thijsen SFT, Luderer R, van Gorp JMH, Oudejans
SJG,BossinkAWJ(2005)ApossibleroleforEpstein-
Barr virus in the pathogenesis of pleural effusion.
EurRespirJ26:662–666
7.BintcliffeOJ,LeeGYC,RahmanNM,MaskellNA
(2016) The management of benign non-infective
pleuraleffusions.EurRespirRev25:199–213
8. Hooper C, Lee YCG, Maskell N (2010) Investigation
ofaunilateralpleuraleffusioninadults:BTSpleural
diseaseguideline2010.Thorax65:ii4–ii17
9. TschoppJ-M,BintcliffeO,AstoulP,CanalisE,Driesen
P, Janssen J, Krasnik M, Maskell N, Van Schil P, Tonia
T, Waller DA, Marquette C-H, Cardillo G (2015) ERS
taks force statement: diagnosis and treatment of
primary spontaneous pneumothorax. Eur Respir J
46:321–335
10. Francisco FAF, Souza AS, Zanetti G, Marchiori E
(2015) Multiple cystic lung disease. Eur Respir Rev
24:552–564
11. SteinPD,TerrinML,HalesCA,PalevskyHi,Saltzman
HA,ThompsonT,WegJG(1991)Clinical,laboratory,
roentgenographic, an electrocardiographic finding
in patients with acute pulmonary embolism
and no pre-existing cardiac or pulmonary disease.
Chest100:598–603
12. Porcel JM, Madronero AB, Pardina M et al (2007)
Analysis of pleural effusions in acute pulmonary
embolism: radiological and pleural fluid data from
230patients.Respirology12:234–239
13. Riedel M(2004)Diagnosingpulmonaryembolism.
PostgradMedJ80:309–319
14. EwigS, Höffken G, Kern WVetal (2016)S3-Leitlinie
Behandlung von erwachsenen Patienten mit
ambulanterworbener Pneumonie undPrävention
–Update2016.Pneumologie70:151–200
15. Brims FJH, LansleySM, Waterer GW, Lee YCG(2010)
Empyemathoracis:newinsightintoanolddisease.
EurRespirRev19:220–228
16. RademacherJ,WelteT(2011)Bronchiektasen-DiagnostikundTherapie.DtschArztebl108:809–815
17. Goeminne P, Dupont L (2010) Non-cystic fibrosis
bronchiectasis:diagnosisandmanagementin21st
century.PostgradMedJ86:493–501
18. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM et al (1987)
Primary pulmonary hypertension. Ann Int Med
107:216–223
19. Stoelben et al (2009) Chest wall resection for
lung cancer: indications and techniques. Eur J
CardiothoracSurg35:450–456
20. Psallidas I, Kalomenidis I, Porcel JM, Robinson
BW, Stathopoulos GT (2016) Malignant pleural
effusion: from bench to bedside. Eur Respir Rev
25:189–198
21. CliveAO,BhatnagarR,PsallidasI,MaskellNA(2015)
Individualised management of malignant pleural
effusion. www.thelancet.com/respiratory.Lancet
RespirMed7:505–506
22. Sohrab S, Hinterthaner M, Stamatis et al (2000)
Das maligne Pleuramesotheliom. Dtsch Arztebl
97:A3257–A3262
23. Scherpereel A, Astoul P, Baas P et al (2010)
Guidelines of the European Respiratory Society
and the European Society of thoracic surgeons
for the management of malignant pleural
mesothelioma.EurRespirJ35:479–495
24. Røe OD, Stella GM (2015) Malignant pleural
mesothelioma: history, controversy and future of
amanmadeepidemic.EurRespirRev24:115–131
25. Limmer S (2016) Outcome und Lebensqualität
nach resezierenden Eingriffen beim Lungenkarzinom.Pneumologe13:133–240
26. Mongardon N, Pinton-Gonnet C, Szekely B et
al (2011) Assessment of chronic pain after
thoracotomy: a 1-year prevalence study. Clin J Pain
27:677–681
27. Rothnie KJ, Quint JK (2016) Chronic obstructive
pulmonary disease and acute myocardial infarction:
effects on presentation, management, and
outcomes.EurHeartJ2:81–90
28. McAllister DA, Maclay JD, Mills NL et al (2012)
Diagnosis of myocardial infarction following
hospitalisation for exacerbation of COPD. Eur
RespirJ39:1097–1103
29.RoversiS,FabbriLM,SinDD,HawkinsNM,Agusti
A (2016) Chronic Obstructive Pulmonary Disease
and cardiac disease: an urgent need for integrated
care. Am J Respir Crit Care Med. doi:10.1164/rccm.
201604-0690SO
28 Der Internist 1 · 2017