07 Delirmanagement in der Intensivmedizin

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Infobox 1 Risikofaktoren für die Entstehung eines Delirs. (Adaptiert nach [10]) Potenziell modifizierbare Risikofaktoren: 55Seh- und Hörschwäche 55Immobilisation und Fixierung 55Medikamente (Sedativa, Anticholinergika, Kortikosteroide u. a.) 55Metabolische Störungen 55Art des operativen Eingriffs 55Schmerz 55Schlafentzug 55Häufiger Zimmer-/Stationswechsel 55Isolation und psychischer Stress 55Fehlendes Tageslicht in den Patientenräumen Nichtmodifizierbare Risikofaktoren: 55Demenz oder kognitive Dysfunktion 55Höheres Patientenalter (> 65 Jahre) 55Delir bei früheren Krankenhausaufenthalten 55Geschlecht (Männer häufiger betroffen) 55Substanzabusus 55Chronische renale und hepatische Erkrankungen eingesetzt. Bei nicht kommunikationsfähigen Patienten liefert die verhaltensbezogene Behavioural Pain Scale (BPS) eine hinreichende Einschätzung. Das zuverlässigste Instrument zur Sedierungsabschätzung ist die Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). Hiermit werden die Patienten auf einer Skala von + 4 (aggressiv) bis − 5 (nicht erweckbar) eingestuft. Der RASS-Score bildet die Grundlage für ein Delirmonitoring auf der Intensivstation und ist in der CAM-ICU enthalten. Vom klassischen Intensivdelir müssen Erkrankungen wie das anticholinerge Syndrom, metabolische Entgleisungen, Hypoxie und Hypovolämie abgegrenzt werden. Diese haben häufig das gleiche klinische Erscheinungsbild, können jedoch kausal therapiert werden. Risikofaktoren Patienten mit einer Prädisposition für ein Delir lassen sich in der klinischen Praxis nicht sicher identifizieren, da dessen Entstehung häufig multifaktoriell ist. Bereits sehr früh konnten die Demenz und ein Substanzabusus, z. B. von Alkohol oder Medikamenten, als möglicher Risikofaktor für die Entstehung eines Delirs identifiziert werden [9]. Aber auch Immobilität, Seh- und Hörschwäche, Isolation, Analgosedierung, Beatmung, Fixierung, Stress, Patientenalter, Schmerz, Tageslichtmangel, Schlafentzug und der häufige Stationswechsel werden zunehmend als potenzielle Risikofaktoren für die Entstehung eines Delirs wahrgenommen [4, 6]. Viele dieser Risikofaktoren sind patientenspezifisch und lassen sich im Rahmen der Intensivtherapie kaum beeinflussen oder vermeiden, sodass zur frühen Diagnosestellung ein engmaschiges Delirmonitoring durchgeführt werden muss (. Infobox 1). Eine Vielzahl der Risikofaktoren ist jedoch patientenunspezifisch. Bei diesen Risikofaktoren muss das Hauptaugenmerk auf deren konsequente Vermeidung gelenkt werden. Lärm Ein hoher Geräuschpegel ist häufig ursächlich für die Entstehung von Stress. Da Halluzinationen festgestellt werden. Die häufigste Variante ist jedoch der Mischtyp, bei dem ein rascher Wechsel hyperund hypoaktiver Phasen auftritt. Zur frühen Diagnose des Delirs auf einer Intensivstation sind Tests mit einer hohen Sensitivität und Spezifität entwickelt worden. Der am häufigsten verwendete Test ist die Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU), die laut S3-Leitlinie zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement mindestens alle 8 h durchgeführt werden soll [13]. Die CAM- ICU ist vom geübten Anwender mit kurzem Zeitaufwand durchführbar und kann von pflegerischem Personal und nicht psychiatrisch geschulten Ärzten zuverlässig angewendet werden [18]. Weitere Tests sind die Nursing Delirium Screening Scale (NU- DESC) und der Delirium Detection Score (DDS). Dadurch gelingt mit einer hohen Sicherheit die Diagnose eines Delirs. Um zuverlässig ein Delir diagnostizieren zu können, müssen die Sedierung und Analgesie adäquat angepasst sein. Zur Bestimmung des Schmerzniveaus wird in der klinischen Praxis bei kontaktfähigen Patienten die visuelle Analogskala (VAS) Hier steht eine Anzeige. 123 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017 | 321
Zusammenfassung · Abstract Stress wiederum ein wesentlicher Risikofaktor für die Entstehung eines Delirs ist, muss Lärm auf ein Mindestmaß reduziert werden. Die Vermeidung von Lärm auf einer Intensivstation scheint primär trivial zu sein, doch die praktische Umsetzung gelingt häufig nicht. Die Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sieht einen maximalen Schalldruckpegel von 35 dB in Patientenräumen vor. Gerade auf der Intensivstation treten aufgrund des geräte- und personalbedingten Lärms deutlich höhere Schalldruckpegel auf. In einer Untersuchung konnten Busch- Vishniac et al. [2] zeigen, dass im Zeitraum von 1960 bis 2005 auf einer Intensivstation im John Hopkins Hospital Baltimore der mittlere Schalldruckpegel tagsüber von 57 dB auf 72 dB und nachts von 42 dB auf 60 dB angestiegen ist. Dies entspricht einem Anstieg um 30–40 %. Diese hohen Lärmpegel verursachen Stress und Angst bei Intensivpatienten und sind häufig in Verbindung mit einer Störung des Tag-Nacht-Rhythmus potenzielle Auslösefaktoren für ein Delir. Schlafentzug Auf einer Intensivstation haben Patienten über weite Strecken keinen lang andauernden und erholsamen Schlaf. Die Störung der Schlafarchitektur kann durch multiple Faktoren bedingt sein, jedoch tragen hohe Geräuschpegel dazu in einem hohen Maße bei. Aber auch notwendige Interventionen und pflegerische Maßnahmen in den Nachtstunden unterbrechen fortlaufend die Schlafperioden. In einer Untersuchung an einem kleinen Patientenkollektiv haben Aurell u. Elmquist [1] die Schlafdauer und -tiefe bei Intensivpatienten in den ersten 2–4 Tagen nach einer größeren nichtkardiochirurgischen Operation untersucht. Es konnte eine durchschnittliche kumulative Tagesschlafdauer von weniger als 2 h gemessen werden. Der Schlaf wurde aber im Tagesverlauf mehrfach unterbrochen und Rapideye-movement(REM)-Tiefschlafphasen waren nahezu oder sogar vollständig aufgehoben. Es konnte zudem beobachtet werden, dass die polysomnographisch gemessene kumulative Schlafdauer deutlich unterhalb der durch das pflegerische und ärztliche Personal geschätzten Schlafdauer Med Klin Intensivmed Notfmed 2017 · 112:320–325 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 N. Zoremba Delirmanagement in der Intensivmedizin. Nichtmedikamentöse Therapieoptionen Management of delirium in the intensive care unit. Non-pharmacological therapy options lag. Ein solcher Schlafentzug ist Stress für den Intensivpatienten und ebnet den Weg für die Ausbildung eines Delirs. Polypharmazie DOI 10.1007/s00063-015-0123-y Zusammenfassung Hintergrund. Nichtmedikamentöse Interventionen werden in der Prävention und Therapie des Delirs eingesetzt. Fragestellung. Überprüfung der Effektivität von nichtmedikamentösen Therapieoptionen. Methodik. Auswertung von Übersichtsarbeiten und Studien mit Formulierung von Empfehlungen für die klinische Praxis. Ergebnisse. Hohe Effektivität in der Delirprävention und Therapie haben Reorientierung, Förderung der geistigen Aktivität, frühe Physiotherapie, Vermeidung von Polypharmazie und Schlafentzug sowie adäquate Kommunikation. Schlussfolgerungen. Nichtmedikamentöse Interventionen haben einen hohen Stellenwert in der Prävention und Therapie des Delirs. Schlüsselwörter Reorientierung · Physiotherapie · Polypharmazie · Schlafentzug · Prävention Abstract Background. Non-pharmacological intervention strategies are used in the prevention and therapy of delirium. Objectives. Investigation of the effectiveness of non-pharmacological therapy options. Methods. Analysis of review articles and studies in order to make recommendations for the clinical practice. Results. Reorientation, promotion of mental activities, adequate communication, early physiotherapy and avoidance of both polypharmacy and sleep deprivation have a high impact on the prevention and therapy of delirium. Conclusion. Non-pharmacological intervention strategies are very important in the prevention and therapy of delirium. Keywords Reorientation · Physiotherapy · Polypharmacy · Sleep deprivation · Prevention and control Multimorbidität in Abhängigkeit vom Lebensalter ist häufig ursächlich für eine hohe Prävalenz einer Polypharmazie in unserer Bevölkerung. Im Zuge der Intensivbehandlung werden zusätzlich weitere Medikamente, z. B. Sedativa, Analgetika und Antibiotika, eingesetzt, um den lebensbedrohlichen Zustand des Patienten zu stabilisieren. Die medikamentösen Wechselwirkungen in einem Therapieregime steigen exponenziell mit der Anzahl der eingesetzten Substanzen. Für die Entwicklung eines Delirs ist der wechselseitige Einfluss der Medikamente auf den Neurotransmitterstoffwechsel entscheidend. Insbesondere Benzodiazepine, Kortikosteroide und anticholinerge Medikamente können als potenzielle Delirauslöser identifiziert werden. Aber auch Medikamente, die primär nur eine geringe delirinduzierende Potenz besitzen, können im Rahmen einer Polypharmazie entscheidend zur Delirentstehung beitragen. In einer Studie an nichtoperativen Intensivpatienten konnte dieser Zusammenhang eindeutig gezeigt werden [5]. Ein Delir konnte in dieser Untersuchung bei 69 % der Patienten, die ≥ 6 Medikamente im Rahmen ihrer Therapie erhalten hatten, nachgewiesen werden. In der Kontrollgruppe waren es lediglich 30 %. Somit haben Patienten mit Polypharmazie ein mehr als doppelt so hohes Risiko, ein Delir zu entwickeln. 322 | Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017
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