11 Schwere Exazerbation einer beatmungspflichtigen COPD

Kasuistiken
MedKlinIntensivmedNotfmed2017 ·112:352–355
DOI 10.1007/s00063-016-0199-z
Eingegangen: 14. März 2016
Überarbeitet: 8. Juni 2016
Angenommen: 13. Juni 2016
Online publiziert: 16. August 2016
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Redaktion
R. Riessen, Tübingen
M. Laufenberg 1 · T. Schneider 2
1
Medizinische Klinik II, Ev. Krankenhaus Bethesda, Mönchengladbach, Deutschland
2
Medizinische Klinik I, Lukaskrankenhaus GmbH, Städtische Kliniken Neuss, Neuss, Deutschland
Schwere Exazerbation einer
beatmungspflichtigen COPD
vv-ECMO-Einsatz kombiniert mit
Inhalationsnarkose
Der Einsatz von Systemen zur
venovenösen extrakorporalen
Membranoxygenierung (vv-ECMO)
bei Patienten mit „acute respiratory
distress syndrome“ (ARDS) nimmt
in Deutschland zu. Bisher selten
betrachtet wurde der gleichzeitige
Einsatz volatiler Anästhetika auf
der Intensivstation zur Behandlung
respiratorisch schwer erkrankter
Patienten.
Falldarstellung
Anamnese
Bei dem 58-jährigen normgewichtigen
Patienten, der neben einer chronisch-obstruktiven
Lungenerkrankung (COPD)
nur einen arteriellen Hypertonus aufwies,
kam es innerhalb von wenigen
Stunden zu einer starken Dyspnoesymptomatik,
sodass er selbst den Notarzt
alarmierte. In der Vormedikation nutzte
der Patient Metoprolol peroral sowie
Salbutamol und Tiotropiumbromid als
inhalative Medikation.
Präklinische Befunde und Therapie
Beim Notarzt zeigte sich ein kreislaufstabiler
Patient (Blutdruck nach Riva-
Rocci: 150/80 mmHg, Herzfrequenz, HF:
107/min) mit einer Partialinsuffizienz
und einer peripheren Sauerstoffsättigung
von 83 % unter Gabe von 6 l O 2 über
eine Maske. Die Atemfrequenz lag bei
20/min.
Daraufhin begann der Notarzt bei
diesem Patienten mit eine National-
advisory-committee-for-Aeronautics-
(NACA)-Score von IV mit einer Salbutamol-
und Ipratropiumbromidinhalation
und einer Reproterolinfusion
über einen Perfusor. Bei fehlender Besserung
wurde bereits im Rettungswagen
mit einer Beatmung mittels „continuous
positive airway pressure“ (CPAP)
nach Boussignac mit einem positiven
endexspiratorischen Druck (PEEP) von
11 mmHg begonnen.
Befunde und Therapie in der
Ambulanz
In der Elektrokardiographie (EKG) zeigte
sich ein tachykarder Sinusrhythmus (HF:
111/min) bei Indifferenztyp mit regelgerechter
R-Progression und diskreten
ST-Senkungen in Ableitung III und aVF
ohne weitere Erregungsrückbildungsstörungen.
Der Röntgenuntersuchung des
Thorax zeigte zunächst keine pneumonischen
Infiltrate, beidseits keine Pleuraergüsse,
keine pulmonalvenöse Stauung
und keinen Anhalt für einen Pneumothorax.
In der Routinelaboruntersuchung
imponierte ein C-reaktives Protein
(CRP) von 23,3 mg/dl, das Procalcitonin
(PCT) lag bei 1,7 μg/l; sonst fanden
sich keine relevanten Auffälligkeiten.
In der initialen Blutgasanalyse zeigte
sich eine respiratorische Globalinsuffizienz:
pH: 7,139; pO 2: 134 mmHg; pCO 2:
102 mmHg; Base Excess (BE): 4,6; Bikarbonat
(HCO 3– ): 23,0 mmol/l.
Bei dem Verdacht auf eine infektexazerbierte
COPD wurde eine Therapie
mit 0,09 mg Reproterol, 100 mg Prednisolon,
Inhalation mit Salbutamol und
Ipratropiumbromid eingeleitet. Antibiotisch
wurde der Patient nach Abnahme
vonBlutkulturenintravenösmit3-mal
0,5 g Sulbactam und 1 g Ampicillin behandelt.
Bei zunehmenderTachypnoe und fehlender
Besserung unter Beatmung mit
einer Sauerstofffraktion im Einatmungsgasgemisch
(F IO 2) von 0,5 wurde die
CPAP-Therapie auf der Intensivstation
intensiviert.
Verlauf auf der Intensivstation
Nach frustranem Versuch einer nichtinvasiven
Beatmung (NIV) mittels EVI-
TA XL® (Dräger, Lübeck, Deutschland):
Blutgasanalyse (BGA): pH: 7,076;
pO 2: 115 mmHg; pCO 2: 123 mmHg;
BE: –1,7, HCO 3– : 34,3 mmol/l: Laktat:
1,7 mmol/l: arterieller Sauerstoffpartialdruck
(P aO 2)/F IO 2: 192, entschied man
sich bei zunehmender Somnolenz mit
einem Glasgow Coma Scale (GCS) von 7
zur elektiven Intubation und Beatmung:
„biphasic positive airway pressure“ (BI-
PAP), PEEP: 12 mmHg, Spitzendruck:
28 mmHg, Tidalvolumen: 420 ml, F IO 2:
0,7.
Zunächst erfolgte der Versuch, unter
permissiver Hyperkapnie die Beatmungsdrücke
zu reduzieren. Am Folgetag
wurde bei weiter schlechter Beatmungssituation
eine Bauchlage für 18 h
etabliert. Die initiale antibiotische Therapie
wurde auf 3-mal 4,5 g Tazobactam in
Kombination mit 3-mal 500 mg Erythromycin
eskaliert. Laborchemisch konnte
eine Influenza und eine Legionelleninfektion
ausgeschlossen werden.
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Im Verlauf musste die Beatmungstherapie
weiter eskaliert werden: BGA: pH:
7,165; pO 2: 63 mmHg; pCO 2: 82 mmHg;
BE: –3; HCO 3– : 28,4 mmol/l; Laktat:
1,9 mmol/l; unter folgender Beatmung:
BIPAP-Spitzendruck: 33 mmHg; PEEP:
15 mmHg; F IO 2: 0,8; Inspiration zu
Exspiration (I:E): 1:1,5; Tidalvolumen:
453 ml; P aO 2/F IO 2: 79.
» Im Verlauf musste die
Beatmungstherapie weiter
eskaliert werden
Bei weiterer respiratorischer Verschlechterung
(progrediente Hyperkapnie) und
zur Deeskalation der Beatmungstherapie
wurde sich für die Implantation einer vv-
ECMO (Cardiohelp System® , Maquet,
Rastatt, Deutschland) entschieden. Als
Zugangsweg wurde eine 17-F-Kanüle
über die Vena jugularis eingebracht und
eine 19-F-Kanüle in die Vena femoralis
implantiert.
Initial erfolgte die Sedierung mit
Dormicum und Sufentanil, gesteuert
nach Beurteilung des Richmond Agitation
Sedation Scale (RAAS). Es war
jedoch eine deutliche Steigerung der Dosierungen
notwendig, um einen RASS
von –1 zu halten. Bei voraussichtlich
längerer Sedierung und zur Nutzung
des bronchodilatatorischen Effekts kam
AnaConDa® (Sedana Medical, Kildare,
Irland) zum Einsatz. Als volatiles Anästhetikum
wurde Isofluran genutzt, zur
Analgesie wurde Sufentanil ergänzt.
Nach 6 Tagen mit nun deutlich fallenden
Entzündungszeichen erfolgte das
kurzfristige Weaning von der vv-ECMO
innerhalb von 24 h. Es konnte eine ausreichende
Spontanatmung unter CPAP
erreicht werden. Hierunter zeigten sich
akzeptable BGA.
Zum weiteren Weaning wurde der Patient
unter CPAP-Therapie mittels Akutverlegungsrettungswagen
weiterverlegt.
Nach 20 Tagen konnte der Patient aus
der Weaningklinik nach Hause entlassen
werden.
Diskussion
Inhalative Sedierung mit volatilen
Anästhetika
–
Seit einigen Jahren werden zunehmend
inhalative Anästhetika auf der Intensivstation
eingesetzt. Mesnil et al. belegten
die Sicherheit und Kosteneffizienz
dieses Verfahrens bei Nutzung
von Sevofluran. Sie wiesen außerdem
die Verkürzung der Aufwach- und BeatmungszeitsowieeinereduzierteDelirrate
nach [1]. Diese Befunde werden auch von
L’Her bestätigt, der in einer kleinen Studie
für Isofluran nachweisen konnte, dass
das Verfahren im Vergleich zu anderen
Sedierungskonzepten nicht signifikant
unterschiedliche Kosten erzeugt [2].
Ob die Therapie mit volatilen Anästhetika
bei Intensivpatienten einen positiven
Einfluss auf die Mortalität hat,
konnte Bellgardt zwar nicht belegen, er
konnte jedoch nachweisen, dass die Therapie
von den Patienten ohne relevante
Nebenwirkungen gut vertragen wurde
[3]. Positive Effekte auf die Mortalität
konnten bisher nur bei kardiochirurgischen
Patienten nachgewiesen werden
[4], bei nichtkardiochirurgischen und internistischen
Patienten liegen hierzu keine
aussagekräftigen Daten vor.
In der Initialphase der Anwendung
von AnaConDa® kommt es gelegentlich
durch eine Vergrößerung des anatomischen
Totraums aufgrund des „device“ –
zu einer Hyperkapnie.
Der bronchodilatorische Effekt des
Isoflurans ist in der operativen Versorgung
seit langem bekannt [5]. Im
Status asthmaticus wird diese Wirkung
auch in mehreren Einzelfallberichten
geschildert [6]. In der Literatur finden
sich hierzu auch Berichte zu Sevofluran
[7]. Eine spezielle Untersuchung
zu diesem bronchodilatierenden Effekt
bei Intensivpatienten wurde bisher nicht
vorgenommen.
» Die Therapie mit volatilen
Anästhetika wird ohne relevante
Nebenwirkungen gut vertragen
Der kombinierte Einsatz mit einer vv-
ECMO war ohne relevante Nebenwirkungen
möglich. Die Isofluranmengen,
die unter der vv-ECMO notwendig waren,
unterschieden sich bei dem vorgestellten
Patienten nicht von den Patienten
ohne ECMO mit AnaConDa® ,sodass
man davon ausgehen kann, dass die extrakorporal
zirkulierende Menge an der
ECMO-Membran keinen Einfluss auf die
notwendige Isofluranmenge hat.
» Der kombinierte Einsatz
von Isofluran mit vv-ECMO war
ohne relevante Nebenwirkungen
möglich
Unter Arbeitsplatzsicherheitsaspekten
wurde eine wichtige Untersuchung von
Philippetal.vorgenommen.DieKollegen
berichten, das plasmadichte Membranen
Hier steht eine Anzeige.
K

Zusammenfassung · Abstract
(Polymethylpenten), die in den heutigen
ECMO-Systemen verbaut sind, im Wesentlichen
keine relevanten Mengen an
volatilen Anästhetika durchlassen [8].
Venovenöse ECMO
Der Einsatz extrakorporaler Lungenunterstützungssysteme
nimmt aktuell deutlich
zu. Im Register der Extracorporeal
Life Support Organization (ELSO) sind
für das Jahr 2015 bereits 2121 Patienten
eingeschlossen. Weltweit sind im Register
bereits 69.114 Patienten erfasst [9].
Ferguson et al. schlagen vor, dass nach
Ausschöpfung anderer Maßnahmen, wie
der Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen,
einer adäquaten PEEP-Auswahl,
Bauchlage, ggf. einer neuromuskulären
Blockade und einem weiter bestehenden
Horowitz-Index

Buchbesprechung
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. M. Laufenberg und T. Schneider
geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Alle
Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige
Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren
sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung
gegeben.
Literatur
1. MesnilM,CapdevilaX,BrinquierSetal(2011)Longterm
sedation in intensiv care unit: a randomized
comparison between inhaled sevofuran and
intravenouspropofolormidazolam.IntensiveCare
Med37:933–941.doi:10.1007/s00134-011-2187-3
2. L’HerE,DyL,PiliR,PratG,TonnelierJM,LefevreM
et al (2008) Feasibility and potential cost/benefit
ofroutine isoflurane sedation usingan anestheticconserving
device: A prospective observational
study.RespirCare53:1295–1303
3. Bellgardt M, Bomberg H, Herzog-Niescery J et al
(2015)Survivalafterlong-termisofluranesedation
as opposed to intravenous sedation in critically ill
surgicalpatients.EurJAnaesthesiol32:1–8
4. Landoni G, Biondi-Zoccai G, ZangrilloAetal (2010)
Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery:
a meta-analysis of randomized clinical trails.
JCardiothoracVascAnesth24:51–57
5. Nyktari V, Papaioannou A, Volakakis N et al (2011)
Respiratory resistance during anesthesia with
isoflurane, sevoflurane, anddesflurane: a randomized
clinical trial. Br J Anaesth 107(3):454–461.
doi:10.1093/bja/aer155.Epub
6. Shankar V, Churchwell KB, Deshpande JK (2006)
Isoflurane therapy for severe refractory status
asthmaticus in children. Intensive Care Med
32:927–933
7. Ruszkai Z, Bokrétás GP, BarthaPT(2014)Sevoflurane
therapy for life-threatening acute severe asthma:
a case report. Can J Anaesth 61(10):943–950.
doi:10.1007/s12630-014-0213-y.
8. Philipp A et al (2002) Narkosegastransfer via
Membranoxygenator.Kardiotechnik2002(1):3–6
9. https://www.elso.org/Registry/Statistics/
InternationalSummary.aspx. Zugegriffen: 15.
Juni2015
10. Ferguson ND, Fan E, Camporota L et al (2012) The
Berlin definition of ARDS: an expanded rationale,
justification,andsupplementarymaterial.Intensiv
CareMed38(10):1573–1582
11. Combes A et al (2014) Position paper for
the organization of extracorporeal membrane
oxygenationprogramsforacuterespiratoryfailure
in adult patients. Am J Respircrit Care Med.
doi:10.1164/rccm.201404-0630CP
J. Köbberling
Behandlungsfehler und Arzthaftung
Praktische Hinweise für Ärzte und Patienten
Berlin: De Gruyter 2016, 128 S., 2 Abb., (ISBN: 978-3-11-047675-0), Hardcover
39,95 EUR
Das Buch Behandlungsfehler und Arzthaftung.
Praktische Hinweise für Ärzte und Patienten
von Johannes Köbberling (De Gruyter,
2016) gibt wichtige Praxisanleitungen zur
Versachlichung des Arzt-Patienten-Verhältnisses
bei vermuteten Behandlungsfehlern
und ist daher ein nützlicher Leitfaden. Der
Autor, Prof. Dr. Johannes Köbberling, war
langjährig klinisch tätiger Internist, hat sich
in vielfältigen Funktionen mit Fragen der
Patientensicherheit befasst und ist u. a. Mitglied
der Gutachterkommission für ärztliche
Behandlungsfehler der Ärztekammer Nordrhein.
Kritisch durchgesehen und um ein
Vorwort ergänzt wurde das Buch von dem
Medizinrechtler Prof. Peter Wolfgang Gaidzik.
Er attestiert Köbberling, dass es ihm
gelungen ist, die komplexe Materie des Arzthaftungsrechts
für den juristischen Laien
verständlich werden zu lassen.
Wesentliches Anliegen des Buches ist das
Eintreten für eine neue Kultur im Gesundheitswesen,
in der Fehler nicht verleugnet
oder gar vertuscht, sondern aktiv aufgegriffen
werden, um daraus für die Zukunft
zu lernen. Es ist sowohl als Hilfestellung für
Ärzte gedacht, die sich mit Behandlungsfehlervorwürfen
konfrontiert sehen, als auch als
Informationsquelle und Handreichung für
Patienten und Angehörige, wenn sie einen
Behandlungsfehler vermuten. Dabei legt
Köbberling Wert auf die Tatsache, dass Fehler
zum Wesen des Menschen gehören und also
auch im ärztlichen Handeln vorkommen –
entscheidend ist aber der Umgang damit.
„VerantwortungsvolleÄrzteversuchen (...),
aus ihren Fehlern zu lernen. Damit bleiben
sie trotz begangenen Fehlers gute Ärzte.“
(S. 1). Nach einem Kapitel über Fehlerkultur
und Fehlervermeidungsstrategien widmet
sichKöbberlinginneungutgegliederten
und informativen Kapiteln einzelnen Aspekten
des Arzthaftungsrechts: Er gibt einen
Einblick in die rechtlichen Grundlagen, definiert
Behandlungsfehler und ihre Ursachen,
erklärt den Begriff des Schadens und des
Schadensausgleichs, erörtert das Thema
Beweislast und Beweiserleichterungen, erläutert
ausführlich die Besonderheiten von
Diagnosefehlern, widmet sich den Themen
Aufklärung, Einwilligung und Dokumentation,
um schließlich auf das Stichwort Sachverständigengutachten
einzugehen. Alle Kapitel
werden durch zahlreiche authentische Praxisbeispiele,
vornehmlich aus der eigenen
Gutachtertätigkeit,ergänzt und erhalten dadurch
Lebendigkeit und Anschaulichkeit.Der
praktische Wert des Buches wird dadurch
erhöht, dass die wichtigsten Kernsätze in
farbig markierten Blöcken optisch hervorgehoben
werden. Zudem beinhaltet auch das
Kapitel über die Gutachterkommission unter
Angabe von Adressen und Verfahrensabläufen
einen konkreten Nutzwert. Was das
Buch aber besonders auszeichnet, sind die
beiden Schlusskapitel „Wie verhalten Sie sich
als Ärztin oder Arzt bei Behandlungsfehlervorwürfen?“
und „Wie gehen Sie als Patient
bei möglichen Behandlungsfehlern vor?“, in
denen Köbberling empathisch die Perspektive
des jeweiligen Betroffenen einnimmt
und konkrete und konstruktive Lösungen
aufzeigt.
Das Buch ermöglicht den medizinrechtlich
abgesicherten Blick über den Tellerrand des
klinischen Alltags, bietet konkrete Handlungsempfehlungen
und ebnet den Weg in
eine adäquate Fehlerkultur.
C. Güsgen (Koblenz)
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017 355