12 Physiotherapeutische Intervention auf der Intensivstation

Physiotherapie
MedKlinIntensivmedNotfmed2017 ·112:356–370
DOI 10.1007/s00063-016-0259-4
Eingegangen: 18. März 2016
Überarbeitet: 28. August 2016
Angenommen: 4. Oktober 2016
Online publiziert: 23. Januar 2017
© Springer Medizin Verlag Berlin 2017
Redaktion
M.T. Geier, München
K. Stöver, Leipzig
E. Zeiser
Berufsförderungswerk Mainz, DIPLOMA Hochschule – Private Fachhochschule Nordhessen, Mainz,
Deutschland
Physiotherapeutische
Intervention auf der
Intensivstation
Outcomerelevante Messparameter
Ressource Physiotherapie in
Relation zur Bettenanzahl
Hintergrund
Zum Jahr 2013 hielten von 1996 Krankenhäusern
in Deutschland 1198 Einrichtungen
Betten zur intensivmedizinischen
Versorgung vor (60 %). Eine
Fachabteilung „Intensivmedizin“ findet
sich in 418 Krankenhäusern (20,9 %).
Im Vergleich zum Jahr 2007 nahm die
Anzahl der Betten für die stationäre
Versorgung von 506.954 Betten auf
500.671 Betten um 1,2 % ab. Insgesamt
sind 26.579 Betten für eine intensivmedizinische
Versorgung im Jahr 2013
designiert (5,3 % aller Krankenhausbetten).
Im Jahr 2007, 5 Jahr zuvor, belief
sich die Anzahl der Intensivbetten bei
23.357. Ein Anstieg der Beteiligung der
Bettenanzahl in der Intensivmedizin um
11 % ist zu verzeichnen. Die 2.397.199
intensivmedizinischen Behandlungsfälle
entsprechen bezogen auf 18.787.168
jährliche stationäre Behandlungsfälle
einem Anteil von 13 %, was einen Anstieg
um weitere 2 % gegenüber dem
Jahr 2007 bedeutet [1]. Des Weiteren
wird die Prävalenz chronischer Erkrankungen
in der Intensivmedizin durch
Behandlung Hochbetagter in der Kohortenstudie
von Baghshaw et al. dargestellt,
in der hochbetagte Patienten 13,6 % aller
Intensivpatienten ausmachen [2].
Ein zahlenmäßiger Anstieg (geschätzt
um 150 %) der hochbetagten Bevölkerung
in der intensivmedizinischen
Versorgung ist Rechnung zu tragen.
Laut Statistisches Bundesamt ist durch
Hochrechnung mit einem Anstieg auf
10 Mio. Hochbetagten in Deutschland
zum Jahr 2050 zu rechnen [3]. Eindeutig
ersichtlich ist die Zunahme der Bedeutung
der Intensivmedizin im Kontext
des demographischen Wandels. Bedenkt
man die Bedeutung der Remobilisierung
beim betagten Patienten, offenbart sich
für die Physiotherapie eine besondere
Herausforderung [4]. Physiotherapeuten
machen mit etwa 19.000 Angestellten
nur 2,3 % aller Gesundheitsdienstberufe
(829.000) in der stationären Versorgung
der Patienten aus [5]. Ein Verteilerschlüssel
der Therapeutenberufe auf
Intensivstationen ist nicht bekannt. Umso
wichtiger wird es, die zur Verfügung
stehende Ressource „Physiotherapie“
sinnvoll zu nutzen. In Folge dessen
beabsichtigen viele Häuser intern, die
Vorgehensweisen der Physiotherapie zu
optimieren und entsprechend zu klassifizieren,
inwieweit Physiotherapie auf
der Intensivstation Anwendung findet.
» In der intensivmedizinischen
Versorgung steigt die Zahl der
Hochbetagten
Physiotherapie in der Intensivmedizin
variiert in ihrer praktischen Anwendung
mit der Größe der klinischen
Einrichtung. Auch innerhalb einer Universitätsmedizin
werden zwischen den
Intensivstationen verschiedene Einsatzund
Behandlungsstrategien verfolgt. Die
vordergründigen Zielsetzungen richten
sich vor allem auf die Prävention von
„post intensive care syndrome“ (PICS).
„Ziele der physikalischen Medizin und
Rehabilitation sind das Entgegenwirken
der Dekonditionierung, die Vermeidung
von Sekundärveränderungen und die
Vorbeugung von Komplikationen“ [6].
Eine Vorgehensweise ist in einschlägiger
Literatur diesbezüglich nicht beschrieben.
Auch im Rahmen der Ausbildung
zum Physiotherapeuten gemäß
Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) I.I
S. 3786 aus dem Jahr 1994 wird keine
Grundlage mit konkreten Lehrinhalten
für die Intensivmedizin vermittelt. Orientierungshilfe
bietet in der Regel nur
Expertise erfahrener Therapeuten.
Folgende Leitlinien sind für die Intensivmedizin
im Kontext zur Physiotherapie
vorhanden.
Leitlinien für die Physiotherapie
DieS2-Leitlinie„acuterespiratorydistresssyndrome“(ARDS)ausdemJahr
1997 sieht eine Indikation zur Physio-
Infobox Konzeptionierung:
Welcher Ansatz ist der Richtige?
Ansatz 1
Erhöhung der Druckunterstützung zur
maximalen Entlastung der Atmungsorgane
und maximalen Belastung des Patienten
durch den Therapeuten
Ansatz 2
Reduktion maschineller Unterstützung der
ventilatorgestützten Beatmung und Adaptation
auf eine submaximale Beanspruchung des
Patienten durch den Therapeuten
356 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017

Intensivmedizin & Physiotherapie: ("intensive care" oder "intensive care unit") und
("physical therapy" oder "physiotherapy" oder "early mobilization") (n=3,643)
Monitorüberwachung: ("intensive care" oder "intensive care unit") und "physical therapy"
oder ("physiotherapy" oder "early mobilization") und "monitoring"
Beatmung: ("intensive care" oder "intensive care unit") und ("physical therapy" oder "physiotherapy"
oder "early mobilization") und (["weaning" und "mechanical
ventilation"] oder ["breathing" und "mechanical ventilation"])
Zugänge & ableitende Systeme: ("intensive care" oder "intensive care unit") und ("physical
therapy" oder "physiotherapy" oder "early mobilization")
und "drain" oder access"
Laborwerte: ("intensive care" oder "intensive care unit") und ("physical therapy" oder
"physicotherapy" oder "early mobilization") und "blood gas analysis"
Monitor
(n=264)
Beatmung
(n=394)
Zu- & Abgänge
(n=182)
Einschlusskriterien nicht erfüllt:
(n=20) (n=25) (n=16) (n=4) in Deutsch oder Englisch publiziert
(n=34) (n=38) (n=20) (n=14) Publiziert nach 1990
(n=81) (n=118) (n=57) (n=29) Volltextzugang
Monitor
(n=129)
Monitor
(n=36)
Beatmung
(n=213)
Zu-& Abgänge
(n=89)
Laborwerte
(n=78)
Laborwerte
(n=31)
Ausschlusskriterien erfüllt:
(n=68) (n=77) (n=29) (n=14) fehlender Kontext zur Physiotherapie
(n=19) (n=3) (n=16) (n=3) fehlender Kontext zur Intensivstation
(n=6) (n=16) (n=14) (n=1) fehlender Kontext zu Erwachsenenmedizin
Beatmung
(n=117)
Zu-& Abgänge
(n=28)
(n=24) Entfernung von Duplikaten zur statistischen Erfassung
Abb. 1 8 Algorithmus zur Literaturrecherche
therapie bei einem Sättigungsabfall unter
90 % vor. Eine konsequente Mobilisation
desPatienten,d.h.Physiotherapie,soll
stattfinden. Die Maßnahme stellt Prophylaxe
und Therapie zugleich dar. Kann
das Ziel nicht erreicht werden, erfolgt die
apparative Beatmung [7].
(n=172) Studien in Auswertung
eingeschlossen!
Laborwerte
(n=15)
DieS3-LeitliniefürAnalgesie-Sedierung-Delir-Management
in der Intensivmedizin
erkennt physiotherapeutische
Maßnahmen als Erweiterungsmöglichkeit
zur kontinuierlichen Schmerztherapie
an [8].
Die S2-Leitlinie zum Thema Sepsis
weist deutlich darauf hin, dass „weder
therapeutische Rehabilitationsstandards
noch auf diese Patienten ausgerichtete
Rehabilitationseinrichtungen“ [9] existieren.
Die S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft
für Neurologische Rehabilitation
gibt 2 Empfehlungen:
4 Empfehlung 5.1.1: Soweit der klinische
Zustand des Patienten es erlaubt,
sollte ein früher Beginn der Rehabilitation
der Armmotorik erfolgen
(Empfehlungsgrad B).
4 Empfehlung 5.1.2: Im stationären
(oder teilstationären) Bereich (Neurorehabilitation)
soll für subakute
Schlaganfallpatienten mindestens
30 min lang eine werktägliche zusätzliche
spezifische Armrehabilitation
erfolgen, wenn eine weitere Funktionsverbesserung
oder zumindest
Beschleunigung der Wiederherstellung
der Armmotorik erreicht
werden soll (Empfehlungsgrad A).
EntsprechendeEffektewurdeninStudien
mit einer Behandlungsdauer von
4–20 Wochen dokumentiert [10].
Für die Physiotherapie in der Intensivmedizin
wurde von der Europäischen
Atemgesellschaft und der Europäischen
Gesellschaft für Intensivmedizin eine
gemeinsame Empfehlung erarbeitet, die
als Leitlinie gelten kann [11]. Dabei zeigen
folgende therapeutische Interventionsmöglichkeiten
das Evidenzniveau
Grad A: Atemtherapie zur Vorbeugung
einer Intubation durch nichtinvasive
Verfahren der Beatmungstherapie bei
Patienten mit Lungenödem, bei chronisch-obstruktiver
Lungenerkrankung
(COPD), bei Thoraxverletzungen oder
aufgrund neuromuskulärer Fehlfunktionen.
Zudem wird eine Unterbrechung
des Weanings empfohlen, insofern therapeutenüberwachte
Weaningstrategien
verfolgt werden oder die Behandlung einer
Hyperkapnie im Vordergrund steht.
Den Empfehlungsgrad B erhalten Maßnahmen
zur forcierten Exspiration bei
nichtintubierten Patienten und manuelle
Hyperinflationstechniken (MHI)
bei intubierten Patienten. Die Funktionsüberprüfung
und Überwachung,
eine Behandlung bestehender Dekondi-
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017 357

Zusammenfassung · Abstract
tionierung, emotionale Probleme und
Kommunikationsprobleme sowie weitere
Aspekte der Atemtherapie stehen an
zweiter Stelle [12].
Fragestellung der Studie
DergroßeUnterschiedindenVorgehensweisen
und in der vorhandenen Literatur
eröffnet viele Fragen an die Physiotherapie.
In dieser Studie wurde untersucht,
welche Parameter als Indikation
für eine physiotherapeutische Intervention
bei Intensivpatienten dienlich sind.
Reviewmethodik
Basierend auf dem Manual „Physiotherapie
in der Intensivmedizin“ werden
mehrere Gruppen an Parametern
analysiert. In diesem können 4 Felder
identifiziert werden, die sich als Kriterium
für die Indikationsstellung eignen.
Das Manual betrachtet allgemeingültig
für alle Intensivstationen mehrere
intensivmedizinische Beobachtungskriterien
zur Schaffung eines adäquaten
Basiswissens. Die Kriterien darin gliedern
sich tabellarisch in übergeordnete
Felder: Monitor, Beatmung, Zugänge
und ableitende Systeme, Geräte zur
Unterstützung von Organfunktionen,
Medikamente, Laborwerte und Hilfsmittel
[13]. Als Produkt der Sektion
Physiotherapie in der Intensivmedizin
der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung
für Intensiv und Notfallmedizin
(DIVI) wird es voraussichtlich Ende
2016 als Komplettversion publiziert.
Suchstrategie
Im Kern wird eine Literaturrecherche
durchgeführt (. Abb. 1). Aufgrund des
Zugriffs auf Datenbanken mit Zugangsberechtigungen
der Universitätsmedizin
Mainz wurde PubMed/MEDLINE mit
der Option zum MeSH Indexing und
der Bemächtigung auf Volltextzugang zu
Artikeln als ausgewähltes Suchmedium
bestimmt.
Med Klin Intensivmed Notfmed 2017 · 112:356–370
© Springer Medizin Verlag Berlin 2017
DOI 10.1007/s00063-016-0259-4
E. Zeiser
Physiotherapeutische Intervention auf der Intensivstation .
Outcomerelevante Messparameter
Zusammenfassung
Hintergrund. Leitlinien können für die
Physiotherapie in der Intensivmedizin keine
differenzierte Empfehlung bieten. Wissenschaftliche
Publikationen zur Physiotherapie
auf der Intensivstation weisen zumeist nur ein
geringes Evidenzniveau auf und verbleiben
oftmals in einer Gewährleistung für eine
sichere Durchführbarkeit der Physiotherapie
in der Intensivmedizin.
Fragestellung. Welche Messparameter sind
outcomerelevant und welche Interventionen
sollte man dabei berücksichtigen?
Material und Methode. Eine Literaturrecherche
wurde durchgeführt. Zugrunde gelegt
wurden eine PubMed-Suche mit Volltextzugang
sowie spezifische Begriffsdefinitionen
für Physiotherapie, Intensivmedizin und 4
von 7 Rahmenbedingungen aus dem Manual
„Physiotherapie in der Intensivmedizin“.
Ergebnisse. Die Verfügbarkeit von 172 Studien
stellt klar dar, dass sich die Physiotherapie
durchaus mit einem intensivmedizinischen
Umfeld auseinandersetzt. Parameter zur
quantitativen und qualitativen Erfassung
der Vigilanz und des Bewusstseinszustands
sowie Assessments zur Beurteilung der
Mobilität mittels Medical Research Council
(MRC) und Handgrip Dianometry (DM),
sowie der Selbsthilfefähigkeit mittels
„functional independence measure“ (FIM)
und Barthel-Index (BI) weisen jedoch eine
aussagekräftigere Verbindung für die tägliche
Praxis auf.
Schlussfolgerungen. Die Schwierigkeiten,
Physiotherapie auf der Intensivstation sinnvoll
einzusetzen, liegen nicht in der Gewährleistung
der Sicherheit des Patienten oder der
Durchführung einer physiotherapeutischen
Anwendung. Die Rahmenbedingungen des
intensivmedizinischen Umfelds stellen kein
Hindernis dar. Von immanenter Bedeutung ist
es, die begrenzte Ressource Physiotherapie
optimal und zielgerichtet im Bereich der
Intensivmedizin zu nutzen. Die Determination
an das Umfeld adaptierter Zielgrößen spielt
eine entscheidende Rolle.
Schlüsselwörter
Physiotherapie · Intensivmedizin ·
Vorgehensweise · Rehabilitation · Leitlinien
Physiotherapy interventions in the ICU. Outcome-relevant
measurement parameters
Abstract
Background. Guidelines cannot provide
differentiated recommendations for
physiotherapy (PT) in intensive care medicine.
Scientific publications for PT in the intensive
care unit (ICU) usually only have low levels
of evidence and often express safety and
feasibility of PT in the ICU.
Objective. Which measurement parameters
are relevant for defining outcome and
what interventions should one take into
consideration?
Materials and methods. A literature review
was conducted. This was based on a PubMed
search with full text access, as well as specific
definitions for physical therapy, intensive care
and four out of seven conditions from the
manual “Physiotherapy in intensive care”.
Results. The availability of 172 studies clearly
shows that there is certainly PT research
concerning the critical environment of the
ICU. However, parameters for quantitative and
qualitative detection of vigilance and state
of consciousness as well as assessments to
evaluate the mobility and the ability to help
themselves are important for everyday use.
Conclusions. The difficulties of using PT in the
ICU are not useful in ensuring the safety of
the patient or performing a PT treatment. The
conditions of the intensive care environment
are not an obstacle. It is of immanent
importance to use the limited resources of
PT in an optimal and targeted manner in the
ICU environment. The determination of ICUadapted
goals plays a crucial role.
Keywords
Physical therapy · Critical care · Procedure ·
Rehabilitation · Guidelines
Relevante Aspekte bei der
Literaturauswahl
Für die Auswahl geeigneter Literatur
sind Einschluss- und Ausschlusskrite-
358 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017

35
30
25
20
15
10
5
0
HR
BP
S p O 2
RR
MAP
ICP
CPP
RASS
GCS
CAM-ICU
Temp
Gewicht
Parameter definiert Parameter benannt Parameter nicht benannt
Abb. 2 8 Parameter des Kriteriums Monitor. BP Blutdruck, CAM-ICU „confusion assessment method“ für Intensivstationen,
CPPzerebralerPerfusionsdruck,GCSGlasgowComaScore,HRHerzfrequenz,ICPintrakraniellerDruck,MAPmittlererarterieller
Blutdruck, RASS Richmond Agitation Sedation Scale, RR Atemfrequenz, S pO 2 Sauerstoffsättigung, Temp Temperatur
120
100
80
60
40
20
0
RR F I O 2 I:E ΔP PEEP NO V t
Parameter definiert Parameter benannt Parameter nicht benannt
Abb. 3 8 ParameterdesKriteriumsBeatmung.ΔPBeatmungsdruck,I:EInspirationzuExspiration,NOStickstoffmonoxid,PEEP
positiver endexpiratorischer Druck, RR Atemfrequenz, V tTidalvolumen
rien sorgfältig zu berücksichtigen, eine
definierte Auswahl an Suchbegriffen ist
zu treffen und einzelne Schriftstücke
sind einzusehen.
Insgesamt stehen 3643 Artikel in
Verbindung zur Physiotherapie und Intensivmedizin.
Nach Beendigung des
Ein- und Ausschlussverfahrens erfolgt
eine Zuordnung zu den Kriterien Monitor
(n = 36), Beatmung (n = 117),
Zugänge und ableitende Systeme (n =
28) und Laborwerte (n = 15). Insgesamt
können 172 Studien zur Auswertung
hinzugezogen werden.
Im ersten Schritt findet eine Erfassung
terminologischer Suchbegriffe statt.
Für den Begriff der Physiotherapie wurden
„physiotherapy“, „physical therapy“,
„physical therapy modalities“ und „early
mobilization“ gewählt. Für den Begriff
der Intensivmedizin wurden „inten-
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017 359

Physiotherapie
14
12
10
8
6
4
2
0
P a O 2 S a O 2 p cv
O 2
S pv O 2 p a CO 2 pH-Wert Laktat Hb Glukose
Parameter definiert Parameter benannt Parameter nicht benannt
Abb. 4 8 Parameter des Kriteriums Laborwerte. Hb Hämoglobin, p aCO 2 arterieller Kohlendioxidpartialdruck, p aO 2 arterieller
Sauerstoffpartialdruck,p cvO 2 zentralvenöserSauerstoffpartialdruck,S pvO 2 periphervenöse Sauerstoffsättigung,S aO 2 arterielle
Sauerstoffsättigung
sive care“ und „intensive care unit“ gewählt.
Für den Begriff der Monitorüberwachung
wurde „monitoring“ gewählt.
Für den Begriff der Laborwerte, maßgeblich
mittels Blutgasanalyse, wurde „blood
gas analysis“ gewählt. Für den Begriff der
Beatmung wurden „breathing with mechanical
ventilation“ und „weaning with
mechanical ventilation“ gewählt. Für den
Begriff der Zugänge und ableitenden Systeme
wurden „drain“ und „access“ gewählt.
Ein- und Ausschlusskriterien
Kriterien zur Objektivierung der
Datenmenge
Die Studien werden durch folgende Einschlusskriterien
gefiltert:
4 Publikation in deutscher oder englischer
Sprache,
4 Publikation nach dem Jahr 1990,
4 Volltextzugang im Suchmedium
PubMed/Medline an der Universitätsmedizin
Mainz.
In Folge wurden alle Studien gesichtet
und weiteren Ausschlusskriterien entgegen
gestellt. Diese beziehen sich primär
auf den Kontext innerhalb der Studien,
wobei ein Volltextzugang Voraussetzung
war. Überprüft wurde, ob Physiotherapie
oder die Intensivstation (einschließlich
Stroke Unit) Tatbestand der jeweiligen
Studie ist. Zudem wurde überprüft, ob
die Studie sich ausschließlich auf die Erwachsenenmedizin
bezieht (. Abb. 1).
Ergebnis nach Selektionsverfahren
Die Kombination der Begriffe für Intensivstation
und Physiotherapie ergab 643
Studien. Die Verknüpfung mit den Begriffen
der Kategorien aus dem Manual
reduziert die Auswahl an Studien auf
918. Etwa 50 % der Studien (456) haben
die Einschlusskriterien nicht erfüllt.
Bei näherer Begutachtung konnten 253
Studien mangels Kontext zur Intensivmedizin
oder zur Physiotherapie aussortiert
werden. Keinen Bezug zur Erwachsenenmedizin
hatten 37 Studien. Aus den
196 Studien konnten 36 Studien mit dem
Kriterium Monitor, 117 Studien mit dem
KriteriumBeatmung,28Studienmitdem
Kriterium Zugänge und ableitende Systeme
und 15 Studien mit dem Kriterium
Laborwerte verknüpft werden. Da mehrere
parallele Suchabläufe stattgefunden
haben, kam es zu einer Aufzählung von
24 Duplikaten. In die Literaturrecherche
werden somit 172 Studien eingeschlossen
und stehen zur weiteren Auswertung
zur Verfügung.
Parameterbezogene Auswertung
Die Kategorien der Monitorüberwachung,
der Beatmung und der Laborwerte
wurden aufgrund ausreichender
Datenmengen näher betrachtet und
eine Parameterauswahl aus dem Manual
„Physiotherapie in der Intensivmedizin“
zusätzlich durchgeführt. Hierbei
wurde untersucht, welche Parameter in
Untersuchungen der Physiotherapie in
der Intensivmedizin häufig Anwendung
finden und welche Auffälligkeiten hier
zu erkennen sind.
Parameter im Kriterium Monitor
Deutlich ist die Abnahme der Benennung
von Parametern der Monitorüberwachung
mit zunehmender Komplexität
erkennbar. Die Herzfrequenz (HR) wird
bei 50 % aller Studien als Maßeinheit angegeben.
Etwa 30 % der Studien setzen
den Blutdruck (BP), die Sauerstoffsättigung
im Blut (S pO 2)unddieRichmond
Agitation Sedation Scale (RASS) noch
vordergründig ein. Alle weiteren Daten
finden mit 10–15 % Anteil in der Summe
der Studien. Erwähnenswert ist, dass es
keine Nullangaben gibt. Jeder Parameter
wird erfasst. Die Erfassung spezifischer
Daten ist mit einem Höchstwert von 7
Datenpaaren begrenzt (. Abb. 2).
360 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017

Tab. 1 Aktive Teilhabe der Physiotherapie innerhalb der Studien
Studie n Einschlusskriterien
Ausschlusskriterien
Abbruchkriterien
Messparameter Aussage/Outcome Intervention
Arcêncio et al. [15] 1457 – – – paCO2,paO2,SaO2 Kein Outcome AT
Bellone et al. [16] 27 JA JA JA Therapie: ΔP 13–18; PEEP 3–5
Ziel: SaO2 > 90, FIO2 < 28%, RR < 23
„Safe“/Sekretelelimination AT (NIPPV)
AT (MHI)
Berti et al. [17] 49 – JA JA Therapie: ΔP 40
Ziel: SpO2,HR,EKG,SaO2, BP, RR, Temp
In den ersten 5 Tagen mit EERC signifikant/kein
Outcome in der Unterscheidung der Geräteauswahl
Bhat et al. [18] 82 – – – – „Safe“/ein Drittel der PT bei Intubation/Extubation
beteiligt
Bissett et al. [19] 10 – JA – HR, MAP, RR, SO2,ΔP „Safe“/Trainingseffekt durch AT AT
Bourdin et al. [20] 23 – JA JA HR, RR, MAP, SO2 „Safe“/kein Outcome AT
Boyd et al. [21] – – – – HR, MAP „Safe“/kein Outcome Passiv
Cader et al. [22] 41 – – JA Therapie: ΔP 3–20
Ziel: pH-Wert 7,3–7,6; FIO2

Physiotherapie
Tab. 1 Aktive Teilhabe der Physiotherapie innerhalb der Studien (Fortsetzung)
Messparameter Aussage/Outcome Intervention
Studie n Einschlusskriterien
Ausschlusskriterien
Abbruchkriterien
Patman et al. [40] 144 JA JA – paO2 Kein Outcome AT, Mob
Pohlmann et al. [41] 49 – JA JA HR, SpO2, RR, BP, FIM „Safe“/reduzierte Liegezeiten durch PT Passiv, Mob
Porta et al. [42] 66 JA – JA SaO2,paO2,paCO2,pH-Wert,MIP,Borg „Safe“/Trainingseffekt durch Übungen Aktiv
Schweikert et al. [43] 104 – JA – RASS, BI, MRC, HD „Safe“/reduzierte Liegezeiten, Weaningdauer durch Mob
Mob
Schweikert et al. [44] – – JA – – „Safe“/reduzierte Weaningdauer durch Mob Mob
Sehlin et al. [45] 20 – – – PEEP, I:E Borg, PEP „PEP bottle“ ist effizienter AT
Senduran [46] 1 – – JA HR, RR, MAP, BP, SpO2 „Safe“/kein Outcome AT, passiv, Mob
Sneyd et al. [47] 12 – – – BP, MAP, HR, „N latency“ Latenzzeit bei Sedierung wird durch PT reduziert Passiv, AT
Templeton und Palazzo
[48]
180 – – – paCO2,RR,ΔP,PEEP,SpO2 PT verzögert Weaningdauer AT
Thomas et al. [49] 34 JA JA JA FIO2,paO2,SaO2,paCO2,Vt, RR, HR, MAP „Safe“ Mob
Thomas et al. [50] 34 JA – – FIO2,Vt,RR,HR,MAP,BP,PEEP,ΔP,Hb „Safe“/kein Outcome Mob
Thrush et al. [51] 101 – – – FSS-ICU Assessmentüberprüfung des FIM/FIM ist effizient Mob
Van Aswegen et al. [52] 15 JA JA – PEEP, HR, MAP, Vt,PIP „Safe“/kein Outcome bez. Geräteunterscheidung AT
Vitacca et al. [53] 8 – – JA Vt RR, PEEP, HR Aktive Übungen sind besser bei Weaningpatienten Aktiv
Vital et al. [54] 2983 – – – RR, HR, BP, MAP, paO2,paCO2,pH,GCS „Safe“/reduzierte Mortalitäts- und Intubationsrate AT
Wang et al. [55] 8 – – – HR, MAP Kein Outcome AT (MHI), passiv
Wang et al. [56] 33 – JA – RASS, CAM-ICU „Safe“/Filter-System-Lebenszeit erhöht durch Mob Mob
Zomorodi et al. [57] – JA JA – BP, HR, RR, SpO2 „Safe“/multidisziplinärer Fokus Mob
45 Studien 6823 13 15 14 37 Studien mit Parameternutzung Aussage „safe“ = 26 mal getroffen/12 mal kein Outcome
62 Interventionen
25-mal AT, 9-mal passiv, 7-mal aktiv, 17-mal Mob, 2-mal Umfrage, 1-mal
Elektro, 1-mal Befund
AT Atemtherapie, BI Barthel-Index, BP Blutdruck, CAM-ICU „confusion assessment method“ für Intensivstationen, CPP „cerebral perfusion pressure“, CROP Cardiorespiratory and Orthopaedic Physiotherapy,
ΔP Beatmungsdruck, EKG Elektrokardiogramm, FIM „functional independence measure“, EERC „expiratory rib cage compression“, FIO2 inspiratorische Sauerstofffraktion, FISS-ICU „functional status score“
für Intensivstationen, GCS Glasgow Coma Score, Hb Hämoglobin, HD Handgrip Dianometry, HR Herzfrequenz, ICP „intracranial pressure“, I:E Inspiration zu Expiration, MAP mittlerer arterieller Druck, MHI
manuelle Hyperinflation, MIP „maximal inspiratory pressure“, MMT „manual muscle testing“, Mob Mobilisierung, MRC Medical Research Council, NIPPV „nasal intermittent positive pressure ventilation“, paCO2
arterieller Kohlendioxidpartialdruck, paO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck, PEEP positiver endexpiratorischer Druck, PEF „peak exspiratory flow“, PIF „peak inspiratory flow“, PIP „peak inflating pressure“, PT
Physiotherapeut, pSaO2 pulsoxymetrisch bestimmte arterielle Sauerstoffsättigung, RASS Richmond Agitation Sedation Scale, RR Atemfrequenz, SaO2 arterielle Sauerstoffsättigung, SpO2 pulsoxymetrisch bestimmte
Sauerstoffsättigung, Temp Temperatur, VCO2 Kohlendioxydaufnahme, VO2 Sauerstoffaufnahme
362 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017

Tab. 2 Einschlusskriterien
Studie HR MAP RR SaO2 (%) ICP GCS FIO2 PEEP ΔP Vt paO2 paCO2 pH-Wert
Bellone
et al. [16]
Cerqueira
Neto et al.
[24]
Chang et al.
[25]
Cramer
et al. [27]
Matte et al.
[35]
Olkowski
et al. [39]
Patman
et al. [40]
Porta et al.
[42]
Thomas
et al. [49]
Thomas
et al. [50]
Van Aswegen
et al.
[52]
Zomorodi
et al. [57]
– – – >85 – – – – – – – –
– – – – ICP+

Physiotherapie
Tab. 3 Ausschlusskriterien
Studie HR BP MAP RR SpO2
(%)
ICP CPP RASS Temp FIO2 PEEP ΔP paO2 paCO2 pH-
Wert
Bellone et al. [16] – 8 – – – – – –
Bissett et al. [19] – – – – – – – – – 0,6 – – 10
Zomorodi et al. [57] – – – >12 0,6 >10 – – – – – –
Mittelwerte 50–136 83–190 63–115 5–32 89 – – – – >0,57 >10 –

Tab. 4 Abbruchkriterien
Studie HR BP MAP RR SpO2
(%)
ICP RASS GCS Temp FIO2 PEEP paO2 SaO2 pH-Wert
Bellone et al. [16] – – – – – – – – – – – – – –
Berti et al. [17] – – >25 – – – >8 >38 – – – –
Bourdin et al. [20] >130/+20 % – >35 140 – >35 – – – – – – – –

Physiotherapie
Tab. 5 Signifikantes Outcome
Studie n Messparameter Aussage/Outcome Intervention
Cader SA et al. [22] 41 Therapie: ΔP 3–20
Ziel: pH-Wert 7,3–7,6, F IO 2

Begrifflichkeit bei Outcomedefinition
Woran orientiert sich die Nützlichkeit
der Parameter? Welche Begrifflichkeiten
spielenbeiderDefinitioneinesOutcomes
eine Rolle?
Von 45 Studien benennen 33 MessparameterausdemManual„Physiotherapie
in der Intensivmedizin“ zur Outcomeermittlung.
Innerhalb ihrer Studie differenzieren
4 Studien Parameter zwischen
der Therapieplanung und der Therapiezielsetzung.
Zwischen 13 und 15 Studien
bezeichnen einzelne definierte Werte
zur Bestimmung von Einschluss-, Ausschluss-
oder Abbruchkriterien. Insgesamt
wird die Aussage der Sicherheit
für Patienten und der Durchführbarkeit
für Therapeuten 26-mal wiedergegeben.
Kein Outcome durch eine Intervention
der Physiotherapeuten ist 12-mal zu verzeichnen.
Als Grund gibt eine Studie die
Verzögerung der Weaningdauer durch
die selektive Atemtherapie an. Als Intervention
fand insgesamt 25-mal eine
Atemtherapie statt. Extremitäten wurden
9-mal passiv durchbewegt. Aktive Bewegungsübungen
fanden in 7 Studien statt.
Mobilisation erfolgt 17-mal. Unter weiteren
Untersuchungen befanden sich 2
Umfragen, die Überprüfung eines Assessments
sowie einer Elektrotherapieanwendung.
Eine Kombination von Interventionen
wurde 11-mal praktiziert.
Eine Übersicht der Datenmengen und
Mittelwerte zeigen . Tab. 2, 3 und 4. Sie
bilden 3 Kerngruppen in der Anwendung
von Parametern.
Interpretation der Begutachtung
der Mittelwerte
Abbruchkriterien werden vorzüglich
durch Vitalparameter aus dem KriteriumMonitorbedient.Ausschlusskriterien
erschließen sich aus selbigen Vitalparametern
und zusätzlichen Daten aus
dem Kriterium Beatmung. Die Angaben
zum Blutdruck schwanken zwischen
70 mm Hg im Minimum und 200 mm Hg
im Maximum des systolischen Drucks.
ImMittelbezeichnensowohlAusschlussals
auch Abbruchkriterien einen Grenzwert
von 189 mm Hg als Obergrenze
und 82 mm Hg als Untergrenze. Ähnlich
verhält es sich mit dem mittleren arteriellen
Druck (MAP). Hier ergeben sich
Mittelwerte von 115 mm Hg als obersten
Wert und 65 mm Hg als unterster
Wert. Einschlusskriterien bewegen sich
über 3 Kriterien hinweg, dem Monitor,
der Beatmung und der Laborwerte. Die
Atemfrequenz und die periphere Sauerstoffsättigung
im Blut zeigen homogene
Amplituden auf und lassen auf ein Mittel
von 4–34 Atemzügen pro Minute, als
meist genutzt, schließen. Die pulsoxymetrisch
bestimmte Sauerstoffsättigung
(S pO 2) hat ihren Schwellenwert im Mittel
bei 88 %.
Abbruchkriterien müssen schnell und
sicher getroffen werden. Die Kategorie
Beatmung benötigt mehr Zeit zur Interpretation
und Laborwerte sind nicht so
zeitnah zu erörtern wie die anderen beiden
Kategorien.
Outcome nach Mobilisation und
Bewusstseinseinschätzung
AlsprimäreZielsetzungmiterhöhterEvidenzqualität
werden der Rückgang der
Mortalitätsrate,dieVerringerungderLiegenzeitenaufderIntensivstation,
die Verkürzung
der Liegenzeiten im Krankenhaus
und die Reduzierung der Intubationsraten
betrachtet. Diese Zielsetzungen
erfüllen 12 Studien mit aktiver Teilhabe
der Physiotherapie (. Tab. 5).
Zwei Auffälligkeiten sind erkennbar.
Erstens erfolgt als Intervention überwiegend
eine Mobilisation oder eine Kombinationsbehandlung.
Zweitens fließen Parameter
außerhalb der 4 genannten Kategorien
ein. Darunter zählen quantitative
(RASS und GCS) und qualitative
(CAM-ICU und GCS) Skalen zur Erfassung
der Vigilanz und des Bewusstseinszustands
sowie Assessments zur Beurteilung
der Mobilität mittels Medical
Research Council (MRC) und Handgrip
Dianometry (HD) und der Selbsthilfefähigkeit
mittels „functional independence
measure“ (FIM) und Barthel-Index (BI).
Leeetal.Thrushetal.undWangetal.nutzenzwarkeinerlei
Parameterdergenannten
Kategorien, sind jedoch dennoch in
der Lage, signifikante Aussagen zu treffen.
Schlussfolgerungen
Die Verfügbarkeit von 172 Studien stellt
klar dar, dass sich die Physiotherapie
durchaus mit dem intensivmedizinischen
Umfeld und 4 der 7 im Manual
„Physiotherapie in der Intensivmedizin“
beschriebenen Kategorien ausgiebig auseinandersetzt.
Aussagen zur Sicherheit
und Durchführbarkeit sind ausreichend
vorhanden. Outcomeorientiert ist Physiotherapie
in vielen Bereichen weiterhin
nicht. Zu erforschen ist, ob die Ursache
in der Verknüpfung mit den Messparametern
liegt oder ob Zielsetzungen nicht
angemessen ausgearbeitet werden oder
ob andere Gründe vorliegen.
» Physiotherapie ist in vielen
Bereichen weiterhin nicht
outcomeorientiert
Eine Möglichkeit des Therapeuten, auf
Weaningstrategien Einfluss zu nehmen,
ist, die Belastungseinstellungen für den
Patienten anzupassen. Die therapeutische
Intervention bleibt die selbe. Ist-
Situationen adäquat einzuschätzen und
Zielsetzungen zu benennen, sind in der
Entwöhnung beatmeter Patienten wichtig.
Welcher Ansatz verfolgt mehr das
Prinzip der Superkompensation [14]und
welcher Ansatz steigert die Resilienz des
Patienten (Infobox)?
Entsprechend sind weitere Untersuchungen
unter entsprechenden Fragestellungen
durchzuführen.
Beurteilungsverfahren und Assessments
zur Aktivität und Teilhabe haben
die größte Aussagekraft. Beide Prinzipien
sind im Berufsbild der Physiotherapie
und dem Gedankengut der Rehabilitation
verankert. Der Physiotherapeut hat
die Verpflichtung, diesen rehabilitativenGedankenindas„fremde“Umfeld
einfließen zu lassen. Erst durch die Integration
im interdisziplinären Team
der Intensivstation wird es ermöglicht,
den Fremdgedanken des Querversorgers
abzustreifen und Interventionen
outcomeorientiert anzuwenden.
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017 367

Physiotherapie
Fazit für die Praxis
4 Die Schwierigkeiten, Physiotherapie
auf der Intensivstation sinnvoll
einzusetzen, liegen nicht in der
Gewährleistung der Sicherheit des
Patienten oder der Durchführung
physiotherapeutischer Anwendungen.
4 Die Rahmenbedingungen des intensivmedizinischen
Umfelds stellen
kein Hindernis dar. Das Hindernis
besteht darin, Outcomedefinitionen
auf die Patientenklientel angepasst
zu formulieren und zugleich
den rehabilitativen Gedanken im
intensivmedizinischen Umfeld zu
realisieren.
Korrespondenzadresse
E. Zeiser, B.A.
Berufsförderungswerk Mainz, DIPLOMA
Hochschule – Private Fachhochschule
Nordhessen
z.H. Dorit Engelmann Lortzingstraße 4,
55127 Mainz, Deutschland
pt.zeiser@gmail.com
d.engelmann@bfw-mainz.de
Danksagung. Vielen Dank an Fr. Dr. med. P. Runge
fürdieBetreuungbeiderBachelorthesis.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. E. Zeiser gibt an, dass kein Interessenkonflikt
besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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Fachnachrichten
Ultraschallgeräte in
Rettungshubschraubern
können Leben retten
Etwa 21 Millionen Menschen treffen jährlich
in deutschen Notaufnahmen ein. Wenn
sie schon kurz nach dem Unfall zielgerichtet
behandelt werden können, verbessern
sich ihre Überlebenschancen erheblich.
Damit Notfallmediziner in solchen Fällen
schnell die richtige Diagnose stellen können,
kommen in den Rettungshubschraubern
der DRF Luftrettung und zunehmend
auch in Notarzteinsatzfahrzeugen mobile
Ultraschallgeräte zum Einsatz.
Mit mobilen Ultraschallgeräten können
Notärzte beispielsweise innere Blutungen
direkt am Unfallort identifizieren und sie
bei Bedarf auch für Untersuchungen im
Herzbereich anwenden. So können die
Ärzte vor Ort notwendige erste Behandlungsschritte
einleiten und anschließend
die richtige Klinik zur Weiterbehandlung
des Patienten anfliegen.
Die DRF Luftrettung hat alle ihre Rettungshubschrauber
mit kleinen hochmobilen
Ultraschallgeräten ausgerüstet. Damit
Notärzte und Rettungsassistenten die Geräte
professionell einsetzen können, werde
sie ausführlich geschult. Hierfür hat die
Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der
Medizin e.V. (DEGUM) gemeinsam mit den
Gesellschaften für Ultraschall der Schweiz
und Österreich (SGUM und ÖGUM) ein
Curriculum für einen Basiskurs entwickelt.
Neben den kleinen Ultraschallgeräten führen
die Rettungshubschrauber der DRF
Luftrettung alle medizinischen Geräte mit
sich, die für eine optimale Patientenversorgung
notwendig sind. An Bord der HubschraubersindimmereinPilot,einNotarzt
und ein Rettungsassistent. Einsatzorte im
Umkreis von 60 Kilometern können innerhalb
von 15 Flugminuten erreicht werden,
um Schwerverletzten oder schwer erkranktenMenschenimKampfzwischenLeben
und Tod innerhalb kürzester Zeit zu helfen.
Quelle:Deutsche Gesellschaft für
Ultraschall in der Medizin e.V.
(DEGUM),
DRF Luftrettung
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017 369

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