07 Intraoperativer Herz-Kreislaufstillstand

Intraoperativer Herz-Kreislaufstillstand
Intraoperativer Herz-Kreislaufstillstand (IOCA)
Perioperative cardiac arrest in the operating room environment:
A review of the literature.
Hinkelbein J, Andres J, Thies KC, De Robertis E.
Cardiac arrest in the operating room (OR) environment is a rare but
potentially catastrophic event with mortality rates of more than 50%.
Cardiac arrest during anaesthesia and the immediate postoperative
period is distinct from non-operative settings or other in-hospital cardiac
arrests since it is almost always witnessed and often anticipated.
Contributing factors are known, and the event is generally rapidly recognized,
as patients are usually under full monitoring.
The nature of the cardiac arrest in the OR environment is also different
as it is not only related to the patient’s conditions but likewise to
the anaesthetic and the surgical procedure. Several recent retrospective
registry studies have investigated the incidence of peri operative
cardiac arrest; in non-cardiac surgery patients, the incidence is reported
to range from 0.2 to 1.1 per 10,000 adults and from 1.4 to 4.6
Minerva Anestesiol 2017 [Epub ahead of print]
per 10,000 children. Successful management of cardiac arrest during
surgery and beyond requires not only individual technical skills and
a well-organized team response, but also an institutional safety culture
embedded in everyday practice through continuous education,
training and multidisciplinary cooperation. Evidence based guidelines
and standardized treatment algorithms addressing the particularities
of peri-operative cardiac arrest would be helpful to facilitate training
and to strengthen our response. Existing guidelines are not comprehensive
enough to cover specific aspects in depth; for the future, more
detailed and more explicit guidelines are required.
The aim of this article is to review recent literature on cardiac arrest
in the perioperative operating environment with a focus on incidence,
causes and therapeutic approaches.
Der intraoperative Herz-Kreislaufstillstand
(IOCA) steht seit einigen Jahren
im Fokus wissenschaftlicher Untersuchungen
und erlangt zunehmend klinische
Relevanz. Wie William R. Berry in
seinem Editorial im Canadian Journal of
Anaesthesia bereits 2012 festgestellt hat,
ist dieser oft vermeidbar (Berry W; Can
J Anaesth 2012; 59:522). In der gleichen
Ausgabe dieser Zeitschrift wurden zwei
Beiträge publiziert, die dem Leser Algorithmen
für den IOCA an die Hand
geben (Charapov I; Can J Anaesth 2012;
59:578; Moitra V; Can J Anesth 2012;
59:586). Leider stehen dazu aber bisher
keine Evidenz-basierten, konsentierten
und fundierten Leitlinien zur Verfügung
(Andres J; Eur J Anaesthesiol 2013; 30:95).
Diagnosestellung
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Der IOCA unterscheidet sich von anderen
Arten des Herz-Kreislaufstillstands
signifikant: Er ist üblicherweise beobachtet
und die Patienten werden intraoperativ
mittels Monitoring gut überwacht
(Berry W; Can J Anaesth 2012;
59:522). Von daher können Reanimationsmaßnahmen
meist unmittelbar begonnen
werden – auch das notwendige
Equipment sollte sich prinzipiell in
Reichweite befinden. Dennoch unterliegt
die Zeit bis zum Beginn von Reanimationsmaßnahmen
einer großen Variationsbreite
(Zuercher M; Curr Opin Anaesthesiol
2008; 14:269). Asystolie und Kammerflimmern
können oft einfach und schnell
entdeckt werden. Auf der anderen Seite
ist allerdings der Zeitpunkt vom Einsetzen
des Kreislaufstillstands bis zur Diagnose
bei einer pulslosen elektrischen Aktivität
(PEA) oft unklar.
Die kontinuierliche Verwendung eines
adäquaten Monitorings (z. B. Pulsoxymetrie,
Kapnometrie/-grafie, arterielle
Blutdruckmessung) beschleunigt die
Diagnosestellung (Andres J; Eur J Anaesthesiol
2013; 30:95). Insbesondere, wenn
das Pulsoxymetriesignal verschwindet
oder die Kapnografiekurve abflacht,
muss im Allgemeinen ein IOCA zumindest
in Erwägung gezogen werden.
Der IOCA entsteht oft nicht plötzlich,
sondern entwickelt sich allmählich!
Bis heute gibt es zum IOCA leider keine
einheitliche Definition (Zuercher M;
Curr Opin Anaesthesiol 2008; 14:269).
Dies ist u. a. auch die Ursache für mäßige
bis schlechte Datenqualität und -vergleichbarkeit
bei diesbezüglichen Studien.
Selbst die Entstehungszeiträume
für die Analyse eines IOCA variieren
von erster anästhesiologischer „Medikamenteneinnahme
zur Prämedikation“
und „30 Tage nach OP“ (Zuercher
M; Curr Opin Anaesthesiol 2008; 14:269)
bis hin zu „während des Krankenhausaufenthalts”
(Nunnally M; Anesth Analg
2015; 120:364). Entsprechend ist es wenig
verwunderlich, dass Daten verschiedener
Studien nicht gut – wenn denn
überhaupt – vergleichbar sind.
Inzidenz des IOCA
Variierende Definitionen des IOCA sind
auch die Ursache für die sehr inhomogene
Berechnung der Inzidenz des IOCA.
Nr. 3, 2017

Intraoperativer Herz-Kreislaufstillstand
Aufgrund der vergleichsweise geringen
Inzidenz sind die meisten Studien retrospektiv
angelegt. Auch verschieden
lange Analysezeiträume, OP-Arten und
Patientenkollektive führen zu sehr unterschiedlichen
Angaben. Grundsätzlich
gilt, dass der IOCA vergleichsweise
selten ist und nur unregelmäßig auftritt
(Charapov I; Can J Anaesth 2012;
59:578).
Die Inzidenz wird bei nicht-kardiochirurgischen
Patienten mit etwa 0,2-1,1
pro 10.000 Narkosen bei Erwachsenen
angegeben (Andres J; Eur J Anaesthesiol
2013; 30:95). Bei Kindern, Säuglingen
und Neugeborenen ist die Inzidenz
höher und liegt zwischen 1,4-4,6
pro 10.000 Narkosen (Zuercher M; Curr
Opin Anaesthesiol 2008; 14:269).
Das European Resuscitation Council
(ERC) nennt in den 2015er Leitlinien
noch deutlich höhere Inzidenzen (4,3-
34,6 pro 10.000 Anästhesien) (Truhlá`ŕ A;
Resuscitation 2015;95:148). Bei Hochrisikogruppen
(z. B. geriatrische Patienten
oder kardiochirurgische Patienten) wird
die Inzidenz mit 54,4 pro 10.000 Narkosen
angegeben (Nunes J; PLOS ONE
2014; 9:e104041), bei Notfall-OPs sogar
bis zu 163 pro 10.000 Narkosen (Siriphuwanun
V; Risk Manag Healthcare Policy
2014; 7:155; Truhlá`ŕ A; Resuscitation
2015; 95:148).
In einer Zusammenschau bisher publizierter
Daten scheint die Inzidenz eines
IOCA bei etwa 1 pro 1.400 Narkosen
zu liegen. Da allerdings keine verlässliche
Datenbank existiert und die meisten
Studien aus einzelnen Zentren sind,
kann die tatsächliche Inzidenz möglicherweise
auch höher liegen (Andres J;
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:95).
Risikofaktoren
Verschiedene Risikofaktoren begünstigen
die Entwicklung eines IOCA. Insbesondere
ein schlechter präoperativer
Zustand, ungünstige Risikostratifizierung,
Komplikationen und schlechtes
Patientenmanagement steigern das Risiko
signifikant (Berry W; Can J Anaesth
2012; 59:522; Zuercher M; Curr Opin
Anaesthesiol 2008; 14:269).
Herzstillstand/1000 Fälle
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Abb.: IOCA in Abhängigkeit der Anästhesieart (modifiziert nach Nunnally M; Anesth
Analg 2015;120:364).
Einer suffizienten präoperativen Patientenevaluation
kommt eine sehr große
Bedeutung zu. Mit zunehmendem Alter
(> 80 Jahre und auch < 1 Jahr) steigt
auch das Risiko deutlich an (Nunnally M;
Anesth Analg 2015; 120:364). Insbesondere
der ASA-Status wirkt sich signifikant
auf das Risiko einer IOCA aus (Goswami
S; Anesthesiology 2012; 117:1018).
Auch das männliche Geschlecht erhöht
das Risiko (Nunnally M; Anesth Analg
2015; 120:364).
Weitere Faktoren, die einen IOCA
begünstigen, sind großer Blutverlust,
Schock, Lungenembolie, Myokardinfarkt,
Arrhythmien oder Elektrolytstörungen
(Andres J; Eur J Anaesthesiol 2013;
30:95). Des Weiteren steigert eine Sepsis
das Risiko um 26,7%, präoperative Beatmung
um 22,1%, Blutungen um 13,9%
und Nierenversagen um 11,9% (Kazaure
H; JAMA Surg 2013; 148:14).
Der Faktor Mensch
Lokalanästhesie
Regionalanästhesie
Neben den technischen Aspekten werden
Behandlungsfehler in den letzten
Jahren zunehmend beachtet (De
RE; Eur J Anaesthesiol 2007; 24:987).
Gerade auch die perioperativen Probleme
und Zwischenfälle sowie die Patientensicherheit
haben einen sehr großen
Bezug zum „Faktor Mensch“ und
Überwachung
Andere/Unbekannt
Epidural / Spinal
Allgemeinanästhesie
Anästhesie-Typ Überleben Mortalität 95% Konfidenzintervall
werden nicht selten hierdurch beeinflusst
(Zuercher M; Curr Opin Anaesthesiol
2008; 14:269).
Einige Studien der letzten Jahre aus
Japan (Kawashima Y; Acta Anaesthesiol
Scand 2003; 47:809), Dänemark
(Hove L; Anesthesiology 2007; 106:675)
und Frankreich (Zuercher M; Curr Opin
Anaesthesiol 2008; 14:269) zeigten einen
Zusammenhang zwischen einem IOCA
und dem Faktor Mensch in 53%, 83%
und sogar 100%. Hierdurch ist u. a. auch
die Einführung der WHO-Checkliste in
den perioperativen Betrieb begründet,
die versucht, die perioperative Mortalität
und die Anzahl der menschlichen
Fehler zu reduzieren (Haynes A; N Engl
J Med 2009; 360:491).
Des Weiteren ist regelmäßiges Training
und eine gute Ausbildung von sehr großer
Bedeutung, um IOCA-Patienten in
einer solch komplexen OP-Umgebung
frühzeitig zu identifizieren und rechtzeitig
therapeutische Bemühungen einzuleiten.
Daten der letzten Jahren konnten
zeigen, dass der Besuch von ALS-Kursen
das Überleben nach einem IOCA
steigern kann (Sodhi K; Indian J Crit Care
Med 2011; 15:209).
Auch spezielle Trainingskurse für die
perioperative Umgebung verbessern
die Patientensicherheit (Stiegler M; Br
J Anaesth 2012; 108:229).
Nr. 3, 2017 23

Intraoperativer Herz-Kreislaufstillstand
Anästhesieverfahren
Im 19. Jahrhundert schien lediglich die
Allgemeinanästhesie ein Risikofaktor
für einen IOCA zu sein. Auch heute
ist es noch so, dass das Risiko für einen
IOCA bei einer Allgemeinanästhesie
höher ist als bei einer Regionalanästhesie
(Abbildung) (Truhlá`ŕ A; Resuscitation
2015; 95:148). Bei einer Regionalanästhesie
scheint es 3-fach vermindert zu
sein, Inzidenzen werden mit 1,3-18 pro
10.000 Patienten angegeben (Moitra V;
Can J Anesth 2012; 59:586).
Im Rahmen der Regionalanästhesie
weist die Spinalanästhesie das höchste
Risiko auf (2,9 vs. 0,9 pro 10.000 Patienten;
P=0,041) (Moitra V; Can J Anesth
2012; 59:586). In dieser Untersuchung
war das Überleben nach einem IOCA
unter Regionalanästhesie auch höher im
Vergleich zur Allgemeinanästhesie.
Ursachen
Abdominalchirurgische und thoraxchirurgische
Patienten haben das höchste
Risiko einen IOCA zu erleiden (Nunnally
M; Anesth Analg 2015; 120:364).
Auch sehr junge (< 1 Jahr) und sehr alte
Patienten (> 80 Jahre), bestehende Vorerkrankungen
und Trauma erhöhen das
Risiko für einen IOCA (Zuercher M; Curr
Opin Anaesthesiol 2008; 14:269). Diese
Hochrisikogruppen sollten in jedem Fall
durch die WHO-Checkliste identifiziert
werden, da hierdurch adäquate Maßnahmen
zur Vermeidung einer intraoperativen
Komplikation ergriffen werden können
(z. B. auch Absprachen im Team)
(Andres J; Eur J Anaesthesiol 2013; 30:95).
Airway-Management ist nachweisbar der
Hauptfaktor im perioperativen Umfeld,
der mit dem Auftreten eines IOCA in
Zusammenhang steht (Newland M; Anesthesiology
2002; 97:108).
Dennoch ist die Entstehung eines IOCA
meist ein multifaktorielles Geschehen
(Truhlá`ŕ A; Resuscitation 2015; 95:148).
Hierzu gehören auch Patienten-bezogene
Faktoren wie Begleiterkrankungen
(z. B. KHK, Myokardinfarkt, Arrhythmien,
Elektrolytverschiebungen, Lungenembolie
oder Luftembolie), Nebenwirkungen
der Anästhetika (z. B. durch
Muskelrelaxanzien), Anaphylaxie und
physiologische Veränderungen (z. B. Hypovolämie
durch Blutverlust), die Menge
an transfundierten Blutprodukten (Goswami
S; Anesthesiology 2012; 117:1018)
sowie intraoperativer Stress bzw. das Tako-Tsubo-Syndrom
(Hinkelbein J; BMC
Anesthesiology 2015; 15:39; Templin C; N
Engl J Med 2015; 373:929).
Das Tako-Tsubo-Syndrom tritt mit einer
Inzidenz von 2-8 Patienten pro 1
Mil lion Anästhesien auf (Liu S et al.; J
Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 22:438).
Es kann sowohl prä- (Wong A; Anesth
Analg 2009; 110:712) als auch postoperativ
(Brucoli M; J Craniofascial Surg 2011;
22:1907) auftreten. Einige wenige Fallberichte
berichten von einem intraoperativen
Auftreten (Jabaudon M; Anaesthesia
2007; 62:519; Liu S; J Cardiothorac
Vasc Anesth 2008; 22:438).
Therapiemaßnahmen
Zur Behandlung eines IOCAs sind nicht
nur gute persönliche Kenntnisse notwendig,
sondern auch eine entsprechende Sicherheitskultur
im gesamten OP-Team
(Zuercher M; Curr Opin Anaes thesiol 2008;
14:269). Für ein optimales Ergebnis sollte
jedes Team auch einen verantwortlichen
Leiter haben, der den Ablauf während
des IOCA koordiniert. Die OP
selbst sollte während der Reanimation
nicht fortgesetzt werden (Truhlá`ŕ A; Resuscitation
2015;95:148).
Therapiemaßnahmen können im OP bei
IOCA meist sehr zügig initiiert werden
(sofern rechtzeitig erkannt), da das benötigte
Material räumlich nah vor Ort
sein sollte (Sandroni C; Minerva Anaesthesiol
2014; 80:1105). Dennoch weist der
IOCA mit 58% eine vergleichsweise hohe
Mortalität auf (Zuercher M; Curr Opin
Anaesthesiol 2008; 14:269). Dies ist auch
der Tatsache geschuldet, dass weiterführende
Therapiemaßnahmen (z. B. Herzkatheter)
nicht so einfach erreicht werden
können. Gerade auch aus diesem Punkt
sind hierzu Leitlinien nötig (Andres J; Eur
J Anaesthesiol 2013; 30:95).
Des Weiteren sind die Patienten üblicherweise
auch schwer vorerkrankt (siehe
ASA-Klasse und Mortalität), sodass
das funktionelle Behandlungsergebnis
meist nicht gut ist. Intraoperative Komplikationen
(z. B. Schock) vermindern
ebenfalls das Überleben.
In den 2015er Leitlinien des European
Resuscitation Councils (ERC) wird der
IOCA ebenfalls in einem Abschnitt behandelt
(Truhlá`ŕ A; Resuscitation 2015;
95:148). Diese Leitlinien könnten zusammen
mit weiteren Evidenz-basierten
Informationen die Basis für die Erstellung
einer spezifischen Leitlinie für
den IOCA bilden. Da die Inzidenz des
IOCA glücklicherweise vergleichsweise
gering ist, wird es auf absehbare Zeit
nur retrospektive und keine prospektivkontrollierten
Studien geben. Bis dato
existieren allerdings keine verbindlichen
Algorithmen.
Schlussfolgerungen
Der IOCA ist im perioperativen Setting
glücklicherweise selten – zur Therapie
sind allerdings spezifische Algorithmen
notwendig (Moitra V; Can J Anesth
2012; 59:586). Eine einheitliche Definition
existiert bisher nicht. Die bisherigen
Empfehlungen und Algorithmen basieren
daher zumeist auf Expertenmeinungen,
randomisierte Studien sind nicht
verfügbar. Zukünftig sind spezifische Algorithmen
notwendig, um das Behandlungsergebnis
zu verbessern.
Um weiter Licht ins Dunkel zu bringen,
wäre ein spezielles Register für den
IOCA wünschenswert, um eine Datenbasis
zu generieren, die Rückschlüsse
auf sinnvolle Behandlungsansätze liefern
könnte.
„No patient whose death is preventable should
die in an operating room or in a hospital – ever“
(William R. Berry, Can J Anaesth, 2012, 59:522)
Interessenkonflikte: Keine
Prof. Dr. Jochen Hinkelbein
Geschäftsführender Oberarzt
Klinik für Anästhesiologie und
Operative Intensivmedizin
Universitätsklinikum Köln (AöR)
jochen.hinkelbein@uk-koeln.de
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