2009-1 (Januar - März) - im Goldbekhaus
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Aufnahmeantrag Trägerverein goldbekHaus e.V.<br />
Bitte denken Sie daran,<br />
sowohl den Aufnahmeantrag,<br />
als auch die Einzugsermächtigung<br />
zu unterschreiben!<br />
NACHNAME: ......................................................VORNAME: ................................................<br />
ErwachseneR<br />
GEBURTSDATUM: ......................................................<br />
NACHNAME: ......................................................VORNAME: ................................................<br />
Kind<br />
GEBURTSDATUM: ......................................................<br />
STRASSE:<br />
...............................................................................................................................................<br />
PLZ: ................... ORT:...........................................................................................................<br />
TELEFON: .......................................................... BERUF: ....................................................<br />
eMAIL: ...................................................................................................................................<br />
TEILNAHME AN FOLGENDER GRUPPENAKTIVITÄT<br />
GRUPPE: TAG/ ZEIT:<br />
O AUFNAHME O ÄNDERUNG<br />
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft<br />
<strong>im</strong> Trägerverein goldbekHaus e.V.<br />
O FÜR MICH O FÜR MEIN KIND<br />
O FÜR MICH UND MEIN KIND<br />
............................................................... ....................................................................<br />
............................................................... ....................................................................<br />
Monatlicher Vereinsbeitrag (zahlbar halbjährlich oder jährlich):<br />
ERWACHSENE von o • 8,von<br />
o • .........<br />
(freiwillig erhöhter Förderbeitrag)<br />
KINDER von o • 4,- (Kinderbeitrag)<br />
von o • 3,- (jedes weitere Kind)<br />
ELTERN-KIND von o • 4,- (Erwachsenenbeitrag) und<br />
(für gemeinsame Eltern-Kind-Angebote bis max. 5 Jahre) von o • 3,- (Kinderbeitrag)<br />
Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist schriftlich zum Quartalsende möglich!<br />
Beitragskonto bei der HASPA - BLZ 200 505 50, Konto-Nummer 13 01 12 22 87<br />
Hamburg, den ....................................................................................................................<br />
...................................................................................................................<br />
Unterschrift (bei Minderjährigen gesetzlicheR VertreterIn)<br />
EINZUGSERMÄCHTIGUNG<br />
Hiermit ermächtige ich den Trägerverein goldbekHaus e.V. den monatlichen Vereinsbeitrag<br />
in Höhe von<br />
• ............. (Mindestbeitrag • 8,- Kinder • 4,- / 3,- Eltern-Kind • 7,-)<br />
o halbjährlich o jährlich von meinem Konto abzubuchen<br />
BANK: ...................................................................................... BLZ: ...................................<br />
KONTO: .................................................................................................................................<br />
KONTOINHABER/IN: .............................................................................................................<br />
Hamburg, den ....................................................................................................................<br />
...................................................................................................................<br />
Unterschrift (bei Minderjährigen gesetzlicheR VertreterIn)
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