01 Update Intensivmedizin Akutes Nierenversagen

Update Intensivmedizin · Akutes Nierenversagen
Früher oder später Beginn einer Nierenersatztherapie?
Originalpublikation
Zarbock A, Kellum JA et al. (2016)
Effect of Early vs Delayed Initiation
of Renal Replacement Therapy on
Mortality in Critically Ill Patients
With Acute Kidney Injury: The
ELAIN Randomized Clinical Trial.
JAMA 315: 2190–2199
Gaudry S, Hajage D et al. (2016)
AKIKI Study Group. Initiation
Strategies for Renal-Replacement
Therapy in the Intensive Care Unit.
N Engl J Med 375:122–133
Entscheidend für die Einleitung
einer Nierenersatztherapie sind
der klinische Untersuchungsbefund
in Kombination mit Laborwerten,
der Krankheitsverlauf
und die Grunderkrankung. Die
These einer frühen prophylaktischen
Dialyse wurde aufgegriffen,
nachdem es Hinweise für positive
Effekte eines frühzeitigen Beginns
Die Beitrage stammen aus dem
Handbuch Intensivmedizin 2016 und
entsprechen den Seminarunterlagen
des 8. Intensiv Update 2016 der med
update GmbH.
Med Klin Intensivmed Notfmed
2017 · 112:664–665
https://​doi.org/​10.1007/​s00063-​017-​
0355-0
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017
Redaktion: S. Kluge, Hamburg
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. D. Fliser
Universitätsklinikum des Saarlandes
Klinik für Innere Medizin IV
Gebäude 40.2
Kirrberger Str. 6
66421 Homburg
prof.dr.danilo.fliser@
uniklinikumsaarland.de
© © Frank May/dpa
Abb. 1 9 Profitieren
kritisch
nierenkranke
Patienten von
einem frühem
Dialysebeginn?
der extrakorporalen Therapie gab.
Zu diesem Thema wurden die Ergebnisse
von zwei prospektiven
Studien publiziert: In einer monozentrischen
Untersuchung aus
Deutschland (Zarbock et al.) wurden
231 kritisch kranke Patienten
mit akutem Nierenversagen
(ANV) ab KDIGO Stadium 2 und
einer Plasma-NGAL-Konzentration
>150 ng/ml in zwei Behandlungsarme
randomisiert: frühe
Nierenersatztherapie (Beginn innerhalb
8 Stunden nach der Diagnose
des ANV im KDIGO Stadium
2; n = 112) oder späte/keine
Nierenersatztherapie (Beginn innerhalb
12 Stunden nach der Diagnose
eines ANV im KDIGO
Stadium 3; n = 119). Der primäre
Endpunkt war die Mortalität 90
Tage nach der Randomisierung.
Alle Patienten in der frühen Behandlungsgruppe
und 108 von
119 Patienten (90,8 %) in der späten
Behandlungsgruppe erhielten
eine Nierenersatztherapie. Die
Zeit bis zur Nierenersatztherapie
war signifikant kürzer (p < 0,001)
in der Gruppe mit frühem Behandlungsbeginn
(6,0 Stunden)
im Vergleich zum späten Behandlungsbeginn
(25,5 Stunden). Der
frühe Beginn der Nierenersatztherapie
führte zur signifikanten Absenkung
der 90-Tage-Mortalität
(44 von 112 Patienten [39,3 %] vs.
65 von 119 Patienten [54,7 %]; HR
0,66 [95 % CI 0,45–0,97]; p = 0,03).
Signifikant mehr Patienten in der
frühen Behandlungsgruppe erlangten
ihre Nierenfunktion nach
90 Tagen wieder: 60 von 112 Patienten
(53,6 %) vs. 46 von 119
Patienten (38,7 %) (OR 0,55 [95 %
CI 0,32–0,93]; p = 0,02). Auch die
Behandlungsdauer mittels Nierenersatztherapie
und die Dauer
des Krankenhausaufenthaltes waren
in der frühen Behandlungsgruppe
signifikant kürzer (Nierenersatztherapie:
9 vs. 25 Tage;
p = 0,04; Hospitalisierung: 51 vs.
82 Tage; p < 0,001).
In der zweiten, weitaus größeren
multizentrischen Studie wurden
620 schwerstkranke und beatmungspflichtige
Patienten mit
ANV im KDIGO Stadium 3 untersucht
(Gaudry et al.). Sie wurden
randomisiert entweder einer
frühen oder einer späten Nierenersatztherapie
zugeführt. Die frühe
Therapiegruppe wurde sofort
nach Randomisierung behandelt.
Die späte Gruppe wurde erst
mittels Nierenersatztherapie behandelt,
wenn Folgendes vorlag:
schwere Hyperkaliämie, metabolische
Azidose, Lungenödem, Serum-Harnstoff
> 112 mg/dl oder
Oligurie länger als 72 Stunden
nach Randomisierung. Der primäre
Endpunkt war die Gesamtmortalität
nach 60 Tagen. Die
Kaplan-Meier-Schätzung für die
60-Tage-Mortalität war nicht signifikant
unterschiedlich zwischen
den beiden Behandlungsstrategien
(. Abb. 1). In der frühen
Behandlungsgruppe traten
150 Todesfälle bei 311 Patienten
(48,5 %) auf, während in der späten
Behandlungsgruppe 153 von
308 Patienten (49,7 %) verstarben
(p = 0,79). Insgesamt 151 Patienten
(49 %) in der Gruppe mit
spätem Behandlungsbeginn wurden
nicht mittels Nierenersatztherapie
behandelt. Die Diurese
setzte in der Gruppe mit spätem
Behandlungsbeginn früher ein
(p < 0,001).
Diese diametral entgegengesetzten
Ergebnisse sind nicht einfach
zu erklären. Anzumerken
ist allerdings, dass Gaudry und
Kollegen schwerstkranke Patienten
mit weiter fortgeschrittenem
ANV in die Studie eingeschlossen
haben. Abzuwarten bleibt, was Ergebnisse
noch laufender Studien
zum Thema zeigen werden.
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Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017

Statine schützen nicht vor akutem Nierenversagen
Originalpublikation
Billings FT, Hendricks PA et al.
(2016) High-Dose Perioperative
Atorvastatin and Acute Kidney
Injury Following Cardiac Surgery:
A Randomized Clinical Trial. JAMA
315: 877–888
Park JH, Shim JK et al. (2016) Effect
of atorvastatin on the incidence of
acute kidney injury following valvular
heart surgery: a randomized,
placebo-controlled trial. Intensive
Care Med 42(9):1398–407
Zwei prospektive, doppelblinde,
Placebo-kontrollierte Studien
fanden keinen Nutzen einer hoch
dosierten Statingabe zur Prophylaxe
eines perioperativen akuten
Nierenversagens (ANV) bei Patienten
mit herzchirurgischen
Eingriff: Billings und Kollegen
randomisierten insgesamt 199
Statin-naive Patienten entweder
zu: (i) 80 mg Atorvastatin einen
Tag vor dem Eingriff, gefolgt von
40 mg am Morgen vor der Operation
und danach 40 mg Atorvastatin
täglich nach der Operation
(n = 102) oder (ii) Placebo
(n = 97). Patienten, die bereits vor
der Rekrutierung ein Statin einnahmen
(n = 416), wurde das Statin
bis zum Tag der Operation
belassen. Am Morgen der Operation
wurden sie randomisiert entweder
zu 80 mg Atorvastatin und
am Morgen danach 40 mg Atorvastatin
(n = 206) oder zu Placebo
an beiden Tagen (n = 210). Ab
dem 2. postoperativen Tag nahmen
sie dann ihr vorheriges Statin
wieder ein. Die Studie wurde
vom data and safety monitoring
board vorzeitig gestoppt, da es bei
Statin-naiven Patienten mit vorbestehender
Niereninsuffizienz
(eGFR < 60 ml/min/1,73 m²), die
Atorvastatin erhalten haben, vermehrt
zum ANV gekommen war.
Zudem war nach dem Einschluss
von 615 Patienten klar, dass es keinen
positiven Effekt in der Studie
geben wird. Ein ANV entwickelte
sich bei 64 von 308 Patienten
(20,8 %) in der mit Atorvastatin
behandelten Gruppe und bei 60
von 307 Patienten (19,5 %) in der
Placebo-Gruppe (RR 1,06 [95 %
CI 0,78–1,46]; p = 0,75). Bei nicht
mit Statin vorbehandelten Patienten
(n = 199) kam es zum ANV bei
22 von 102 Patienten (21,6 %), die
mit Atorvastatin behandelt wurden,
und bei 13 von 97 Patienten
(13,4 %), die Placebo erhielten
(RR 1,61 [0,86–3,01]; p = 0,15).
Bei Patienten, die bereits vor Studienbeginn
ein Statin bekamen
(n = 416), trat ein ANV bei 42 von
206 (20,4 %) in der mit Atorvastatin
behandelten Gruppe auf und
bei 47 von 210 (22,4 %) im Placebo-Arm
(RR 0,91 [0,63–1,32];
p = 0,63).
In einer kleineren Studie haben
Park et al. nicht mit Statin
vorbehandelte Patienten entweder
zu Atorvastatin (einmalig
80 mg am Vorabend der Operation,
danach 40 mg vor dem Eingriff
und weitere 40 mg abends
am postoperativen Tag 0, 1 und
2) oder zu Placebo randomisiert.
Die ANV-Inzidenz war in beiden
Behandlungsarmen vergleichbar
(21 vs. 26 %, p = 0,404). Der postoperative
Verlauf von Biomarkern
einer Nierenschädigung, wie z. B.
NGAL im Plasma, war in beiden
Gruppen vergleichbar. Auch andere
post-operative Endpunkte
unterschieden sich in beiden Behandlungsgruppen
nicht signifikant.
Zielorientierte Therapie beim septischen Schock
Originalpublikation
Kellum JA, Chawla LS et al.
(2016) The Effects of Alternative
Resuscitation Strategies on Acute
Kidney Injury in Patients with
Septic Shock. Am J Respir Crit Care
Med 193: 281–287
Bringt ein zielorientiertes Vorgehen
bei Patienten im septischen
Schock, die reanimiert werden
mussten, einen Überlebensvorteil?
Dies überprüften Kellum et
al. in einer randomisierten Studie
(n = 1,243) mit drei Therapieregimen:
(i) EGDT (early goal-directed
therapy), (ii) PSC (protocol
based standard care), und (iii)
Standardtherapie ohne Protokoll
(usual care). In der ersten Gruppe
wurde eine stringente hämodynamische
Therapie während der
Wiederbelebung mittels i. v.-Flüssigkeit,
inotropen Substanzen und
Transfusionen angestrebt. Bei Patienten
ohne ANV bei Einschluss
in die Studie entwickelten im weiteren
Verlauf 37,6 % ein ANV unter
Wiederbelebung nach Protokoll
(Gruppen 1 + 2), verglichen
mit 38,1 % in der „usual care“-
Gruppe (p = 0,90). Weder die
Dauer des ANV (p = 0,59), noch
die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie
unterschieden sich
in den Gruppen (6,9 % vs. 4,3 %;
p = 0,08). Eine Volumenüberladung
wurde bei 8,3 % der mittels
Protokoll behandelten Patienten
und bei 6,3 % der „usual care“-
Patienten diagnostiziert (p = 0,26).
Die Ergebnisse waren unabhängig
vom Schweregrad des ANV. Angesichts
dieser ernüchternden Befunde
muss man kritisch anmerken,
dass bei intensivpflichtigen
Patienten mit bereits etabliertem
ANV – insbesondere bei oligurisch/anurischem
ANV – eine
„Überwässerung“ strikt vermieden
werden sollte, da dies zur höheren
Mortalität führen kann.
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017 665