05 Schlaganfall bei akutem Verschluss der A. basilaris

Leitthema
MedKlinIntensivmedNotfmed2017 ·112:679–686
https://doi.org/10.1007/s00063-017-0347-0
Eingegangen: 13. Juni 2017
Angenommen: 17. August 2017
Online publiziert: 13. September 2017
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017
Redaktion
S. Schwab, Erlangen
M. Köhrmann, Essen
S. Nagel
Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
Schlaganfall bei akutem
Verschluss der A. basilaris
Diagnostik und Therapie
Ischämische Schlaganfälle in der hinteren
Zirkulation machen etwa 15–20 %
aller zerebralen Ischämien aus. Der akute
Verschluss der A. basilaris ist allerdings
sehr selten und repräsentiert nur
etwa 1–4 % aller ischämischen Schlaganfälle.
Große Schlaganfallzentren behandeln
etwa 1–2 Patienten pro Monat mit
dieser Erkrankung. Aufgrund der vielfältigen
Symptome ist die klinische Diagnosenichteinfach.Insbesonderefürden
neurologisch unerfahrenen Arzt besteht
ja nach klinischer Präsentation z. B. die
Gefahr einer Verwechslung mit einem
epileptischen Anfallsstatus oder einem
postiktalen Zustand. Trotz zunehmender
Verfügbarkeit von radiologischen diagnostischen
Möglichkeiten, insbesondere
der Magnetresonanztomographie, ist die
Diagnosesicherung oft noch verzögert.
Dies ist sicherlich durch die schwerere
klinische Diagnose der Ischämien in
der hinteren Zirkulation zu begründen,
aber auch durch einen nicht selten stotternden
Beginn der Symptomatik. Traditionell
und auch aufgrund des katastrophalen
Spontanverlaufs waren die therapeutischen
Ansätze von jeher aggressiver
als bei Ischämien in der vorderen Zirkulation.
Bis heute ist jedoch das beste
therapeutische Vorgehen weiterhin nicht
durch randomisierte Studien bewiesen.
Große Registerstudien sowie Metaanalysen
von Kohortenstudien zeigen bisher
keine Überlegenheit der endovaskulären
Therapie gegenüber einer systemischen
Thrombolyse [1–3]. Randomisierte Studien,
die diese Frage beantworten sollen,
sind die aktuell laufende BASICS-
[4] undBEST-Studie[5]. Die deutschen
Leitlinien empfehlen derweil bei Ausschluss
einer Hirnblutung unter Berücksichtigung
von weiteren Kontraindikationen
den sofortigen Beginn einer systemischen
Thrombolyse und eine endovaskuläre
Therapie bis 12 h nach Symptombeginn
[6].
Anatomie und klinische
Syndrome
Die hintere Zirkulation versorgt den
Hirnstamm, das Mittelhirn, das Kleinhirn,
die Thalami und den okzipitalen
Kortex. Die beiden Vertrebralarterien
vereinigen sich am sog. Confluens
und bilden die unpaare A. basilaris, die
am pontomedullären Übergang beginnt
und am Boden der Pons entlang zieht,
um dann die beiden Aa. cerebri posteriores
am sog. Basilariskopf abzugeben
(. Abb. 1). Eine A. cerebri posterior, oder
in seltenen Fällen sogar beide, kann jedoch
auch gänzlich aus der A. carotis
interna entspringen (sog. embryonaler
Abgang) ohne Verbindung durch die
A. communicans posterior zur A. basilaris.
Die A. basilaris wird in 3 Abschnitte
eingeteilt: proximal, mittig und distal.
» Die A. basilaris wird in
3 Abschnitte eingeteilt: proximal,
mittig und distal
Aus dem proximalen Abschnitt entspringen
die Aa. cerebelli inferior anteriores,
aus dem mittleren Abschnitt entspringen
die meisten der perforierenden und
zirkumferierendenÄste,die die Ponsversorgen,
und aus dem distalen Abschnitt
originieren die Aa. cerebelli superiores
sowie die bereits genannten Aa. cerebri
posteriores. Die beiden Vertebralarterien
sind oft von unterschiedlichem Kaliber.
Manchmal endet eine der beiden in der
A. cerebelli inferior posterior, sodass die
A. basilaris eine direkte Verlängerung des
kontralateralen V4-Segments der A. vertebralis
darstellt. Insbesondere bei Patienten
im fortgeschrittenen Alter und bei
Arteriosklerose finden sich häufig Elongationen
oder Knickverläufe der Arterien,
was zu erschwerten Bedingungen
für eine endovaskuläre Therapie führen
kann.
Die klinischen Symptome können
mannigfaltig sein und zu unterscheiden
sind die Verläufe mit plötzlich einsetzenden
schweren neurologischen Ausfallserscheinungen
von den Verläufen mit
stotterndem Beginn und nur langsam,
teils über Tage zunehmenden Beschwerden.
Prinzipiell haben Patienten mit
Schlaganfällen in der hinteren Zirkulation
häufiger Übelkeit, Kopfschmerzen
und Anfälle als Begleitsymptome im
Vergleich zu Patienten mit Schlaganfällen
in der vorderen Zirkulation [7]. Eine
Übersicht der neurologischen Symptome
und der zugehörigen anatomischen
Strukturen findet sich in (. Tab. 1; [8]).
Das Basilarisspitzensyndrom tritt in der
Regel plötzlich auf, da es in den allermeisten
Fällen durch eine (kardiale)
Embolie verursacht wird.
Der Embolus wandert zunächst durch
die A. basilaris und kann dort ggf. auch
zu Verschlüssen der perforierenden Arterien
der Pons führen und bleibt dann
allerdings an der Aufzweigung der beiden
Aa. cerebri posteriores hängen. Sofern
durch die Aa. communicans posteriores
keine Versorgung der P2-Segmente
gewährleistet werden kann, kommt es
zu einer plötzlichen kortikalen Blindheit
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017 679

Leitthema
A. cerebelli inferior
anterior
proximaler Verschluss der
A. basilaris
Basilariskopf mit P1 Segmenten
und beiden A. cerebelli sup.
a
c
V4-Segment
b
A. cerebelli inferior
anterior
proximale Stenose der
A. basilaris
V4-Segmente
Abb. 1 9 Fallbeispiel einer
80-jährigen Patienten,
die Computertomographie(CT)/CT-Angiographiebasiert
in einem externen
Krankenhaus systemisch
thrombolysiert wurde.
Angiographisch konnte
ein proximaler Verschluss
der A. basilaris nachgewiesenwerden(a)undes
gelang eine Thrombolysis-in-cerebral-infarction(TICI)-3-Rekanalisierung
mittels Solitaire® (Medtronic,
Dublin, Irland) und
einmaligem Manöver. Es
zeigte sich eine geringe
bis mäßige proximale
Stenose (b). Die postinterventionelle
Magnetresonanztomographie
zeigte lediglich geringe
IschämieninderPons(c).
(Mit freundl.Genehmigung
vonProf.Dr.M.Bendszus,
Heidelberg)
oder Hemianopsie durch Ischämie des
okzipitalen Kortex und teilweise schweren
Bewusstseinsstörungen und Tetrasymptomatik
durch Ischämie der Thalamie
und des Mittelhirns. Zudem kann
es zu Ischämien im Gebiet der A. cerebelli
superior kommen. Die Ausprägung
des Syndroms ist jedoch sehr variabel
und sehr abhängig von der Kollateralisierung.
Insbesondere wenn es zu wiederholten
Beuge- oder Strecksyngerismen
der Extremitäten kommt, kann das
Krankheitsbild fatalerweise mit einem
epileptischen Anfallsstatus verwechselt
werden und tragisch falsche Therapientscheidungen
getroffen werden.
» Die Symptome der
Basilaristhrombose können
mit einem epileptischen
Anfallsstatus verwechselt werden
Typisch für einen Basilarisverschluss und
eine Schädigung der Pyramidenbahn ist
das beidseitige tonische Strecken und
Innenrotieren der Arme, was von den
tonisch-klonischen Verkrampfungen bei
einem Grand-Mal-Status abzugrenzen
ist.
Proximale, midbasiläre oder PanokklusionenderA.basilarisentstehenmeist
auf dem Boden einer lokalen Thrombose
bei vorbestehender Arteriosklerose.
Die Symptomatik richtet sich ganz
nach dem betroffenen Gefäßgebiet und
kann, wie bereits gesagt, sehr fluktuierend
und langsam progredient mit zunehmendem
Schwindel, Übelkeit, leichter
Hemi- oder Tetrasymptomatik, Hirnstammzeichen
oder Ataxie auftreten. Bei
klinischisolierterKleinhirnsymptomatik
und bildgebendem Verdacht auf einen
Infarkt außerhalb des Stromgebiets der
A. cerebelli inferior posterior ist immer
zeitnah eine Gefäßdiagnostik zum Ausschluss
einer Basilaristhrombose durchzuführen.
Die besondere Anatomie der
A. basilaris macht es möglich, dass bei einem
proximalen oder midbasilären Verschluss
durch eine Flussumkehr eine retrograde
Versorgung der anatomischen
Strukturen distal des Verschlusses gewährleistet
sein kann.
Akute Diagnostik
Die Standarduntersuchung bei Verdacht
auf Vorliegen eines Schlaganfalls ist weiterhin
die native kraniale Computertomographie
(CT). Eine Hirnblutung lässt
sich hiermit sehr sicher ausschließen. Die
Beurteilung der Infarktfrühzeichen im
Bereich des Hirnstamms und im Bereich
des Mittelhirns gestaltet sich viel schwierigeralsz.
B.imMediastromgebietundist
in der Regel unzuverlässig. Für den Thalamus,
das Kleinhirn und insbesondere
für den okzipitalen Kortex gelingt dies etwas
besser. Analog zum mittlerweile sehr
etablierten Alberta-stroke-program-early-CT-Score
(ASPECTS) für das Stromgebiet
der A. cerebri media entwickelten
Pütz et al. den aus ebenfalls 10 Punkten
bestehenden sog. Posterior-circulation(pc)-APECTS
[9]. Dieser ist jedoch
680 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017

Zusammenfassung · Abstract
aus gerade genannten Gründen für die
native CT unzuverlässig.
» Der pc-APECTS stellt bei
richtiger Anwendung einen
exzellenten prognostischen
Marker dar
ErstelltabereinenexzellentenprognostischenMarkerdar,wennerfürQuellbilder
der CT-Angiographie (CT-A) oder der
diffusionsgewichteten (DWI) Magnetresonanztomographie
(MRT) angewendet
wird. Hinweisend für einen Verschluss
der A. basilaris kann ein hyperdenses Gefäßzeichen
sein. Dies kann sogar in bis
zu 50 % der Fälle nachgewiesen werden,
insbesondere dann, wenn man Rekonstruktionen
mit 1 mm Schichtdicke betrachtet
[10]. Zusammen mit dem hohen
klinischen Verdacht kann das hyperdense
Zeichen der A. basilaris ein starker
Prädiktor für einen Verschluss und ein
negativerPrädiktorfürdasspätereOutcome
sein [11].
Sofern der klinische Verdacht auf
einen Verschluss der A. basilaris besteht,
sollte eine umgehende radiologische
Gefäßdiagnostik erfolgen. Eine
alleinige Ultraschalldiagnostik ist zum
Ausschluss eines Verschlusses der A. basilaris
unzureichend. In der Regel wird
man aufgrund der schnellen Verfügbarkeit
eine CT-A durchführen. In vielen
Schlaganfallzentren werden mittlerweile
sog. multimodale CT-Untersuchungen
durchgeführt, die aus einem nativen CT,
einer Perfusions-CT und einer CT-A
bestehen. Die CT-A dient zum Nachweis
der Verschlusslokalisation und
Ausdehnung sowie zur Beurteilung der
Zugangswege (es ist stets darauf zu achten,
dass der Aortenbogen mit abgebildet
ist) und der Kollateralisierung. Vor Kurzem
wurde der BATMAN-Score (The
Basilar Artery on Computed Tomography
Angiography) beschrieben. Er wird
von der CT-A abgeleitet, setzt sich aus
der Thrombuslast und dem Vorhandensein
von Kollateralen zusammen und
besteht auch aus maximal 10 Punkten
[12]. Wie bereits erwähnt kann der pc-
ASPECTS auf die Quellbilder der CT-A
angewendetwerden;ersollabereherden
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S. Nagel
Schlaganfall bei akutem Verschluss der A. basilaris. Diagnostik
und Therapie
Zusammenfassung
Der akute Verschluss der A. basilaris ist
eine seltene, sofern unbehandelt jedoch
sehr schwer verlaufende neurovaskuläre
Erkrankung mit hoher Mortalität. Die klinische
Präsentation ist oft untypisch und die
Diagnose verzögert. Aufgrund des schlechten
Spontanverlaufs waren die rekanalisierenden
Therapien oft aggressiver als bei Verschlüssen
der vorderen Zirkulation. Eine gesicherte
evidenzbasierte Therapie gibt es bisher nicht,
die wesentlichen großen Registerstudien
und Metaanalysen zeigten bisher keine
klare Überlegenheit der endovaskulären
Therapie gegenüber der reinen intravenösen
Lysetherapie. Die aktuelle Übersichtsarbeit
soll die wesentlichen Aspekte der klinischen
Diagnose, der radiologischen Diagnostik
und der Therapie der Basilaristhrombose
zusammenfassen.
Schlüsselwörter
Hirnstamminsult · Diagnostische Bildgebung ·
Therapeutische Thrombolyse · Endovaskuläre
Prozeduren · Thrombektomie
Stroke due to acute occlusion of the basilar artery. Diagnosis and
treatment
Abstract
Acute occlusion of the basilar artery is a rare
and, if left untreated, severe neurovascular
condition with a high mortality. The clinical
presentation is often atypical and hence
diagnosis may be delayed. Because of the
devastating natural course, recanalization
strategies were often more aggressive
than in patients with occlusions in the
anterior circulation. To date, there is no
evidence-based therapy, and recent larger
registry studies and meta-analyses do not
bereits entstanden Parenchymschaden
quantifizieren. Die Menge an Studien
zur Perfusions-CT in der hinteren
Zirkulation im Vergleich zur vorderen
Zirkulation ist verschwindend gering,
was zum Teil sicher an der größeren
Anfälligkeit für Artefakte in der hinteren
Schädelgrube liegt. Zudem ist die
Existenz einer Penumbra im Bereich des
Hirnstamms aufgrund der besonderen
Gefäßversorgung sicher fraglich [13].
Alternativ, insbesondere bei einem
längeren Zeitfenster oder bei länger
bestehendem Koma und fehlender klinischer
Beurteilbarkeit aufgrund einer
Intubation und Beatmung, kann es sinnvoll
sein, primär eine MRT und eine MR-
Angiographie (MR-A) des Aortenbogens
mit Kontrastmittel durchzuführen, sofern
die logistischen Voraussetzungen
hierfür erfüllt sind (MR-kompatibles
show a clear superiority of endovascular
approaches over systemic thrombolysis
alone. The current review aims to provide an
overview of the most critical aspects in clinical
and radiological diagnosis and treatment of
basilar artery thrombosis.
Keywords
Brainstem stroke · Diagnostic imaging ·
Therapeutic thrombolysis · Endovascular
procedures · Thrombectomy
Monitoring und Beatmungsmöglichkeit
sowie erfahrenes Team). Der Vorteil
liegt eindeutig in der besseren Beurteilbarkeit
der Ausdehnung der Infarzierungen
in der hinteren Zirkulation
und. Somit erlauben DWI- und Fluid-
attenuated-inversion-recovery(FLAIR)-
Sequenzen nicht nur eine Quantifizierung
der Infarkte, sondern auch eine
gewisse Einschätzung der Ischämiedauer.
Das Phänomen, dass DWI-Läsionen
im Bereich der hinteren Zirkulation reversibel
sind, ist beschrieben, allerdings
wahrscheinlich eher selten [14]. Weitere
Scores zur quantitativen Infarktausdehnung
im MRT, wie der Renard-Score
oder der Score von Cho et al. haben sich
im Vergleich zum pc-ASPECTS nicht
durchgesetzt und sind von prognostisch
geringerem Wert [14–16]. Mittels Timeof-flight(TOF)-MR-A
und kontrastge-
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017 681

Leitthema
Tab. 1 Klinische Syndrome und assoziierte anatomische Strukturen im Versorgungsgebiet der A. basilaris. (Übersetzt und modifiziert aus [8])
Symptome
Anatomische Strukturen
Quantitative Bewusstseinsstörung bis Koma
Qualitative Bewusstseinsstörung, Desorientierung, Gedächtnisstörungen
Störung der Atem- und Kreislaufregulation
Hemiparese, Tetraparese bis -plegie, Pyramidenbahnzeichen, Beuge- und
Strecksynergismen, „jerks“, Verkrampfungen
Hemihypästhesie, bilaterale Hypästhesie
Rumpf-, Stand- und Extremitätenataxie, Fallneigung, Schwindel, gerichtete
Fallneigung, Nystagmus
Okulomotoriusparese, vertikale Blickparese, Bilaterale Ptosis, Anisokorie,
gestörter Pupillenreflex, vertikaler Verlust des vestibulookulären Reflexes,
internukleäre Ophthalmoplegie
Horizontale Blickparese, horizontaler Verlust des vestibulookulären Reflexes
Faziale oder Fazialisparese
Tinnitus, Hörverlust
Dysarthrie, Dysphagie
Hemianopsie, kortikalen Blindheit
Aszendierendes retikuläres aktivierendes System
Thalamus, medialer temporaler Kortex
Autonome Kerngebiete der Medulla
Tractus corticospinalis im Bereich Medulla, Pons, Mittelhirn und Pedunculus
cerebri
– Lemniscus medialis, Tractus spinothalamicus, Thalamus
– Cerebellum, Pedunculus cerebelli, Tractus spinocerebellaris,
Vestibulariskerne, Labyrinth
Okulomotoriuskerngebiet oder Faszikel, medialer longitudinaler Faszikel,
dorsale Kommissur
Abduzenskerngebiet, paramediane pontinoretikuläre Formation
Traktus corticobulbaris, Fazialiskerngebiet
Innenohr, Cochleariskerngebiet, Lemniskus lateralis
Traktus corticobulbaris, kaudale Hirnnervenkerne
Okzipitaler Kortex
stützter Aortenbogenangiographie, lassen
sich die intra- und extrakraniellen
Gefäße gut darstellen und insbesondere
mit letzterer Technik auch langsame
Flussverhältnisse im Bereich der Thrombose
oder des Embolus dokumentieren.
Ggf. lässt sich auch mit „susceptibility
weighted imaging“ (SWI) der Thrombus
direkt nachweisen. Selbstverständlich ist
auch die Perfusionsbildgebung mit der
MRT möglich, aber, wie bereits gesagt,
ist deren Interpretation schwieriger als
in der vorderen Zirkulation.
Therapie
Der natürliche unbehandelte Verlauf eines
akuten Verschlusses der A. basilaris
ist in der Regel katastrophal, insbesondere
wenn ein schweres klinisches Syndrom
mit Bewusstseins-, Schluck-, Kreislaufund
Atemregulationsstörung ausgelöst
wird [17]. Ältere Publikation berichten
von einer Sterblichkeit bis 90 % [18]. Bei
einem schweren Defizit und mindestens
der Verabreichung einer antithrombotischen
Therapie kann die Sterblichkeit auf
41 % sinken, bei einem leichten Defizit
und anschließender antithrombotischer
Therapie verstarben sogar nur 12,5 % der
Patienten im BASICS-Register [2]. Aufgrund
des schlechten Spontanverlaufs
und der Vermutung, dass die Wiedereröffnung
des Gefäßes der entscheidende
Grund für eine klinische Besserung ist,
führten Hacke und Zeumer im Jahr
1982 den ersten erfolgreich publizierten
Behandlungsversuch einer intraarteriellen
Thrombolyse (IAT) mit Urokinase
bei einer jungen Patientin durch [19].
Im Jahr 1988 gelang es ihnen auch zu
beweisen, dass die Rekanalisierung in
der Tat essenziell für ein gutes Outcome
ist: Während alle Patienten ohne Rekanalisierung
verstarben, überlebten 14
von 19 mit Wiedereröffnung der A. basilaris
und 10 davon erreichten sogar
ein gutes Outcome [20]. Seither gab es
deutlich mehr Publikationen zur IAT
des Basilarisverschlusses als zur intravenösen
Thrombolyse (IVT), wobei es
bisher keine eindeutige Evidenz für die
Überlegenheit der einen oder anderen
Strategie gibt. Die bisher einzige randomisierte
Studie, die publiziert ist, wurde
nach 16 Patienten bei schlechter Rekrutierung
abgebrochen und die Ergebnisse
sind nicht weiterführend [21]. . Tab. 2
fasst die bisher wichtigsten Metaanalysen
und Registerstudien zur Therapie des
akuten Basilarisverschlusses zusammen.
Die Frage zur bestmöglichen Therapie
könnten 2 aktuell rekrutierende Studien
klären: 1) Die BASICS-Studie in Europa
ist eine offene randomisierte Studie,
die im 6 h-Zeitfenster die endovaskuläre
Therapie gegenüber dem besten
konservativen Management inklusive
systemischer Thrombolyse an geplanten
750 Patienten untersuchen wird. Der primäre
Endpunkt ist das Erreichen eines
Ergebnisses nach modifizierter Rankin-
Skala (mRS) von 0–3 nach 9 Monaten
([4]; Clinicaltrials.gov: NCT01717755).
2) Die BEST-Studie in China ist ebenfalls
eine offene randomisierte Studie,
die im 8 h-Zeitfenster ebenfalls die endovaskuläre
Therapie gegenüber dem
besten konservativen Management an
geplanten 344 Patienten untersucht; primärer
Endpunkt ist auch hier ein mRS-
Ergebnis von 0–3 nach 90 Tagen ([5];
Clinicaltrials.gov: NCT02441556). Die
niedrigere Fallzahl in der später geplanten
BEST-Studie erklärt sich sicherlich
mit der Annahme der besseren Effektivität
der mechanischen Thrombektomie
mittels moderner Stentretriever.
Systemische und intraarterielle
Thrombolyse
Die IVT ist weiterhin die einzige zugelassene
pharmakologische Akuttherapie des
ischämischen Schlaganfalls mit dem Ziel,
eine Thrombusauflösung und Reperfusion
des Gefäßterritoriums herbeizuführen
[24]. In einem Zeitfenster bis 4,5 h
nach Symptombeginn sollte, nach AusschlussderüblichenKontraindikationen,
auch bei Verdacht auf Ischämie in der
hinteren Zirkulation oder insbesondere
auf Verschluss der A. basilaris schnellstmöglich
eine Thrombolyse erfolgen. Patienten
mit Ischämie der hinteren Zir-
682 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017

Tab. 2 Übersicht über die wesentlichen systematischen Arbeiten zur Therapie des akuten Basilarisverschlusses
Studienmerkmale Outcome Parameter
Studie
(Autor, Jahr,
Referenz)
Lindsberg et al.
2006 [1]
Schonewille et al.
2009 [2]
Kumar et al. 2015
[3]
Art der Studie Patienten Behandlung Rekanalisierung
TICI 2b–3
in %
Gutes
Outcome
mRS 0–2
in %
Metaanalyse n = 420 aus 13 individuellen Studien IVT (n = 76) 53 22 53 8
Internationales
Register
Tod
mRS = 6
in %
IAT (n = 344) 65 24 55 11
n = 592 aus 48 Zentren AT (n = 183) K.A. 22 31 1
Metaanalyse n = 2060 aus 45 individuellen
Studien (nicht für alle Patienten
waren Endpunkdaten vorhanden)
IVT (n = 121) K.A. 41 34 6
IAT (n = 288) 72 17 41 14
IVT 59 K.A. 53 Rekanalisierung mit 2-fach erniedrigtem
9
IAT/MT 77 48 Risiko verbunden (NNT = 2,5;
gepoolte Risiko Reduktion: 0,49)
14
Intrakranielle
Blutungen
in %
Phan et al. 2016
[22]
Lindsberg et al.
2016 [23]
Metaanalyse n = 491 aus 17 individuellen Studien MT (SR: 77 %,
14–100 %)
IAT (kein SR: 21 %,
0–86 %)
80 42,8 29 7
Erfolglose Rekanalisierung (mRS 4–6 bei rekanalisierten
Patienten)
Metaanalyse n = 803 aus 15 Studien IVT/IAT (n = 406) 71 24 58 K.A.
IVT/IAT plus „rescue
MT“ (n = 185)
77 35 52
MT (n = 212) 91 38 60
MT mit SR (n = 103) 87 35 53
Prozentwerte sind jeweils auf ganze Zahlen auf- oder abgerundet
AT antithrombotische Therapie, IVT intravenöse Lysetherapie, IAT intraarterielle Lysetherapie, K.A. keine Angaben, mRS modifizierte Rankin-Skala, MT mechanische Thrombektomie, SR Stentretriever, NNT „number
needed to treat“, TICI „thrombolysis in cerebral infarction scale“
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017 683

Leitthema
kulation waren zwar in den bekannten
Zulassungsstudien nicht ausgeschlossen,
da aber keine Gefäßdiagnostik nötig war,
bleibt unklar, wie viele Patienten mit z. B.
VerschlussderA.basilarisrekrutiertwurden
und wie sicher und erfolgreich die
Therapie in dieser Subgruppe ist. Eine
Beobachtungsstudie an etwa 950 Patienten
in China legt nahe, dass gemessen
an symptomatischen intrakraniellen Blutungen(sICH)beiPatientenmitIschämien
in der hinteren Zirkulation im Vergleich
mit der vorderen Zirkulation die
IVT etwas sicherer ist (sICH: 3,2 % vs.
7,7 %; Odds-Ratio 0,28: 95 %-Konfidenzintervall
0,09–0,90) und dass Patienten
mit Infarkten in der hinteren Strombahn
einetwasbesseresOutcomegemessenam
mRS haben (mRS 0–1: 55,7 % vs. 41,6 %;
Odds-Ratio 2,27; 95 %-Konfidenzintervall
1,42–3,61; [25]). Ähnliche Ergebnisse
fanden sich zuvor in einer Arbeit
aus Tschechien [26]. Eine aktuelle große
Registerstudie aus Österreich zeigt aber
auch,dassaufgrundderoftschwierigeren
klinischen Verdachtsdiagnose Patienten
mit Ischämien der hinteren Zirkulation
wegeneinerlängeren„onsettodoortime“
(ODT) und „door to needle time“ (DNT)
später thrombolysiert werden [27]. Dies
bestätigend zeigte sich in einer anderen
großen monozentrischen Registerstudie,
dass Patienten mit Ischämien der hinteren
Zirkulation nur in 50 % der Fälle, im
Vergleich zu Patienten mit Ischämien der
vorderen Zirkulation, eine IVT erhalten;
meist, weil das Syndrom milder ist und
die Präsentation verzögert ist [28].
» Auch bei Verdacht auf
Verschluss der A. basilaris
sollte schnellstmöglich eine
Thrombolyse erfolgen
Diese Analysen treffen natürlich nicht
für Patienten mit einem Verschluss der
A. basilaris zu, die aber auch nur einen
geringen Anteil an allen Patienten mit
Ischämien in der hinteren Zirkulation
ausmachen. Die meisten Fallserien an
Patienten mit Basilaristhrombose zur
reinen IVT liegen schon länger zurück
und sind zum Teil in der Metaanalyse
von Lindsberg und Mattle aus dem Jahr
2006 zusammengefasst [1]. Hier zeigte
sich eine ähnliche Rate an gutem Outcome(22%vs.24%)undTod(53%vs.
55 %) im Vergleich zur IAT. Im BASICS-
Register war auf alle Patienten bezogen
das Outcome nach IVT sogar besser
als das nach IAT (gutes Outcome 41 %
vs. 17 %), wohingegen bei Patienten
mit schwerem Defizit die Wahrscheinlichkeit
für ein schlechtes Outcome in
beiden Therapieverfahren gleich war
(adjustierte Risikoreduktion 1,06; 95 %-
Konfidenzintervall 0,91–1,22; [2]). Auch
in einer späteren Metaanalyse, in die
deutlich mehr Patientendaten eingeschlossen
werden konnten (n = 2056),
fand sich jedoch kein klarer Unterschied
zwischenIATundIVT([3]; . Tab. 2).
Der intraarterielle Therapieansatz in Arbeiten
dieser Ära bestand jedoch noch
weitestgehend aus reiner IAT mit entweder
Urokinase, Streptokinase oder
rekombinantem Gewebeplasminogenaktivator
(rtPA) eventuell kombiniert
mit mechanischen Techniken, wie Angioplastie,
Merci® -Retriever (Stryker ® ,
Kalamazoo, MI, USA) etc., aber ohne
Einsatz von modernen Stentretriever. In
einigen Zentren wurden auch zeitweise
intravenöse Bridging-Konzepte mit
einem Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-
Blocker (z. B. Abciximab) durchgeführt
[29, 30]. Das Bridging mit Substanzen
dieser Wirkstoffklasse hat sich in der
klinischen Routine aufgrund von Sicherheitsbedenken
nicht durchgesetzt
und bleibt Einzelfällen vorbehalten.
Endovaskuläre Therapie mit
modernen Stentretrievern
Während der Einsatz der mechanischen
Thrombektomie mit modernen
Stentretrievern (MT) bei großen Gefäßverschlüssen
der vorderen Zirkulation
basierend auf mehreren randomisierten
Studien und deren Metaanalysen [31,
32] eine gesicherte Therapie ist, ist dieser
Beweis für den Verschluss der A. basilaris
noch nicht erbracht. Eine aktuelle Metaanalyse
von meist monozentrischen und
retrospektiven Analysen von Patienten,
die im Schnitt in 77 % mit modernen
Stentretrievern behandelt wurden, zeigt
jedoch etwas höhere Rekanalisationsraten
(80 %), eine etwas höhere Rate an
gutem Outcome (42,7 %) und deutlich
niedrigere Komplikationsraten (sICH
6,8 %) als unter IVT oder IAT [22]. Nagel
et al. verglichen das Outcome ihrer
Patienten vor und nach Einführung von
modernen Stentretrievern im Jahr 2009
[33]. Sie zeigten in signifikanten Analysen,
dass Rekanalisationsraten unter
Einsatz von Stentretrievern höher waren
(66,7 % vs. 45,1 %), Patienten eine
höhere Rate an gutem Outcome (30,6 %
vs. 13,5 %) und niedrigerer Sterblichkeit
(36,1 vs. 57,7 %) aufwiesen und dass die
Therapie sicherer wurde (sICH 2,8 % vs.
8,1 %).
» Moderne mechanische
Verfahren zeigten sich gegenüber
den rein pharmakologischen
überlegen
Lindsberg et al. wiesen in ihrer systematischen
Analyse aus 15 Studien mit 803
Patienten sogar nach, dass die modernen
mechanischen Verfahren gegenüber
denreinpharmakologischenVerfahren
(IVT oder IAT) in Bezug auf den Erfolg
der Rekanalisierung (84,1 % vs. 70,9 %,
p < 0,001) und bez. eines guten Outcomes
(35,5 % vs. 24,4 %, p < 0,001) signifikant
überlegen waren [23]. In beiden
genannten noch laufenden randomisierten
Studien BASICS und BEST werden
sicherlich in der Mehrzahl der Patienten
moderne Stentretriever zur Anwendung
kommen.
Prognoseeinschätzung
Der wichtigste prognostische Marker für
das spätere Outcome der Patienten nach
akutem Basilarisverschluss ist die Rekanalisation
des Gefäßes: „Recanalization
ist the key!“ [34]. Diesen Nachweis erbrachten
bereits Hacke und Zeumer im
Jahr 1988 und diese Erkenntnis bestätigt
sich auch in den beiden bisher größten
Metaanalysen zum Thema [3, 23]. AllerdingsgibtesaucheineReihevonklinischen
und radiologischen sog. Baselineparametern,
die unabhängig davon, ob
eine Rekanalisation der A. basilaris gelingt,
einen signifikanten Einfluss auf die
Erholung des Patienten haben. Faktoren,
684 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017

die füreinenehergutenVerlaufsprechen,
sind jüngeres Alter, ein niedrigerer Score
gemäßNational Institute ofHealthStroke
Scale (NIHSS), kürzen Behandlungszeitfenster,
eine geringe Thrombuslast sowie
der distale Verschluss der A. basilaris
und das Vorhandensein einer guten
Kollateralisierung [8]. Faktoren, die eher
für einen schlechten Verlauf und Outcome
sprechen, sind Koma und hoher
NIHSS bzw. schweres klinisches Defizit,
ein proximaler Verschluss der A. basilaris
und schlechte Kollateralen [8]. Nach
einer Komadauer und ausgefallen Hirnstammreflexen
von mehr als 4 h ist in
der Regel kein günstiges Outcome mehr
zu erwarten [35], weshalb nach dieser
Zeit auch keine rekanalisierende Therapie
mehr empfohlen wird.
» Die bereits vorhandene
Infarktlast ist der wesentlichste
radiologische Prädikator für das
Outcome
Der wesentlichste radiologische Prädikator
für das Outcome (vor etwaigem
Behandlungsbeginn) ist sicherlich die
bereits vorhandene Infarktlast. Der am
besten geeignete Score zur quantitativen
Bestimmung ist wie bereits beschrieben
der pc-ASPECTS [9, 36]. In einer
vergleichen Studie mit anderen Scores
schnitt der pc-ASPECTS bei Patienten,
die mit MRT untersucht wurden, am
besten ab, was die Prädiktion des Outcomes
betrifft [14]. Unterschiedliche
Studien beschreiben hier eine Grenze
von 8 bzw. 7 Punkten [9, 14]. Die
Grenze, mit der der BATMAN-Score ein
schlechtes Outcome vorhersagt liegt, bei
7Punkten[12]. Die bereits bestehende
Infarktausdehnung zum Zeitpunkt des
Therapiebeginns ist auch der wichtigste
Faktor zur Vorhersage einer erfolglosen
Rekanalisation: In einer Studie von
Lindsberg et al. an 162 Patienten, die
in Helsinki behandelt wurden, erhöhte
das Vorhandensein eines pc-ASPECTS

Buchbesprechung
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22. Phan K et al (2016) Outcomes of endovascular
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Limathe, J.
Neurologische Notfälle
Präklinische und innerklinische
Akutversorgung
Berlin Heidelberg: Springer-Verlag
2016, 1. Auflage, 291 S., 105 Abb.,
(ISBN: 978-3-662-49774-6), Softcover
49,99 EUR
Ein wichtiger Baustein
für das weite
Feld der Notfallmedizin
ist Ende
2016 im Springer
Verlag erschienen.
Litmathe befasst
sich als Herausgeber
in diesem Werk in
insgesamt 15 Kapiteln und auf ca. 290 Seiten
mit allen neurologischen, notfallmedizinisch
relevanten Aspekten. Verschiedene Autoren
tragen hierin ihre spezielle Expertise zu den
verschiedenen Topics bei.
Zuvorderst werden die wichtigsten Krankheitsbilder
wie ischämischer Schlaganfall,
intracranielle Blutung und der akute Krampfanfall
behandelt. Weiterhin werden aber auch
wichtige und immer wieder in einer Notaufnahme
anzutreffende Krankheitsbilder/-
symptome wie Meningitis oder Schwindel
behandelt. Von äußerster praktischer Relevanz
sind zudem auch die Themen „unklare
Bewusstseinstrübung“ und psychiatrische
Notfälle. Schließlich wird das Buch ergänzt
durch ein Kapitel aus der Kinderneurologie.
Auch intensivmedizinisch relevante Folgen
von Reanimationen und betriebswirtschaftliche
Aspekte im Zusammenspiel Neurologie/ZNA
finden Berücksichtigung. In einem
freiwilligen Quiz am Ende des Buches kann
der Leser sein neu erworbenes Wissen überprüfen.
Der Herausgeber möchte sich vor allem
an junge Ärzte richten, die sich in ihrem
täglichen Einsatz in Notaufnahme oder Rettungsdienst
als interdisziplinär verpflichtete
Ärzte häufig neurologischen Akutpatienten
gegenüber sehen. Hier soll gerade für „Nicht-
Neurologen“ eine oft noch vorhandene Unsicherheit
abgebaut werden.
Insgesamt ist das Werk anschaulich gestaltet,
mit zahlreichen, den Text ergänzenden Abbildungen
und Schaubildern versehen und
weist einen angenehmen Lesefluss auf. Der
analytische Charakter bei allen Einzelautoren
und der stets beibehaltene rote Faden ermöglichen
eine Nutzung des Buches sowohl
zur Gesamtlektüre wie auch zum schnellen
Nachschlagen.
Dem Herausgeber ist es mit der Vorlage dieses
Buches in jedem Fall gelungen, das Ziel,
jungen notfallmedizinisch tätigen Ärzten
aus nicht neurologischen Fächern die Unsicherheit
zu nehmen, zu erreichen. Gerade in
diesem Kontext konnte eine noch bestehende
Lücke in der medizinischen Fachliteratur
erfolgreich geschlossen werden.
Dr.M.Kurt,Berlin
686 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017