Krankenkasse BKK Pfalz - zurück
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Aufnahmeantrag für Studenten und Praktikanten<br />
Ich beantrage die Mitgliedschaft ab 0 1 2 0 0 9<br />
Persönliche Daten<br />
Name Geburtsdatum<br />
Vorname Staatsangehörigkeit<br />
weiblich männlich<br />
Strasse und Hausnummer Geschlecht<br />
PLZ und Wohnort Telefonnummer (Wichtig für Rückfragen)<br />
Geburtsname Geburtsort Geburtsland<br />
Rentenversicherungsnummer (bitte unbedingt angeben) (1)<br />
Bitte beantragen sie für mich eine Rentenversicherungsnummer und einen Sozialversicherungsausweis<br />
Ich bin Studienbewerber/in eingeschriebene/r Student/in (bitte Studienbescheinigung beifügen!)<br />
Praktikant/ in Vor-/Nachpraktikum Zwischenpraktikum<br />
Anschrift der Hochschule Erstmalige Aufnahme des Studiums Voraussichtliches Studienende<br />
Semesterbeginn Tag der Einschreibung/ Rückmeldung Laufendes Semester<br />
Mein Praktikum ist in der Prüfungsordnung vorgeschrieben: Nein Ja (bitte Nachweis beifügen)<br />
Ich übe eine Erwerbstätigkeit aus: Nein Ja (bitte Bescheid beifügen)<br />
als selbständige Tätigkeit<br />
als Arbeitnehmer/in als Praktikant/in Anschrift des Arbeitgebers:<br />
Wöchentliche Arbeitszeit Stunden<br />
Monatliches Bruttoeinkommen Euro<br />
Ich beziehe zur Zeit eine Rente: Nein Ja (bitte einen aktuellen Rentenbescheid beifügen)<br />
Rentenversicherungsträger<br />
Ich erhalte BaföG: Nein Ja (bitte Bescheid beifügen)<br />
Angaben zur bisherigen Versicherung<br />
Die Kündigungsbestätigung/ Versicherungsbescheinigung meiner bisherigen <strong>Krankenkasse</strong> ist beigefügt Nein Ja<br />
werde ich sobald als möglich nachreichen<br />
habe ich keine, ich war bisher: privat versichert familienversichert bei:<br />
Ich habe mich von der Pflegeversicherungspflicht befreien lassen. Bitte den rechtsgültigen Bescheid der <strong>Krankenkasse</strong>/ Pflegekasse beifügen<br />
Die Beiträge zur studentischen Krankenversicherung sind jeweils für ein Semester im Voraus zu zahlen. Sofern<br />
Sie uns eine Einzugsermächtigung erteilen werden wir die monatlichen Beiträge jeweils am 15. eines Monats für<br />
den Vormonat von Ihrem Konto abbuchen.<br />
Hiermit ermächtige ich Sie zum Einzug meiner Beiträge von folgendem Konto<br />
Bankverbindung Bankleitzahl Kontonummer<br />
Name des Kontoinhabers Unterschrift Kontoinhaber, sofern abweichend vom Antragsteller<br />
Die Angaben sind erforderlich zur Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V). Ihre Angaben unterliegen dem Datenschutz.<br />
X<br />
Ort und Datum Unterschrift des Mitglieds<br />
Vertriebspartner: Versicherungsmakler Herbert Becker, Paulsborner Str. 65 in 14193 Berlin 8297<br />
* Aufgrund des Kinderberücksichtigungsgesetztes wird der Beitrag zur Pflegeversicherung für Kinderlose ab dem 01.01.2005 von bisher 1,7 v.H. auf 1,95 v.H.<br />
angehoben. Ausgenommen sind alle selbst versicherten, kinderlosen Personen, welche das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben sowie kinderlose, die vor<br />
dem 1. Januar 1940 geboren sind.<br />
-Aufnahmeantrag für Studenten und Praktikanten- Druckstück: 0621-68559222 Stand: September 08
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