Krankenkasse BKK Pfalz - zurück

Zusatzfragebogen:
Antrag auf Familienversicherung
Antrag auf Familienversicherung ab: 0 1 2 0 0 9
Angaben des Mitglieds (nicht Familienversicherte)
weiblich männlich
Name des Mitglieds Geburtsdatum des Mitglieds
Vorname des Mitglieds Geburtsort des Mitglieds
Strasse und Hausnummer des Mitglieds PLZ und Wohnort des Mitglieds
Familienstand: ledig verheiratet geschieden getrennt lebend
eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG
(in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik „Ehegatte/in“ zu machen).
Mein/e Ehegatte/in ist selbst gesetzlich versichert: Ja bei: Nein
Name der Krankenkasse
Mein/e Ehegatte/in ist privat versichert bei: :
Name der Krankenversicherung
Meine Kinder sollen bei der BKK Pfalz mitversichert werden: Ja Nein
Meine Kinder waren bisher auch schon bei mir mitversichert: Ja Nein, bei:
Angaben über Familienangehörige
Name der Krankenkasse
Ich beantrage die beitragsfreie Familienversicherung für meine Angehörigen (Ehegatten/ Ehegattin, Kinder)
Ehegatte/in Kind Kind Kind
Name
Vorname
Verwandschaftsverhältnis:
Stief-, Enkel-, Pflege- und Adoptivkinder
bitte besonders kennzeichnen
Geschlecht
Geburtsdatum
Ggf. abweichende Anschrift
weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich
Eigene Versicherung bei einer von
anderen Krankenkasse bis
Arbeitsverhältnis liegt vor Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein
Selbständige Tätigkeit liegt vor Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein
Monatliches Bruttoeinkommen
Einkommensart:
Gehalt, Einkommen aus selbständiger
Tätigkeit, Rente, Miete, Pacht, Zinsen
Schulbesuch/Studium
voraussichtlich bis
(bei Kindern ab 23 Jahren bitte Schul-
/Studienbescheinigung beifügen)
Name und Anschrift der
derzeitigen Krankenkasse
Euro Euro Euro Euro
Angaben zur Vergabe einer Krankenversicherungsnummer
Rentenversicherungsnummer
Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde.
Geburtsname
Geburtsort/Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Über Veränderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Bruttoeinkommen eines
Familienangehörigen erhöht oder ein Familienangehöriger Mitglied einer anderen Krankenkasse wird. Mit der Unterschrift erkläre ich, die
Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe er erforderlichen Daten erhalten zu haben. Die Angaben sind erforderlich zur Feststellung
des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284, 289 SGB V). Ihre Angaben unterliegen dem Datenschutz.
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Ort und Datum Unterschrift des Mitglieds
-Antrag auf Familienversicherung- / Druckstück: 0621-68559222 Stand: Juli 08