01 Akutes Koronarsyndrom Herzinsuffizienz
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Update Intensivmedizin ∙ <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong>/Akute <strong>Herzinsuffizienz</strong><br />
Richtige Wahl des PCI-Zentrums bei STEMI<br />
Originalpublikation<br />
ESC STEMI Guidelines Task Force<br />
(2<strong>01</strong>7) 2<strong>01</strong>7 ESC Guidelines<br />
for the management of acute<br />
myocardial infarction in patients<br />
presenting with ST-segment<br />
elevation. Eur Heart J 00:1–8<br />
https://doi.org/10.1093/eurheartj/<br />
ehx393<br />
Die Empfehlungen und Zeitvorgaben<br />
zur Reperfusionstherapie bei<br />
STEMI wurden in den Leitlinien<br />
von 2<strong>01</strong>7 bestätigt und die Zeitvorgaben<br />
teilweise klarer definiert.<br />
PCI ohne vorherige Lysetherapie<br />
wurde als Mittel der Wahl zur Behandlung<br />
des akuten STEMI bestätigt,<br />
sofern diese im leitliniengerechten<br />
zeitlichen Rahmen<br />
erfolgen kann (Klasse-I-A-Empfehlung).<br />
Eine weitere Voraussetzung<br />
ist das Vorhandensein eines<br />
Die Beiträge stammen aus dem<br />
Handbuch Intensivmedizin 2<strong>01</strong>7 und<br />
entsprechen den Seminarunterlagen<br />
des 9. Intensiv Update 2<strong>01</strong>7 der med<br />
update GmbH.<br />
Med Klin Intensivmed Notfmed<br />
2<strong>01</strong>8 · 113:2–3<br />
https://doi.org/10.1007/s00063-<br />
<strong>01</strong>7-0387-5<br />
Online publiziert: 6. Dezember 2<strong>01</strong>7<br />
© Springer Medizin Verlag GmbH,<br />
ein Teil von Springer Nature 2<strong>01</strong>7<br />
Redaktion: S. Kluge, Hamburg<br />
Korrespondenzadresse<br />
Prof. Dr. H. Thiele<br />
Herzzentrum Leipzig – Universitätsklinik<br />
Klinik für Innere Medizin/Kardiologie<br />
Strümpellstr. 39<br />
04289 Leipzig<br />
holger.thiele@medizin.uni-leipzig.de<br />
in der Koronarintervention erfahrenen<br />
Teams mit 24-h-Bereitschaft<br />
an allen Tagen im Jahr. Durch diese<br />
Vorgaben wollte das Leitlinienkomitee<br />
für eine ausreichend gute<br />
Qualität der STEMI-Behandlung<br />
sorgen, da im Regelfall Kliniken<br />
ohne 24-h-Bereitschaft nicht die<br />
ausreichende Expertise und Qualität<br />
zur Behandlung von STEMI-<br />
Patienten haben. Für Krankenhäuser,<br />
die keine 24-h-Bereitschaft an<br />
365 Tagen/Jahr anbieten können,<br />
wird ausdrücklich empfohlen, dass<br />
diese kein Programm nur tagsüber<br />
anbieten, da dieses Konfusion mit<br />
der Rettungsleitstelle provozieren<br />
und auch die Qualität der Versorgung<br />
beeinflussen kann.<br />
Wichtig sind daher regionale<br />
Versorgungsnetzwerke, die das<br />
Ziel haben, möglichst viele Patienten<br />
primär und zeitgerecht einem<br />
PCI-fähigen Zentrum zuzuführen.<br />
Patienten, die aus einem auswärtigen<br />
Krankenhaus oder dem Rettungsdienst<br />
zugewiesen werden,<br />
sollten nicht den Umweg über<br />
die Notaufnahme gehen, sondern<br />
ohne Verzögerung ins Katheterlabor<br />
transferiert werden. Für Nicht-<br />
PCI-Krankenhäuser besteht die<br />
Vorgabe der Door-in-to-Doorout-Time<br />
von 48 h<br />
ohne Anzeichen einer anhaltenden<br />
Ischämie ist dagegen bei Nachweis<br />
eines verschlossenen Gefäßes in<br />
der Koronarangiographie eine<br />
PCI nicht angezeigt (Klasse-III-A-<br />
Empfehlung).<br />
Kommentar<br />
Die möglichst frühe Reperfusion<br />
beim STEMI ist die unveränderte<br />
Empfehlung. Aber die Auswahl des<br />
PCI-Zentrums ist wichtig, da nur<br />
PCI-Zentren mit 24 h/365 Tage/<br />
Jahr an der STEMI-Versorgung<br />
mittels PCI teilnehmen sollten.<br />
Die „Sonnenschein“-Labore mit<br />
PCI-Zeiten von 08.00–16.30 h, von<br />
denen es in Deutschland viele gibt,<br />
sollten nicht an den Herzinfarktnetzwerken<br />
mit PCI teilnehmen.<br />
Unabhängig davon sollte die Fibrinolyse<br />
bei STEMI in Deutschland<br />
keine Rolle mehr spielen.<br />
© © Christoph Pueschner/Zeitenspiege<br />
2<br />
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 1 · 2<strong>01</strong>8
Gerinnungshemmung mit 250 und 500 mg ASS i. v.<br />
Originalpublikation<br />
Zeymer U, Hohlfeld T et al (2<strong>01</strong>7)<br />
Prospective, randomised trial of<br />
the time dependent antiplatelet<br />
effects of 500 mg and 250 mg<br />
acetylsalicylic acid i. v. and 300 mg<br />
p. o. in ACS (ACUTE). Thromb<br />
Haemostasis 117:625–635<br />
Seit Jahren ist die duale Antiplättchen-Therapie<br />
mit ASS und einem<br />
P2Y12-Inhibitor Standard<br />
zur periprozeduralen Thrombozytenaggregationshemmung<br />
beim<br />
akuten <strong>Koronarsyndrom</strong> (ACS).<br />
In den Leitlinien kann ASS<br />
oral in einer Dosis von 150–<br />
300 mg gegeben werden oder aber<br />
auch i. v. Zur optimalen i. v.-Dosis<br />
gibt es nur wenige Daten. In einer<br />
Studie von Zeymer et al. zeigte<br />
sich, dass 250 oder 500 mg ASS<br />
i. v. im Vergleich zu 300 mg per os<br />
zu einer schnelleren und besseren<br />
Inhibition der Thromboxan-Generierung<br />
und Plättchenaggregation<br />
nach 5 Minuten führt.<br />
Kommentar<br />
Die bessere Thrombozytenaggregationshemmung<br />
bestätigt das<br />
in Deutschland vielerorts praktizierte<br />
Vorgehen im Rettungsdienst<br />
bzw. der Chest Pain Unit<br />
mit der initialen i. v.-Gabe von<br />
500 mg ASS.<br />
Nutzen der aktiven Devices bei kardiogenem Schock<br />
Originalpublikation<br />
Thiele H, Jobs A et al (2<strong>01</strong>7)<br />
Percutaneous short-term active<br />
mechanical support devices in<br />
cardiogenic shock: a systematic<br />
review and collaborative metaanalysis<br />
of randomized trials Eur<br />
Heart J doi.org/10.1093/eurheartj/<br />
ehx1363<br />
In der aktuellen ESC-STEMI-Leitlinie<br />
wird vom routinemäßigen<br />
Einsatz der intraaortalen Ballonpumpe<br />
(IABP) bei kardiogenem<br />
Schock mit einer Klasse-III-Evidenzgrad-B-Empfehlung<br />
(vormals<br />
IIb C) abgeraten. Diese Empfehlung<br />
basiert auf der großen<br />
randomisierten IABP-SHOCK II-<br />
Studie, die im 30-Tage- als auch<br />
im 12-Monate-Follow-up keinen<br />
Mortalitätsvorteil zeigen konnte.<br />
Somit bleibt der Einsatz der IABP<br />
beim Management des akuten<br />
STEMI mit kardiogenem Schock<br />
nur noch Einzelfällen nach individueller<br />
Abschätzung oder bei mechanischen<br />
Komplikationen (IIa-<br />
C-Empfehlung) vorbehalten. Als<br />
Resultat der fehlenden Evidenz für<br />
die IABP gibt es eine Zunahme von<br />
mechanischer Kreislaufunterstützung<br />
(MCS) mit aktiven Devices.<br />
In einer aktuellen Metaanalyse<br />
von Thiele et al. zeigten sich akut<br />
positive Effekte auf den mittleren<br />
arteriellen Blutdruck und das arterielle<br />
Laktat vor und nach MCS-<br />
Implantation. Es gab aber keine<br />
signifikanten Effekte auf den<br />
Cardiac Index und den PCWP.<br />
Auf der anderen Seite gab es signifikant<br />
mehr Blutungen bei aktiven<br />
MCS versus IABP und einen<br />
Trend zu mehr Beinischämien.<br />
Ebenfalls zeigte sich kein Effekt<br />
auf die Mortalität.<br />
Kommentar<br />
Es stellt sich trotz der limitierten<br />
Evidenz die Frage, wieso aktive<br />
MCS solch geringen Nutzen<br />
zu haben scheinen und vor allem,<br />
wieso bisher kein Effekt auf die<br />
Mortalität nachzuweisen ist.<br />
Time-to-Diuretics bei <strong>Herzinsuffizienz</strong><br />
Originalpublikation<br />
Matsue Y, Damman K et al. (2<strong>01</strong>7)<br />
Time-to-furosemide treatment and<br />
mortality in patients hospitalized<br />
with acute heart failure. J Am Coll<br />
Card 69:3042–3051<br />
In einer aktuellen prospektiven<br />
Register-Studie wurde das<br />
Konzept der Door-to-Diuretics-<br />
Time bei kongestiver <strong>Herzinsuffizienz</strong><br />
untersucht. Patienten mit<br />
einer Door-to-Diuretics-Time<br />
von
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