Wundheilung

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Wundheilung

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Wundheilung

Wundheilungsphasen

und ihre Bedeutung

für die physiotherapeutische Behandlung

von Claudia Ploke

Zusammenfassung: In der physiotherapeutischen Praxis sind wir vielfach damit beschäftigt, Patienten mit Verletzungen

am Bewegungsapparat zu behandeln. Nicht sehr einheitlich sind die Vorgaben, wie lange eine verletzte Struktur entlastet werden

sollte und ab wann welche Belastungen sinnvoll oder erlaubt sind. So wird häufi g diskutiert, ob ein Patient mit Bandscheibenverletzung

Rotationsbewegungen machen sollte oder wann nach einem Bänderriss das Gelenk wieder bewegt und belastet

werden darf. Aus diesem Grund ist es sehr wichtig, die Prozesse zu kennen, die nach einer Verletzung im Gewebe ablaufen,

um die Therapie effektiv gestalten zu können. Arbeitet man mit seinen Behandlungsreizen in Abhängigkeit zu den Phasen

der Wundheilung, in denen sich der Patient befi ndet, kann man sicher sein, dass die Belastungsreize adäquat sind und

es bedarf keiner weiteren Vorgaben.

Einleitung

Die Erfahrung zeigt, dass von vielen Operateuren oder konservativ behandelnden

Ärzten immer noch lange Entlastungs- und Immobilisationszeiten vorgegeben

werden, um den Reparaturprozess nicht zu „gefährden“. Neueste Untersuchungen

zeigen jedoch, dass ein entscheidender Faktor, ob das verletzte Gewebe

„regeneriert“ (das Originalgewebe aufgebaut) wird oder lediglich „repariert“

(Nar bengewebe er setzt) wird, von der Anzahl der physiologischen Reize

während der Wundheilung abhängt. Je mehr physiologische Reize während

der Wundheilung auf das heilende Ge webe einwirken, desto weniger

Nar bengewebe wird gebildet und die Funktion der Struktur kann wieder

her gestellt werden. Man spricht in diesem Fall von Regeneration,

nicht von Reparatur. Dies ist eine wichtige Tatsache, da sie die Her angehensweise

des Physiotherapeuten an eine verletzte Struktur grundlegend

ver ändert: Es stellt sich nicht mehr die Frage, ob Aktivität schaden könnte, da eine

Immobilisation auf jeden Fall mehr Schaden anrichtet!

Um nun physiologische Regenerationsreize setzen zu können, müssen die einzelnen

Phasen der Wundheilung beachtet werden. Die Wundheilung der meisten

Ge webe (außer dem Knorpel) durchläuft drei Stadien:

• die Entzündungsphase,

• die Proliferationsphase,

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• die Remodellierungsphase.

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Abb. 1:

Tape-Verband für das OSG

Phase der Entzündung

Die Entzündungsphase dauert vom 0. bis 5. Tag. Sie kann zusätzlich in

eine vaskuläre Phase und eine zelluläre Phase unterteilt werden. In der vaskulären

Phase (0. – 2. Tag) fi ndet vor allem die Gerinnung statt, das Gefäßsystem wird

repariert. Zusätzlich kommt es zur Invasion von Leukozyten und Makrophagen ins

Verletzungsgebiet.

Die Blutgerinnung wird durch neuro logische Refl exe und lokale mus kuläre

Spasmen ausgelöst. Die neurologischen Refl exe werden durch Im pulse verursacht,

die aus den traumatisierten Gefäßen oder dem um - liegenden Gewebe

stammen. Der vaskuläre Spasmus sorgt innerhalb weniger Sekunden für die

Kontraktion der Blutgefäße. Je größer die Ver letzung, desto stärker der Grad des

Spasmus. Dies erklärt auch die „Steifi gkeit“ im getroffenen Gewebe. Nur bei glatten

und scharfen Ver letzungen (operativer Schnitt) reagiert dieser Mechanismus

nicht adäquat.

Durch diese Mechanismen wird der Annahme, dass eine Applikation von

Eis in der akuten Phase die Blutung und das Häma tom minimieren kann, wi dersprochen.

Diese Va so konstriktion fi ndet innerhalb weniger Sekunden statt, bevor

man Eis überhaupt applizieren kann. Außerdem gilt es noch zu diskutieren, ob

die Kälte überhaupt in das betroffene Ge biet weiter geleitet wird. Die aktivierten

Makrophagen setzen den Reiz für die Fibroblasten sich zu teilen und neue Zellen

zu bilden. Bereits jetzt wird mit der Kol lagensynthese begonnen. Dabei wird eine

Vorstufe des gut organisierten und funktionsfähigen Netzwerk des Kollagen Typ I

gebildet, nämlich das Kollagen Typ III. Dieses Gewe be soll

die Wunde schnellstmöglich mit Bindegewebe schließen

und wird in einer späteren Phase der Wund heilung durch

Typ I Gewebe ersetzt. Dies ge schieht hauptsächlich in der

zellulären Phase.

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Für die Be handlung ist wichtig, dass in dieser

Pha se die Be lastbarkeit des Materials kontinuierlich absinkt.

Kaputtes Material wird abgebaut, nur „vorläufi ges“

Gewebe wird synthetisiert. So sollte eine mechanische

Belastung auf das betroffene Gebiet während der Entzündungsphase

vermieden werden. Dies geschieht, wenn die

Schmerzanga ben des Patienten als Bewegungsgrenzen

respektiert wer den.

Dennoch sollte das Wundgebiet im schmerzfreien Bereich

möglichst häufi g bewegt werden, da die Aktivierung

der Mechanorezeptoren sich schmerzlindernd auswirkt

und eine gute Durchblutung günstig für die Wundheilung

ist (Siehe auch: Beeinfl ussende Faktoren).

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Praktisches Beispiel

Die meisten Patienten gehen nach einer frischen Verletzung

zum Arzt, nicht zum Physiotherapeut. Daher wird diese Phase

häufi g in der Praxis nicht behandelt. Anders bei Therapeuten,

die mit Sportlern arbeiten und evtl. bei der Verletzung direkt vor

Ort sind. Ein häufi ges Ereignis dürfte die Ruptur des Außenbandes

des Oberen Sprunggelenkes sein.

Solche Verletzungen direkt nach dem Unfall zu untersuchen,

ist sehr sinnvoll. Am „Spielfeldrand“ kann ohne zusätzliche Traumatisierung

z.B. die Aufklappbarkeit des Gelenkes getestet oder

der Talus reponiert werden. Zu vermeiden ist allerdings, diese

Untersuchung erst nach dem Einsetzen der Wundheilung – also

nach den ersten vier Stunden – durch zu führen. Manche Freizeitsportler

verletzen sich Sonntags und gehen dann erst am kommenden Tag zum

Arzt, wenn noch keine Besserung eingetreten ist. Wird jetzt eine Untersuchung vorgenommen,

unter anderem eine „gehaltene Aufnahme“, fi ndet eine er neute Traumatisierung

statt, da das neu gebildete Wundgewe be zerstört wird. Die Entzündung

wird verstärkt, die Entzündungsphase verlängert.

Abb. 2:

Kollagenstruktur

nach Wundheilung

mit und ohne Immobilisation

Das oberste Ziel in dieser Pha se ist jedoch „Ruhe“. Das bedeutet, dass das

Sprunggelenk in seiner Funktionsstellung (0°-Stellung!) – und nicht in seiner aktuellen

Ruhestellung – gelagert werden sollte (Schiene). Dies ist wichtig, damit die verletzten

Strukturen nicht in einer falschen Position heilen. Zur besseren Sauerstoffversorgung

– die für die Wundheilung sehr wichtig ist – sollte die Lagerung nach 4

– 6 h für Bewegungen im schmerzfreien Bereich unterbrochen werden. Nach 48 h

sollte der Fuß mit einem Tape (Abb.1) im schmerzfreien Bereich funktionell belastet

werden (Stützenversorgung). Wichtig in dieser Phase ist auch die Aufklärung

des Patienten! Er muss lernen die Sprache des Körpers – den Schmerz – zu

respektieren. Gefährlich ist es, Schmerzen medikamentös unterdrücken zu wollen.

Erstens behindern Medikamente die Wundheilung und Verlängern so die Entzündungsphase,

außerdem wird die Extremität unter Medikamenten unter Umständen

mehr belastet, als es die Stabilität des gebildeten Gewebes hergibt. Neue Traumen

entstehen, die Entzündung vergrößert sich. Dies gilt auch für andere Verletzungen,

wie z.B. an der Bandscheibe.

Unproblematische Schmerzlinderung geschieht durch Kompressionsverbände,

TENS-Strom und Oszillatio nen, welche die Mechanorezeptoren an sprechen.

Eis kann in milder Form auch zur Schmerzlinderung angewendet werden, z.B.

durch Eiswasser, das für kurze Zeit (max. 40 sec) mit dem Schwamm aufgetragen

wird. Problematisch ist eine Unterkühlung, die über die Minderdurchblutung ebenfalls

die Wundheilung behindert.

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Abb. 3: Kollagenbelastungeskurve

Phase der Proliferation

Die Proliferationsphase dauert vom 5. bis 21. Tag. Die Zahl der Entzündungszellen

wird nun langsam abgebaut. Nach 14 Tagen fi ndet man nur noch Fibroblasten

im neu gebildeten Gewebe, was das Ende der eigentlichen Entzündung anzeigt.

Dies ist natürlich nicht der Fall, wenn sich der Patient nicht geschont hat und

dadurch das Gewebe ständig neu geschädigt wurde. Dann kann es sein, dass sich

der Prozess immer noch in einer akuten Situation und damit in der Entzündungsphase

befi ndet. Die ist erkennbar, wenn Bewegungen noch stark eingeschränkt

und schmerzhaft sind.

Häufi g besteht dieser Zustand auch, weil dauerhaft Eis angewendet wurde.

Einerseits behindert die Vasokonstriktion, die durch das Eis verursacht wird, die

Wundheilung. Auf der anderen Seite wird durch das Eis die Aktivität der Schmerzrezeptoren

herabgesetzt. Diese will vom Körper aber erhöht wer den, um rechtzeitig

vor zu großen Belastungen zu warnen. Sind diese „Schutzmechanismen“ ausgeschaltet,

kann die erneute Schädigung die Entzündungsphase verlängern.

Darüber hinaus haben Forscher der Freien Universität Brüssel belegt, dass längere

Eisanwendungen häufi g Ödeme verursachen, die durch die Schädigung der

Wand der Lymphgefäße entstehen (Leduc 1979, Lievens 1984, Meeuwsen 1986).

Da das Lymphgefäßsystem für die Wundheilung von großer Bedeutung ist, sollte

man eine Schädigung vermeiden und eine Eisanwendung sehr genau dosieren.

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Das Hauptmerkmal der Proliferationsphase ist die Synthese von neuem Kollagengewebe.

Die Fasern sind zu nächst sehr dünn und liegen eng aneinander.

Wichtig ist, dass das Gewebe während dieser Phase der Wundheilung seine normalen

physiologischen Belastungsreize erhält, damit sich die Fasern von Anfang

an richtig organisieren. Werden keine Reize gesetzt, ist die Organisation schlecht

und die nachfolgende Umbauphase deutlich länger (Abb. 2).

Die Produktion von Grundsubstanz ist in dieser Zeit immer noch sehr gering.

Das bedeutet, dass das Gewebe wenig elastisch und nur gering belastbar ist. Das

ist auch der Grund, warum häufi g die ärztlichen Entlastungsvorgaben auch noch

für diese Phase bestehen. Wird hier aber weiterhin ent lastet und nicht bewegt, können

sich die neu gebildeten Fasern nicht korrekt ausrichten und die anschließende

Umbauphase dauert wesentlich länger. Außerdem ist dies eine Zeit, in der z.B. ein

Bandscheibenpatient durch die fort geschrittene Wundheilung weniger Schmerzen

hat. Werden nun keinerlei physiologische Belastungsreize auf seine rupturierte

Bandscheibe gesetzt, ist das neu gebildete Gewebe wesentlich schlechter und

eine erneute Verletzung mit sehr viel weniger Gewalteinwirkung wahrscheinlicher.

Viele Patienten setzen sich nach wenigen Wochen wieder üblichen Alltagssituationen

aus, ohne sich bewusst zu sein, dass mit dem Nachlassen der Schmerzen

noch nicht die alte Belastbarkeit wieder hergestellt ist, was nur durch ein gezieltes

Training im sog. „Matrixbereich“ (siehe Abbildung 3: Zone A) möglich ist.

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Praktisches Beispiel

Für eine Bandscheibe ist der physiologische Belastungsreiz Druck

und Zug im Wechsel. Bewegungsreize fi nden in sämtliche Richtungen

statt. Die Stabilisation der Rotation ist aber eine Entscheidende, was

man am Verlauf der Fasern einer gesunden Bandscheibe gut erkennen

kann. Nun sollte in der Proliferationsphase kein „Stress“ auf das neu

gebildete Gewebe gegeben werden, das bedeutet in der Praxis, dass in

dieser Zeit stabilisierend gearbeitet wird, nicht aber mobilisierend. Die

Wirbelsäule wird also „belastet“ (Abb. 4) und muss stabilisieren, wird

aber nicht aus ihrer physiologischen Lordose bewegt. Wichtig ist, dass

die zu stabilisierenden Reize für alle Bewegungsrichtungen gegeben

werden (Abb. 5, 6, 7). Wird eine Richtung – z.B. wie häufi g geschehen

die Rotation – vermieden, richten sich die Fasern in dieser Richtung

nicht oder nur ungenügend aus und eine Verletzung ist vorprogrammiert.

So ist es in der Rehabilitation häufi g, dass die Rotation nicht trainiert

wird und der Patient mit der Aufl age entlassen wird „sich nicht zu drehen

und schon gar nicht ruckartig“. Kommt der Patient dann mit einer

erneuten Traumatisierung zurück, bekommt er den Vorwurf, sich nicht

an die Vorgaben gehalten zu haben. Aufgabe des Therapeuten wäre

es allerdings gewesen, durch adäquate Trainingsreize die Strukturen

so vorzubreiten, dass sie sämtliche Bewegungsrichtungen stabilisieren

können (C. Ploke (2001)).

Abb. 4:

Kniebeuge zur axialen Belastung der BS

Phase der

Remodellierung

Die Remodellierungsphase wird ab dem 21. Tag angegeben. Schwierig

ist zu sagen, wie lange sie andauert, da sie durch viele Faktoren

beeinfl usst wird. Der normale Turnover von Kollagen Typ I liegt bei 300

– 500 Tagen. Bis zum ca. 120 Tag werden die meisten der vorläufi g

gebildeten Fasern vom Kollagen Typ III in den des Typ I umgebaut. Bis

zum 150. Tag sind 85% des ursprünglich angelegten Kollagens Typ III

umgebaut. Die dicken und dichten Bündel des Kollagen Typ I sind für die

defi nitive Struktur des neu gebildeten Gewebes verantwortlich. Außerdem

beginnen die Fibroblasten zunehmend Grundsubstanz zu synthetisieren.

Die Belastbarkeit und Elastizität des Gewebes wird dadurch

deut lich erhöht. In der Behandlung kann nun die Belastung auf das Gewebe

deutlich gesteigert werden. Die Reize sollten nun im kollagenen

Belastungsbereich liegen (siehe Abb. 3: Zone B).

Entscheidend für diese Phase ist, wie die ersten Phasen der Wundheilung

abgelaufen sind. Wurde genügend neues Kollagen gebildet,

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Abb. 5: Stabilisation der Extension

Abb. 6 (Mitte): Stabilisation der Rotation

das nun umgewandelt werden kann oder wurde die Synthese durch Minderdurchblutung

u.U. behindert? Wurden adäquate Belastungsreize auf

die Struktur gegeben oder wurde sie für eine längere Zeit immobilisiert?

Veränderungen und Bewegungseinschränkungen, die durch die Immobilisierung

entstanden sind, können nun nur noch geringfügig therapeutisch

beeinfl usst werden.

Trotz allem sollte man sich immer bewusst sein, dass der Prozess der

Wundheilung kontinuierlich abläuft und keine genaue Abgrenzung in Phasen

möglich ist (vgl. Abb. 8). Diese Einteilung erleichtert die Umsetzung

des theoretischen Wissens in die Praxis. Das Verhalten des Patienten und

die angewendeten Maßnahmen entscheiden über den endgültigen Verlauf

der Behandlung.

Bewusst machen sollte sich der Therapeut, dass passiven Maßnahmen

kein Schwerpunkt in der Rehabilitation eingeräumt werden sollte, da sie

kaum zu einer funktionellen und qualitativen Anpassung des betroffenen

Gewebes und der Strukturen beitragen. Sie führen im Gegenteil zu einer

„negativen Adaptation“ (van Wingerden), wodurch die Gefahr chronischer

Probleme größer wird.

Beeinflussende Faktoren

der Wundheilung

Die Wundheilung kann durch ver schieden Faktoren gefördert oder

behindert werden. Sie können in lokale Faktoren und Systemfaktoren

eingeteilt werden. Der wichtigste lokale Faktor ist die Blutversorgung. Sie

ist abhängig von der anatomischen Lokalisation der Verletzung. So sind

zum Beispiel Sehen, wie die Achillessehne oder die Sehnen im Bereich der

Schulter schlechter durchblutet und dadurch bei der Wundheilung benachteiligt.

Hier sollte in der Therapie sehr viel Wert auf „durchblutungsfördernde

Maßnahmen“ gelegt werden.

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Die positivste Wirkung für die Durch blutung – noch vor den passiven

physikalischen Maßnahmen – hat die frühzeitige aktive Bewegung. Diese

birgt allerdings auch die Gefahr der zu hohen mechanischen Belastung.

Deshalb sollten Maßnahmen getroffen werden, um die verletzte Struktur

vor zu hohen Belastungen zu schützen. Häufi g geschieht dies durch Verwendung

von Schienen oder Tapes. So kann eine kontrollierte Mobilisierung

erfolgen und gleichzeitig das Narbengewebe geschützt werden.

Das Immunsystem kann allerdings nur einen Wundheilungsprozess

positiv durchführen, wenn seine Ressourcen nicht anderweitig gebunden

Abb. 7: Stabilisation der Lateralflexion

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Abb. 8:

Phasen der Wundheilung

sind. Der der Prozess wird durch Immunkrankheiten

wie AIDS oder auch durch Allergien behindert, da

er nicht Priorität hat. Krankheiten, welche die lokale

Durchblutung behindern (Diabetes oder Sudeckdystrophie),

wirken sich natürlich auch negativ auf die

Wundheilung aus.

Die häufi gste Komplikation der Wundheilung jedoch

stellt die Infektion dar. Diese droht besonders

bei operativen Eingriffen. Sie kann eine chronische

Ent zündung hervorrufen, welche die normale Wundheilung

verzögert. Es wird häufi g im Übermaß nicht

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funktionelles Gewebe gebildet, wodurch große Narben entstehen. Dies ist z.B.

bei operativen Bandscheibenbehandlungen unangenehm, da das Narbengewebe

ähnliche Symptome wie vor dem Eingriff verursachen kann.

Ein bedeutsamer systemischer Faktor für die Wundheilung ist das natürliche

Alter. Dies ist häufi g Ursache für eine verschlechterte Wundheilung und auf den

Ernährungszustand des Patienten zurück zu führen. Im Alter nimmt die Absorption

der verschiedenen Nahrungsbestandteile ab, was zur Fehlernährung führt. Diese

ist inzwischen in zunehmenden Maßen auch bei Teen agern und Studenten zu

beobachten. Die Zugfestigkeit der Ligamente nimmt im Alter (maßgeblich nach

dem 60. Lebensjahr) zwar zu, dafür werden die Kollagenfasern brüchiger, was ihre

funktionellen Eigenschaften einschränkt. Wie bereits erwähnt ist aber auch in jüngeren

Lebensjahren der Ernährungszustand von entscheidender Bedeutung für die

Wundheilung. So existieren bestimmbare Elemente, von denen der beeinfl ussende

Effekt auf die Wundheilung bekannt sind:

• Vitamin C

• Zink

• Proteine

• Essentielle Fettsäuren

• Anti-Oxidantien

Selbstverständlich ist davon aus zu gehen, dass jede Substanz unserer Ernährung

in irgendeiner Beziehung zu diesem komplizierten Prozess steht. Das Wissen

darüber ist noch begrenzt.

Sicher ist jedoch, dass der Mangel an einer bestimmten Substanz in Zusammenhang

mit einer Krankheit nicht zwangsläufi g die Supplementierung nach sich

ziehen muss. Die Wechselbeziehung zwischen den Substanzen ist so komplex,

dass sich eine Nahrungsergänzung positiv wie negativ auswirken kann. Denkbar

ist, dass eine Mangelerscheinung nicht die Ursache, sondern die Folge einer

Erkrankung ist und somit eine Schutzreaktion des Körpers darstellt. Dies wird ja

derzeit im Falle des „Eisenmangels“ bei Schwangeren diskutiert. Vielleicht ist die

Absenkung des Eisengehaltes im Blut eine natürliche Vorbereitung auf den Blutverlust

bei der Geburt, um Keimen weniger Transportmöglichkeiten durch die Blutbahn

zu bieten?

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Autorin

Claudia Ploke

Sportphysiotherapeutin I.A.S.

Dozentin der VPT-Akademie Fellbach

Tel. 0711 / 95 19 10 23,

E-Mail: claudia@claudiaploke.de

Literatur

„Bindegewebe in der Rehabilitation“, B.A.M. van Wingerden, Scripo Verlag

Liech tenstein, 1998

„Angewandte Physiologie“, Frans van den Berg, Thieme Verlag Stuttgart, 1999

„Atlas der Anatomie des Menschen“, Frank Netter, Ciba-Geigy, Basel, 1994

„Aktive Rehabilitation der WS“, Claudia Ploke, Physiotherapie med 3/2001

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