Axisbogen-Frakturen

MRT der HWS
Standard, Notwendiges und Überfl berflüssiges ssiges
Werner Pennekamp
Institut für f r diagnostische und interventionelle Radiologie und Nuklearmedizin
7. Bremer MR Workshop
Pennekamp, W

Empfehlung der AG muskuloskeletale Radiologie der DRG
- sagittal T1 SE/FSE
- sagittal T2 FSE
- sagittal STIR-FSE
Wirbelsäule
- axial T2* GRE (HWS) bzw. T2 FSE (BWS, LWS)
Schichtdicke 3-4 mm
Gd-Applikation (T1 FS sagittal, axial)
- Spondylodiszitis,
- erosiv verlaufender Osteochondrose,
- Wurzelirritation durch fibrovaskuläres Gewebe
- Tumorbefall bei V.a. extraossäre Tumorkomponente oder
V.a. diffusen Befall
- generell postoperativ.
Ggf. koronare Aufnahmen,
Pennekamp, W

Leitlinie MRT der Bundesärztekammer
Bundes rztekammer
Halswirbelsäule und Zervikalkanal
Mindestanforderungen:
Reproduzierbare,
fluss- und bewegungsartefaktarme Darstellung
der Halswirbelsäule und des Zervikalkanals
in sagittaler, transversaler oder ggf. anderer geeigneter Ebene
mit Kontrasten, die es erlauben,
krankhafte Knochenmarksveränderungen zu erkennen,
Knochengrenzen vom Bandscheibengewebe zu unterscheiden und
-mit Querschnitten - die Nervenwurzeln bis in die Rezessus und
Zwischenwirbellöcher zu verfolgen.
-Subakute Blutungen müssen mit T2*-gewichteten Transversal- oder
Sagittalschichten sichtbar gemacht werden können.
-Beim ersten Nachweis einer Syringomyelie sind das obere und untere
Ende des Spinalmarks abzubilden und ein Tumor auszuschließen.
-Bei der Suche nach Tumoren, Entzündungen und
Gefäßmalformationen sind T1-gewichtete Messungen vor und nach
Kontrastmittelgabe erforderlich.
Pennekamp, W

HWS
MRT Protokoll:
Seq. Orien-
tierung
FOV
cm
Matrix Slice
mm
TR
msec
TE
msec
Zeit
T1-SE sagital 320 256x512 3 685 15 3:07
T2-TSE sagital 320 256x512 2 4420 139 2:01
STIR sagital 480 256x512 3 3960 69 2:16
GRE axial 250 256x256 3 933 26 6:30
T1-SE
Fs CE
T1-SE
Fs CE
13:54
sagital 320 256x512 3 912 15 2:47
axial 250 320x202 3 639 13 2:25
Pennekamp, W

Parallele Bildgebung
Non Acc./2Av Grappa/2 Av. Av Grappa/4 Av. Av
Phantom und In-Vivo-Studie
3 Radiologen
Fazit:
Subjektiv Grappa/Av2
Parallele Bildgebung ist an der HWS sinnvoll und zu
mit ~ guter Bildqaulität
empfehlen, um gegenüber nicht beschleunigter Bildgebung
die Scanzeit zu verkürzen (Grappa/Av2) Kürzere Scanzeit bei
oder
Grappa/2 Av versus Non Acc.
42% bei T2, 48% bei T1
die Bildqualität zu verbessern ( Grappa/Av4)!
Objektiv und subjektiv
Grappa/4Av besser als
Non Acc und Grappa/2Av
Pennekamp, W

ca. 130.000 Invalide /Jahr in der EU
Inzidenz - Wirbelsäulentrauma
250.000 Verletzte in den USA /Jahr
12.000 Tetra-/Paraplegiker / Jahr
Pennekamp, W

Whiplash Verletzung
Bei Auffahrunfällen mit
10-15km/h
Geschwindigkeitsdifferenz
sind keine Verletzungen an
der HWS zu erwarten.
(Autoscooter)
(Castro et al. Euro Spine J, 1997)
Bei höheren Energien:
Verletzungen betreffen
überwiegend die untere
HWS
Pennekamp, W

Variability in computed tomography and magnetic resonance
imaging in patients with cervical spine injuries.
Holmes et al.(2002) J Trauma. 53: 524-9
476 HWS-Trauma Patienten mit Verletzungen erhielten CT und/oder
MRT
MRT (124 Pat.) CT (418 Pat.)
CT
Frakturen 85/154 (55%) 721/740 (97%)
Uni/Bilaterale Facettenluxation 14/18 (78%) 34/35 (97%)
Vertebrale Luxation 37/43 (86%) 76/88 (86%)
Ligamentäre Verletzung 38/38 (100%) 9/36 (25%)
MRT
Rückenmarksverletzungen 69/69 (100%) 0/30 (0%)
Pennekamp, W

MRT im Rahmen eines Traumas
Lähmungen nach freiem Intervall
Übergang einer inkompletten in eine komplette Lähmung
Rasch aufsteigende Lähmungen
Abklärung ligamentärer Instabilitäten
Pennekamp, W

MRT Befunde
Ossäre Verletzungen
Verletzungen der Bandscheibe
Ligamentäre und Gelenkverletzungen
Muskuläre Verletzungen
Myelonverletzungen
Flüßigkeitsansammelungen
Vaskuläre Verletzungen
Pennekamp, W

Atlanto-axiale Instabilität
Typ I ventrale
Typ II dorsale
Typ III longitudinale
Traynelis et al.:J.Neurosurg (1986) 863-870
Typ IV laterale Dislokation (2 Fälle)
Jeanneret (1994) Obere HWS in Witt et al.: Spezielle Orthopädie,
Thieme
Radiologische Zeichen:
- Verbreiterte prävertebarale WT
In Höhe UK C2 max.7 mm
In Höhe UK C3 max.5 mm
Weir D (1975) Clin Orthop 9-17
- Distanz zwischen Basion und Dens
max. 12 mm
- posteriore Axis-Linie
Distanz zum Basion ≤ 12 mm und ≥
Harris JH et al.(1994):AJR 881-886
Klinik:
Massive WT-Schwellung
Hirnstammsymptome
Ausfälle HN VI-XII
Paresen bis Tetraplegie
6mm
Pennekamp, W

Atlasfrakturen
Einteilung nach Gehweiler
Typ I Isolierte Fraktur des vorderen Atlasbogen
1,75% aller HWS-Verletzungen (Stewart et al.(1977) Radiology)
Abriss Tub.ant.atlantis (Ansatz M.long.coll.)
Typ II Isolierte Fraktur des hinteren Atlasbogen
Häufigkeit wie Typ 1
Beidseits auftretend, sonst Jefferson#
Typ IV Isolierte Fraktur der Massa lateralis
äußerst selten
Typ V Fraktur des Proc. Transversus
äußerst selten
Pennekamp, W

Typ III Kombinierte Fraktur des vorderen und hinteren Atlasbogen (Jefferson)
Klinik:
Dauerhafter
Nackenschmerz mit
schmerzbedingter
Bewegungseinschränkung
Ggf. HN IX-Affektion,
N.occ maj
Pennekamp, W

Dens-Frakturen
Anderson und D´Alonzo
Anderson LD,D´Alonzo RT (1974) J Bone Joint Surg Am:1663-1674
Typ I
Fraktur der Densspitze
Selten
(Ausriss der Ligg. Alaria)
Typ II
Fraktur der Densbasis
Neigung zur Pseudarthose
Frakturverlauf von Ventrocranial nach
Dorsocaudal oder umgekehrt, je nach
Hyperextensions- oder Hyperflexionstrauma
Typ III
Verlauf durch den Axiskörper
Gute Ausheilungstendenz
Klinik:
Nackenschmerzen
Schluckbeschwerden
Bewegungseinschränkung
Pennekamp, W

Anderson I
Fraktur der Densspitze mit vergrößertem atlantodentalen Durchmesser bei Instabilität
Verletzung des cervikalen Myelons
Pennekamp, W

Anderson II - Fraktur
Pennekamp, W

Dens-Pseudarthrose
Straffe
Pseudarthrose
3 Monate nach
Densfraktur
Keine Instabilität
Pennekamp, W

Axisbogen-Frakturen (Hangman´s fracture)
ca. 7% aller HWS Frakturen
Mechanismus:
Hyperextension mit axialer Stauchung
Effendi
Effendi B et al. (1981) J Bone Joint Surg Br: 319-327
Typ I
Bogenfraktur ohne BS-Beteiligung
Dislokation C2-C3 3mm
Angulation > 10 Grad
Typ III
Flexiondislokation C2
Luxation in den ZWG C2/C3
Pennekamp, W

Effendi III - Fraktur
Pennekamp, W

untere HWS (C3-C7)
Funktionelle Einteilung in eine
vordere und hintere Säule
Die vordere und hintere Säule
grenzen sich am hinteren
Längsband ab
Allen Klassifikation:
Allen BL et al (1982) Spine 7(1): 1-27
Axiale Kompression
Berstungsfraktur Stabil oder instabil
Wirbelbogenfraktur Stabil
Flexion
Teardrop-Fraktur Instabil
Schipperfraktur Stabil
Keilfraktur Stabil
Berstungsfraktur Stabil oder instabil
Flexion-Rotation
Luxationsfrakturen Instabil
Querfortsatzfraktur Stabil
Hyperextension
Luxationsfrakturen Instabil
Extensions-Teardrop Stabil
Pennekamp, W

Instabilitätskriterien untere HWS C3/C7
Angulation der Wirbel in einem Segment > 11%
Antelisthese > 3.5 mm
Abdeckelung der Gelenkfläche > 50%
Pennekamp, W

Instabile Flexionsfraktur (Teardrop)
Pennekamp, W

Instabile Berstungsfraktur
mit Rotationskomponente Typ C
Pennekamp, W

Anderson II - Fraktur
Weiter Kompressionsverletzungen bei BWK 1-3
Pennekamp, W

Epidurale Hämatome
Im MRT: Häufigkeit epiduraler Hämatome bis zu 41% bei HWS Trauma
Traumatische Zerreißung epiduraler Venen
MR-Signal abhängig von Alter der Blutung und Oxydationsgrad
Pennekamp, W

HWS-Schmerz nach Trauma, V.a. ED
?
Pennekamp, W

Verletzungen der Bandscheiben
Ligamentäre Verletzungen
Muskuläre Verletzungen
Pennekamp, W

Inzidenz zervikaler BS-Vorfälle
BS-Vorfälle
CT bis 9% MRT bis 54%
80% bei bilateralen Facettendislokationen
60% Hyperextensionstraumen
47% mit zentralen Myelonverletzungen
100% mit anterioren Myelonverletzungen
22% der neurologische auffälligen Patienten
S.J.Rizzolo et al.: Intervertebral disc injury complicatin cervical spine trauma.
Spine 16 (1991) 187-189
Flexions- und Flexions-Kompressionsverletzungen
Pennekamp, W

Ligamentäre Verletzungen
Vorderes Längsband (ALL)
Hinteres Längsband (PLL)
Ligamenta Fava
Interspinöse Ligamente
Bandstrukturen normal hypointens im MRT
Signalanstieg im T1 und T2 Bild bei
Verletzungen
Pennekamp, W

Traumatischer Prolaps bei C2/3 und C4/5
Bandscheibeneinriss bei C2/3
Pennekamp, W

Bilaterale Luxationsfraktur C6/7
Zerreißung der Bandscheibe, ALL, PLL
Pennekamp, W

PD-w-TSE 2mm axial, sagital, coronar
Zuverlässige Darstellbarkeit der craniocervikalen
Bänder (Krakenes et al. 2001)
92 Pat (33m,59w) mit Z.n. Whiplash und bestehenden
Nackenschmerz, eingesch. Beweglichkeit, Verspannung,
Unfall >3 Monate versus 30 gesunde Probanden
Pennekamp, W

Signifikant häufiger hyperintense
Signalveränderungen in den
Ligg. Alaria bzw. Lig transversum
atlantis
bei Patienten mit Schleudertrama
und persistierenden
Beschwerden
Signalcharakteristika der Ligg. Alaria können von anderen
Studiengruppen bei geringen Inter- bzw. Intraobserver-
korrelationen nur schwer reproduziert werden.
Roy et al. Neuroradiology 2004 / Wilmink et al. Neuroradiology 2001
Stellenwert des MRT der Ligg. alaria fraglich!
Pennekamp, W

Funktions MRT (MR Video-Diagnose) der oberen HWS
Volle E, Montazem A. ManMed 1997
Volle E. Int Tinnitus 2000
Volle E, Montazem A. EarNoseThroatJ 2001
Signalalterationen der Ligg alaria werden mit
Rissen gleichgesetzt.
Physiologische Asymmetrien des Atlanto-
Dental-Gelenkes während Kopfdrehung
werden als Instabilität interpretiert. Die
Autoren erkennen darin auch Schäden der
Arterien und Nervenwurzeln.
Der Dura anliegende Myelonabschnitte
Mysterium Ligamentum alare Ruptur: Stellenwert der MRTwerden
als Myelonkompession angesehen.
Diagnostik des Schleudertraumas – biomechanische,
anatomische und klinische Studien.
Den Bitterling betroffenen et al. RöFo Patienten 2007; 179: wird 1127-1136
eine
craniocervikale Fusion (Occ ( Occ – C3) empfohlen !!!
Pennekamp, W

Muskelverletzungen
Insbesondere Extensoren sind regelhaft bei Whiplash-Trauma
betroffen
Muskelkontusion:
Ödem
Einblutung
Pennekamp, W

79 w. Pat. mit chron. Beschwerden nach
Schleudertrauma – versus 34 gesunde w. Probanden
Erhebliche Mehrverfettung in den Extensoren in
der Patientengruppe
Insbesondere Multifidi – Maximum bei C3
Unabhängig von Alter, Schmerz und
Einschränkung, BMI, Beschwerdedauer
Ursache: Denervation? Muskelschaden? Disuse?
Pennekamp, W

Ursache für chronische Beschwerden nach Whiplash?
Fehlfunktion der Extensoren (Multifidi)?
Funktion der Multifidi:
Feinpositionierung der einzelnen
Wirbel zueinander bei Belastung
und Stabilisierung der WS.
Ursache für gestörtes
Gelenkgefüge?
Gelenkblockierungen?
Pennekamp, W

Myelonverletzungen
Akute Myelonpathologien
1. Schwellung
2. Ödem
3. Blutung
T1 T2 T2* STIR
Schwellung: keine SI-Charakteristika
Myelonödem: 0/- + + +
Blutung +/- +/- +/- +/-
Pennekamp, W

Myelonkontusion bei Spinalkanalstenose
Pennekamp, W

T2-GRE T2-TSE
Schärfere und signalreichere Darstellung von
Myelonläsionen im T2-TSE Bild
Pennekamp, W

Einblutung des cervikalen Myelon
MR-Signal abhängig von Alter der Blutung und Oxydationsgrad
Pennekamp, W

Outcome von Myelonverletzungen
Patienten mit kompletten motorischen und sensorischen Defizit haben
signifikant
- stärkere Myelonkompression mit längerer Läsion (3-4cm)
- häufiger und ausgeprägtere Einblutungen des Myelon
- ausgeprägteres Ödem und Schwellung
als Patienten mit inkompletten oder keinem Defizit.
Läsionen hauptsächlich in C4/5,C5/6, C6/7.
Miynaji et al. Radiology 2007: 243; 820-827
Neurologisches Outcome korreliert mit der Signalintensität im T2 Bild.
Yukawa et al. Spine 2007: 32; 1675-1678
Scharf begrenzte hyperintense Läsionen im T2 haben ein schlechteres
neurologisches Outcome als unscharf begrenzte Herde.
Chen et al. Radiology 2001: 22; 789-794
Pennekamp, W

Chronischer Veränderungen
Posttraumatische progressive Myelopathie (PTPM)
Atrophie (62%)
Syringomyelie (22%)
Myelomalazie (54%)
Cysten (9%)
Zerreißung (7%)
} Follow
Tethering/subarachnoidale Verklebungen
Residuale/erneute Myelonkompression
up über 20 Jahre
Imhof, Fuchsjäger (2002) Eur Radiol
12: 1262-1272
Pennekamp, W

Pennekamp, W

Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit !
Pennekamp, W