1_2013_SuchtMagazin

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Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung Literatur Kant, I. (1974): Grundlegung zur Metaphysik der Sitten. Werkausgabe Band VII. Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag. Kant, I. (1974): Kritik der praktischen Vernunft. Werkausgabe Band VII. Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag. Rippe, K.P. (2010): Ethik in der Wirtschaft. Paderborn: mentis Verlag. Ross, W.D. (1930): The Right and the Good. Oxford: Clarendon Press. Schramme, T. (Hrsg.) (2012): Krankheitstheorien. Berlin: Suhrkamp Verlag. SSAM - Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin (2009): Neurowissenschaften und Sucht. www.tinyurl.com/d8xocnd, Zugriff 13.12.2012. SSAM - Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin (2012): Medizinische Empfehlungen für substitutionsgestützte Behandlungen SGB bei Opioidabhängigkeit 2012. www.tinyurl.com/cyyortv, Zugriff 13.12.2012. Endnoten 1 SSAM 2012: 5. Gemäss der Schweizerischen Gesellschaft für Suchtmedizin SSAM umfasst die substitutionsgestützte Behandlung SGB neben der Substitution als Basisbehandlung zusätzliche medizinische Behandlungen und Unterstützung im Sozialbereich. «Das ganze Hilfsangebot kann als ‹somato-psychosoziales Unterstützungssystem› betrachtet werden». 2 Es ist eine Frage der ethischen Theorie, ob es einen moralisch gerechtfertigten Anspruch auf eine SGB gibt und falls ja, wie sich dieser Anspruch begründen lässt. Erst aus dieser Begründung ergibt sich auch, wie der Zugang zu Substitutionsmitteln in verschiedenen Settings konkret geregelt sein sollte. Lässt sich etwa zeigen, dass es ein Recht auf eine SGB gibt, das allen Opioidabhängigen gleichermassen zusteht, folgt daraus bspw., dass sie unabhängig vom Alter und vom Ort, an dem sie sich befi nden, angemessen zu behandeln sind, also auch dann, wenn sie betagt sind oder im Gefängnis eine Strafe absitzen. Natürlich kann man auf der Basis der Alltagsmoral einzelne Aspekte einer SGB auch ohne ethische Theorie bewerten. Aber eine solche Bewertung kann nicht allgemein gültig sein, da Aussagen der Alltagsmoral auf Intuitionen (im Sinne von nicht theoretisch refl ektierten moralischen Überzeugungen) beruhen, die einer Begründung bedürfen. 3 Ausgangspunkt der folgenden Überlegungen ist, dass religiöse Überzeugungen nicht rational begründet werden können und daher ausgeklammert werden müssen; dass aber auch alternative Ansätze wie etwa der Mittlere-Prinzipien-Ansatz oder die Tugendethik mit rational unlösbaren Begründungsproblemen behaftet sind und darum als theoretische Optionen für eine säkulare Ethik nicht in Frage kommen. Religiöse Überzeugungen können nicht allgemein verbindlich sein, weil sie sich auf übernatürliche Entitäten (Gott) beziehen, die nicht bewiesen werden können. Der in der (angewandten) Ethik weit verbreitete Mittlere Prinzipien-Ansatz, der mit den von allen Theorien anerkannten ethischen Prinzipien arbeitet ohne diese Prinzipien weiter zu begründen, scheitert daran, dass ethische Grundsätze wie Autonomie oder Fürsorge nicht nur inhaltlich, sondern auch hinsichtlich ihres moralischen Gewichts kontrovers sind – und dass diese Kontroverse nur durch Bezug auf die grundlegenden ethischen Theorien entschieden werden kann. Die Tugendethik scheitert daran, dass sie weder plausibel begründen kann, warum moralische Tugenden Bestandteil eines guten Lebens sind; noch, warum es moralisch gefordert ist, die entsprechenden Tugenden zu entfalten. 4 Spricht man von moralischen Rechten, impliziert dies, dass es entsprechende Pfl ichten gibt, diese Rechte zu achten. Mit moralischer Pfl icht ist ein moralisches Müssen gemeint. «Müssen» bedeutet: Der Adressat einer Pfl icht hat etwas zu tun oder zu unterlassen, unabhängig von eigenen Interessen. Pfl ichten sind also auch dann zu befolgen, wenn sie für eine Person mit negativen Folgen verbunden sind: Man muss eine Ertrinkende auch dann zu retten versuchen, wenn einem deswegen ein lukratives Geschäft entgeht. Dies muss man tun, weil (bzw. sofern) die Ertrinkende ein Recht, d. h. einen gerechtfertigten moralischen Anspruch auf Hilfe hat. Gleiches gilt auch für das Recht auf Gesundheit, wenn sich ein solches Recht denn begründen lässt. Dieses Recht darf deontologisch nur gegen andere Rechte oder Pfl ichten abgewogen (und gegebenenfalls eingeschränkt) werden, nicht aber gegen private oder öffentliche Interessen. Das bedeutet insbesondere, dass es unabhängig von den damit verbundenen ökonomischen Kosten zu garantieren ist. Für diese Konzeption von Rechten und Pfl ichten hat es in einer konsequentialistischen Theorie keinen Platz. Denn in dieser Theorie sind die Folgen einer Handlung das einzige Kriterium für das moralisch Gebotene. 5 Vgl. Kant 1974; Ross 1930/2002: 29. 6 Das Akzeptieren der Hilfe ist nur eine Bedingung für Personen, d. h. selbstbestimmungsfähige (autonome) Wesen. Gegenüber nicht-autonomen Menschen wie etwa Menschen mit einer fortgeschrittenen Alzheimer-Demenz ist Hilfe auch dann eine Pfl icht, wenn sie abgelehnt wird (wie etwa bei Pfl egeverweigerungen). Dies bedeutet, dass medizinische oder pfl egerische Interventionen gegen den Willen dieser Menschen auch bei (erheblicher) Selbstgefährdung und nicht nur bei Fremdgefährdung ethisch gerechtfertigt sein können. 7 Rippe 2010: 79ff. 8 Vgl. Verfassung der Weltgesundheitsorganisation, www.admin.ch/ch/d/sr/0_810_1, Zugriff 08.01.2013. 9 Vgl. Schramme 2012. 10 Rechtlich gesehen ist das Recht auf Gesundheit ein Menschenrecht, das in Art. 12 des UNO-Paktes über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte verankert ist. Dieser Artikel garantiert gemäss Absatz 1 das «Recht eines jeden auf das für ihn erreichbare Höchstmass an körperlicher und geistiger Gesundheit». Diese Formulierung erinnert zwar an die WHO- Defi nition. Absatz 2 macht aber deutlich, dass das Recht auf Gesundheit auf Massnahmen zur Vorbeugung, Behandlung und Bekämpfung von Krankheiten ausgerichtet ist. Insofern ist dieses Recht kein Recht auf Gesundsein oder Gesund- (gemacht)werden, sondern ein Recht auf eine breit verstandene medizinische Unterstützung, die nicht bloss Therapie, sondern auch Prävention umfasst. (Wobei unklar ist, was mit «highest attainable standard» gemeint ist, insbesondere, ob dies relativ zu den jeweils vorhandenen Ressourcen zu verstehen ist oder nicht.) Man könnte daher sagen, das oben postulierte moralische Recht auf Behandlung decke nur einen Teil des juristischen Rechts auf Gesundheit ab. Allerdings ändert das nichts daran, dass die Bezeichnung «Recht auf Gesundheit» missverständlich ist. 11 Dieses Ziel ergibt sich, wenn man die Abhängigkeit als Krankheit unter dem Aspekt der Autonomie betrachtet und dann fragt, was eine Heilung bedeuten würde. Freilich haben die Kranken als autonome Personen das Recht, dieses aus dem Blickwinkel der Autonomie anzustrebende Behandlungsziel für sich abzulehnen. 12 In der Suchtmedizin unterscheidet man zwischen Abhängigkeit (Drang zur Fortsetzung des Konsums, um die negativen Folgen des Konsumstopps (subjektives Unwohlsein) zu vermeiden) und Sucht (übermächtiges Verlangen, eine Substanz zu konsumieren, aber auch substanzungebundene zwanghafte Verhaltensschemata) (Vgl. SSAM 2009). Der vorliegende Artikel orientiert sich dagegen eher an der Alltagssprache, die nicht auf diese Weise klar zwischen Sucht und Abhängigkeit unterscheidet. Dies hat aber auf die Argumentation keine Auswirkungen. 18 SuchtMagazin 1|2013
Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung Rechtliche Aspekte der Substitutionsbehandlung Die Gesetzgebungen der frankophonen Länder (Belgien, Frankreich, Québec und Schweiz) verlangen meistens eine staatliche Bewilligung für die Aufnahme einer Substitutionsbehandlung und regeln eingehend die Modalitäten für deren Durchführung. Im Folgenden werden die verschiedenen Aspekte dieser Regulierungen der Substitutionsbehandlung näher betrachtet. Die Substitutionsbehandlung gehört heute zu den medizinisch verfügbaren Behandlungsmethoden. Die Aufgabe des Staates wäre hier aber weniger medizinische Modalitäten zu regulieren als vielmehr auf eine gute klinische Praxis hinzuwirken, die auf wissenschaftlicher Evidenz beruht. Olivier Guillod Professor, Direktor des Institut de droit de la santé, Universität Neuenburg, Av. du 1er-Mars 26, CH-2000 Neuenburg, Tel. +41 (0)32 718 12 85, olivier.guillod@unine.ch Schlagwörter: Substitution | Behandlung | Gesetz | International | Selbstbestimmung | Einleitung Wie der Name schon sagt, muss die Substitutionsbehandlung von opioidabhängigen Personen unter rechtlichen Gesichtspunkten als eine besondere Form der medizinischen Behandlung und nicht als eine behördlich angeordnete Massnahme gesehen werden. Auf die Substitutionsbehandlung sind deshalb in erster Linie einmal die auf internationaler Ebene und in den einzelnen Ländern bestehenden Bestimmungen über den Zugang zu medizinischen Dienstleistungen und die Beziehungen zwischen den PatientInnen und den Fachpersonen des Gesundheitswesens anwendbar. Nach einem Überblick über diesen allgemeinen rechtlichen Rahmen werden im Folgenden verschiedene Aspekte der Regulierung der Substitutionsbehandlung in vier frankophonen Ländern (Belgien, Frankreich, Québec und Schweiz) näher betrachtet. Die Garantie des Zugangs zur Substitutionsbehandlung Die vier untersuchten Länder haben alle den Internationalen Pakt vom 16. Dezember 1966 über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (Pakt I) 1 der unter der Ägide der Organisation der Vereinten Nationen (UNO) entstand, ratifi ziert. Art. 12 von Pakt I lautet: «Die Vertragsstaaten erkennen das Recht eines jeden auf das für ihn erreichbare Höchstmass an körperlicher und geistiger Gesundheit an.» Zu diesem Zweck müssen die Vertragsstaaten eine Reihe von Massnahmen treffen, namentlich «zur Vorbeugung, Behandlung und Bekämpfung epidemischer, endemischer, Berufs- und sonstiger Krankheiten» und «zur Schaffung der Voraussetzungen, die für jedermann im Krankheitsfall den Genuss medizinischer Einrichtungen und ärztlicher Betreuung sicherstellen». Diese Bestimmung von Pakt I verpfl ichtet die Staaten, nach Massgabe ihrer fi nanziellen Möglichkeiten nach und nach jeder Person das Recht auf Gesundheit zu garantieren und namentlich die Verfügbarkeit von Gesundheitsdienstleistungen sowie den nicht-diskriminierenden physischen und fi nanziellen Zugang zu diesen Leistungen sicherzustellen, unter Berücksichtigung von kulturellen Verschiedenheiten und ethischen Aspekten. 2 Ziel der Therapie von drogenabhängigen Personen ist es, die Abhängigkeit zu beseitigen oder wenigstens den Konsum der jeweiligen Substanzen zu vermindern, um es so den Betroffenen zu ermöglichen, ihre Gesundheit wiederzuerlangen oder wenigstens so zu stabilisieren, dass sie sich gemäss ihren Wünschen am gesellschaftlichen Leben beteiligen können. Um dieses Ziel zu erreichen, muss die Verschreibung von Opiaten auf Grund einer individuellen Indikation erfolgen. Dies bringt zahlreiche Vorteile für die opioidabhängigen Personen (Senkung der Mortalität, Reduzierung von Folgeschäden, Verbesserung der Lebensqualität) und ganz allgemein für die öffentliche Gesundheit und die öffentliche Sicherheit (namentlich Rückgang der Delinquenz). 3 Unter Berücksichtigung der Erfahrungen in der Suchtmedizin sind die Staaten, die den Pakt I ratifi ziert haben, meiner Ansicht nach verpfl ichtet, opioidabhängigen Personen die Möglichkeit zu geben, sich einer Substitutionsbehandlung zu unterziehen. Diese Personen leiden unter einer Beeinträchtigung ihrer Gesundheit und haben wie alle anderen Personen mit einem physischen oder psychischen Gesundheitsproblem das Recht auf Behandlung. Jeder Staat muss ihnen also nach Massgabe der ihm zur Verfügung stehenden Ressourcen diejenigen Therapien verfügbar machen, die sich aus medizinischer Sicht bewährt haben, und dazu gehören heute unzweifelhaft auch die Substitutionsbehandlungen. Der Respekt des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Das Recht jeder Person, über ihren Körper und ihre Gesundheit selber zu bestimmen, 4 wird in allen vier untersuchten frankophonen Ländern mit ähnlichen Formulierungen garantiert. Für drogenabhängige Personen bedeutet der Grundsatz der Selbstbestimmung, dass sie selber wählen können, ob sie sich einer Behandlung unterziehen wollen und welche Behandlungsmethoden sie gegebenenfalls wünschen bzw. ablehnen. Das Recht auf Selbstbestimmung schliesst aber nicht das Recht ein, SuchtMagazin 1|2013 19
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