Antragsformulare - SCHULAEMTER-BW.DE

STAATLICHES SCHULAMT KONSTANZ
Antrag auf Klärung des
Anspruches auf ein sonderpädagogisches Bildungsangebot
Rechtsgrundlage: VwV Kinder und Jugendliche mit besonderem Förderbedarf und Behinderungen vom 22.08.2008
(K.u.U. September 2008, S. 149-152; Regelungen "Schulische Bildung von jungen Menschen mit Behinderungen" 22.09.2010)
Original direkt an die zuständige Sonderschule
zur Bearbeitung:
Adressat: Hier bitte die Adresse der zuständigen Sonderschule
eintragen, an die der Antrag im Original direkt geschickt
wird und die den Bildungsanspruch klären soll.
Antrag stellende Schule:
Hier bitte Ihre Adresse als Absender eintragen:
allgemeine Schule/Name der Lehrkraft.
Hier bitte Daten des Kindes eintragen
Name des Kindes
Geburtsdatum, Geburtsort, Nationalität
/ /
Angenommener Bildungsanspruch im Sinne
der Schule für Geistigbehinderte
der Förderschule
der Schule für Sprachbehinderte
der Schule für Erziehungshilfe
der Schule für Körperbehinderte
der Schule für Hörgeschädigte
der Schule für Sehbehinderte
Hier bitte ankreuzen, welchen Bildungsanspruch Sie als
allgemeine Schule oder als Eltern aufgrund Ihrer Vorinformationen
bei dem Kind vermuten.
Antrag stellende Eltern:
Adresse der Eltern, falls Eltern Antrag direkt an das SSA KN
stellen wollen. SSA leitet den Antrag zur weiteren Bearbeitung
an die zuständige allgemeine Schule weiter.
Vorname des Kindes
derzeit Klasse
männ.: weibl.:
derzeit (Schul-) Kindergarten
Zuständige GS für die Einschulung
Die Erziehungsberechtigten sind informiert über den Antrag und sind….
einverstanden: nicht einverstanden: (Bitte eigene Stellungnahme der
Eltern beifügen oder Protokoll
des Elterngespräches.)
Die Erziehungsberechtigten haben Interesse an einer inklusiven Beschulung an der allgemeinen
Schule:
ja nein
Die allgemeine Schule informiert die Eltern über die gesetzlichen Möglichkeiten.
Wird vom Gutachter eine Bewertung i.S. des Anspruches auf ein sonderpädagogisches Bildungsangebot vorgenommen und
vom Staatlichen Schulamt bestätigt, so können die Eltern entscheiden, ob der Bildungsanspruch am Lernort allgemeine Schule
oder am Lernort Sonderschule umgesetzt werden soll. Es ist Aufgabe des Staatlichen Schulamtes den Erziehungsplan der
Eltern in der Schulangebotsplanung zu berücksichtigen.
Wichtige Voraussetzung für rechtzeitige Schulangebotsplanungen des SSA:
Bitte entsprechend ankreuzen, ob die Eltern an einer inklusiven Beschulung Interesse haben.
Hier bitte Daten der Erziehungsberechtigen eintragen:
Name der Mutter
Straße
Telefon
Name des Vaters
PLZ Wohnort
Handy

- 2 -
Vorschulische Einrichtungen Hier bitte Daten aus der vorschulischen Zeit eintragen
Zeitpunkt Einrichtung ggf. AnsprechpartnerIn
Schule Hier bitte schulischen Werdegang eintragen
Klasse Schuljahr Schulart, Schulort Fehltage
Bisherige eingeschaltete Fachdienste / andere Partner
z. B. Frühförderung, Eingliederungshilfe, Schulpsychologische Beratungsstelle, LRS- Stützpunkt,
Therapeuten, SPZ, Uni- oder Kinderklinik, Gesundheitsamt, Jugendhilfe, Erziehungsberatungsstelle,
…
Partner/Stelle AnsprechpartnerIn
Hier bitte Informationen
über bisher eingeschaltete
Fachdienste / andere Partner
eintragen
Zeitraum: Wann war
Partner tätig?
liegt ein Bericht vor?
Datum?
Bitte fügen Sie folgende Anlagen bei:
1. Schweigepflichtentbindung:
Schweigepflichtentbindung ist beigefügt (Vordruck auf www.schulamt-konstanz.de abrufbar)
2. Allgemeine Schule fügt einen Pädagogischen Bericht bei, in dem Verlauf und die Maßnahmen
der bisherigen Förderung und deren Wirksamkeit dargestellt werden.
Pädagogischer Bericht ist beigefügt (Arbeitshilfe auf www.schulamt-konstanz.de abrufbar)
Gemäß VwV Kinder und Jugendliche mit besonderem Förderbedarf und Behinderungen vom 22.
August 2008 (K.u.U. September 2008, S. 149-152 und Schulversuchsordnung 2010)
3. weitere vorliegende Unterlagen und Berichte über das Kind
Unterlagen und Berichte sind beigefügt
Hier fügen Sie bitte Anlagen bei:
1. Schweigepflichtentbindung:
2. Pädagogischer Bericht: bei Besuch …
=> Schulkindergarten: Abschlussbericht Schulkindergarten
=> Regelkindergarten: Bericht des Regelkindergartens, Beobachtungen/Ergebnisse aus der Kooperation Kindergarten-
Grundschule, evtl. Bericht von Eingliederungshilfe
=>allg. Schule/Sonderschule: päd. Bericht – siehe Arbeitshilfen auf www.schulamt-konstanz.de
3. weitere vorliegende Unterlagen und Berichte
Bitte senden Sie eine Kopie des Antrages mit Anlagen an das Staatliche Schulamt Konstanz:
Kopie an das Staatliche Schulamt, abgeschickt am:
Bitte bestätigen Sie in diesem Feld mit Angabe des Datums, dass Sie eine Kopie des Antrages mit Unterlagen an das SSA
Konstanz geschickt haben.
Datum/Unterschrift der Schulleitung der allgemeinen Schule Datum/Unterschrift der Lehrkraft der allgemeinen Schule