Benzodiazepinabhängigkeit - Sucht Schweiz
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<strong>Benzodiazepinabhängigkeit</strong><br />
Rüdiger HOLZBACH<br />
Zusammenfassung<br />
Obwohl Benzodiazepinabhängige nach den Nikotin- und den Alkokolabhängigen die drittgrösste<br />
<strong>Sucht</strong>gruppe darstellen, werden sie im <strong>Sucht</strong>hilfesystem kaum behandelt. Benzodiazepinabhängige<br />
fühlen sich nur selten abhängig , weil sie und auch die ÄrztInnen die Symptome einer langfristigen<br />
Benzodiazepineinnahme nicht erkennen. Diese Symptome zeigen sich typischerweise in einer leichten<br />
kognitiven Beeinträchtigung, einer fehlenden körperlichen Spannkraft und einem Mangel an einer<br />
spürbaren gefühlsmässigen Beteiligung an ihrer Umwelt. Um den PatientInnen zu helfen, ihre<br />
Situation zu erkennen und eine Entzugsmotivation aufzubauen, ist es wichtig, dass die behandelnden<br />
ÄrztInnen ihnen die Symptome in Form von sachlichen Information spiegeln.<br />
Benzodiazepine sind hoch wirksame Psychopharmaka. Deshalb ist es nicht erstaunlich, dass sie von<br />
ÄrztInnen gerne und häufig abgegeben werden. Allein 1996 wurden in Deutschland ca. 660 Millionen<br />
Tagesdosen verschrieben.<br />
Die Schattenseite der Benzodiazepine liegt in ihrem hohen und noch immer unterschätzten<br />
<strong>Sucht</strong>potenzial. Alleine in der Bundesrepublik sind 1-1,2 Millionen Menschen benzodiazepinabhängig<br />
(Glaeske, 1996). Im Vergleich dazu gibt es 2,5-3 Millionen Alkoholabhängige. Es wäre also zu<br />
erwarten, dass auf zwei Alkoholentzüge etwa ein Benzodiazepinentzug kommt. Das tatsächliche<br />
Verhältnis der Benzodiazepinentzüge ist jedoch deutlich niedriger: Auf 10 Alkoholentzüge kommt 1<br />
Benzodiazeptinentzug.<br />
Motivation zum Entzug von Benzodiazepinen<br />
Benzodiazepinabhängige lassen sich in drei Untergruppen unterteilen, die nach ihrer Grösse<br />
gegliedert sind:<br />
• Alkoholabhänge, die zusätzlich oder anstelle von Alkohol Benzodiazepine konsumieren<br />
• PatientInnen, die ausschliesslich von Benzodiazepinen abhängig sind<br />
• Polytoxikomane<br />
Hauptsächlich den PatientInnen, die nur von Benzodiazepinen abhängig sind, fehlt das<br />
suchtspezifische Krankheitskonzept. Deshalb sind sie nur selten für eine Entzugsbehandlung<br />
motiviert. Sie erkennen ihre Abhängigkeit in der Regel nicht. Sie halten den Rückgang der<br />
Benzodiazepinwirkung und die Entzugssymptome für eine Verschlechterung der Symptomatik, die<br />
ursprünglich zur Einnahme führte. Die Verschreibung durch den Arzt/die Ärztin und die Einnahme als<br />
Medikament lassen die Benzodiazepine zudem als Heilmittel erscheinen und versperren u.U. den<br />
Blick auf die Abhängigkeit. Viele ÄrztInnen und Betroffene wissen nicht um die Folgen einer<br />
langfristigen Benzodiazepineinnahme (Kasten 1). Sie halten den Benzodiazepinkonsum nur dann für<br />
problematisch, wenn die Medikamente wahllos, d.h. ausserhalb der Verschreibung eingenommen<br />
werden. Medikamentenabhängige haben jedoch oftmals schon seit Jahren einen suchtbedingten<br />
Kontrollverlust, der aber durch die äussere feste Verschreibung (z.B. «Rezept muss für zwei Wochen<br />
reichen») kontrolliert wird.<br />
Da Tabletten «keine Fahne machen» und Intoxikationserscheinungen nicht erkannt werden, fallen<br />
Benzodiazepinabhängige über Jahre nicht als Abhängige auf. Verändertes Verhalten wird nicht mit<br />
einer <strong>Sucht</strong> in Verbindung gebracht, sondern den Betroffenen selber zugeschrieben. Im Gegensatz zu<br />
Alkoholabhängigen werden Medikamentenabhängige deshalb kaum von ihrem Umfeld auf den<br />
<strong>Sucht</strong>mittelkonsum angesprochen. Es werden ihnen deshalb auch keine negative Konsequenzen<br />
angedroht (z.B. Trennung des Partners/die Partnerin, Kündigung).<br />
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Zeichen einer chronischen Benzodiazepin-Einnahme<br />
Kasten 1<br />
• affektive Indifferenz<br />
• dysphorische Verstimmungszustände<br />
• Überforderung bzw. Vermeidung von neuen oder belastenden Situationen<br />
• Kritikschwäche<br />
• Appetitlosigkeit<br />
• Vergesslichkeit und psychische Leistungsminderung<br />
• muskuläre Schwäche, ggf. mit Reflexverlust<br />
Faust, Baumhauer, 1998<br />
Typische Symptome der <strong>Benzodiazepinabhängigkeit</strong><br />
«Typische Benzodiazepinabhängige» erscheinen kognitiv leicht beeinträchtigt, ohne körperliche<br />
Spannkraft und spürbare gefühlsmässige Beteiligung an ihrer Umwelt. Diese Veränderungen bewirken<br />
bei den Abhängigen keinen spürbaren Leidensdruck, weil sie die Symptome nicht richtig zuordnen<br />
können.<br />
Erkennen ÄrztInnen die <strong>Benzodiazepinabhängigkeit</strong> beim Erstkontakt oder im Verlauf einer<br />
Behandlung, so ist es wichtig, die PatientInnen darauf anzusprechen. Gerade die Spiegelung der<br />
Symptome kann den PatientInnen helfen, eine Entscheidung gegen die weitere<br />
Medikamenteneinnahme zu treffen.<br />
Es ist wichtig, diese Spiegelung in Form von sachlichen Informationen (statt von Vorwürfen) zu führen.<br />
Die Informationen beinhalten die Einschätzung der Abhängigkeitsdiagnose und die Darstellung der<br />
Folgen einer langfristigen Benzodiazepineinnahme (Kasten 1). Damit die PatientInnen das Motiv der<br />
Konfrontation erkennen können, ist es wichtig, dass die ÄrztInnen ihre Besorgnis deutlich<br />
aussprechen. Wenn die PatientInnen als Folge der Spiegelung die Beschwerden mit dem<br />
Benzodiazepin-Konsum in Zusammenhang bringen, kann ein Leidensdruck entstehen, der wiederum<br />
zu einer Entzugsmotivation führen kann.<br />
Sind die PatientInnen für einen Entzug motiviert, sollte der Arzt/die Ärztin ihre<br />
Behandlungsvorstellungen und ihre Selbsteinschätzung kennen lernen, bevor das weitere Vorgehen<br />
geplant werden kann.<br />
Erst dann ist es Zeit, um einen Gesamtbehandlungsplan zu entwerfen, in dem die Vorstellungen der<br />
PatientInnen berücksichtigt werden. Im offenen Gespräch zeigen Fragen und mögliche Bedenken zum<br />
Behandlungsplan schnell, wie gross die Motivation zum Entzug und zu einer weiterführenden<br />
Behandlung ist. Es ist wichtig, dass die Entzugsmotivation stark ist, denn die Phase des Entzuges<br />
stellt für die PatientInnen oftmals eine schwere Belastung dar. Sie müssen über die zu erwartenden<br />
Schwierigkeiten beim Entzug ohne Beschönigung aufgeklärt werden, damit sie wissen, worauf sie sich<br />
einlassen. Ein abgebrochener Entzug verzögert die Dauer bis zum nächsten Entzug mehr als eine<br />
längere Überlegungsphase.<br />
Der Benzodiazepinentzug<br />
Einige Autoren zweifeln an der Existenz einer <strong>Benzodiazepinabhängigkeit</strong> (Überblick bei Ashton,<br />
1984). Sie werten die Entzugserscheinungen als ein Wiederauftreten der Beschwerden, die<br />
ursprünglich zur Einnahme der Benzodiazepine geführt haben. Klar gegen diese These spricht aber<br />
das Auftreten von Entzugssymptomen, welche die PatientInnen vor der Benzodiazepineinnahme nicht<br />
gekannt haben (z.B. Sehstörungen, epileptische Anfälle). Winokur et al. (1980) konnten diese<br />
Symptome in einer Doppelblindstudie auch für die Niedrigdosis-Abhängigkeit (
Je nach Halbwertszeit der Substanz muss zwei bis fünf Tage nach der Reduktion mit dem Beginn<br />
deutlicher Entzugssymptome gerechnet werden. Der Benzodiazepinentzug dauert in der Regel<br />
wesentlich länger und hat ein anderes Entzugssymptomspektrum (Tabelle 1) als der Alkoholentzug.<br />
Vegetative Symptome spielen eine untergeordnete Rolle. Die PatientInnen leiden unter affektiven<br />
Schwankungen, sind unausgeglichen und reizbar, können kurzzeitig aber auch euphorisch sein. Sie<br />
nehmen ihre Umwelt und ihren Körper z.T. verändert wahr, was wiederum ihre Affektivität belastet.<br />
Tabelle 1<br />
Entzugssymptome und ihre Häufigkeit<br />
Unspezifische Symptome Häufigkeit in %<br />
Schlafstörungen 71<br />
Angst 56<br />
Dysphorie 49<br />
Muskelschmerzen/Zuckungen 49<br />
Tremor/Zittern 38<br />
Zephalgien/Kopfschmerzen 38<br />
Nausea/Brechreiz/Appetit- u. Gewichtsverlust 36<br />
Schwitzen 22<br />
Verschwommenes Sehen 20<br />
Perzeptionsstörungen<br />
Überempfindlichkeit<br />
• gegen Geräusche 38<br />
• gegen Licht 24<br />
• gegen Geruch 15<br />
• gegen Berührung 7<br />
Unterempfindlichkeit<br />
• gegen Geruchsreize 15<br />
• gegen Geschmacksreize 4<br />
Qualitative Veränderung<br />
• Kinästhetisch >24<br />
• Optisch >13<br />
• Gustatorisch 13<br />
• Akustisch 2<br />
• Olfaktorisch 2<br />
Sonstige<br />
Depersonalisation/Derealisation 24<br />
Komplikationen<br />
Psychosen 7<br />
Epileptische Anfälle 4<br />
Schöpf, 1983, Laux, 1995<br />
Eine weitere Besonderheit des Benzodiazepinentzuges sind die sogenannten prolongierten<br />
Entzugssymptome. Über Wochen bis Monate leiden die PatientInnen an Phasen, in denen die<br />
Entzugssymptome wieder auftreten, wobei die Frequenz und Intensität der Symptome langsam<br />
abnimmt. Es handelt sich dabei vermutlich um ein ähnliches Phänomen, wie dem «<strong>Sucht</strong>druck» bei<br />
Alkoholabhängigen.<br />
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Auch bei der Niedrigdosis-Abhängigkeit treten sowohl Entzugssymptome (Covi et al., 1973) als auch<br />
prolongierte Entzugssymptome (Schöpf, 1981; Ashton, 1987) auf.<br />
Die Entzugsbehandlung<br />
Wegen des Risikos für einen cerebralen Entzugs-Krampfanfall und sehr starker<br />
Entzugserscheinungen sollten Benzodiazepine nicht schlagartig abgesetzt, sondern langsam<br />
ausgeschlichen werden. Lange Zeit galt es als Standard, die Dosis alle drei Tage zu halbieren. Heute<br />
gibt es eine Vielfalt weiterer Methoden, z.B. eine Reduktion von täglich 5mg oder 10%, oder eine<br />
Reduktion nach Wunsch der PatientInnen.<br />
Es ist empfehlenswert, kurz wirksame Benzodiazepine für den Entzug durch lang wirksame zu<br />
ersetzen (Tabelle 2). So können Schwankungen des Plasmaspiegels vermindert werden und die<br />
Abbruch-Quote und die frühe Rückfallrate sinkt (Murphy u. Tyrer, 1991; Rickels et al., 1990).<br />
Tabelle 2<br />
Halbwertszeiten und Metabolite<br />
I. Lange Halbwertszeit und lang wirksame aktive Metabolite<br />
Diazepam (20-40 h) Nordiazepam (36-200 h)<br />
Oxazepam (4-15 h)<br />
Chlordiazepoxid (5-30 h) Demoxepam (ca. 45 h)<br />
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Nordiazepam (36-200 h)<br />
Oxazepam (4-15 h)<br />
Dikaliumchlorazepat (1-2 h) Nordiazepam (36-200 h)<br />
Oxazepam (4-15 h)<br />
Metaclazepam (ca. 7-23 h) Desmethylmetaclazepam (ca. 10-35 h)<br />
Prazepam (ca. 1,5 h) Nordiazepam (36-200 h)<br />
Oxazepam (4-15 h)<br />
Clobazam (12-60 h) Desmethylclobazam (50-100 h)<br />
II. Mittlere bis kurze Halbwertszeit und aktive Metabolite<br />
Alprazolam (10-15 h) Hydroxyalprazolam (12-15 h)<br />
Bromazepam (10-20 h) Hydroxybromazepam (kurz)<br />
Clotiazepam (3-15 h) Desmethylclotiazepam<br />
Hydroxyclotiazepam (ca. 18 h)<br />
III. Mittlere bis kurze Halbwertszeit ohne aktive Metabolite<br />
Lorazepam (8-24 h)<br />
Oxazepam (4-15 h)<br />
Triazolam (1,5-5 h)<br />
Mod. nach Benkert, Hippius, 1995
Zur Hilfe beim Entzug hat sich die Abgabe von Carbamazepin bewährt (Klein et al., 1986). In einigen<br />
Studien wurden unter Carbamazepin-Schutz die Benzodiazepine z.T. schlagartig abgesetzt (Ries et<br />
al., 1989 u. 1991, <strong>Schweiz</strong>er et al., 1991, Di Costanzo et al., 1992; Kaendler et al., 1996), was eine<br />
signifikante Senkung der Entzugserscheinungen bewirkte.<br />
Eher in den Bereich der Glaubensfragen gehört die Diskussion um die Vorteile des «verdeckten» oder<br />
«offenen» Entzugs. Damit die PatientInnen weniger Angst vor Entzugserscheinungen haben und sie<br />
die ÄrztInnen nicht in Diskussionen um die Dosis verwickeln, erfahren sie beim «verdeckten Entzug»<br />
ihre aktuelle Dosierung nicht Allerdings setzt dies ein «blindes Vertrauen» der PatientInnen zu den<br />
BehandlerInnen voraus. Auch entfällt ohne Diskussion um die Dosis die Möglichkeit einer Spiegelung<br />
des süchtigen Verhaltens. Dagegen können die ÄrztInnen die Erwartungsangst und das «Feilschen<br />
um die Dosis» beim «offenen Entzug» therapeutisch nutzen. Die PatientInnen können ihre<br />
abhängigen Verhaltensweisen leichter erkennen und bearbeiten. Der «offene Entzug» sollte deshalb<br />
nur im Rahmen von qualifizierten Entzugs-Einrichtungen erfolgen. (In unsererm Stations-Team gab es<br />
heftige Diskussionen, bevor wir versuchsweise von einem verdeckten auf einen offenen Entzug<br />
umstellten. Der tatsächliche Unterschied im Umgang mit den PatientInnen erwies sich allerdings als<br />
gering.)<br />
Nur wenn sich die PatientInnen einen ambulanten Entzug zutrauen und nur wenn eine engmaschige<br />
Betreuung der PatientInnen möglich ist, kann ein ambulanter Entzug ins Auge gefasst werden. Eine<br />
ambulante Entzugsgruppe ist dabei von grosser Hilfe, da sich die PatientInnen gegenseitig<br />
unterstützen können. Grundsätzlich sollte die Benzodiazepin-Reduktion ambulant langsam erfolgen.<br />
Als Richtlinie können die Reduktionsschritte aus Kasten 3 dienen. Allerdings sollte der Abstand der<br />
Reduktion auf drei bis sieben Tage gestreckt werden.<br />
Die Behandlung Benzodiazepinabhängiger an der Universität Hamburg<br />
Von 1979 bis 1984 behandelten wir Alkohol- und Medikamentenabhängige in einer Psychotherapie-<br />
Station an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Hamburg. Seit 1985 werden<br />
die Alkohol- und Medikamentenabhängigen auf einer speziellen Station mit 21 Betten<br />
zusammengefasst. 1998 entzogen bei uns 345 PatientInnen. Davon waren 280 ausschliesslich<br />
alkoholabhängig, 41 alkohol- und benzodiazepinabhängig und 24 ausschliesslich<br />
benzodiazepinabhängig. Von Seiten der Krankenkassen ist die Aufenthaltsdauer für Alkoholabhängige<br />
im Regelfall auf drei, für Medikamentenabhängige auf sechs Wochen begrenzt.<br />
Für 8-12 PatientInnen mit Doppeldiagnose (<strong>Sucht</strong> und weitere psychiatrische Störung) boten wir bis<br />
1995 eine zehnwöchige Therapie an. Wegen Schwierigkeiten mit den Kostenträgern mussten wir<br />
dieses Therapieangebot einstellen.<br />
Im Sommer 1999 gründeten wir unsere Institutsambulanz für Alkohol- und Medikamentenabhängige.<br />
Sie nimmt verschiedene Aufgaben wahr, wie diagnostische Abklärung, Motivation, Vorbereitung des<br />
Entzuges, Durchführung des ambulanten Entzuges, Überbrückung von Wartezeiten auf<br />
weiterführende stationäre Therapien nach dem Entzug sowie ambulante Therapie bei chronisch<br />
mehrfach beeinträchtigten Alkohol- und Medikamentenabhängigen. Bisher haben wir ambulant etwa<br />
50 Benzodiazipinentzüge durchgeführt.<br />
Ziel der Behandlung<br />
Neben einem schonenden und komplikationslosen Entzug legen wir den Schwerpunkt der stationären<br />
Behandlung auf die Motivation unserer PatientInnen für weiterführende Behandlungsschritte. Wir<br />
wollen im Rahmen des qualifizierten Entzuges die Krankheitseinsicht über eine Auseinandersetzung<br />
mit der <strong>Sucht</strong> stärken. Zudem informieren wir die PatientInnen über weiterführende<br />
Behandlungsmöglichkeiten. Das verbindliche Stationsprogramm umfasst verhaltenstherapeutisch und<br />
psychoedukativ orientierte Gruppensitzungen, Einzelgespräche, Informationsvermittlung über <strong>Sucht</strong><br />
und deren Behandlungsmöglichkeiten, Entspannungstechniken, Ergotherapie, Physiotherapie,<br />
Selbsthilfegruppen und die selbstorganisierten Bereiche des Stationsalltages. So wollen wir einerseits<br />
helfen, die Angst vor einer Therapie abzubauen, andererseits werden erste oder auch weiterführende<br />
Theapieschritte schon in der Zeit des Entzuges möglich. Wir möchten die PatientInnen anhand dieser<br />
Erfahrungen und umfangreicher Informationen in die Lage versetzen zu entscheiden, welche<br />
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Veränderungen sie vornehmen wollen (z.B. das Schaffen einer suchtmittelfreien Zone oder das offene<br />
Ansprechen der <strong>Sucht</strong> im Umfeld). Aber wir wollen die PatientInnen auch bei der Entscheidung<br />
unterstützen, Hilfestellungen für das zukünftige suchtmittelfreien Leben zu planen, z.B. den Kontakt zu<br />
einer Vorsorgeeinrichtung, Selbsthilfegruppe, ambulanten Therapie aufzunehmen, etc.).<br />
Zielgruppen und Aufnahme<br />
Wir nehmen PatientInnen über 18 Jahre auf, die von Alkohol und/oder Medikamenten abhängig sind<br />
und davon entziehen wollen. In den letzten drei Monaten vor dem Entzug darf kein Missbrauch oder<br />
keine Abhängigkeit von illegalen Drogen (ausser Cannabinoiden) bestanden haben. Die<br />
Voraussetzung für eine Aufnahme ist der Wunsch nach Abstinenz (auch von Cannabinoiden).<br />
Die Aufnahme erfolgt auf drei Arten. Einige PatientInnen melden sich telephonisch an (Kasten 2),<br />
andere stellen sich persönlich in der klinikeigenen Institutsambulanz vor und die Dritten kommen als<br />
Notfall über die zentrale Notfallambulanz zu uns. Ausser in Notfällen kann es zu Wartezeiten von bis<br />
zu einer Woche kommen.<br />
Kasten 2<br />
Telephon-Check Aufnahme (leicht verkürzt)<br />
Was müssen wir wissen?<br />
• Welche <strong>Sucht</strong>mittel (Alkohol, Tabletten, weiche und harte Drogen) aktuell und früher?<br />
• Wie oft stationär entzogen?<br />
• Schon mal hier entzogen, falls ja – wann?<br />
• Wann und wo letzter Entzug?<br />
• Warum jetzt Entzug?<br />
• Komplikationen in vorausgegangenen Entzügen?<br />
> Bei Zweifel an Angaben oder Indikation an die Ambulanz zur<br />
persönlichen Beratung verweisen<br />
> Anmeldungen von Beratungsstellen direkt auf Warteliste oder ggf.<br />
direkt aufnehmen<br />
Was müssen die PatientInnen wissen?<br />
• Regelbehandlung 3 bzw. 6 Wochen<br />
• Mind. 1 Woche kein Ausgang<br />
• Gruppen-Gespräche (qualifizierter Entzug)<br />
• 2-3 Bett-Zimmer<br />
• möglichst wenig Promille/Tabletten<br />
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Motivation und Behandlung<br />
Ein oder zwei ambulante Vorgespräche dienen der Anamneseerhebung, Diagnostik,<br />
Motivationsprüfung und Behandlungsplanung. Für PatientInnen, die sich noch nicht für einen Entzug<br />
entscheiden können, weil sie z.B. mehr Informationen brauchen oder ambulant entziehen wollen,<br />
haben wir seit diesem Jahr auch ein ambulantes Gruppenangebot aufgebaut. In der 6-wöchigen<br />
offenen Gruppe, die wöchentlich 90 Minuten beansprucht, werden Informationen zu sechs<br />
Themenbereichen vermittelt:<br />
1. Therapeutischer Einsatz von Benzodiazepinen; Zeichen und Folgen langfristiger Benzodiazepin-<br />
Einnahme<br />
2. Zusammenwirken von Abhängigkeit, Angst und Depression<br />
3. Süchtiges Verhalten und mögliche Bewältigungsstrategien<br />
4. Andere Medikamente mit <strong>Sucht</strong>potential<br />
5. Entzugssymptome<br />
6. Informationen über Psychotherapie und Entwöhnungstherapie.<br />
Während der ersten halben Stunde geben wir Informationen zu den verschiedenen Themen. Diese<br />
dienen als Ausgangsbasis für die PatientInnen, sich im Gruppengespräch mit der eigenen Situation<br />
auseinander zu setzen und Rat und Unterstützung von anderen Betroffenen zu erhalten.<br />
Unabhängig davon, ob der Entzug stationär oder ambulant erfolgt, werden die PatientInnen bei einer<br />
Hochdosis-Abhängigkeit (>20mg Diazepam-Äquivalenz-Dosis) auf Carbamezepin eingestellt, bei<br />
Unverträglichkeit auf Valproat (Kasten 3). Das gewohnte Benzodiazepin wird mit Diazepam ersetzt<br />
(Diazepam-Äquivalente s. Tabelle 3).<br />
Tabelle 3<br />
Äquivalenztabelle für Benzodiazepine<br />
Wirkstoff<br />
2/2000 SFA / A+S<br />
Diazepam<br />
Alprazolam 1,5mg<br />
Bromazepam 6mg<br />
Brotizolam 0,5mg<br />
Chlordiazepoxid 20mg<br />
Clobazam 20mg<br />
Clonazepam 2mg<br />
Clotiazepam 5mg<br />
Diazepam 10mg<br />
Dikaliumclorazepat 20mg<br />
Flunitrazepam 0,75mg<br />
Flurazepam 30mg<br />
Loprazolam 1,5mg
Lorazepam 2mg<br />
Lormetazepam 1,5mg<br />
Medazepam 20mg<br />
Midazolam 7,5mg<br />
Nitrazepam 5mg<br />
Nordazepam 20mg<br />
Oxazepam 50mg<br />
Prazepam 20mg<br />
Temazepam 20mg<br />
Tetrazepam 50mg<br />
Triazolam 0,5mg<br />
*Die angegebene Dosis entspricht etwa 10mg Diazepam<br />
Poser, Poser, 1996<br />
Auf unserer Station bestehen zwei Behandlungsgruppen à 10-12 PatientInnen. Alle<br />
Medikamentenabhängigen werden gemeinsam in der selben Gruppe behandelt. In der Regel werden<br />
so mindestens zwei bis drei benzodiazepinabhängige PatientInnen gleichzeitig entzogen.<br />
Die PatientInnen nehmen ab dem zweiten Behandlungstag an dem oben skizzierten<br />
Behandlungsprogramm Teil. Unter Carbamazepin-Schutz reduzieren wir ab dem dritten<br />
Behandlungstag die Benzodiazepin-Dosis (Kasten 3).<br />
Kasten 3<br />
Stationäre Benzodiazepin-Entzugsbehandlung im Überblick*<br />
Umstellung auf Diazepam<br />
Die ersten zwei Tage bisherige Menge (in Diazepam-Äquivalent) in Diazepam weitergeben<br />
(Umstellung auf Diazepam, weil längere Halbwertszeit (= Absinken des Spiegels über 24 Std.<br />
gleichmässiger) – ggf. «realistischere» Einstufung, max. aber 60mg.<br />
Reduktionsschema Diazepam ab 3. Tag<br />
• Bei Dosierung über 20mg tägliche Reduktion um 10mg<br />
• Ab 20mg in täglichen 5mg-Schritten<br />
• Ab 10mg tägliche Reduzierung um 2,5mg<br />
2,5 2,5 2,5 2,5mg<br />
2,5 0 2,5 2,5mg<br />
2,5 0 0 2,5mg<br />
0 2,5 0 0mg<br />
Carbamazempin-Schutz bei High dose dependency<br />
(>20 mg Diazepam-Äquivalenzdosis)<br />
Ab Aufnahmetag Einstellung auf Carbamazepin (Ziel 4-8µg/ml Serumspiegel nach A Wo.)<br />
1. Tag 0 0 200mg Tegratel® ret<br />
2. Tag 200 0 0 200mg Tegratel® ret<br />
Ab 3. Tag 200 0 0 400mg Tegratel® ret<br />
Alternativ (bei Unverträglichkeit) Valproat (Ziel 50-100µg/ml Serumspiegel nach 2 Tagen)<br />
2/2000 SFA / A+S
1.Tag 0 0 300 300mg Orfiril® ret<br />
2.Tag 300 0 0 600mg Orfiril® ret<br />
3.Tag 600 0 0 900mg Orfiril® ret<br />
Falls nicht mittel-/langfristige Behandlung mit Carbamazepin bzw. Valproat geplant ist, nach letzter<br />
Diazepamgabe EEG und bei unauffälligem Befund schrittweise Reduktion alle 2 Tage um 200mg<br />
Carbamazepin bzw. 300mg Valproat. Nach letzter Carbamazepin- bzw. Valproat-Gabe erneutes<br />
EEG.<br />
Bei vorzeitigem Entlassungswunsch entweder gesicherte ärztliche Weiterbehandlung oder Entlassung<br />
gegen ärztlichen Rat.<br />
*ambulant deutlich langsamer reduzieren, orientiert an Möglichkeiten des PatientInnen<br />
Insbesondere bei den letzten zwei Reduktionsschritten treten am meisten Entzugserscheinungen auf.<br />
Wir legen Wert darauf, nicht nur den Betroffenen die Besonderheiten des Benzodiazepinentzuges zu<br />
erklären, sondern auch den «nur» alkoholabhängigen MitpatientInnen, da diese aufgrund der<br />
«Dünnhäutigkeit» und Gereitzheit ihrer MitpatientInnen im Medikamente-Entzug mit diesen in Konflikt<br />
geraten können.<br />
Die Begleitung des Entzugs mit Carbamazepin hat sich bewährt. Wir haben bisher keine<br />
Zusatzmedikation wegen Unruhe oder Schlafstörungen gebraucht.<br />
Häufige Kontakte während des Entzugs<br />
Eine Überwachung der psychovegetativen Entzugserscheinungen führen wir weniger aus<br />
medizinischer Notwendigkeit durch, sondern nehmen sie vielmehr zum Anlass für einen mehrfachen<br />
täglichen Kontakt. Wir beobachten die besonderen Symptome des Benzodiazepinentzuges sorgfältig,<br />
um mit den PatientInnen entsprechend einfühlsam umgehen zu können.<br />
Wir schleichen das Carbamazepin nach dem eigentlichen Entzug rasch aus, bevor eine langfristige<br />
Gewöhnung an die Substanz vorliegt. Falls sich die Symptome des prolongierten Entzuges dabei<br />
verstärken sollten, geben wir das Carbamazepin im Einzelfall bis zu einem Jahr weiter.<br />
Nach dem völligen Absetzen der Benzodiazepine untersuchen wir die PatientInnen zunächst noch<br />
engmaschig weiter, weil die Halbwertszeit der langwirksamen Benzodiazepine bis zu über einer<br />
Woche dauert und weil es zudem zur Freisetzung von Benzodiazepinen aus «Fett-Depots» kommen<br />
kann. Um neben dem klinischen Eindruck ein Rational zur Beurteilung zu haben, ziehen wir ein EEG<br />
zur Beurteilung bei. Untersuchungen der Urin-Konzentration haben sich bei uns nicht bewährt, da die<br />
Werte durch mehrere Faktoren wie Sport, Trinkmenge, Körpergewicht etc. beeinflusst werden.<br />
In den ersten zwei Wochen nach Absetzen der Benzodiazepine zeigen die PatientInnen häufig eine<br />
deutliche Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit und der affektiven Schwingungsfähigkeit.<br />
Bei stationären Entzügen halten wir die PatientInnen in dieser Zeit noch in stationärer Behandlung,<br />
damit sie sich in Bezug auf ihre subjektiv veränderten Wahrnehmungen und Empfindungen ohne<br />
Benzodiazepine neu orientieren können.<br />
Bei ambulanten Entzügen reduzieren wir die Benzodiazepine langsamer. Wir bestellen die<br />
PatientInnen mindestens zweimal wöchentlich zur ärztlichen Untersuchung und verbinden diese mit<br />
einem Gespräch.<br />
Besteht gleichzeitig zu der <strong>Benzodiazepinabhängigkeit</strong> eine Abhängigkeit von Alkohol, so empfehlen<br />
wir den PatientInnen, zunächst den Alkohol abrupt abzusetzen, jedoch die Benzodiazepin-Dosis<br />
unverändert zu lassen oder sogar leicht zu erhöhen. In der Regel fangen wir dadurch die<br />
Entzugssymptome ausreichend ab, lediglich Blutdruck-Erhöhungen machen manchmal eine<br />
entsprechende internistische Medikation notwendig. Wir raten dringend von einer Kombination von<br />
Benzodiazepin und Clomethiazol (Distraneurin®) ab, da beide sedierend und in höheren Dosen<br />
atemdepressiv wirken und sich so Nebenwirkungsrisiken unkalkulierbar summieren können. Nach<br />
dem Alkoholentzug fahren wir mit dem Benzodiazepin-Entzug wie oben beschrieben fort.<br />
2/2000 SFA / A+S
Mit Abschluss des qualifizierten Entzuges darf die Behandlung nicht aufhören. Selbsthilfegruppen,<br />
Nachsorge-Gruppen, Entwöhnugstherapie oder eine Einzeltherapie sind die<br />
Hauptbehandlungsmöglichkeiten. Pharmakologisch orientiert sich die Behandlung an den klinischen<br />
Symptomen und einer allfälligen weiteren psychiatrischen Erkrankung. Eine spezifische Ersatz- oder<br />
Rückfallschutz-Substanz gibt es nicht. Die Zahl der Medikamentenabhängigen in unserer Einrichtung<br />
steigt. Wir führen dies auf unsere Schwerpunktsetzung in der Behandlung von<br />
Medikamentenabhängigen zurück.<br />
Summary<br />
Benzodiazepine dependency<br />
Although benzodiazepine-dependent individuals represent the third largest group of addicts after those<br />
dependent on nicotine and alcohol, they receive almost no treatment in the addiction support system.<br />
Benzodiazepine dependents rarely see themselves as addicted, because neither they nor their<br />
doctors recognise the symptoms of long-term benzodiazepine use. These symptoms typically include<br />
mild cognitive impairment, lack of physical resilience and a lack of perceptible emotional involvement<br />
in their surroundings. In order to help these patients to recognise their situation and build up<br />
motivation for withdrawal, it is important for the general practitioner to reflect their symptoms to them in<br />
the form of factual information.<br />
At the Hamburg University Hospital we provide treatment both in the community and in hospital for<br />
benzodiazepine dependents motivated to withdraw. Inpatient withdrawal is conducted as part of the<br />
qualified withdrawal programme. Unlike purely physical withdrawal, this involves reinforcement of<br />
insight into the illness by coming to terms with the addiction. Inpatient benzodiazepine withdrawal<br />
takes place in the Department for alcohol and drug dependency according to a fixed plan with<br />
carbamazepine cover. Treatment on an outpatient basis is attempted only if the patient is confident<br />
that he or she is able to take this far from easy step and then only if we are able to provide close<br />
monitoring and support. An outpatient withdrawal group is helpful, providing the patients with mutual<br />
support.<br />
Résumé<br />
Dépendance aux benzodiazépines<br />
Alors que le nombre des personnes dépendantes des benzodiazépines est à peine inférieur à celui<br />
des personnes qui le sont de la nicotine et de l’alcool, le système d’aide aux toxicomanes ne leur<br />
propose guère de traitement. Ces personnes se considèrent d’ailleurs rarement comme dépendantes,<br />
car ni elles ni les médecins ne savent reconnaître les symptômes provoqués par la prise de<br />
benzodiazépines sur une longue durée. Ces symptômes se manifestent par un léger trouble de la<br />
faculté cognitive, une baisse du tonus musculaire et un manque de participation affective à<br />
l’environnement. S’ils veulent aider ces patient-es à prendre conscience de leur situation et les motiver<br />
en vue d’un sevrage, leurs médecins traitants doivent leur donner une description objective de ces<br />
symptômes.<br />
A la Clinique universitaire de Hambourg, nous proposons un sevrage ambulatoire ou résidentiel aux<br />
personnes dépendantes des benzodiazépines et motivées à s’en sortir. Le sevrage résidentiel ne se<br />
limite pas au sevrage physique; il consiste également à inciter la personne à prendre conscience de<br />
sa maladie en abordant la question de la dépendance. Ce sevrage résidentiel, réalisé dans le cadre<br />
d’un service destiné aux personnes dépendantes de l’alcool et de médicaments, se déroule selon un<br />
schéma thérapeutique fixe incluant la prescription de carbamazépine. Le traitement ambulatoire<br />
implique que les patient-es se sentent en mesure de faire cette démarche qui n’a rien de facile et que<br />
nous puissions leur assurer un réseau solide pour les accompagner. Un groupe de sevrage<br />
ambulatoire peut être utile en ce sens que les patient-es peuvent s’apporter un soutien réciproque.<br />
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Korrespondenzadresse<br />
Dr. med. Rüdiger Holzbach, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Hamburg,<br />
Martinistrasse 52, D-20246 Hamburg<br />
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