act-info - questionnaire d'entrÃ©e

act-info - questionnaire d'entrée 

pour le domaine de traitement «résidentiel alcool et médicaments» 

DONNÉES ADMINISTRATIVES 

Institution 

01 

02 

03 

05 

06 

07 

08 

20 

21 

22 

23 

24 

25 

26 

27 

28 

29 

30 

31 

32 

33 autre: ....................................................... 

Langue (ne pas remplir) 

VZEX200 4 

Numéro BUR (ne pas remplir) 

Numéro de suivi (ne pas remplir) 

VZEX100 

Hst Jg LfN 

Numéro de dossier du client/de la cliente 

VZEX005 

Code d'identification 

Le code d’identification à quatre lettres est généré conformément aux 

instructions du manuel. Le code d’identification doit être distingué du 

numéro du dossier propre au centre/à l'institution. 

VMEB010 

Sexe 

VMEC010 

ID: 

-1 ◦ pas connu 

1 ◦ masculin 

2 ◦ féminin 

Date de naissance 

Seule l'année de naissance est exportée vers la banque de données 

nationale act-info. 

VMEC020 

VMEC021 

jour mois année 


Date d'entrée 

«prise de contact» = le tout premier contact; «premier entretien» = 

entretien préalable. «admission» = toute nouvelle entrée ou reprise de 

contact après une interruption de traitement d’au moins 30 jours. 

VMEB005 

Date à laquelle le questionnaire a été rempli 

Si le questionnaire a été rempli sur plusieurs jours, seule la date du 

premier jour compte. 


début du traitement ou de la 

prise en charge/admission 

prise de contact (facultatif) 


VMEB040a 

VMEB040b 

VMEB001 

premier entretien (facultatif) 

VMEB040c 

autorisation (obligatoire pour 

traitements de substitution à la 

méthadone/ avec prescription d'héroïne) 

VMEB040d 

Version 1.2 / décembre 2005 / ISPA

act-info - Information network on addiction care and therapy in Switzerland 

act-info réunit les cinq anciennes statistiques menées dans le domaine de la prise en charge et du 

traitement en matière de dépendance en Suisse: SAMBAD (Statistique du traitement et de 

l'assistance ambulatoires dans le domaine de l'alcool et de la drogue), SAKRAM/CIRSA (Statistique 

du traitement résidentiel de l'alcoolodépendance), FOS (Statistique de la Ligue pour l'évaluation des 

traitements résidentiels de la toxicomanie), HegeBe (Statistique du traitement avec prescription 

d'héroïne) et Méthadone (Statistique nationale des traitements avec prescription de méthadone). 

Ces cinq statistiques, réalisées séparément jusqu'à fin 2003, disposent désormais d'instruments 

harmonisés qui serviront à la constitution d'une base de données nationale et permettront d'obtenir 

des résultats comparables tant au niveau national qu'au niveau international (compatibilité avec les 

standards adoptés par les pays membres de l'UE). 

act-info est financé et coordonné par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). 

act-info dans le domaine de traitement "residentiel alcool et medicaments" 

Dans le domaine de traitement "résidentiel alcool et médicaments", le relevé statistique act-info 

remplace l'ancienne Statistique SAKRAM/CIRSA. Il est réalisé par l'Institut suisse de prévention de 

l'alcoolisme et autres toxicomanies (ISPA) à Lausanne. 

Explication des signes 

 

M 

 

() 

Une seule réponse possible 

Plusieurs réponses possibles 

Les réponses à ces questions doivent être remplies par l'intervenant-e 

Les réponses à ces questions doivent être remplies avec le/la client-e, car c’est son appréciation 

que l’on souhaite connaître 

Les réponses à ces questions sont facultatives, elles seront calculées par l'ISPA 

Instructions pour remplir le questionnaire 

• Veuillez remplir le questionnaire d’entrée si possible dans les deux semaines qui suivent 

l’admission du client/de la cliente. 

• Veuillez répondre à toutes les questions en cochant les cases correspondantes ou en 

remplissant les espaces prévus à cet effet. Veillez à bien tenir compte de la période dont il est 

question (30 jours ou 6 mois) lorsque celle-ci est indiquée. 

• Même si le client/la cliente ne séjourne que quelques jours dans l’institution, il importe de 

répondre au plus grand nombre possible de questions (au minimum: numéro du dossier, code 

d'identification, date de l'entrée, date de la sortie, sexe, date de naissance, type de traitement, 

problème principal et modalités de la fin de la prise en charge). 

• Veuillez ne pas remplir le questionnaire avec de l’encre rouge. 

• Si le client/la cliente ne peut ou ne veux pas répondre à une question, il ne faut pas oublier de 

cocher la case «pas connu». 

• Le manuel vous fournit des explications détaillées sur chaque question. N’hésitez toutefois 

pas à contacter l'ISPA si vous avez besoin de davantage de précisions. 

Contact 

Institut suisse de prévention de l'alcoolisme et autres toxicomanies, Marina Delgrande Jordan, case 

postale 870, 1001 Lausanne,Tél.: 021 321 29 96, Fax: 021 321 29 40, E-mail: mdelgrande@sfaispa.ch 

2

A. CADRE DE LA PRISE EN CHARGE 

QMEB020 

Quel type de traitement ou de prise en charge le client/la cliente 

commence-t-il/elle 

une seule réponse possible 

VMEB020 

QMEB021 

VMEB021 

5 ◦ FOS: traitement résidentiel des problèmes liés aux drogues illégales 

6 ◦ Sakram/Cirsa: traitement résidentiel des problèmes liés à l’alcool et aux 

médicaments 

7 ◦ autre, veuillez aussi répondre à la question QMEB021 

De quel type de traitement ou de prise en charge s’agit-il 

...................................................................................................................... 

QMEB030 

Etes-vous suivi ou traité pour vos propres problèmes de 

dépendance ou pour les problèmes d'un tiers (proche, etc.) 


VMEB030 

1 propres problèmes liés à une substance ou comportements 

assimilables à une addiction 

2 ◦ problèmes d'un tiers (proche, etc.) 

QMEB050 

Auparavant, avez-vous déjà suivi un traitement ou été pris-e en 

charge pour des problèmes liés à une substance ou pour des 

troubles comparables à une dépendance 

Cette question ne concerne pas les traitements et les prises en charge en cours au moment de 

l’admission. 


VMEB050 

QMEB060 


1 ◦ non 

2 ◦ oui, veuillez aussi répondre à la question QMEB060 

Si oui, le(s)quel(s) 

M plusieurs réponses possibles 

VMEB060i 

VMEB060a 

VMEB060b 

VMEB060c 

VMEB060d 

VMEB060e 

VMEB060f 

VMEB060g 

VMEB060h 

QMEB061 

VMEB061 

pas connu 

traitement avec prescription d'héroïne 

substitution: méthadone, Subutex ® , etc. 

autre traitement médicamenteux des dépendances 

prise en charge ambulatoire 

traitement résidentiel 

sevrage 

groupe d'entraide ou d'auto-support 

autre(s), veuillez aussi répondre à la question QMEB061 

De quels traitements ou prises en charge s’agissait-il 

...................................................................................................................... 

3

QMEB070 

VMEB070 

QMEB075 

VMEB075 

QMEB080 

VMEB080 

QMEB081 

VMEB081 

Etes-vous actuellement dans un programme de substitution ou de 

prescription d'héroïne 



1 ◦ non 

2 ◦ oui, veuillez aussi répondre à la question QMEB075 

Si oui, lequel 



1 ◦ héroïne 

2 ◦ méthadone 

3 ◦ autres opiacés: p. ex. la buprénorphine (Temgesic ® , Subutex ® ) 

4 ◦ autres substances: p. ex. la naltrexone (Naltrexin ® ) 

Quelle est la personne ou l'institution qui a le plus contribué à votre 

demande d'admission dans le centre/l'institution actuel-le 



1 ◦ initiative personnelle 

2 ◦ conjoint-e/partenaire 

3 ◦ famille 

4 ◦ ami-e-s/collègues/connaissances 

5 ◦ institution ambulatoire spécialisée dans les addictions 

6 ◦ institution résidentielle spécialisée dans les addictions 

7 ◦ cabinet médical 

8 ◦ hôpital/clinique 

9 ◦ services sociaux 

10 ◦ condamnation/mesure pénale ou administrative/autorités judiciaires 

11 ◦ employeur/employeuse 

12 ◦ enseignant-e 

13 ◦ autre, veuillez aussi répondre à la question QMEB081 

De quelle personne ou institution s’agit-il 

...................................................................................................................... 

4

QMEB085 

Quelles autres personnes ou institutions ont également contribué à 

votre demande d'admission 


VMEB085n 

VMEB085o 

VMEB085a 

VMEB085b 

VMEB085c 

VMEB085d 

VMEB085e 

VMEB085f 

VMEB085g 

VMEB085h 

VMEB085i 

VMEB085j 

VMEB085k 

VMEB085l 

VMEB085m 

QMEB086 

VMEB086 

pas connu 

aucune 

initiative personnelle 

conjoint(e)/partenaire 

famille 

ami-e-s/collègues/connaissances 

institution ambulatoire spécialisée dans les addictions 

institution résidentielle spécialisée dans les addictions 

cabinet médical 

hôpital/clinique 

services sociaux 

condamnation/mesure pénale ou administrative/autorités judiciaires 

employeur/employeuse 

enseignant-e 

autre(s), veuillez aussi répondre à la question QMEB086 

De quelles personnes ou institutions s’agit-il 

...................................................................................................................... 

B. DONNÉES SOCIODÉMOGRAPHIQUES 

QMEC030 

Quel était votre lieu de domicile, c'est-à-dire dans quelle commune 

étaient déposés vos papiers, au moment de votre admission 

Les données concernant le lieu de domicile ne sont pas exportées vers la banque de données 

nationale act-info, mais automatiquement imputées à des catégories prédéfinies (grands centres 

urbains, villes de moyenne importance, campagne etc.). 

VMEC030a numéro postal: 

VMEC030b localité: .................................................................... 

VMEC030c canton: .................................................................... 

VMEC030d pays: .................................................................... 

VMEC030e 


QMEC040 

Quel est votre état civil 


VMEC040 


1 ◦ célibataire 

2 ◦ marié-e 

3 ◦ séparé-e (juridiquement) 

4 ◦ divorcé-e 

5 ◦ veuf/veuve 

6 ◦ partenariat enregistré 

5

QMEC050 

Quelle est votre nationalité 

VMEC050 



1 ◦ CH - Suisse 

2 ◦ AL - Albanie 

3 ◦ BA - Bosnie-Herzégovine 

4 ◦ DE - Allemagne 

5 ◦ FR - France 

6 ◦ IT - Italie 

7 ◦ HR - Croatie 

8 ◦ AT - Autriche 

9 ◦ PT - Portugal 

10 ◦ SI - Slovénie 

11 ◦ ES - Espagne 

12 ◦ TR - Turquie 

13 ◦ BE - Belgique 

14 ◦ DK - Danemark 

15 ◦ FI - Finlande 

16 ◦ GR - Grèce 

17 ◦ IE - Irlande 

18 ◦ LU - Luxembourg 

19 ◦ NL - Pays-Bas 

20 ◦ GB - Grande-Bretagne 

21 ◦ SE - Suède 

22 ◦ autre, veuillez aussi répondre à la 

question QMEC051 

QMEC051 

VMEC051 

QMEC052 

De quelle nationalité s’agit-il 

...................................................................................................................... 

Avez-vous une deuxième nationalité 

VMEC052 

QMEC053 



1 ◦ oui 

2 ◦ non, → veuillez passer à la question QMEC060 p.7… 

Quelle est votre deuxième nationalité 

VMEC053 


























QMEC054 

VMEC054 

De quelle deuxième nationalité s’agit-il 

...................................................................................................................... 

6

QMEC055 

Avez-vous une troisième nationalité 

VMEC055 

QMEC056 



1 ◦ oui 

2 ◦ non, → veuillez passer à la question QMEC060 p. 7… 

Quelle est votre troisième nationalité 

VMEC056 


























QMEC057 

VMEC057 

QMEC060 

VMEC060 

QMEC061 

VMEC061 

De quelle troisième nationalité s’agit-il 

...................................................................................................................... 

Avec qui avez-vous principalement habité au cours des 30 jours 

précédant votre admission 



1 ◦ seul-e en ménage 

2 ◦ avec un ou les parents 

3 ◦ avec un ou des enfants (sans partenaire) 

4 ◦ avec un-e partenaire (sans enfants) 

5 ◦ avec un-e partenaire et un/des enfant(s) 

6 ◦ avec d'autres proches 

7 ◦ avec des amis (colocation) 

8 ◦ autre, veuillez aussi répondre à la question QMEC061 

De quelle situation de logement s'agissait-il 

...................................................................................................................... 

7

QMEC065 

VMEC065 

QMEC066 

VMEC066 

QMEC070 

VMEC070 

QMEC075 

VMEC075 

QMEC080 

VMEC080 

QMEC081 

VMEC081 

Avec qui avez-vous principalement habité au cours des 6 mois 




1 ◦ seul-e en ménage 

2 ◦ avec un ou les parents 

3 ◦ avec un ou des enfants (sans partenaire) 

4 ◦ avec un-e partenaire (sans enfants) 

5 ◦ avec un-e partenaire et un/des enfant(s) 

6 ◦ avec d'autres proches 

7 ◦ avec des amis (colocation) 


Quelle était votre situation de logement 

...................................................................................................................... 

Au cours des 30 jours précédant votre admission, quelle a été votre 

situation de domicile prédominante 



1 ◦ domicile fixe 

2 ◦ sans domicile fixe 

3 ◦ institution 

Au cours des 6 mois précédant votre admission, quelle a été votre 

situation de domicile prédominante 



1 ◦ domicile fixe 

2 ◦ sans domicile fixe 

3 ◦ institution 

Quelle a été votre principale source de revenu au cours des 

30 jours précédant votre admission 



1 ◦ salaire 

2 ◦ économies, épargne 

3 ◦ rente (AVS/AI ou autres) 

4 ◦ aide sociale 

5 ◦ assurance-chômage 

6 ◦ soutien du/de la partenaire 

7 ◦ soutien des parents/proches/ami-e-s 

8 ◦ deal, combines 

9 ◦ autres revenus illégaux 

10 ◦ prostitution 


De quelle source de revenu s’agissait-il 

...................................................................................................................... 

8

QMEC085 

Aviez-vous d’autres sources de revenu au cours des 30 jours 



VMEC085l 

VMEC085m 

VMEC085a 

VMEC085b 

VMEC085c 

VMEC085d 

VMEC085e 

VMEC085f 

VMEC085g 

VMEC085h 

VMEC085i 

VMEC085j 

VMEC085k 

QMEC086 

VMEC086 

QMEC090 

VMEC090 

QMEC091 

VMEC091 

pas connu 

aucune 

salaire 

économies, épargne 

rente (AVS/AI ou autres) 

aide sociale 

assurance-chômage 

soutien du/de la partenaire 

soutien des parents/proches/ami-e-s 

deal, combines 

autres revenus illégaux 

prostitution 

autre(s), veuillez aussi répondre à la question QMEC086 

De quelle(s) autre(s) source(s) de revenu s’agissait-il 

...................................................................................................................... 

Quelle a été votre principale source de revenu au cours des 6 mois 




1 ◦ salaire 

2 ◦ économies, épargne 

3 ◦ rente (AVS/AI ou autres) 

4 ◦ aide sociale 

5 ◦ assurance-chômage 

6 ◦ soutien du/de la partenaire 

7 ◦ soutien des parents/proches/ami-e-s 

8 ◦ deal, combines 

9 ◦ autres revenus illégaux 

10 ◦ prostitution 


De quelle source de revenu s’agissait-il 

...................................................................................................................... 

9

QMEC095 

Aviez-vous d'autres sources de revenu au cours des 6 mois 



VMEC095l 

VMEC095m 

VMEC095a 

VMEC095b 

VMEC095c 

VMEC095d 

VMEC095e 

VMEC095f 

VMEC095g 

VMEC095h 

VMEC095i 

VMEC095j 

VMEC095k 

QMEC096 

VMEC096 

QMEC100 

VMEC100 

QMEC101 

VMEC101 

pas connu 

aucune 

salaire 

économies, épargne 

rente (AVS/AI ou autres) 

aide sociale 

assurance-chômage 

soutien du/de la partenaire 

soutien des parents/proches/ami-e-s 

deal, combines 

autres revenus illégaux 

prostitution 


De quelle(s) autre(s) source(s) de revenu s’agissait-il 

...................................................................................................................... 

Quel taux d'activité aviez-vous principalement au cours des 

30 jours précédant votre admission 



1 ◦ activité professionnelle à plein temps (70% ou plus) 

2 ◦ activité professionnelle à temps partiel 

3 ◦ plusieurs activités (temps partiels, petits jobs occasionnels) 

4 ◦ en formation (école, études, apprentissage) 

5 ◦ sans activité professionnelle (rentier/rentière, femme/homme au foyer, 

AVS/AI) 

6 ◦ sans travail, mais en quête d'emploi 

7 ◦ sans travail, mais futur emploi garanti 


De quelle situation s’agissait-il 

...................................................................................................................... 

10

QMEC105 

Aviez-vous d'autres formes d'activité au cours des 30 jours 



VMEC105i 

VMEC105j 

VMEC105a 

VMEC105b 

VMEC105c 

VMEC105d 

VMEC105e 

VMEC105f 

VMEC105g 

VMEC105h 

QMEC106 

VMEC106 

pas connu 

aucune 

activité professionnelle à plein temps (70% ou plus) 

activité professionnelle à temps partiel 

plusieurs activités professionnelles (temps partiels, petits jobs 

occasionnels) 

en formation (école, études, apprentissage) 

sans activité professionnelle (rentier/rentière, femme/homme au foyer, 

AVS/AI) 

sans travail, mais en quête d'emploi 

sans travail, mais futur emploi garanti 


De quelle(s) autre(s) forme(s) d'activité s’agissait-il 

...................................................................................................................... 

QMEC110 

Quel taux d'activité aviez-vous principalement au cours des 6 mois 



VMEC110 


1 ◦ activité professionnelle à plein temps (70% ou plus) 

2 ◦ activité professionnelle à temps partiel 

3 ◦ plusieurs activités (temps partiels, petits jobs occasionnels) 

4 ◦ en formation (école, études, apprentissage) 

5 ◦ sans activité professionnelle (rentier/rentière, femme/homme au foyer, 

AVS/AI) 

6 ◦ sans travail, mais en quête d'emploi 

7 ◦ sans travail, mais futur emploi garanti 


QMEC111 

VMEC111 

De quelle situation s’agissait-il 

...................................................................................................................... 

11

QMEC115 

Aviez-vous d'autres formes d'activité au cours des 6 mois 



VMEC115i 

VMEC115j 

VMEC115a 

VMEC115b 

VMEC115c 

VMEC115d 

VMEC115e 

VMEC115f 

VMEC115g 

VMEC115h 

QMEC116 

VMEC116 

QMEC120 

pas connu 

aucune 

activité professionnelle à plein temps (70% ou plus) 

activité professionnelle à temps partiel 

plusieurs activités professionnelles (temps partiels, petits jobs 

occasionnels) 

en formation (école, études, apprentissage) 

sans activité professionnelle (rentier/rentière, femme/homme au foyer, 

AVS/AI) 

sans travail, mais en quête d'emploi 

sans travail, mais futur emploi garanti 


De quelle(s) autre(s) forme(s) d'activité s’agissait-il 

...................................................................................................................... 

Quelle(s) formation(s) avez-vous achevée(s) 


VMEC120k 

VMEC120a 

VMEC120b 

VMEC120c 

VMEC120d 

VMEC120e 

VMEC120f 

VMEC120g 

VMEC120h 

VMEC120i 

VMEC120j 

QMEC125 

pas connu 

aucune formation achevée 

scolarité obligatoire 

scolarité complémentaire (1 ou 2 ans) 

apprentissage ou école professionnelle à plein temps 

lycée/gymnase/collège, école préparant à la maturité, école de degré 

diplôme 

école normale, école pédagogique 

formation professionnelle supérieure (brevet, maîtrise) 

école professionnelle supérieure 

haute école spécialisée 

université, haute école 

Quelle formation suivez-vous au moment de votre admission 

VMEC125 



1 ◦ aucune formation en ce moment 

2 ◦ scolarité obligatoire 

3 ◦ scolarité complémentaire (1 ou 2 ans) 

4 ◦ apprentissage ou école professionnelle à plein temps 

5 ◦ lycée/gymnase/collège, école préparant à la maturité, école de degré 

diplôme 

6 ◦ école normale, école pédagogique 

7 ◦ formation professionnelle supérieure (brevet, maîtrise) 

8 ◦ école professionnelle supérieure 

9 ◦ haute école spécialisée 

10 ◦ université, haute école 

12

C. CONSOMMATIONS, DÉPENDANCES ET COMPORTEMENTS 

ASSIMILABLES À UNE ADDICTION 

QMED005 

VMED005 

QMED010 

Votre problème principal est-il lié à une substance ou à un 

comportement comparable à une dépendance 


1 ◦ à une substance (par ex. alcool, héroïne) 

2 ◦ à un comportement assimilable à une addiction (p. ex. jeu pathologique, 

troubles de l'alimentation) → veuillez passer à la question QMED009 p. 15…. 

Quelle substance constitue votre problème principal 

VMED010 

QMED011 

VMED011 

QMED020 

VMED020 



1 ◦ alcool 

2 ◦ cocktails (héroïne et cocaïne) 

3 ◦ héroïne 

4 ◦ méthadone 

5 ◦ autres opiacés (morphine, codéine, etc.) 

6 ◦ cocaïne 

7 ◦ crack, freebase 

8 ◦ amphétamines 

9 ◦ MDMA et substances similaires (ecstasy) 

10 ◦ autres stimulants (khat, etc.) 

11 ◦ barbituriques 

12 ◦ benzodiazépines 

13 ◦ autres somnifères et tranquillisants 

14 ◦ LSD 

15 ◦ autres hallucinogènes 

16 ◦ substances volatiles (solvants etc.) 

17 ◦ cannabis 

18 ◦ tabac 

19 ◦ autre substance, veuillez aussi répondre à la question QMED011 

De quelle substance s’agit-il 

...................................................................................................................... 

Au cours des 30 jours précédant votre admission, à quelle 

fréquence avez-vous consommé la principale substance posant 

problème 



1 ◦ jamais 

2 ◦ 1 jour par semaine ou moins 

3 ◦ 2 à 3 jours par semaine 


5 ◦ 1 fois par jour 

6 ◦ plusieurs fois par jour 

13

QMED025 

VMED025 

QMED030 

VMED030 

QMED031 

VMED031 

QMED035 

VMED035 

QMED036 

VMED036 

QMED040 

Au cours des 6 mois précédant votre admission, à quelle fréquence 

avez-vous consommé la principale substance posant problème 



1 ◦ jamais 






Au cours des 30 jours précédant votre admission, quel a été votre 

mode d'administration prédominant de la principale substance 

posant problème 



1 ◦ pas de consommation durant les 30 jours précédant l'admission 

2 ◦ injection 

3 ◦ fumée/inhalation 

4 ◦ ingestion (manger/boire) 

5 ◦ sniff 

6 ◦ autre, veuillez aussi répondre à la question QMED031 

De quel mode d'administration s’agissait-il 

...................................................................................................................... 

Au cours des 6 mois précédant votre admission, quel a été votre 

mode d'administration prédominant de la principale substance 

posant problème 



1 ◦ pas de consommation durant les 6 derniers mois 

2 ◦ injection 

3 ◦ fumée/inhalation 

4 ◦ ingestion (manger/boire) 

5 ◦ sniff 

6 ◦ autre, veuillez aussi répondre à la question QMED036 

De quel mode d'administration s’agissait-il 

...................................................................................................................... 

Quel âge aviez-vous lorsque vous avez consommé pour la première 

fois la principale substance posant problème 

VMED040 âge: 

VMED041 


14

QMED050 

Quel âge aviez-vous lorsque vous avez commencé à consommer 

régulièrement la principale substance posant problème 

La consommation est considérée comme régulière à partir du moment où elle a lieu au moins 3 

jours par semaine, ou si, selon le client/la cliente, ses excès de consommation de substance se 

produisent au moins deux jours consécutifs par semaine (estimation du client/de la cliente). 


VMED051 


QMED060 

Quel âge aviez-vous lorsque votre consommation est devenue 

problématique 

La consommation est perçue comme problématique à partir du moment où l’entourage émet des 

critiques et/ou la personne éprouve des sentiments de culpabilité et/ou elle essaie de réduire 

cette consommation et/ou elle y recourt pour éviter les symptômes de sevrage et/ou si sa santé 

en est affectée. 


VMED061 


QZEO010 

VZEO010 

QZEO011 

VZEO011 

Quel objectif de consommation poursuivez-vous face à la principale 

substance posant problème 



1 ◦ abstinence définitive 

2 ◦ abstinence limitée dans le temps 

3 ◦ consommation contrôlée 

4 ◦ aucune limitation envisagée 

5 ◦ pas déterminé pour l'instant 

6 ◦ autre, veuillez aussi répondre à la question QZEO011 

De quel objectif de consommation s'agit-il 

....................................................................................................................... 

! 

Les questions suivantes ne s'adressent qu'aux clients/clientes qui ont 

un comportement assimilable à une addiction comme problème principal. 

Si ce n'est pas le cas, → veuillez passer à la question QMED070 p.17… 

QMED009 

Quel comportement comparable à une dépendance constitue votre 

problème principal 


VMED009 

QMED012 

VMED012 


1 ◦ jeu pathologique 

2 ◦ troubles alimentaires 

3 ◦ autre trouble assimilable à une addiction, veuillez aussi répondre à la 

question QMED012 

De quel comportement comparable à une dépendance s’agit-il 

...................................................................................................................... 

15

QMED021 

Au cours des 30 jours précédant votre admission, à quelle 

fréquence votre comportement comparable à une dépendance 

s'est-il manifesté 


VMED021 


1 ◦ jamais 






QMED026 

Au cours des 6 mois précédant votre admission, à quelle fréquence 

votre comportement comparable à une dépendance s'est-il 

manifesté 


VMED026 


1 ◦ jamais 






QMED045 

Quel âge aviez-vous lorsque le comportement comparable à une 

dépendance s'est manifesté pour la première fois 


VMED046 


QMED055 

Quel âge aviez-vous lorsque le comportement comparable à une 

dépendance est devenu régulier 

Le comportement assimilable à une addiction est considéré comme régulier à partir du moment 

où il se manifeste au moins 3 jours par semaine ou s’il apparaît de façon marquée au moins deux 

jours consécutifs par semaine (estimation du client/de la cliente). 


VMED056 


QMED065 

Quel âge aviez-vous lorsque votre comportement comparable à une 

dépendance est devenu problématique 

Le comportement assimilable à une addiction est perçu comme problématique à partir du 

moment où l’entourage émet des critiques et/ou la personne éprouve des sentiments de 

culpabilité et/ou elle essaie de limiter ce comportement et/ou si sa santé en est affectée. 


VMED066 


16

! 

Les questions suivantes s’adressent à tous les clients/toutes les clientes. 

QMED070 

Quelle(s) autre(s) substance(s) ou quel(s) autre(s) comportement(s) 

comparable(s) à une dépendance sont un problème pour vous 


VMED070w 

VMED070x 

VMED070a 

VMED070b 

VMED070c 

VMED070d 

VMED070e 

VMED070f 

VMED070g 

VMED070h 

VMED070i 

VMED070j 

VMED070k 

VMED070l 

VMED070m 

VMED070n 

VMED070o 

VMED070p 

VMED070q 

VMED070r 

VMED070s 

QMED071 

VMED071 

VMED070t 

VMED070u 

VMED070v 

QMED072 

VMED072 

pas connu 

aucun 

alcool 

cocktails (héroïne et cocaïne) 

héroïne 

méthadone 

autres opiacés (morphine, codéine, etc.) 

cocaïne 

crack, freebase 

amphétamines 

MDMA et substances similaires (ecstasy) 

autres stimulants (khat, etc.) 

barbituriques 

benzodiazépines 

autres somnifères et tranquillisants 

LSD 

autres hallucinogènes 

substances volatiles (solvants etc.) 

cannabis 

tabac 

autre(s) substance(s), veuillez aussi répondre à la question QMED071 

De quelle(s) substance(s) s’agit-il 

...................................................................................................................... 

jeu pathologique 

troubles alimentaires 

autre(s) trouble(s) assimilable(s) à une addiction, veuillez aussi répondre à la 


De quel(s) trouble(s) comparable(s) à une dépendance s’agit-il 

...................................................................................................................... 

17

QMED080 

Au cours des 30 jours précédant votre admission, quelle(s) 

substance(s) avez-vous consommée(s) ou quel(s) comportement(s) 

comparable(s) à une dépendance se sont-ils manifestés 

Cette question porte aussi bien sur les consommations ou les comportements assimilables à une 

addiction problématiques que sur ceux qui ne le sont pas, par exemple une consommation 

ponctuelle. 


VMED080w 

VMED080x 

VMED080a 

VMED080b 

VMED080c 

VMED080d 

VMED080e 

VMED080f 

VMED080g 

VMED080h 

VMED080i 

VMED080j 

VMED080k 

VMED080l 

VMED080m 

VMED080n 

VMED080o 

VMED080p 

VMED080q 

VMED080r 

VMED080s 

QMED081 

VMED081 

VMED080t 

VMED080u 

VMED080v 

QMED082 

VMED082 

pas connu 

aucun 

alcool 

cocktails (héroïne et cocaïne) 

héroïne 

méthadone 

autres opiacés (morphine, codéine, etc.) 

cocaïne 

crack, freebase 

amphétamines 

MDMA et substances similaires (ecstasy) 

autres stimulants (khat, etc.) 

barbituriques 

benzodiazépines 

autres somnifères et tranquillisants 

LSD 

autres hallucinogènes 

substances volatiles (solvants etc.) 

cannabis 

tabac 

autre(s) substance(s), veuillez aussi répondre à la question QMED081 

De quelle(s) substance(s) s’agit-il 

...................................................................................................................... 

jeu pathologique 

troubles alimentaires 

autre(s) trouble(s) assimilable(s) à une addiction, veuillez aussi répondre à la 


De quel(s) trouble(s) comparable(s) à une dépendance s’agit-il 

...................................................................................................................... 

18

QZEA010 

Combien de fois vous arrive-t-il de consommer des boissons 

contenant de l'alcool 

Avant l'admission ou, le cas échéant, avant le début du traitement de sevrage. 


VZEA010 


0 ◦ jamais 

1 ◦ une fois par mois ou moins 

2 ◦ 2 à 4 fois par mois 

3 ◦ 2 à 3 fois par semaine 

4 ◦ 4 fois ou plus par semaine 

QZEA020 

VZEA020 

Combien de verres standards buvez-vous au cours d'une journée 

ordinaire où vous buvez de l'alcool 


Un verre standard correspond à 1 dl de vin, 3 dl de bière ou 0.25 dl de spiritueux. 



0 ◦ 1 ou 2 

1 ◦ 3 ou 4 

2 ◦ 5 ou 6 

3 ◦ 7 à 9 

4 ◦ 10 ou plus 

QZEA030 

VZEA030 

Au cours d'une même occasion, combien de fois vous arrive-t-il de 

boire six verres standards ou plus 


Un verre standard correspond à 1 dl de vin, 3 dl de bière ou 0.25 dl de spiritueux. 



0 ◦ jamais 

1 ◦ moins d'une fois par mois 

2 ◦ une fois par mois 

3 ◦ une fois par semaine 

4 ◦ chaque jour ou presque 

QZEA040 

VZEA040 

Au cours des 12 derniers mois, combien de fois avez-vous observé 

que vous n'étiez plus capable de vous arrêter de boire après avoir 

commencé 



0 ◦ jamais 





19

QZEA050 

VZEA050 

QZEA060 

VZEA060 

QZEA070 

VZEA070 

QZEA080 

VZEA080 

Au cours des 12 derniers mois, combien de fois le fait d'avoir bu de 

l'alcool vous a-t-il empêché de faire ce qu'on attendait normalement 

de vous 



0 ◦ jamais 





Au cours des 12 derniers mois, combien de fois, après avoir 

beaucoup bu la veille, avez-vous eu besoin d'un premier verre 

d'alcool dès le matin pour vous remettre en forme 



0 ◦ jamais 





Au cours des 12 derniers mois, combien de fois avez-vous eu un 

sentiment de culpabilité ou de remords après avoir bu 



0 ◦ jamais 





Au cours des 12 derniers mois, combien de fois avez-vous été 

incapable de vous souvenir de ce qui s'était passé la soirée 

précédente parce que vous aviez bu 



0 ◦ jamais 





20

QZEA090 

Vous êtes-vous blessé(e) ou avez-vous blessé quelqu'un parce que 

vous aviez bu 


VZEA090 


0 ◦ non 

1 ◦ oui, mais pas au cours des 12 derniers mois 

2 ◦ oui, au cours des 12 derniers mois 

QZEA100 

Est-ce qu'un ami/une amie ou un médecin ou un autre 

professionnel de santé s'est déjà préoccupé de votre 

consommation d'alcool et vous a conseillé de la diminuer 


VZEA100 


0 ◦ non 

1 ◦ oui, mais pas au cours des 12 derniers mois 

2 ◦ oui, au cours des 12 derniers mois 

QZEA110 

() Total des points obtenus par le client/la cliente aux questions 

QZEA010 à QZEA100 

Condition: les questions QZEA010 à QZEA100 doivent toutes être complétées (jamais «pas 

connu»). 

Réponse facultative. Le total sera calculé automatiquement lors de l'exploitation statistique des 

données. 

VZEA110 Total des points: 

VZEA111 


21

QZEA120 

Si vous pensez à une journée ordinaire où vous avez bu de l'alcool 

au cours des 12 mois précédant votre admission, quelle quantité de 

bière, vin, spiritueux, etc. buviez-vous normalement par jour (si la 

quantité ne peut être indiquée avec précision, veuillez mentionner 

un ordre de grandeur) 

dl 

Boissons avec env. 5% d'alcool 

VZEA121a 

VZEA122a 

VZEA120a bière: 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu 

VZEA121b 

VZEA122b 

VZEA120b cidre: 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu 

VZEA121c 

VZEA122c 

VZEA120c alcopop: 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu 

VZEA120d autre, veuillez aussi répondre VZEA121d VZEA122d 

à la question QZEA125d 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu 

QZEA125d 

VZEA125d 

De quelle boisson s'agit-il 

....................................................................................................................... 


VZEA121e 

VZEA122e 

VZEA120e vin/champagne/mousseux 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu 

VZEA120f autre, veuillez aussi répondre VZEA121f VZEA122f 

à la question QZEA125f 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu 

QZEA125f 

VZEA125f 


....................................................................................................................... 


VZEA121g 

VZEA122g 

VZEA120g apéritif (y compris Vermout): 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu 

VZEA120h autre, veuillez aussi répondre VZEA121h VZEA122h 

à la question QZEA125h 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu 

QZEA125h 

VZEA125h 

VZEA120i 


....................................................................................................................... 


VZEA121i 

VZEA122i 

spiritueux (y compris café 

«chauffeur»): 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu 

VZEA120j autre, veuillez aussi répondre VZEA121j VZEA122j 

à la question QZEA125j 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu 

QZEA125j 

VZEA125j 


....................................................................................................................... 

22

QZEA130 

VZEA130 

QZEA135 

Avez-vous eu des phases d'abstinence au cours des 12 mois 

précédant votre admission ou le début du sevrage somatique 



1 ◦ non 

2 ◦ oui, veuillez aussi répondre à la question QZEA135 

Si oui, quelle a été la durée de votre plus longue phase d'abstinence 

VZEA135 Nombre de semaines: 

VZEA136 

QZEA140 

VZEA140 

QMED090 


Au cours des 12 mois précédant votre admission, avez-vous bu 

principalement seul(e) ou principalement en compagnie d'autres 

personnes 



1 ◦ principalement seul(e) 

2 ◦ principalement en compagnie d'autres personnes 

3 ◦ les deux 

Avez-vous déjà consommé une drogue illégale par injection 

VMED090 

QMED091 

VMED091 



1 ◦ oui 

2 ◦ jamais → veuillez passer à la question QMED100 p.24 … 

Avez-vous consommé une drogue illégale par injection au cours 

des 6 mois précédant votre admission 



1 ◦ non → veuillez passer à la question QMED096 p. 24… 

2 ◦ oui, veuillez aussi répondre à la question QMED092 

QMED092 

VMED092 

Si oui, au cours des 6 mois précédant votre admission, vous êtes-vous 

injecté une drogue illégale avec une seringue/aiguille déjà utilisée par un/une 

autre consommateur/consommatrice 



1 ◦ oui 

2 ◦ non 

Veuillez tourner la page 

23

QMED095 

VMED095 

QMED096 

Avez-vous consommé une drogue illégale par injection au cours 

des 30 jours précédant votre admission 



1 ◦ oui 

2 ◦ non 

Quel âge aviez-vous lors de la première injection 

VMED096 âge lors de la première injection: ans 

VMED097 


DONNÉES ADMINISTRATIVES CONCLUSIVES 

QMED100 

VMED100 

QMED105 

VMED105 

Qui, principalement, a fourni les informations contenues dans le 

questionnaire d'entrée 


1 ◦ informations fournies par le client/la cliente 

2 ◦ informations fournies par l’intervenant-e principal-e 

Le questionnaire d'entrée a-t-il été complété jusqu'à cette dernière 

question 


1 ◦ oui 

2 ◦ non 

24

act-info - questionnaire d'entrÃ©e

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