act-info - questionnaire d'entrÃ©e

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QMED080 Au cours des 30 jours précédant votre admission, quelle(s) substance(s) avez-vous consommée(s) ou quel(s) comportement(s) comparable(s) à une dépendance se sont-ils manifestés Cette question porte aussi bien sur les consommations ou les comportements assimilables à une addiction problématiques que sur ceux qui ne le sont pas, par exemple une consommation ponctuelle. M plusieurs réponses possibles VMED080w VMED080x VMED080a VMED080b VMED080c VMED080d VMED080e VMED080f VMED080g VMED080h VMED080i VMED080j VMED080k VMED080l VMED080m VMED080n VMED080o VMED080p VMED080q VMED080r VMED080s QMED081 VMED081 VMED080t VMED080u VMED080v QMED082 VMED082 pas connu aucun alcool cocktails (héroïne et cocaïne) héroïne méthadone autres opiacés (morphine, codéine, etc.) cocaïne crack, freebase amphétamines MDMA et substances similaires (ecstasy) autres stimulants (khat, etc.) barbituriques benzodiazépines autres somnifères et tranquillisants LSD autres hallucinogènes substances volatiles (solvants etc.) cannabis tabac autre(s) substance(s), veuillez aussi répondre à la question QMED081 De quelle(s) substance(s) s’agit-il ...................................................................................................................... jeu pathologique troubles alimentaires autre(s) trouble(s) assimilable(s) à une addiction, veuillez aussi répondre à la question QMED082 De quel(s) trouble(s) comparable(s) à une dépendance s’agit-il ...................................................................................................................... 18
QZEA010 Combien de fois vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l'alcool Avant l'admission ou, le cas échéant, avant le début du traitement de sevrage. une seule réponse possible VZEA010 -1 ◦ pas connu 0 ◦ jamais 1 ◦ une fois par mois ou moins 2 ◦ 2 à 4 fois par mois 3 ◦ 2 à 3 fois par semaine 4 ◦ 4 fois ou plus par semaine QZEA020 VZEA020 Combien de verres standards buvez-vous au cours d'une journée ordinaire où vous buvez de l'alcool Avant l'admission ou, le cas échéant, avant le début du traitement de sevrage. Un verre standard correspond à 1 dl de vin, 3 dl de bière ou 0.25 dl de spiritueux. une seule réponse possible -1 ◦ pas connu 0 ◦ 1 ou 2 1 ◦ 3 ou 4 2 ◦ 5 ou 6 3 ◦ 7 à 9 4 ◦ 10 ou plus QZEA030 VZEA030 Au cours d'une même occasion, combien de fois vous arrive-t-il de boire six verres standards ou plus Avant l'admission ou, le cas échéant, avant le début du traitement de sevrage. Un verre standard correspond à 1 dl de vin, 3 dl de bière ou 0.25 dl de spiritueux. une seule réponse possible -1 ◦ pas connu 0 ◦ jamais 1 ◦ moins d'une fois par mois 2 ◦ une fois par mois 3 ◦ une fois par semaine 4 ◦ chaque jour ou presque QZEA040 VZEA040 Au cours des 12 derniers mois, combien de fois avez-vous observé que vous n'étiez plus capable de vous arrêter de boire après avoir commencé une seule réponse possible -1 ◦ pas connu 0 ◦ jamais 1 ◦ moins d'une fois par mois 2 ◦ une fois par mois 3 ◦ une fois par semaine 4 ◦ chaque jour ou presque 19
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