act-info - questionnaire d'entrée
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QZEA120<br />
Si vous pensez à une journée ordinaire où vous avez bu de l'alcool<br />
au cours des 12 mois précédant votre admission, quelle quantité de<br />
bière, vin, spiritueux, etc. buviez-vous normalement par jour (si la<br />
quantité ne peut être indiquée avec précision, veuillez mentionner<br />
un ordre de grandeur)<br />
dl<br />
Boissons avec env. 5% d'alcool<br />
VZEA121a<br />
VZEA122a<br />
VZEA120a bière: 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu<br />
VZEA121b<br />
VZEA122b<br />
VZEA120b cidre: 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu<br />
VZEA121c<br />
VZEA122c<br />
VZEA120c alcopop: 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu<br />
VZEA120d autre, veuillez aussi répondre VZEA121d VZEA122d<br />
à la question QZEA125d 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu<br />
QZEA125d<br />
VZEA125d<br />
De quelle boisson s'agit-il<br />
....................................................................................................................... <br />
Boissons avec env. 12% d'alcool<br />
VZEA121e<br />
VZEA122e<br />
VZEA120e vin/champagne/mousseux 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu<br />
VZEA120f autre, veuillez aussi répondre VZEA121f VZEA122f<br />
à la question QZEA125f 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu<br />
QZEA125f<br />
VZEA125f<br />
De quelle boisson s'agit-il<br />
....................................................................................................................... <br />
Boissons avec env. 20% d'alcool<br />
VZEA121g<br />
VZEA122g<br />
VZEA120g apéritif (y compris Vermout): 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu<br />
VZEA120h autre, veuillez aussi répondre VZEA121h VZEA122h<br />
à la question QZEA125h 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu<br />
QZEA125h<br />
VZEA125h<br />
VZEA120i<br />
De quelle boisson s'agit-il<br />
....................................................................................................................... <br />
Boissons avec env. 40% d'alcool<br />
VZEA121i<br />
VZEA122i<br />
spiritueux (y compris café<br />
«chauffeur»): 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu<br />
VZEA120j autre, veuillez aussi répondre VZEA121j VZEA122j<br />
à la question QZEA125j 1 ◦ aucune -1 ◦ pas connu<br />
QZEA125j<br />
VZEA125j<br />
De quelle boisson s'agit-il<br />
....................................................................................................................... <br />
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