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act-info - questionnaire d'entrée

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QMED095<br />

VMED095<br />

QMED096<br />

Avez-vous consommé une drogue illégale par injection au cours<br />

des 30 jours précédant votre admission<br />

une seule réponse possible<br />

-1 ◦ pas connu<br />

1 ◦ oui<br />

2 ◦ non<br />

Quel âge aviez-vous lors de la première injection<br />

VMED096 âge lors de la première injection: ans <br />

VMED097<br />

-1 ◦ pas connu<br />

DONNÉES ADMINISTRATIVES CONCLUSIVES<br />

QMED100<br />

VMED100<br />

QMED105<br />

VMED105<br />

Qui, principalement, a fourni les <strong>info</strong>rmations contenues dans le<br />

<strong>questionnaire</strong> d'entrée<br />

une seule réponse possible<br />

1 ◦ <strong>info</strong>rmations fournies par le client/la cliente<br />

2 ◦ <strong>info</strong>rmations fournies par l’intervenant-e principal-e<br />

Le <strong>questionnaire</strong> d'entrée a-t-il été complété jusqu'à cette dernière<br />

question<br />

une seule réponse possible<br />

1 ◦ oui<br />

2 ◦ non<br />

24

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