01.01.2015 Views

act-info - questionnaire d'entrée

act-info - questionnaire d'entrée

act-info - questionnaire d'entrée

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

!<br />

Les questions suivantes s’adressent à tous les clients/toutes les clientes.<br />

QMED070<br />

Quelle(s) autre(s) substance(s) ou quel(s) autre(s) comportement(s)<br />

comparable(s) à une dépendance sont un problème pour vous<br />

M plusieurs réponses possibles<br />

VMED070w<br />

VMED070x<br />

VMED070a<br />

VMED070b<br />

VMED070c<br />

VMED070d<br />

VMED070e<br />

VMED070f<br />

VMED070g<br />

VMED070h<br />

VMED070i<br />

VMED070j<br />

VMED070k<br />

VMED070l<br />

VMED070m<br />

VMED070n<br />

VMED070o<br />

VMED070p<br />

VMED070q<br />

VMED070r<br />

VMED070s<br />

QMED071<br />

VMED071<br />

VMED070t<br />

VMED070u<br />

VMED070v<br />

QMED072<br />

VMED072<br />

pas connu<br />

aucun<br />

alcool<br />

cocktails (héroïne et cocaïne)<br />

héroïne<br />

méthadone<br />

autres opiacés (morphine, codéine, etc.)<br />

cocaïne<br />

crack, freebase<br />

amphétamines<br />

MDMA et substances similaires (ecstasy)<br />

autres stimulants (khat, etc.)<br />

barbituriques<br />

benzodiazépines<br />

autres somnifères et tranquillisants<br />

LSD<br />

autres hallucinogènes<br />

substances volatiles (solvants etc.)<br />

cannabis<br />

tabac<br />

autre(s) substance(s), veuillez aussi répondre à la question QMED071<br />

De quelle(s) substance(s) s’agit-il<br />

...................................................................................................................... <br />

jeu pathologique<br />

troubles alimentaires<br />

autre(s) trouble(s) assimilable(s) à une addiction, veuillez aussi répondre à la<br />

question QMED072<br />

De quel(s) trouble(s) comparable(s) à une dépendance s’agit-il<br />

...................................................................................................................... <br />

17

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!