act-info - questionnaire d'entrÃ©e

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QMEB070 VMEB070 QMEB075 VMEB075 QMEB080 VMEB080 QMEB081 VMEB081 Etes-vous actuellement dans un programme de substitution ou de prescription d'héroïne une seule réponse possible -1 ◦ pas connu 1 ◦ non 2 ◦ oui, veuillez aussi répondre à la question QMEB075 Si oui, lequel une seule réponse possible -1 ◦ pas connu 1 ◦ héroïne 2 ◦ méthadone 3 ◦ autres opiacés: p. ex. la buprénorphine (Temgesic ® , Subutex ® ) 4 ◦ autres substances: p. ex. la naltrexone (Naltrexin ® ) Quelle est la personne ou l'institution qui a le plus contribué à votre demande d'admission dans le centre/l'institution actuel-le une seule réponse possible -1 ◦ pas connu 1 ◦ initiative personnelle 2 ◦ conjoint-e/partenaire 3 ◦ famille 4 ◦ ami-e-s/collègues/connaissances 5 ◦ institution ambulatoire spécialisée dans les addictions 6 ◦ institution résidentielle spécialisée dans les addictions 7 ◦ cabinet médical 8 ◦ hôpital/clinique 9 ◦ services sociaux 10 ◦ condamnation/mesure pénale ou administrative/autorités judiciaires 11 ◦ employeur/employeuse 12 ◦ enseignant-e 13 ◦ autre, veuillez aussi répondre à la question QMEB081 De quelle personne ou institution s’agit-il ...................................................................................................................... 4
QMEB085 Quelles autres personnes ou institutions ont également contribué à votre demande d'admission M plusieurs réponses possibles VMEB085n VMEB085o VMEB085a VMEB085b VMEB085c VMEB085d VMEB085e VMEB085f VMEB085g VMEB085h VMEB085i VMEB085j VMEB085k VMEB085l VMEB085m QMEB086 VMEB086 pas connu aucune initiative personnelle conjoint(e)/partenaire famille ami-e-s/collègues/connaissances institution ambulatoire spécialisée dans les addictions institution résidentielle spécialisée dans les addictions cabinet médical hôpital/clinique services sociaux condamnation/mesure pénale ou administrative/autorités judiciaires employeur/employeuse enseignant-e autre(s), veuillez aussi répondre à la question QMEB086 De quelles personnes ou institutions s’agit-il ...................................................................................................................... B. DONNÉES SOCIODÉMOGRAPHIQUES QMEC030 Quel était votre lieu de domicile, c'est-à-dire dans quelle commune étaient déposés vos papiers, au moment de votre admission Les données concernant le lieu de domicile ne sont pas exportées vers la banque de données nationale act-info, mais automatiquement imputées à des catégories prédéfinies (grands centres urbains, villes de moyenne importance, campagne etc.). VMEC030a numéro postal: VMEC030b localité: .................................................................... VMEC030c canton: .................................................................... VMEC030d pays: .................................................................... VMEC030e -1 ◦ pas connu QMEC040 Quel est votre état civil une seule réponse possible VMEC040 -1 ◦ pas connu 1 ◦ célibataire 2 ◦ marié-e 3 ◦ séparé-e (juridiquement) 4 ◦ divorcé-e 5 ◦ veuf/veuve 6 ◦ partenariat enregistré 5
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Page 13 and 14: C. CONSOMMATIONS, DÉPENDANCES ET C
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Page 17 and 18: ! Les questions suivantes s’adres
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Page 23 and 24: QZEA130 VZEA130 QZEA135 Avez-vous e

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