act-info - questionnaire d'entrée

C. CONSOMMATIONS, DÉPENDANCES ET COMPORTEMENTS
ASSIMILABLES À UNE ADDICTION
QMED005
VMED005
QMED010
Votre problème principal est-il lié à une substance ou à un
comportement comparable à une dépendance
une seule réponse possible
1 ◦ à une substance (par ex. alcool, héroïne)
2 ◦ à un comportement assimilable à une addiction (p. ex. jeu pathologique,
troubles de l'alimentation) → veuillez passer à la question QMED009 p. 15….
Quelle substance constitue votre problème principal
VMED010
QMED011
VMED011
QMED020
VMED020
une seule réponse possible
-1 ◦ pas connu
1 ◦ alcool
2 ◦ cocktails (héroïne et cocaïne)
3 ◦ héroïne
4 ◦ méthadone
5 ◦ autres opiacés (morphine, codéine, etc.)
6 ◦ cocaïne
7 ◦ crack, freebase
8 ◦ amphétamines
9 ◦ MDMA et substances similaires (ecstasy)
10 ◦ autres stimulants (khat, etc.)
11 ◦ barbituriques
12 ◦ benzodiazépines
13 ◦ autres somnifères et tranquillisants
14 ◦ LSD
15 ◦ autres hallucinogènes
16 ◦ substances volatiles (solvants etc.)
17 ◦ cannabis
18 ◦ tabac
19 ◦ autre substance, veuillez aussi répondre à la question QMED011
De quelle substance s’agit-il
......................................................................................................................
Au cours des 30 jours précédant votre admission, à quelle
fréquence avez-vous consommé la principale substance posant
problème
une seule réponse possible
-1 ◦ pas connu
1 ◦ jamais
2 ◦ 1 jour par semaine ou moins
3 ◦ 2 à 3 jours par semaine
4 ◦ 4 à 6 jours par semaine
5 ◦ 1 fois par jour
6 ◦ plusieurs fois par jour
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