Gynäkologischen Sonographie - Klinik für Geburtshilfe ...

Empfehlungen zur 

Gynäkologischen 

Sonographie

Empfehlungen zur 

Gynäkologischen 

Sonographie 

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Der Druck dieses Leitfadens wurde 

freundlicherweise unterstützt von den Firmen: 

ALOKA Holding Europe AG 

Digimed SA Acuson 

GE Medical Systems 

HITACHI ULTRASOUND Holding AG 

Kretztechnik, Wiesbaden 

Schering Schweiz AG 

Siemens Schweiz AG 

Toshiba Medical Systems AG 

Wyeth Gyn 

Druck: 

D + D, Druck + Design AG, Chur 

Schweizerische Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin 

Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe (SGUMGG) 

Vorsitzender PD Dr. med. R. Zimmermann 

www.sgumgg.ch 

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Gynäkologische Sonographie 

Ein Leitfaden 

Herausgegeben von: 

Dr. med. M. Bajka 

Oberarzt 

Klinik für Gynäkologie 

Dept. für Frauenheilkunde 

Universitätsspital Zürich 

Mit Beiträgen von: 

Dr. med. M. Bajka, Zürich 

Dr. med. G. Berclaz, Bern 

PD Dr. med. G. Schär, Aarau 

Dieser Leitfaden ist aus didaktischen Gründen so aufgebaut, dass zu jedem Thema 

zunächst die Untersuchungstechnik vorgestellt wird, dann auf die Anatomie und 

Normalbefunde eingegangen wird, anschliessend eine Reihe von typischen pathologischen 

Befunden vorgestellt wird. Die Kapitel werden jeweils durch Empfehlungen 

und Konsequenzen zu den sonographischen Befunden abgerundet. 

Ausgehend von den pathologischen Diagnosen werden die typischen dazugehörigen 

Ultraschallbefunde aufzeigt («von der Diagnose zum Befund»), dies eigentlich 

entgegen dem Arbeitsprozess. Wir gehen davon aus, dass bei wachsender Erfahrung 

der UntersucherInnen in der gynäkologischen Ultraschalldiagnostik das richtige 

Zuordnen der sonomorphologischen Befunde zu den Diagnosegruppen und 

Diagnosen auf diese Weise am sinnvollsten unterstützt werden kann. 

Jeder Bereich beinhaltet bewusst auch einen Abschnitt zur Differentialdiagnose von 

Ultraschallbefunden («vom Befund zur Diagnose»). 

3

Inhaltsverzeichnis 

1 Grundlagen der gynäkologischen Ultraschalldiagnostik 5 

1.1 Rechtliche Grundlage 5 

1.2 Ziele der gynäkologischen Sonographie und deren Umsetzung 5 

1.3 Möglicher Nutzen 5 

1.4 Potentielle Schäden 6 

1.5 Erfahrungen des Untersuchers 6 

1.6 Geräteanforderungen 7 

1.7 Ausstattung des Arbeitsplatzes 7 

1.8 Vorinformationen für die Patientin 7 

1.9 Befundbeschreibung 8 

1.10 Untersuchungsablauf 11 

1.11 Vorgehen zur schriftlichen Dokumentation 12 

2. Das innere Genitale – Zyklusdiagnostik 13 

2.1 Untersuchungstechnik 13 

2.2 Normale Anatomie und Funktion, Bildbeschreibung 15 

2.3 Pathologie 23 

2.4 Häufigste Differentialdiagnosen... 41 

2.5 Indikationen, Empfehlungen und Konsequenzen 44 

2.6 Literatur 45 

3. Urogynäkologische Sonographie 49 

3.1 Ziele der urogynäkologischen Sonographie 49 

3.2 Möglicher Nutzen 49 

3.3 Qualität der urogynäkologischen Sonographie 49 

3.4 Ablauf der Untersuchung 50 

3.5 Dokumentation 51 

3.6 Auswertung 52 

3.7 Beispiele mit Interpretation 53 


4. Mammasonographie 58 

4.1 Allgemeines 58 

4.2 Indikationen für die Mammasonographie 58 

4.3 Untersuchungstechnik und Dokumentation 58 

4.4 Normale Anatomie der Brustdrüse und Axilla 59 

4.5 Pathologie 59 

4.6 Empfehlungen und Konsequenzen 60 


5. Anhang 61 

I Dokumentationsblatt gynäkologische Sonographie 62 

II Dokumentationsblatt urogynäkologische Sonographie 64 

III Dokumentationsblatt Mammasonographie 66 

4

1. Grundlagen der gynäkologischen Ultraschalldiagnostik 

M. Bajka 

1.1 Rechtliche Grundlage 

Die Sonographie ist gemäss KVG zweckmässig und wirtschaftlich durchzuführen, 

was die Indikation, die Vorbereitung, die Ausführung und die aus der Untersuchung 

zu ziehenden Konsequenzen betrifft. Klare Auflagen, wie sie für das Ultraschall-Screening 

in der Schwangerschaft durch die Krankenpflege-Leistungsverordnung 

(KLV Art.13) bestehen, existieren für die gynäkologische Sonographie in 

diesem Sinne nicht. Die Dokumentationspflicht von mindesten 10 Jahren hat selbstverständlich 

auch für gynäkologische Ultraschalluntersuchungen ihre Gültigkeit. 

1.2 Ziele der gynäkologischen Sonographie und deren Umsetzung 

Ziele: 

● Klarheit schaffen bei Beschwerden und (unklaren) klinischen Befunden am 

inneren Genitale und der Brust der Frau 

● die Stärken der Sonographie ausnützen, ohne die Methode dabei zu überfordern. 

Umsetzung: 

● möglichst vollständige Befunderfassung bei möglichst geringer Belastung für die 

Patientin («ALARA»-Prinzip, «as low as reasonably achievable») 

● zielstrebiges Erheben von Befunden, ausgerichtet auf die Beurteilung und die Dif- 

ferentialdiagnose 

● Differenzierung von Prozessen durch … 

● Bestimmung der Organzugehörigkeit 

● Zuordnung zum entsprechenden pathologischen Formenkreis (funktionell, 

entzündlich, neoplastisch, degenerativ, schwangerschaftsbedingt, …) 

● Artdiagnostik (benigne/maligne, chronisch/akut, …) 

● Unterstützung der klinischen Beurteilung 

● Unterstützung eines möglichst angemessenen Prozederes (expektative, 

konservative Behandlung, Punktion, endoskopische Therapie, offene Intervention, 

…) 

● Unterstützung bei der Ausführung eines Prozederes (Punktion, Biopsie, 

Endoskopie, …) 

1.3 Möglicher Nutzen 

● Vermeiden von unnötigen Kontrollen 

● Vermeiden von unnötigen Interventionen 

5

● Abbau von Ängsten und Unsicherheit 

● Frühzeitiges Erkennen von Veränderungen und damit Möglichkeit frühzeitig zu 

intervenieren 

● Reduktion von Kosten. 

Da es sich beim Ultraschall um eine überwiegend diagnostische Leistung handelt, 

ist nur ein Nutzen zu erwarten, wenn aufgrund des Befundes auch tatsächlich die 

richtigen Konsequenzen gezogen werden. 

1.4 Potentielle Schäden 

1.4.1 Technische Sicherheitsaspekte 

Insbesondere bei der Sonographie des inneren Genitales soll bei Patientinnen im 

gebärfähigen Alter die Untersuchung nach den Sicherheitsaspekten der Sonographie 

in der Schwangerschaft durchgeführt werden, d.h. die Schallleistung auf maximal 

100 mW/cm 2 beschränkt werden. Damit muss weder von kurzfristigen noch 

langfristigen schädlichen Einflüssen auf die Patientin oder eine allfällige Schwangerschaft 

ausgegangen werden. Es gilt grundsätzlich das ALARA-Prinzip. 

1.4.2 Psychische Folgen 

Mögliche psychische Folgen können sein: 

● induzierte Angst bei einer vermuteten Veränderung 

● induzierte Angst bei einer tatsächlich vorliegenden Veränderung 

● induzierter Ärger und Enttäuschung bei einer übersehenen Veränderung 

● induzierter Ärger und Enttäuschung bei einer fälschlicherweise diagnostizierten 

Veränderung. 

Die Sonographie muss darauf ausgerichtet werden, dass negative Auswirkungen 

möglichst vermieden werden. Ängste können während der Untersuchung abgebaut 

werden, in dem die wesentlichen anatomischen Strukturen kurz benannt werden 

(Blase, Uterus, Ovarien). Pathologische Veränderungen sollen bildlich dokumentiert 

und erst nach der Untersuchung, wenn die Patientin angekleidet ist, anhand 

der Bilder erläutert werden. Mit Interpretationen und Diagnosen sollte dabei sehr 

vorsichtig umgegangen werden. Die sonographischen Befunde sollen möglichst 

nur im Kontext mit der klinischen Untersuchung, der Anamnese, Laborbefunden 

und allenfalls weiteren bildgebenden Verfahren validiert werden. 

1.5 Erfahrungen des Untersuchers 

Sie sollen gynäkologisch-geburtshilflichen Ultraschall in einer Praxis nur durchführen, 

wenn Sie mindesten 50 Untersuchungen pro Jahr durchführen. Regelmässige 

Besuche von Fortbildungsveranstaltungen zum Thema gynäkologisch-geburtshilflicher 

Ultraschall sind eine Selbstverständlichkeit. 

6

1.6 Geräteanforderungen 

Um eine differenzierte Betrachtung des Urogenitalsystems vornehmen zu können, 

müssen sowohl eine Vaginal- (≥ 5 MHz), wie auch eine Abdominal-Sonde (≥ 3,5 

MHz) am Ultraschallgerät permanent verfügbar sein. Die Sonde zur Transvaginalsonographie 

(TVS) soll mindesten über einen Winkel von 120° verfügen und eine 

Frequenz von 5 MHz aufweisen. 

Für die Mammasonographie werden speziell hochfrequente Sonden (≥ 7,5 MHz) 

vorausgesetzt, Linearschallköpfe sind vorzuziehen. 

Ultraschallgeräte, die es erlauben, alle drei Sonden gleichzeitig anzuschliessen, sind 

bei häufigem Gebrauch aller drei Sonden von erheblichem Vorteil. 

Die Geräte müssen insbesondere bei gleichzeitiger Verwendung für die geburtshilfliche 

Diagnostik der IEC-Norm 1157 entsprechen: Die Schalllaufgeschwindigkeit 

muss 1540 m/s betragen, der Fehler von Strecken (B-Mode) oder Zeit (M-Mode) 

darf 3% nicht übersteigen, für Messstrecken < 17 mm ist ein absoluter Fehler von 

1,0 mm zulässig, das Gerät soll mindestens 256 Graustufen darstellen können. Jedes 

Gerät muss eine adäquate Bilddokumentation ermöglichen. Lassen Sie sich vor 

dem Kauf eines Gerätes vom Hersteller diese Bedingungen schriftlich bestätigen. 

1.7 Ausstattung des Arbeitsplatzes 

Der gynäkologische Ultraschall kann in jedem Raum durchgeführt werden, der 

auch für gynäkologische Untersuchungen eingerichtet ist. 

Mehrere Studien belegen, dass für die Patientin ein optimaler Untersuchungsablauf 

von grosser Bedeutung ist. Entsprechende Vorkehrungen zur Struktur- und Prozessqualität 

der Untersuchung sollen getroffen werden. 

Idealerweise sollte ein zweiter Monitor für die Patientin eingereichtet sein, auf dem 

sie die Untersuchung mitverfolgen kann. Alternativ kann der Monitor am Ultraschallgerät 

gedreht werden. 

Es empfiehlt sich Standardwerke, wie z.B. «Die sonographische Diagnostik in der 

Gynäkologie und Geburtshilfe», Lehrbuch und Atlas, Band 1 von Eberhard Merz, 

Thieme-Verlag 1997, oder den «Lehratlas der Mammasonographie» von Michael 

Friedrich, Edition Gynäkologie und Geburtsmedizin, WVG 1999, griffbereit zu haben. 

1.8 Vorinformationen für die Patientin 

Über die Vorinformation zur Sonographie in der Gynäkologie bestehen keine Vorschriften. 

Jedoch empfiehlt es sich, dass die Patientin vor der Untersuchung von 

den UntersucherInnen persönlich begrüsst wird, ihr kurz der Untersuchungsgang 

erläutert wird, z.B. mit den Worten «Wir werden eine Ultraschalluntersuchung 

durchführen. Die Untersuchung verläuft wie eine Jahreskontrolle. Es wird dabei eine 

7

Ultraschallsonde mit einer Gummihülle überzogen und in die Scheide eingeführt. 

Bitte machen Sie sich hinter dem Vorhang/in der Umkleidekabine unten ganz frei.» 

1.9 Befundbeschreibung 

1.9.1 Deskriptive Befundbeschreibung 

Eine reine Befundbeschreibung, ohne Implikation einer pathologischen, oder gar 

histologischen Diagnose, bedarf einer gezielten Wortwahl. Sie ist eine wichtige 

Grundlage für jede objektive Beschreibung bildgebender Verfahren, so auch für die 

Sonographie. Bei auffälligen sonographischen Befunden sollten folgende Aspekte 

festgehalten werden: 

● Einsehbarkeit /Darstellbarkeit: gut, teilweise, ungenügend, nicht darstellbar 

● Organzuordnung 

● Grösse (in mind. 2 senkrecht zueinander stehenden Ebenen: Länge, Breite, Höhe) 

● Form (rund, oval, länglich, polyzyklisch) 

● Struktur (einfach (homogen), komplex (inhomogen)) 

● äussere Begrenzung 

● Abgrenzbarkeit 

● Verformbarkeit 

● zystischer Befund oder zystischer Anteil: 

8 

● Binnenechos: Lage (wandständig, zentral, ubiquitär), Grösse (fein, mittelgrob, 

grob), Intensität (schwach, mittel, stark, extrem stark), Abstand 

(locker, mitteldicht, dicht), Verteilung (ungleichmässig, gleichmässig) 

● Anzahl Kammern 

● Wanddicke 

● Septendicke 

● solider Befund oder solider Anteil: 

● Binnenecho(s): Nachweis (wandständig, zentral, ubiquitär), Grösse (fein, 

mittelgrob, grob), Intensität (schwach, mittel, stark, extrem stark), Abstand 

(locker, mitteldicht, dicht), Verteilung (ungleichmässig, gleichmässig) 

● prozentualer Anteil am gesamten Befund 

● Beweglichkeit / Verschiebbarkeit in der Umgebung / zu umgebenden Organen 

● Schallabschwächung und Schallverstärkung hinter dem Befund 

● Bewegungsnachweis innerhalb eines Befundes 

● Druckdolenzen. 

1.9.2 Interpretation von Ultraschallbefunden 

Bei der Beurteilung des Ultraschallbefundes seien sich die UntersucherInnen bewusst, 

dass einer verhältnismässig geringen Anzahl von sonomorphologischen 

Kriterien eine Vielzahl von pathologischen Diagnosen gegenüber steht. Leider gibt 

es höchstens pathognomonische Ultraschallkriterien. Seltenst gibt es ein einziges 

Ultraschallkriterium, dass alleine auf eine sichere histopathologische Diagnose

schliessen lässt, z.B. Herzaktion im Adexbereich entspricht eindeutig der Diagnose 

Extrauteringravidität (EUG). Umgekehrt kann sich auch praktisch jede histopathologische 

Diagnose in mehr als nur einer einzigen Sonomorphologie präsentieren 

(Prototyp der Vielfalt: das Dermoid). 

Ultraschallbefunde sollen deshalb nicht isoliert interpretiert werden, schon gar 

nicht nur ein einzelnes sonographisches Kriterium. Sondern die erhobenen Befunde 

sollen möglichst nur im Zusammenhang mit der Anamnese der Patientin, dem 

Zyklusgeschehen, klinischen Befunden, Laborbefunden und ggf. anderen bildgebenden 

Verfahren gewertet werden. Wird die Ultraschalluntersuchung als isolierte 

Dienstleistung angeboten, wobei die UntersucherInnen nur für die Bildgebung zuständig 

sind, so ist es dringend ratsam, möglichst eine rein deskriptive Bildbeschreibung 

von der Ultraschalluntersuchung abzugeben (siehe 1.9.1). 

Die UntersucherInnen dürfen und sollen die sonographischen Befunde im Sinne einer 

Beurteilung differentialdiagnostisch werten und sich über die klinische Relevanz 

der Befunde äusseren. 

1.9.3 Beispiele 

Beispiel 1 

Klinik: 44-jährige prämenopausale Patientin, prallelastischer Adnexbefund 

rechts, 5cm gross, wenig mobil, dolent, CA 125 im Normbereich, keine 

Entzündungszeichen. 

TVS: 35 x 30 x 28 mm grosse, kugelige, echoleere, glattwandige Raumforderung, 

in Projektion auf das rechte Ovar, mobil, wenig stossdolent, 

nicht kompressibel (Abb.32). 

Beurteilung: DD funktionelle Ovarialzyste, Paraovarialzyste, Saktosalpinx. 

Pathologie: Corpus luteum des Ovars ohne Anhaltspunkte für Malignität. 

Beispiel 2 

Klinik: 28-jährige prämenopausale Patientin, prallelastischer Adnexbefund 

links, 6 cm gross, wenig mobil, dolent, CA 125 im Normbereich, CRP 

leicht erhöht. 

TVS: 55 x 50 x 50 mm grosse, kugelige, komplexe (inhomogene), teils 

echodichte, teils echoarme, feinstrukturierte, glattwandige Raumforderung, 

in Projektion auf das rechte Ovar, nicht mobil, stossindolent, 

nicht kompressibel (Abb.36). 

Beurteilung: DD hämorrhagische Ovarialzyste, Endometriom, Dermoid. 

Pathologie: Endometriom des Ovars ohne Anhaltspunkte für Malignität. 

9

Beispiel 3 

Klinik: Verlaufskontrolle: 45-jährige prämenopausale Patientin, mit klinisch 

kugeligem, druckempfindlichem Fundus, auch nach Curettage persistierende 

Hypermenorrhoe. 

TVS: 45 x 40 x 40 mm messender, echoarmer, homogener Rundherd, intramural, 

dorsal, fundal gelegen, an das Endometrium grenzend. Innert 

6 Monaten alle drei Durchmesser verdoppelt (Abb.20). 

Beurteilung: DD intramurales Myom, Sarkom. 

Pathologie: Hysterektomiepräparat mit intramuralem Leiomyom, ohne Anhaltspunkte 

für Malignität. 

Beispiel 4 

Klinik: 24-jährige prämenopausale Patientin, starke Unterbauchschmerzen 

links, 6 4/7 Wochen Amenorrhoe, positiver Schwangerschaftstest, 

leichte vaginale Blutung, gynäkologische Untersuchung nicht aussagekräftig, 

wegen schmerzbedingter Abwehrhaltung, hCG 1848 IU/L. 

TVS: 45 x 35 x 30 mm grosse, inhomogene, komplexe, zentral echoarme, 

Raumforderung in Projektion auf die linke Adnexe, wenig mobil, 

sehr stossdolent, wenig kompressibel (Abb.42), im Douglas 40 x 40 

x 30 mm echoarmer, bizzar konfigurierte, komplexe Raumforderung, 

Uterus anteflektiert, Endometrium 15 mm hoch, keine Fruchtblase 

in utero darstellbar. 

Beurteilung: dringender Verdacht auf Extrauteringravidität links mit Blutansammlung 

im Douglas. 

Pathologie: Ampulläre Eileiterschwangerschaft links. 

Beispiel 5 

Klinik: 41-jährige prämenopausale Patientin mit neuaufgetretenem Knoten 

in der rechten Mamma in 10h-Achse. Klinisch 15 x 15 mm messend, 

zur Unterlage und Haut gut verschieblich, Lymphknotenstationen 

frei. 

MS: inhomogener, polizyklisch begrenzter, echodichter Rundherd, 12 x 

12 x 10 mm, mit dorsaler Schallabschwächung, keine laterale Schallverstärkung, 

nicht komprimierbar, mit Zerstörung der Architektur 

(Abb.57). 

Beurteilung: DD dringender Verdacht auf Mammakarzinom. 

Pathologie: Mammaprobeexzisat mit invasiv duktalem Mammakarzinom, 10 x 

10 x 9 mm, mit peritumoraler DCIS-Komponente, allseits mindestens 

1cm Abstand zum Resektionsrand. 

10

1.10 Untersuchungsablauf 

Zur Diagnostik des inneren Genitales und zur Perinealsonographie sollte auf einem 

gynäkologischen Stuhl mit Beinstützen in Rückenlage untersucht werden können, 

alternativ genügt ein hohes Kissen unter das Gesäss gelegt. Für die Mammasonographie 

empfiehlt sich die Untersuchung auf einer schmalen Liege, ebenfalls in 

Rückenlage. Die Untersuchungsanordnung sollte so gewählt werden, dass sowohl 

für die UntersucherInnen als auch die Patientin die Untersuchung in entspannter 

Haltung vorgenommen werden kann. Es soll auch eine einfach zu handhabende 

Möglichkeit zur Abdunkelung des Raumes bestehen. Rechtshänder ziehen es im 

Allgemeinen vor, wenn das Gerät zur rechten der Patientin steht und sie mit ihrer 

rechten Hand die Sonden führen können und mit der linken Hand das Gerät bedienen. 

Alle UntersucherInnen sollten ihre Vorgehensweise dahingehend gestalten, dass 

sie nicht mit Vorwürfen der Belästigung konfrontiert werden können. Es empfiehlt 

sich für männliche Untersucher bei jeder gynäkologischen Sonographie eine weitere 

weibliche Person im Raum anwesend zu haben. 

Wie für jede bildgebende Diagnostik ist die Fragestellung, die mit der Untersuchung 

geklärt werden soll, ein entscheidender Qualitätsfaktor, insbesondere wenn die Untersuchung, 

wie der Ultraschall, erheblich von der Erfahrung des Untersuchers abhängt. 

Deshalb muss in der Gynäkologie vor jeder Ultraschalluntersuchung eine 

klare Fragestellung an die Ultraschalluntersuchung existieren. 

Die Patientinnen sollten vor der Untersuchung von den UntersucherInnen persönlich 

begrüsst werden, ihnen kurz der Untersuchungsgang erläutert werden (siehe 

1.8). Die UntersucherInnen sollten sich ihren eigenen Untersuchungsablauf zurechtgelegt 

haben und diesen, wenn immer möglich, konsequent anwenden. Z.B. 

kann bei der Diagnostik des inneren Genitales folgendermassen verfahren werden: 

zuerst die Harnblase, dann der Uterus, sein Myometrium und Endometrium, dann 

die rechte Adnexe mit dem rechten Ovar, die linke Adnexe mit dem linken Ovar, 

dann der Darm und zum Schluss der Douglas, ggf. auch von abdominal die Bauchorgane 

(Leber, Niere, Milz, ...). Dieses Vorgehen bietet Gewähr, dass möglichst keine 

Befunde dank der Systematik vergessen gehen und Rechts-Links-Verwechslungen 

möglichst nicht auftreten. Die Patientin sollte am Monitor mit dem Marker die 

wichtigsten Organe kurz umrissen bekommen, d.h. die Harnblase, den Uterus und 

die Ovarien. 

Meistens geschieht nur die Befunderhebung während dem Ultraschall. Es können 

z.B. Thermoprints zur Dokumentation erstellt werden. Die schriftliche Dokumentation 

der Untersuchung findet aber meist anschliessend an die Untersuchung statt, 

sei es auf einem speziellen Formular (z.B. SGUMGG-Blatt, siehe Anhang), als Eintrag 

in die Krankengeschichte oder in ein PC-gestütztes System. Es bestehen 

(noch) keine Vorschriften über die Art der Dokumentation. Dennoch empfiehlt es 

sich auch bei unauffälligen Befunden mindestens einmal im Verlauf die Biometrie 

des Uterus und beider Ovarien in Bild und Wort zu dokumentieren. Pathologische 

11

Befunde sollten immer in zwei Ebenen festgehalten werden, am besten durch 

Links-Rechts-Bildaufteilung in zwei Hälften auf einem Bild. 

Zum Abschluss sollte die Patientin kurz über die Konsequenzen aus der Untersuchung 

informiert werden, auch bei unauffälligen Befunden z.B. «Es sieht alles gut 

aus», «Ich habe nichts Auffälliges entdeckt», «Wir werden Ihrem Arzt einen Bericht 

schicken». 

1.11 Vorgehen zur schriftlichen Dokumentation 

Es empfiehlt sich die Dokumentation jeder Untersuchung in Wort und Bild. Die 

schriftliche Dokumentation richtet sich ganz nach dem systematischen Ablauf der 

Untersuchung, wie in Kapitel 1.10 dargestellt. Es empfiehlt sich die Gliederung der 

Dokumentation in Anamnese, Befunde, Beurteilung und Empfehlungen (Prozedere). 

Die Ultraschalluntersuchung, insbesondere die des inneren Genitales, sollte nur mit 

bestimmten Vorkenntnissen begonnen werden, welche vorteilhafterweise auch auf 

der Ultraschalldokumentation festgehalten werden. Diese umfassen den Menopausestatus, 

den Zyklustag, die Einnahme von hormonal aktiven Medikamenten, gehabte 

Eingriffe, Beschwerden und/oder klinische Befunde und die Fragestellung. 

Die letzten beiden Argumente sind von grosser Bedeutung, wenn die Sonographie 

als alleinige Dienstleistung unabhängig von der klinischen Untersuchung oder Betreuung 

der Patientin durchgeführt wird. 

Ein möglicher Ablauf der Dokumentation, resp. der Befunderhebung im kleinen 

Becken, könnte sein: Blase, Uterus, Myometrium, Endometrium, Adnexe rechts, 

Ovar rechts, Adnexe links, Ovar links, Douglas, Rektum, übrige Bauchorgane. Bei 

der Untersuchung des Beckenbodens zuerst das Ruhebild, dann das Pressbild und 

zum Schluss das Kneifbild. Bei der Untersuchung der Brust: rechte Mamma, rechte 

Axilla, linke Mamma, linke Axilla. Es soll sich an die Befunddokumentation immer 

eine sonographische Beurteilung, ev. auch eine Empfehlung zum Prozedere anschliessen, 

letzteres insbesondere, wenn die Sonographie von anderen, nicht betreuenden 

ÄrztInnen durchgeführt wird. Optimal ist die Dokumentation in einem 

PC-basierenden System, mit der Möglichkeit, Daten im Verlauf auch graphisch darzustellen. 

Die SGUMGG hat für die Sonographie des inneren Genitales, der urogynäkologischen 

Sonographie und der Mammadiagnostik ein Blatt zur Dokumentation entworfen 

(siehe Anhang), worauf jeweils eine Untersuchung festgehalten werden 

kann. Bilder in Form von Thermoprints können auf der Rückseite angeheftet werden. 

Die SGUMGG-Blätter sollen den weniger erfahrenen UntersucherInnen auch 

als Stütze beim Erlernen der Untersuchungssystematik dienen. 

12

2. Das innere Genitale – Zyklusdiagnostik 

M. Bajka 

2.1 Untersuchungstechnik 

2.1.1 Vorbereitungen 

Bei der Transvaginalsonographie ist auf die Hygiene peinlich genau zu achten. Die 

Vaginalsonde wird mit einer homogen mit Gel gefüllten Gummihülle überzogen, 

aussen wird nochmals Gel appliziert (Cave: Allergien auf Gummibestandteile, z.B. 

Latex-Allergien). Die Abdominalsonde sollte nach jedem Gebrauch desinfizierend 

gereinigt werden, die transvaginale Sonde mindestens einmal täglich, bei Verunreinigung 

unmittelbar anschliessend. Für die Transvaginalsonographie (TVS) empfiehlt 

sich eine leere Harnblase, für die Transabdominalsonographie (TAS) eine gut 

gefüllte Harnblase. Die Untersuchungen sollen in Rückenlage auf dem Untersuchungsstuhl 

im abgedunkelten Raum stattfinden. 

Wahl der Technik (TAS vs. TVS): Zur Darstellung der inneren Organe des weiblichen 

Beckens kann der transabdominale und der transvaginale, und in Ausnahmefällen 

der transrektale Zugang gewählt werden. Im Allgemeinen wird in der Beurteilung 

des inneren Genitale der Untersuchung mittels Vaginalsonde der Vorrang 

gegeben. Nur bei Prozessen, die über das kleine Becken hinausreichen (z.B. Adnextumoren 

über 10 cm, grosse Uterusmyome), sollten diese bei möglichst gut gefüllter 

Blase von abdominal angegangen werden. Die Vorteile der transvaginalen 

Betrachtung von Uterus und Adnexen gegenüber der transabdominalen wurden 

mehrfach belegt 1, 2, 3, 4, 5 . Dass die sonographisch gemessenen Uterus- und Ovargrössen 

mit dem anatomischen, resp. pathologischen Korrelat gut übereinstimmen, 

konnte von verschiedenen Autoren in Studien mit grosser Fallzahl belegt werden 6, 7 . 

2.1.2 Untersuchungshilfen 

Gelegentlich kann bei der TVS nicht genügend Einsicht in die Organe des kleinen 

Beckens gewonnen werden. Oft lässt sich dann mit langsam kontinuierlich verstärktem 

Druck gegen die Weichteile eine deutliche Verbesserung in der Darstellung 

einzelner Organe erreichen. Zuvor soll aber die Patientin darauf aufmerksam gemacht 

werden, dass etwas mehr Druck ausgeübt werde. Sie soll sich äussern, wenn 

das Vorgehen Schmerzen verursachen würde. 

Wenn dies noch nicht ausreicht, kann mit der freien Hand zusätzlich sanfter Druck 

von der Bauchdecke her in Richtung kleines Becken ausgeübt werden. Man beachte, 

dass dadurch bei schlanken Patientinnen die Sonde der komprimierenden Hand 

sehr nahe kommen kann (Cave: Schmerzen). 

Insbesondere regelmässige, bandförmige Reflexe im Abstand von Zentimetern 

können bei der TVS die Einsicht stark stören (Reverberationsartefakte). Meist liegt 

dann eine zu sehr gefüllte Harnblase oder ein zystischer Befund vor. Grössere 

13

Myome stellen sich oft als enorme «Schallschlucker» dar (Abb.21). Es soll dann auf 

die TAS umgestiegen werden. 

2.1.3 Darstellung am Monitor 

Der Bildaufbau am Monitor wird in verschiedenster Weise praktiziert. In diesem 

Leitfaden wird die im deutschsprachigen Raume am häufigsten angewandte Darstellungsweise 

präsentiert 8, 9, 10, 11 . 

Bei der TVS wird das Bild generell von unten nach oben aufgebaut, im Sagittalschnitt 

wird ventral im Bild rechts, dorsal im Bild links abgebildet (Abb.1a). Die Bilder 

werden so orientiert, als würden sie bei der stehenden, nach rechts ausgerichteten 

Frau aufgenommen. Dadurch schaut der Fundus des anteflektierten Uterus 

und die Blase immer nach rechts, der Fundus des retroflektierten immer nach links 

im Bild. Beim transversalen Schnitten (Abb.1b) entspricht links im Bild der rechten 

Körperseite, rechts im Bild der linken Körperseite (wie in der Radiologie üblicherweise 

horizontale Schnittbilder betrachtet werden). 

Bei der TVS sind der mediane und andere Sagittalschnitte wichtige Referenzebenen, 

die regelmässig dargestellt werden. Man sei sich aber bewusst, dass der exakte 

Transversalschnitt selten, der exakte Longitudinalschnitt praktisch nie zur Anwendung 

kommen, jedoch dazwischen liegende steilere oder weniger steile Ebenen 

(sog. «Querschnitte» oder auch «transversale Schnitte») wichtige Einstellungen ermöglichen. 

Dennoch ist das bewusste Führen der Sonde in bezug auf die Hauptschnittebenen 

von grosser Bedeutung, will man die Topographie des Untersuchten 

richtig in seine Umgebung projizieren. Bei der Darstellung von abdominal (TAS) 

wird in Sagittalschnitten kranial links im Bild und kaudal rechts im Bild dargestellt, 

bei Transversalschnitten rechts links im Bild und links rechts im Bild (Abb.2). 

Abb.1 TVS: Standard-Darstellung des Uterus, Bildaufbau von unten 

dorsal ventral 

a) anteflektierter Uterus im b) Uterus im Querschnitt 

medianen Sagittalschnitt 

14 

re li

Abb.2 TAS: Standard-Darstellung des Uterus, Bildaufbau von oben 

kranial 

a) anteflektierter Uterus im b) anteflektierter Uterus in einem 

medianen Sagittalschnitt transversalen Schnitt 

2.2 Normale Anatomie und Funktion, Bildbeschreibung 

2.2.1 Uterus 

kaudal 

Das Vorgehen zur Messung der Uterusgrösse (Abb.3) soll die unterschiedlichen 

Proportionen zwischen Korpus mit Fundus einerseits und der Zervix anderseits in 

den verschiedenen Lebensaltern berücksichtigen. Die Uteruslänge soll immer mit 

der Zervix angegeben werden. Der präpubertäre Uterus ist durchschnittlich 41 mm 

lang und 9 mm tief. Im gebärfähigen Alter wird für die Uteruslänge transabdominal 

76 +/- 7 mm und für die Tiefe 29 +/- 4 mm für Nulliparas angeben 12. Der Uterus 

einer Mehrgebärenden darf in allen Dimensionen 12 mm mehr betragen, 89 +/- 9 mm 

Länge und 38 +/- 6 mm Tiefe 12 . Transvaginal konnte Merz bedeutend kleinere 

Werte finden (Tab.1). In ovulatorischen Zyklen scheint die Uterusgrösse gering, jedoch 

nachweislich zu variieren mit der grössten Ausdehnung am 27. ZT 13 . Nach der 

Menopause nimmt der Uterus wieder kleinere Massen an, was aber sehr unterschiedlich 

ausfallen kann. Der spät postmenopausale Uterus kann durch Involution 

bis auf 45 mm Länge und 15 mm Tiefe abnehmen. Die Myometriumdicke postmenopausal 

soll von einer estrogenhaltigen Hormonsubstitution nicht beeinflusst 

werden 14 . Die Zervix kann von vaginal her meist gut eingesehen und abgegrenzt 

werden. Das Uterusgewicht kann errechnet werden aus den sonographischen 

Massen für die Länge, Breite und Tiefe nach der Formel: Schätzgewicht Uterus (g) 

= Länge (mm) x Tiefe (mm) x Breite (mm) x 0,00038 + 24 15 . 

Tab. 1 Biometrie des Uterus (Richtwerte) 

re li 

TAS 12 TVS 16 

Nullipara Mehrpara Nullipara Mehrpara 

Länge, max. (mm) 90 100 73 92 

Tiefe, max. 50 60 32 43 

Breite, max. 60 70 40 51 

Gewicht, max. (g) 120 150 

15

Abb.3 Standardvermessung des Uterus im medianen Sagittalschnitt 

a) Länge (L, zweigeteilt), Tiefe (T) und b) maximale Breite von Zervix und Fundus 

Endometriumdicke (Bi), im Querschnitt 

2.2.2 Endometrium 

Es wird von einem normalen weiblichen Zyklus von durchschnittlich 28 Tagen 

ausgegangen. Messung der Endometriumdicke: Im medianen Sagittalschnitt soll 

senkrecht zur Uterusoberfläche die dickste Endometriumstelle abgegriffen werden. 

Sie umfasst beide Endometriumschichten (Abb.3, Bilayer, «Bi») und wird vom echodichten 

Endometriumrandsaum von der einen bis auf die andere Seite gemessen. 

Die echoarme, innerste Myometriumschicht wird nicht miteinbezogen. Falls intrakavitär 

Flüssigkeit oder ein abgrenzbarer Polyp vorliegt, so sollen diese abgezogen 

und separat beschrieben werden (Abb.4). Maximal zulässige Endometriumdicke 

siehe Tab. 2. Das Endometrium erscheint physiologischer Weise als gradlinig echodicht 

begrenzter, kontinuierlicher Schweif, spitz bei der Zervix beginnend. Abweichungen 

von dieser Form und Begrenzung, insbesondere Kalibersprünge, sind als 

Hinweis auf eine Uteruspathologie zu werten (Myome, Polypen, …). 

Abb.4 

b) Endometrium-Messung bei intrakavitärer 

Flüssigkeit: Flüssigkeit (x zu x) ist von der 

Gesamtdicke (Punkt zu Punkt) abzuziehen 

Tab. 2 Endometriumdicke, gemessen als Gesamtdicke = Bilayer (Richtwerte) 16 

16 

max. Gesamtdicke 

prämenopausal 15 mm 

postmenopausal < 5 mm

2.2.3 Zyklusdiagnostik am Endometrium 

Am Ende der Menstruation vom 4. – 6. Zyklustag (ZT) ist die Funktionalis abgebaut, 

das Endometrium kann bis auf 1 mm Dicke schrumpfen (Abb.5). In der TVS 

kann es dann als dünner echogener Strich dargestellt werden. 

Im weiteren Verlauf der Proliferationsphase nimmt das Endometrium stetig an 

Dicke zu. Ab dem 10. ZT lockert sich infolge Ödems der Superfizialzellen das echodichte 

Endometrium auf. Es weist dann eine typische Schichtung auf mit einem 

echodichten Randsaum, echoarmem Volumen und einem echodichten, strichförmigen 

Mittelecho. Präovulatorisch um den 14. ZT (Abb.6) erreicht das Endomertrium 

eine Dicke von 10 – 12 mm. 

Unmittelbar postovulatorisch kann das «endometrial ring sign» darstellbar werden, 

wobei sich unter Progesteroneinfluss das Endometrium in seiner gesamten Dicke 

im Fundus kugelig ausformt, mit der Schichtung der Proliferationsphase eines 

echoarmen Kerns und echodichtem Randsaum. 

In der mittleren Sekretionsphase erreicht die Endometriumdicke durch die sekretorische 

Umwandlung (20. – 25. ZT) ihr Maximum mit 10 – 15 mm Dicke, wandelt 

sich in einen zentral echodichten Streifen um. In der späten Sekretionsphase (26. – 28. 

ZT) nimmt die Endometriumdicke wieder deutlich ab. Mit Beginn der Menstruation 

findet man echoarme Zonen in Projektion auf das Endometrium als Zeichen der 

Desquamation. Die Schichtung des Endometriums geht dabei weitgehend verloren. 

Die Form des Cavum uteri kann sonographisch am besten bei hochaufgebauten Endometrium 

beurteilt werden, d.h. um den 22. ZT. Dies kann z.B. zur Diagnostik von 

Uterusanomalien (Uterus bicornis, subseptus, arcuatus, …) gezielt ausgenutzt werden. 

Eine Endometriumdicke von über 15 mm gilt prämenopausal prinzipiell als abnorm, 

kann als Hinweis auf eine Pathologie (Endometriumpolyp, submuköses 

Myom, …) oder eine Schwangerschaft interpretiert werden. Im Falle einer vermuteten 

Pathologie empfiehlt es sich, eine postmenstruelle Kontrolle (ca. am 6. ZT) 

durchzuführen, wobei physiologischer Weise ein strichförmiges Endometrium zu 

erwarten wäre. 

Postmenopausal (ohne Hormonsubstitution) gilt, dass eine vaginale Blutung histologisch 

abgeklärt werden muss. Eine Ausnahme kann bei einer sonographischen 

messbaren Endometriumdicke von < 5 mm gemacht werden, wo vorerst expektative 

vorgegangen werden kann, unter der Annahme einer atrophiebedingten Blutung 

17, 18. 

Bei regelmässiger, resp. keiner Blutung unter Hormonsubstitution (z.B. Cyclo-Premella 

ST, resp. Premella ST) besteht bei einer Endometriumdicke von > 8 mm die 

Möglichkeit, hormonell eine Abbruchblutung auszulösen. Spätesten wenn das Endometrium 

danach sich nicht deutlich verringert hat, muss eine histologische Abklärung 

folgen. Generell kann in unklaren Situationen mittels Hydrosonographie 

eine erste Klärung mit minimal belastenden Mitteln herbeigeführt werden, unabhängig 

davon, ob die Patientin blutet oder nicht 30. 

17

Abb.5 Abb.6 

5. ZT. Endometrium niedrig 14. ZT. Endometrium hochaufgebaut. 

Minimal Flüssigkeit intrakavitär und 

Schleim im Bereiche des Zervikalkanals 

2.2.4 IUD-Lagekontrolle 

Die TVS stellt heute das Mittel der Wahl zur Lagekontrolle von intrauterinen Pessaren 

(IUD) dar. 

Verschiedene Techniken zur IUD-Lagekontrolle wurden vorgeschlagen 19, 20, 21, 22 . 

Wir empfehlen bei der Lagekontrolle der IUD´s, nach folgender Richtlinie vorzugehen 

23 : Unmittelbar nach der IUD-Einlage, wie auch bei späteren Kontrollen, erfolgt 

die Lageverifizierung mittels TVS. Dabei soll in einem Sagittalschnitt der Abstand 

(x) von der IUD-Spitze bis zum Cavum-Ende abgegriffen werden (Abb.7). Ist dieser 

Abstand so gering, dass er nicht eindeutig dargestellt werden kann, so darf von 

einer korrekten Lage ausgegangen werden (Abb.8,9). 

Ein Abstand «x» von < 5 mm wird als normal bezeichnet, 5 mm als Grenzfall, 6 – 

10 mm als Grauzone, > 10 mm als IUD-Tiefsitz. Im Falle einer Distanz von 5 mm 

soll in 3 Monaten kontrolliert werden. Bei 6 – 10 mm Distanz soll individuell vorgegangen 

werden. Im Falle eines Tiefsitzes muss das IUD nach eingehender Aufklärung 

umgehend entfernt werden. 

Kupferhaltige IUD’s lassen sich direkt durch den echodichten, metallischen Schaft 

nachweisen, mit kompletter dorsaler Schallauslöschung (Abb.8). Nicht kupferhaltige 

IUD’s (z.B. Mirena®) lassen sich oft nur an ihrer dorsalen Schallauslöschung 

indirekt nachweisen (Abb.9). Die Lagebestimmung kann dennoch auch hier sehr 

zuverlässig erfolgen. 

18

Abb.7 IUD-Lagekontrolle Abb.8 Kupfer-IUD, korrekte Lage. 

Abb.9 

x Abstand IUD-Oberpol zum Cavum-Ende 

Mirena®, korrekte Lage. Beachte das sehr 

echoarme IUD mit aber deutlichem Schallschatten. 

2.2.5 Ovarien 

Das Auffinden der Ovarien bereitet bei der prämenopausalen Patientin in der Regel 

dank der spezifischen Ovarmorphologie mit Follikeln und der regelmässigen Lage in 

der Fossa ovarica nahe den Iliakal-Externen-Gefässen keine Schwierigkeiten. Follikel 

können dabei von den grossen Gefässen durch das Manöver des «90°-Ausdrehens» 

der Sonde unterschieden werden, d.h. wenn der dargestellt Kreis nach 90°-Drehung 

zum länglichen Schlauch wird, handelt es sich am ehesten um ein Gefäss und nicht 

um einen Follikel. Wenn vorhanden kann auch der Farb-Doppler zum Blutflussnachweis 

eingesetzt werden, oder nur auf Pulsationen geachtet werden. 

Bei der postmenopausalen Patientin definieren wird das «sonographische» Ovar, als 

homogen hypoechogene, ovaläre Struktur von Myometrium-Echogenität, ca. 20 mm 

lang, mit einem echogenen Randsaum, ohne Peristaltik 7, 24 . Das postmenopausal 

sonographisch nicht darstellbare Ovar ist bei makroskopischer Betrachtung meist 

klein und atroph. Mikroskopisch ist ihm nur selten eine pathologische Bedeutung 

beizumessen 7, 25 . Zur Vermessung der Ovarien soll die Ellipsoidformel zur Volumenberechnung 

in vereinfachter Form angewendet werden 26, 27 : Ovarialvolumen (ml) 

= Durchmesser 1(mm) x Durchmesser 2 (mm) x Durchmesser 3 (mm) x 0,000523. 

Zu fordern sind dabei drei bildlich erfasste Achsen, die alle senkrecht zu einander 

stehen. Das Monitorbild wird zu diesem Zweck geteilt, die Vergrösserung so gewählt, 

dass das Ovar links und rechts jeweils ganz zur Darstellung kommt (Abb.10). 

19

20 

Abb.10 

Vorgeschlagene, standardmässige Vermessung 

der Ovarien als Volumen. 

Stark divergierende Daten in der Literatur 

existieren bezüglich der Darstellbarkeit 

der Ovarien. Sie reicht von 99% 24 

bis 85% für mindestens ein Ovar und 

60% für beide Ovarien bei derselben 

Patientin 7 . Für die Praxis gilt, dass die 

Ovarien prä- und perimenopausal praktisch 

immer dargestellt werden können, postmenopausal in mehr als 50% der Fälle, 

wenn nach obigen Kriterien vorgegangen wird. Als Ovarialfollikel werden Strukturen 

bei der prä- und perimenopausalen Frau bezeichnet, deren durchschnittlicher 

Durchmesser nicht grösser als 3 cm ist. Übersteigt dieser Wert 3 cm, so ist die Verwendung 

des pathologischen Begriffes «Ovarialzyste» gerechtfertigt. Bei der postmenopausalen 

Patientin ist jede rundliche echoleere Struktur in Projektion auf das 

Ovar als Zyste im Sinne eines auffälligen Befundes zu verstehen. Generell gelten 

die maximalen Ovarialvolumen nach Lebensalter als guter Marker für den Ausschluss 

einer Pathologie (Tab.3). Eine andere Regel besagt, dass ein Ovar nicht 

mehr als doppelt so gross sein soll, wie das andere. 

Tab. 3 Ovarvolumen (Richtwerte) 28 

2.2.6 Zyklusdiagnostik am Ovar 

max. Ovar-Volumen 

prämenopausal 18 ml 

postmenopausal 8 ml 

Wie beim Endometrium wird beim Ovarialzyklus von duchschnittlich 28 Tagen 

ausgegangen. 

Innerhalb der ersten 5 ZT (Menstruation) können im Ovar im Normalfall nur kleine 

Follikel (< 10 mm) nachgewiesen werden (Abb.11). Diese stellen sich als echoleere, 

kleine runde Zonen im Ovar dar. Von diesen Follikeln kristallisiert sich einer 

als der dominante Follikel heraus und wächst linear durchschnittlich 1,5 – 2 mm 

pro Tag. Die anderen Follikel werden atretisch. 

Präovulatorisch ist der dominante Follikel bis auf ca. 22 mm angewachsen 

(Abb.12). Da der Follikel gelegentlich oval statt streng kugelig ist, wird zur Follikulometrie 

der Durchmesser als Durchschnitt von drei senkrecht zu einander stehenden 

Innen-Innen-Duchmessern angegeben. Dabei ist eine möglichst grosse 

Vergrösserung zu wählen. Dieses Mass ist insbesondere für die assistierte Reproduktionsmedizin 

von Bedeutung. Beim sprungreifen Follikel kann oft (in 40 – 80% 

der Fälle) der Cumulus oophorus als wandständige echodichtere Struktur dargestellt 

werden.

Nach der Ovulation lässt sich der gesprungene Follikel meist nicht mehr darstellen, 

dafür eine kleine, kollabierte zystische Struktur, gefüllt mit wenig Flüssigkeit. 

Allerdings schliesst die Persistenz einer follikelähnlichen Struktur die stattgefundene 

Ovulation nicht aus. Als indirekte, allerdings unsichere Zeichen der stattgefundenen 

Ovulation, lassen sich oft etwas freie Flüssigkeit im Douglas und ein deutlich 

dilatierter Zervikalkanal mit echoleerem Inhalt darstellen (Abb.6). 

Durch Einblutung in den gesprungenen Follikel entsteht das Corpus rubrum (haemorrhagicum), 

charakterisiert durch feine Binnenechos. Durch Einsprossung von 

Gefässen bildet sich dann das Corpus luteum, dass sich sonographisch sehr variabel 

präsentieren kann. Entweder handelt es sich um ein vorwiegend echoarmes 

Corpus luteum mit echoreichem Randsaum oder um ein vorwiegend homogen 

echoreiches Corpus luteum. Die Grösse kann ebenso variieren. Ein Corpus albicans 

stellt sich als echodichte, gelappte Rundstruktur, meist ohne direkten Kontakt zur 

Rinde dar. Unter Ovulationshemmern sollten höchstens «ruhende» Follikel nachzuweisen 

sein. Andernfalls ist am sicheren Verhütungsschutz zu zweifeln. 

Abb.11 Abb.12 

5. ZT. Alle Follikel messen unter 10 mm 14. ZT. Dominanter Leitfollikel 

22mm (im Durchschnitt) 

2.2.7 Tuben 

Für die Darstellbarkeit der Tuben gilt grob, dass sie mit der aktuellen Technik in normalem, 

nicht pathologisch verändertem Zustand nicht dargestellt, respektive in der 

Adnexe nicht separiert werden können. Erst eine mit Flüssigkeit gefüllte, wie auch 

eine von Flüssigkeit umgebene Tube lässt sich darstellen. 

2.2.8 Grosse Gefässe 

Regelmässig kann die A. und V. iliaca externa rechts und links in ihrem Längsverlauf 

dargestellt werden. Sind sie quer getroffen, so lässt sich der vermeindlich zystische 

oder doppelzystische Befund durch das Manöver des «90°-Ausdrehens» als längliches, 

schlauchförmiges selbst oder fortgeleitet pulsierendes Gefäss richtig deuten. 

Die Aufteilung der A. iliaca communis in die A. iliaca interna und externa ist regelmässig 

darstellbar. Diese Aufteilung stellt eine Landmarke beim Auffinden der 

21

Ovarien dar, denn oft liegen diese in der durch die Gefässe gebildeten Fossa ovarica 

(Abb.13). Zu bemerken ist, das bei der Bilddarstellung wie oben beschrieben, 

sowohl die iliakal externen Gefässe von links wie auch rechts immer im Bild von 

links oben nach rechts unten verlaufen, und nicht etwa die Gefässe von rechts 

dann von rechts oben nach links unten. Das hängt damit zusammen, dass die TVS 

Distanzen abbildet, ohne automatisch zu erkennen, ob der Schnitt rechts oder links 

der medianen Sagittalebene entsteht. Es besteht an manchem US-Gerät die Möglichkeit, 

das Bild entsprechend der Lage des Schnittes links- rechts zu spiegeln. Diese 

Möglichkeit wird jedoch als nicht praktikabel angesehen und nicht empfohlen. 

Somit erscheinen uns Sagittalschnitte in der TVS immer wie von rechts der Patientin 

durch das Becken hindurchblickend. 

Abb.13 Abb.14 

Darstellung der A. und V. iliaca externa, M. piriformis. Beachte die Fiederung des 

links längs, rechts quer (Gefässe von links Muskels 

und von rechts werden gleich dargestellt !) 

2.2.9 Muskulatur 

Die beiden Muskeln, die bei der TVS regelmässig dargestellt werden können, sind 

der M. obturatorius internus und der M. piriformis. Sie sind bei entsprechend tiefer 

Sondierung als begrenzende Strukturen des kleinen Beckens dorsal-lateral resp. 

kaudal-lateral zu erkennen. Sie sind, wie alle quergestreiften Muskeln, gefiedert, 

d.h. insgesamt echoarm, weisen in eine Richtung ausgerichtete, echodichten feine 

Streifen auf (Abb.14). 

2.2.10 Douglas 

Dem Douglas kommt eine besondere Bedeutung zu. Er stellt bei der stehenden Frau 

den tiefsten Punkt der Bauchhöhle dar. Von sämtlichen Flüssigkeiten, die in die 

Bauchhöhle gelangen und nicht abgekapselt sind, darf erwartet werden, dass sie in 

den Douglas gelangen, sich dort ggf. punktieren lassen. 

Physiologischer Weise kann im Douglas sehr oft freie, echoleere bis echoarme Flüssigkeit 

dargestellt werden (Abb.15). Insbesondere tritt diese mittzyklisch nach der 

22

Ovulation auf. An «soliden» Raumforderungen sind physiologischerweise durchaus 

einmal eines oder beide Ovarien im Douglas anzutreffen. Vergrösserte Adnexen fallen 

der Schwerkraft folgend oft in den Douglas. 

Die häufigsten Befunde im Douglas sind Dick- und Dünndarmschlingen, deren Wandung, 

Kaliber und Peristaltik hier ausgezeichnet beobachtet und beurteilt werden können. 

Abb.15 Abb.16 

Freie Flüssigkeit im Douglas Harnblase, leicht gefüllt 

von geringem Ausmass 

2.2.11 Harnblase 

Die Harnblase soll bei jeder TVS betrachtet werden (Abb.16). Sie sollte vorzugsweise 

bei der TVS möglichst leer, bei der TAS möglichst gut gefüllt sein. Urin in der 

Blase stellt sich immer echoleer dar (Ausnahmen: deutliche Hämaturie, Pyurie). 

Die Gains am Gerät können an der Harnblase so eingestellt (geeicht) werden, dass 

der Urin eben echoleer erscheint. Dieser Referenzwert ist in der Beurteilung der Intensität 

von Binnenechos im kleinen Becken oft von grosser Bedeutung. Ausserdem 

ist der Kontrast Blaseninhalt zu Blasenwand sehr stark und kann von jeder 

Patientin leicht erfasst werden. Die Blase soll anlässlich jeder TVS oder TAS der Patientin 

kurz demonstriert werden. 

2.3 Pathologie 

2.3.1 angeborene Fehlbildungen 

Uterusfehlbildungen sind in etwa bei 1 – 2% der Frauen zu finden. Sie entstehen 

durch eine unvollständige Vereinigung der paarigen Müller´schen Gänge. Bei Frauen 

mit Uterusfehlbildung ist die Rate primärer Infertilität und die Abortrate deutlich 

erhöht. Die Entstehung einer Fehlbildung geht auf eine eng umschriebene Zeit in 

der embryonalen, resp. fetalen Entwicklung zurück. Uterusaplasien (komplett, inkomplett, 

…) entstehen in der 8. – 11. SSW, Fehlbildungen bei der Verschmelzung 

der Müller´schen Gänge (Uterus didelphis, bicornis bicollis, bicornis unicollis, …) in 

der 12. – 14. SSW, Fehlbildungen bei der inneren Fusion (Abb.17) (Uterus septus, 

23

arcuatus, …) in der 15. – 19. SSW. Assoziierte Fehlbildungen des harnableitenden 

Systems sind bei den „frühen“ Fehlbildungen (Uterusaplasien und Müller’sche Verschmelzungsanomalien) 

mit bis zu 35% sehr häufig, bei „späten“ Anomalien der 

inneren Fusion hingegen sehr selten 29 . 

Abb.17 Uterus subseptus (arcuatus) 

a) rechter Fundusbereich b) Uterusmitte c) linker Fundusbereich 

Die Lage des kleinen weissen Punktes alleine lässt nicht zwischen einem Uterus bicornis und 

subseptus unterscheiden. Beachtet man jedoch die unveränderte Lage des dicken weissen 

Punktes in der Mitte (b), so schliesst diese unverändert hohe Lage einen Uterus bicornis weitgehend 

aus. 

Sonographische Hinweiszeichen auf Uterusanomalien sind bei hochaufgebautem 

Endometrium in der 2. Zyklushälte meist gut darstellbar. Der Uterus soll von links 

nach rechts und umgekehrt in sagittalen Schnitten betrachtet werden. Zunächst 

konzentriert man sich auf das fundale Ende des Endometriums, ob es grosse 

«Höhenschwankungen» macht, und dann auf Einziehungen der äusseren Funduskontur, 

jeweils zur Mitte hin. Grobe Hinweiszeichen können sein: 

● Nachweis zweier klar getrennter Endometriumstreifen 

● auffällige äussere Uteruskontur, v. a. fundal eine übermässige Breite oder eine 

Einziehung zur Mitte 

● auffällig breites Korpus uteri 

● auffällig breite Zervix uteri 

● Fehlen einer Niere. 

Führt diese Sonographie nicht schlüssig zu einer Diagnose, kann eine Hydrosonographie 

durchgeführt werden 30 , insbesondere bei der Frage nach Fehlbildungen der 

inneren Fusion. 

2.3.2 Entzündliche Veränderungen 

Die häufigsten genitalen Ursachen von akuten Bauchschmerzen sind: 

● Adnexitis 

● Parametritis 

● Tuboovarialabszess 

24

● Douglasabszess 

● eingeblutete Ovarialzyste 

● stielgedrehter Ovarialtumor 

● Endometriose(-zyste) 

● rupturierte Ovarialzyste 

● Extrauteringravidität 

● Abortgeschehen. 

Die entzündlichen Prozesse nehmen dabei eine besonders wichtige Stellung ein. Die 

akute Adnexitis zeichnet sich sonographisch dadurch aus, dass die Adnexen 

schlecht einzusehen, die Ovarien schlecht abzugrenzen und druckdolent sind und 

oft eine deutlich vermehrte Flüssigkeitsansammlung im Douglas nachzuweisen ist. 

Verschliesst sich das Fimbrienende zur Saktosalpinx, lässt sich in einer verdickten, 

starren, geschlängelten Tube ein flüssiger Inhalt nachweisen, der echoleer oder diffusverteilte 

feine Binnenechos aufweisen kann. Je echogener die Binnenechos sind, 

desto eher geht man von einer Eiterhaltigen Tube (Pyosalpinx) aus. Tuben, die 

echoleere Flüssigkeit beinhalten, lassen auf eine reine Hydrosalpinx schliessen. 

Gelegentlich erinnert der Schnitt durch die mäanderförmig aneinander gelagerten, 

dilatierten Tubenschlingen an ein «Schneckenhaus im Querschnitt» (Abb.18). Zur 

Abgrenzung der Hydrosalpinx von einem Ovarialbefund muss das gleichseitige 

Ovar gesucht werden. 

Abb.18 Abb.19 

Hydrosalpinx unilateral rechts. Tuboovarialabszess. Klinik: Temp 39,6°C, 

Patientin asymptomatisch Erbrechen, Durchfall, Lc 5’000, CRP 17. 

Intraoperativ: Pelveoperitonitis und Perihepatitis 

Fitz-Hugh-Curtis. Abstriche: Chlamydien-Nachweis 

pos 

Der Tuboovarialabszess (TOA) weist in der Regel das Bild eines bilateral abgekapselten, 

schlecht abgrenzbaren Prozesses auf (Abb.19). Ein älterer TOA verursacht 

oft erstaunlich wenig Druckdolenz. Das sonographische Bild entspricht einer einbis 

mehrkammerigen, dickwandigen Raumforderung auf beiden Seiten des Uterus. 

Der Innenraum ist von diffusverteilten, dichten, unregelmässigen Echos ausgefüllt. 

25

Das Erscheinungsbild von TOA´s ist sehr heterogen. Bildet sich ein postentzündlicher 

Konglomerattumor, so hebt er sich oft nur gering von seiner Umgebung ab 

und kann als «träge Darmschlinge» fehlgedeutet werden. 

Ausgehend vom sonographischen Befund sollen in die Differentialdiagnose des 

Tuboovarialabszess folgende Ursachen einbezogen werden: 

● Endometriosezyste 

● Dermoidzyste 

● eingeblutete Corpus-Luteum-Zyste 

● gestieltes Myom 

● stielgedrehter Ovarialtumor 

● perityphlitischer Abszess (Appendizitis) 

● Hämatom bei EUG 

● entzündliche Darmveränderung 

● ausgeprägte Koprostase. 

Bei eitrigen Prozessen in der Bauchhöhle, bei denen es primär nicht zur Abkapselung 

kommt, oder die sich sekundär eröffnen, kommt es meist zur Eiteransammlung 

im Douglas (Douglasabszess). Die reichlich echodichten Spots in echoarmer 

Umgebung lassen sich gelegentlich schwer von Blut unterscheiden. Eine TVS-gesteuerte 

Punktion der Flüssigkeit im Douglas gelingt meist problemlos und trägt zur 

Klärung der Befunde bei. 

2.3.3 Befunde vom Uterus ausgehend 

2.3.3.1 Myome 

Myome stellen den häufigsten gynäkologischen Tumor dar. Jede dritte Frau im gebärfähigen 

Alter ist Myomträgerin 31 . Auch in der Postmenopause sind Myome anzutreffende 

Befunde. Myome treten seltener solitär als multipel auf, 90 Prozent davon 

sind im Fundusbereich lokalisiert. Nebst den lokalisieren Myomen gibt es eine 

diffuse Myomatose, wobei eine generelle Vergrößerung des Uterus auffällt, ohne eigentlichen 

Rundherdnachweis. 

Myome stellen sich kugelig dar und zeigen in der Regel eine glatte Begrenzung zum 

Myometrium. Ihre Echogenität ist abhängig vom Grad der degenerativen Veränderung. 

Gut durchblutete Myome haben ein echoarmes Binnenmuster (Abb.20,22). 

Verkalkungen hingegen führen zu sehr echodichten, inhomogenen Bezirken im 

Rundherd. Bemerkenswert ist der konstant auftretende, mehr oder weniger dichte 

Schallschatten hinter Myomen. Deshalb sollte bei einem Durchmesser von mehr als 

10 cm derselben das kleine Becken mittels TAS untersucht werden (Abb.21). 

26

Abb.20 Abb.21 

Uterus myomatosus mit inhomogenem Riesiges Uterusmyom, TAS, Sagittalschnitt 

5cm Rundherd, TVS in zwei Ebenen 

Abb.22 Abb.23 

Kleines, echoarmes Vorderwand-Myom, Intraligamentäres Myom (My), breitbasig 

knapp 1 cm im Durchmesser am Uterus (Ut) anhängend, 4 cm Durchmesser, 

transversaler Schnitt 

Rundherde im Myometrium sollten folgendermassen beschrieben werden: 1. Lage 

(submukös, intramural, subserös, gestielt subserös, intraligamentär (Abb.23)), 

2. drei Hauptdurchmesser, 3. Echogenität, 4. Homogenität. Es sei darauf hingewiesen, 

dass die Vermessung von Myomen eine grosse Variabilität von Untersuchung 

zu Untersuchung, wie auch von Untersucher zu Untersucher aufweisen kann. Dies 

ist bei der Beurteilung der Wachstumstendenz unbedingt zu berücksichtigen. 

2.3.3.2 Polypen der Korpusschleimhaut 

Polypen der Korpusschleimhaut sind oft schwierig zu diagnostizieren. Oft fällt nur 

auf, dass das Mittelecho aufgehoben ist, oder dass die Begrenzung des Endometriums 

auffällig an einer oder mehreren Stellen «buckelig» verbreitert ist, die glatte, 

«schweifartige» Begrenzung punktuell aufgehoben erscheint. Nur Gelegentlich 

erinnert das sonographische Bild mit kugeliger bis zapfenförmiger inhomogener, 

kleinzystischer Raumforderung an das makroskopische Bild eines Polypen (Abb.24). 

27

Liegt gleichzeitig eine Hydrometra vor, fällt die Beurteilung wesentlich einfacher 

(Abb.25). Sehr hilfreich kann die künstlich erzeugte Hydrometra im Rahmen einer 

Kontrastmittelsonographie (Hydrosongraphie, Abb.26) bei der sonographischen 

Unterscheidung zwischen hochaufgebautem Endometrium und Polyp sein 30, 32 . 

Korpuspolypen können sehr lang werden, bis vor die Zervix reichen und im Spekulum 

fassbar werden. In Ihrer Breite überschreiten sie selten 1,5 cm. Bei unklarem 

Ursprung des Polypen, der sich im Zervikalkanal zeigt, soll von «Polyp im CK» 

gesprochen werden. 

Abb.24 Abb.25 

Echodichter Korpuspolyp Hydrometra in senil atrophem Uterus mit 

Polyp (markiert) 

Abb.26 

Hydrosonographie bei «hochaufgebautem» 

Endometrium: echodichter Polyp (markiert) 

Prinzipiell gelten Polypen in der Postmenopause 

als Indikation für eine histologische 

Abklärung, insbesondere weil oft Korpuskarzinome 

mit Polypen vergesellschaftet 

sind, ohne das die Polypen jedoch 

der Ursprung des Karzinomes wären. 

2.3.3.3 Flüssigkeitsansammlung im Cavum uteri (Hydrometra) 

Diese können während der Menstruation regelmässig beobachtet werden. Bei 

Stenosen im Bereich der Zervix tritt eine Hydrometra regelmässig, inbesondere 

postmenopausal auf (Abb.25). Die Flüssigkeitsansammlung im Cavum uteri selbst 

ist kein Hinweiszeichen auf ein Malignom 33 . Im Gegenteil, sie lässt die Schleimhautkonturen 

kontrastreich erscheinen und entsprechend besser beurteilen. Bei der 

Messung der Endometriumdicke (Bilayer) soll intrakavitäre Flüssigkeit abgezogen 

werden (Abb.4). 

28

2.3.3.4 Verkalkungen im Bereiche des Cavum uteri 

Verkalkungen imponieren als echodichte Spots in Projektion auf das Cavum uteri. 

Sie kommen selten vor. Sie können als Hinweiszeichen auf eine stattgefundene 

Curettage verstanden werden, oder postpartal als Ausdruck kleiner degenerativ 

veränderter Plazetarreste gewertet werden 34 . Sie sind selten mit einer schwerwiegenden 

Pathologie verbunden. Noch seltener kann sich hinter sonographisch ausgedehnten 

Spots ein histologisch nachweisbar verknöchertes Endometrium verbergen 

(Abb.27) 34 . 

Abb.27 Abb.28 

Histologisch verifiziert verknöchertes 3 cm grosse echoleere, kugelige Struktur in 

Endometrium als Sterilitätsursache Projektion auf die Zervix Ovulum Nabothi 

(mit freundlicher Genehmigung des 

Karger-Verlag Basel, Gynäkologisch 

-geburtshilfliche Rundschau 33-1-93) 

2.3.3.5 Ovula Nabothi 

Oft findet man bei der prämenopausalen Patientin in Projektion auf die Zervix uteri 

kugelige, echoleere Strukturen, solitär («wie ausgestanzt»), häufiger multipel, von 

einer Grösse von bis zu mehreren Zentimetern (Abb.28), mit deutlicher Echoverstärkung 

hinter dem Befund. Sie liegen nur wenige Millimeter vom Sondenkopf 

entfernt, verursachen keine Beschwerden. Diese sonographischen Befunde sind pathognomonisch 

für Ovula Nabothi. Sie können oft kolposkopisch bestätigt werden 35 . 

2.3.3.6 Korpuskarzinom 

Es soll sonographisch auch beim Korpuskarzinom keine histologische Diagnose 

vorweggenommen werden, sondern nur der Verdacht anhand eines übermässig 

hoch aufgebauten Endometriums und unscharfer Abgrenzung zum Myometrium 

bei entsprechender Klinik (insbesondere Postmenopauseblutung) geäussert werden 

(siehe 2.2.3: «Zyklusdiagnostik am Endometrium»). 

Ist ein Korpuskarzinom histologisch nachgewiesen, kann ein «Sonostaging» bei 

entsprechender sonographischer Erfahrung vorgenommen werden. Von besonderer 

Bedeutung ist die Einschätzung der Infiltrationstiefe ins Myometrium (Abb.29). 

29

Diese ist mit einer Trefferquote von ca. 80% richtig voraussagbar, vergleichbar mit 

der intraoperativen markoskopischen Einschätzung am Präparat 36. Das Wissen um 

die Infiltrationstiefe kann Auswirkungen auf die Operationsplanung haben, denn 

bei einer tiefen Infiltration in Myometrium empfiehlt sich eine zumindest pelvine 

Lymphonodektomie 37 . Weiter kann der Verdacht auf einen Zervixbefall (Abb.30), 

oder Infiltration in umliegende Organe geäussert werden (Blase, Rektum). 

Abb.29 Abb.30 

Korpuskarzinom, exophytisch und infiltrativ Korpuskarzinom mit Befall der Zervix (Pfeil) 

wachsend (Pfeil). Myometrium > 50% infiltriert 

Separat ist das Endometrium unter Tamoxifen 

zu behandeln (Abb.31). Seit 

Hinweise existieren, dass unter Tamoxifen 

gehäuft Korpuskarzinome auftreten, 

ist die regelmässige, mindestens jährliche, 

besser halbjährliche, sonographische 

Kontrolle fester Bestandteil der 

routinemässigen Nachkontrollen. Bei 

jeder blutenden Patientin unter Tamoxifen 

sollte eine histologische Abklärung 

erfolgen, ebenso bei einer asymptomatischen 

Patientin mit einer Endometriumdicke 

von > 8 mm. Regelmässig kommt 

es aber vor, dass sonographisch der V.a. 

auf ein hochaufgebautes Endometrium 

geäussert wird, z.T. mit zystischen 

Läsionen, hysteroskopisch jedoch ein 

atrophes Cavum uteri eingesehen wird. 

Die Diskrepanz dieser Befunde ist noch 

nicht restlos geklärt. 

30 

Abb.31 

Hochaufgebautes, klein-zystisch verändertes 

Endometrium unter Tamoxifen

2.3.3.7 Uterussarkom 

Sonographisch können lediglich Verdachtsmomente für das Vorliegen eines Uterussarkomes 

geäussert werden: kugelige Raumforderung mit inhomogenen echoreichen 

und echoarmen Arealen 38 und schnellem Wachstum. Die Diagnose wird 

stets histologisch gestellt. 

2.3.3.8 Zervixkarzinom 

Prinzipiell ist die Sonographie in der Routine bisher nicht geeignet, die Diagnose 

Zervixkarzinom zu stellen oder wesentlich zum Staging des Zervixkarzinoms beizutragen 

39. Auch die Beurteilung eines Befalles der Parametrien ist nicht sonographisch, 

sondern klinisch zu treffen (FIGO 1994). 

2.3.4 Raumforderungen von den Adnexen ausgehend 

Zentral ist oft die Frage, ob die Raumforderung vom Ovar ausgeht oder nicht. Die 

UntersucherInnen sollen versuchen, bei jedem Tumor in der Adnexgegend das 

Ovar separat darzustellen. Gelingt dies, kann bereits das Spektrum der Differentialdiagnose 

entscheiden eingeschränkt und anders gewichtet werden. Gelingt es z.B. 

neben einem 5 cm grossen, solid-echoarmen, homogenen, kugeligen Prozess in einer 

Adnexe das unauffällige Ovar darzustellen, kann bei einer prämenopausalen 

Patientin oft das subseröse Myom differentialdiagnostisch favorisiert werden. 

Vor allem bei gleichzeitigem vorliegen einer Raumforderung und akuten Unterbauchschmerzen 

im kleinen Becken stellt sich die Frage nach einer Adnextorsion. 

Diese kann prämenopausale, wie postmenopausale Patientinnen betreffen. In einer 

Untersuchung von Koonings 40 bei postmenopausalen Patientinnen war der kleinste 

Tumor, welcher intraoperativ torquiert vorgefunden wurde 7 x 7 cm gross, der 

grösste 30 x 20 cm. Bei den 19 beschriebenen torquierten Tumoren war kein Malignom 

dabei. Als Faustregel darf gelten, dass Torsionen von Adnexturmoren erst ab 

etwa «Hühnereigrösse» (4 x 5 x 6 cm) auftreten. 

Im Folgenden sollen die häufigsten Raumforderungen der Adnexen systematisch in 

zunehmender Komplexität abgehandelt werden. 

2.3.4.1 Einfache Ovarialzysten 

Als einfache oder simple Ovarialzysten werden vollständig echoleere und glattwandig 

ausgekleidete Zysten bezeichnet, die nachweislich von einem der Ovarien 

ausgehen (Abb.32). Sie stellen die häufigste gutartige Veränderung an den Ovarien 

dar. Zu dieser Gruppe von Zysten gehören die Follikel-, Corpus-Luteum-Zysten 

(Abb.33) und Retensionszysten. Prä- und perimenopausal sind sie prinzipiell zu 

kontrollieren, z.B. nach 6 Wochen. Sie sind im überwiegenden Teil der Fälle funktioneller 

Herkunft und zeigen eine grosse Tendenz zur Spontanremission, gleich ob 

eine medikamentöse Therapie eingeleitet oder mittels Punktion interveniert oder 

rein expektative vorgegangen wird. Dieses abwartende Verhalten kann wesentlich 

zur Senkung von unnötigerweise operierten simplen Zysten beitragen. Osmers 

31

erichtet von nur rund 5% operierten funktionellen Tumoren in einem Kollektiv 

von 1072 Ovarialtumoren 41. Prämenopausal werden in weniger als 1% von sonographisch 

simplen Zysten Malignome gefunden 42,43 . Postmenopausal wird zumindest 

in einer Studie von einer Malignitätsrate einfacher Zysten von fast 10% berichtet 

41 , in anderen Studien jedoch deutlich seltener 44, 45 . Die Daten sollten Anlass 

genug sein, auch beim postmenopausal aufgetretenen einfachen zystischen 

Adnexbefund den Ausschluss eines Malignoms zu erbringen. Auch hier empfiehlt 

sich zunächst die Bestimmung des CA 125, dann eine kurzfristige sonographische 

Kontrolle, z.B. nach 6 Wochen. 

Abb. 32 Abb. 33 

5cm grosse simple Ovarialzyste. Man beachte Klein-zystisch verändertes Corpus luteum 

die enorme Echoverstärkung hinter der Zyste 

Die Patientinnen dürfen aus der Kontrolle entlassen werden, wenn klar belegt 

werden kann, dass der Befund sich in seiner einfachen Struktur deutlich zurückgebildet 

hat. Ist der Befund aber unverändert, respektive gewachsen, oder hat sich 

seine einfache Struktur geändert, so muss eine rasche, operative Abklärung insbesondere 

postmenopausal in Erwägung gezogen werden. Eine Leitlinie für die Behandlung 

von einfachen Ovarialzysten wurde z.B. im Auftrag der ÖGGG 1998 erstellt. 

Sie unterscheidet zwischen Prä- und Postmenopause und berücksichtigt 

Ergebnisse aus grösseren Studien, die einen Zusammenhang zwischen Befundgrösse 

und Malignitätsrate aufzeigen konnten: 

● prämenopausal: 

32 

● Zystendurchmesser < 5 cm ➯ Sonographiekontrolle postmenstruell, bei 

Persistenz ➯ endokrine Therapie während 3 Monaten ➯ Sonographische 

Kontrolle alle 4 Wochen, bei Persistenz nach 3 Therapiemonaten ➯ Operation 

mit histologischer Abklärung. 

● Zystendurchmesser > 5 cm ➯ Sonographiekontrolle postmenstruell ➯ bei 

Persistenz oder Grössenzunahme ➯ Operation mit histologischer Abklärung.

● postmenopausal: 

● Zystendurchmesser < 5 cm ➯ keine Aussage möglich; Kontrolle alle 4 Wochen, 

während 3 Monaten, bei Persistenz ➯ Operation mit histologischer 

Abklärung. 

● Zystendurchmesser > 5 cm ➯ Operation mit histologischer Abklärung. 

Die ACOG schlägt in ihrem Bulletin Nummer 15 von April 1996 vor, asymptomatische 

Ovarialtumore in der Menopause zu operieren, wenn sie eines der folgenden 

Kriterien aufweisen: solider Tumor jeder Grösse, komplexe Tumore (Septen, Wandauflagerungen), 

nachweisbares Wachstum des Befundes, Nachweis von Aszites, 

Nachweis eines fixierten Tumors oder Knoten im Douglas, erhöhtes CA 125. 

2.3.4.2 Einfache Zysten, nicht von den Ovarien ausgehend 

Kann nebst einer echoleeren, glattund dünnwandigen Zyste im kleinen Becken 

das Ovar der entsprechenden Seite einwandfrei identifiziert werden, dann ist differentialdiagnostisch 

insbesondere an folgende Zysten zu denken: Parovarialzysten 

(von embryonalen Strukturen des rete ovarii ausgehend), Peritonealzysten (insbesondere 

als Pseudoperitonealzyste nach Eingriffen im kleinen Becken, v.a. Hysterektomien) 

und der Hydrosalpinx (z.B. als Restzustand nach entzündlichen Adnexprozessen). 

2.3.4.3 Seröse Zystadenome 

Die serösen Zystadenome präsentieren sich oft als echoleere, einkammerige, glattund 

dünnwandige Zysten (Abb.34), womit sie sonomorphologisch nicht von den 

funktionellen Befunden unterschieden werden können. Dies gilt für kleine Befunde 

genauso (Follikelpersistenz), wie für sehr grosse Raumforderungen (riesige Follikelzyste). 

Grössere Zystadenome weisen jedoch oft eine Reihe von Septen auf, die 

meist ausgesprochen dünn sind und keine Auflagerungen aufweisen. 

Abb.34 Abb.35 

Seröses Zystadenom, echoleer Muzinöses Zystadenom, feines Binnenecho 

33

2.3.4.4 Muzinöse Zystadenome 

Wenn sich die simplen Ovarialzysten und die serösen Ovarialadenokystome durch 

das Fehlen von Binnenechos charakterisieren lassen (Abb.35), dann ist eine ähnliche, 

jedoch echoarme zystische Raumforderung mit feinen, regelmässigen Binnenechos 

verdächtig auf ein muzinöses Zystadenom. 

Muzinöse Zystadenome können grotesk gross werden, septiert sein, und sonographisch 

je nach Schleimgehalt einen echoärmeren oder echoreicheren Inhalt aufweisen. 

Bei der Frage, ob Binnenechos überhaupt vorliegen, muss unbedingt der 

Harnblaseninhalt als Referenz herangezogen werden. Denn moderne, sensitive 

Ultraschallgeräte können dank verfeinerter Technik bei entsprechender Gain-Einstellung 

schon konzentrierte Körperflüssigkeiten als fein binnenechohaltige Strukturen 

darstellen. 

2.3.4.5 Endometriosezysten, blutgefüllte Zysten 

Die Endometriose stellt eine komplexe Erkrankung dar. Die Diagnose dieser 

Erkrankung ist deshalb von Bedeutung, weil die Endometriose eine unterschätzt 

häufige Erkrankung ist: fertile Patientinnen sind in 2,5 – 5,9% betroffen, jedoch 

infertile Patientinnen in 20 – 50%, insgesamt 6 – 44% 46 . Immerhin 2 – 4% der 

Patientinnen, welche wegen einer Endometriose operiert werden, sind postmenopausal, 

wobei es sich fast ausschliesslich um Patientinnen unter HRT handelt 46 . 

Der Beitrag des Ultraschalls liegt v.a. in der Erfassung der zystischen und 

nodulären Endometriose-Läsionen, sowie der Adenomyose bei entsprechenden 

klinischen Symptomen (zyklusabhängige Schmerzen, Dysmenorrhoe, Blutungsstörungen, 

Sterilität, ...). Die Endometriose-Diagnostik und ein echtes Endometriose-Staging, 

wie es zum rAFS-Staging verlangt wird 47, hat endoskopisch, und nicht 

sonographisch zu erfolgen. Die Sonographie kann das Mittel der Wahl sein, wenn 

der Erfolg einer medikamentösen Endometriosetherapie gewertet werden soll. 

Das sonographische Erscheinungsbild der Endometriose kann sehr bunt sein. Es 

gehört differentialdiagnostisch in das breite Feld der Adnexbefunde mit Binnenecho 

(siehe 2.4 «häufigste Differentialdiagnosen ...»). 

Die Endometriosezyste kann sich sonographisch, je nach Zustand des Inhaltes, als 

vorwiegend solitärer zystischer Befund mit feinen regelmässigen Binnenechos präsentieren. 

Diese typische Beschreibung trifft aber nur auf weniger als die Hälfte der 

Fälle zu 48 . Mehrheitlich sind die histologisch klassierten Endomtriosezysten sonographisch 

aufgefallen durch Multilokularität, partiell ganz ohne Binnenecho, 

teilweise mit eindeutig echodichten Anteilen (Abb.36), oder imponierten als vollständig 

solide Tumore. Oft kann sonographisch nicht zwischen einer Endometriosezyste 

und einer blutgefüllten Zyste (Abb.37), z.B. corpus luteum hämorrhagicum, 

unterschieden werden. 

34

Abb. 36 Abb. 37 

Endometriom des Ovars Typisches Bild einer eingebluteten Ovarialzyste. 

Hämatom in Resorption 

2.3.4.6 Dermoidzysten 

Das Dermoid (reifes Teratom) stellt schlechthin das Kamäleon in der sonographischen 

Differentialdiagnose des Adnexbefundes dar. Erstaunlicherweise machen die Dermoide 

ca. 20% aller Ovarialzysten und ca. 10% aller Ovarialtumoren aus 49 . Dermoide können 

praktisch jedes Bild von simpel zystisch (Abb.39) über komplex bis vollständig solid 

präsentieren (Abb.38) 50, 51 . Damit kann erklärt werden, warum die meisten Scores zur 

Dignitätseinschätzung von Adnextumoren die Dermoide zu häufig fälschlicherweise 

den Malignomen auf der einen Seite, oder den funktionellen Zysten auf der anderen 

Seite, statt den benignen Tumoren zuweisen. Dermoidzysten kommen zudem gehäuft 

bilateral vor. Bis zu 10% der Patientinnen sind davon betroffen. Als Komplikation tritt 

v.a. die Stieldrehung bei 3 – 16% der Dermoide auf 52 , Rupturen sind äusserst selten. 

Der typische sonographische Befund tritt in etwas mehr als einem Drittel der Fälle auf 53 : 

Innerhalb einer zystischen Raumforderung mit dicker Wand befindet sich ein sehr echodichtes, 

bizarr begrenztes Areal, bestehend aus Talg, Epidermis, Haaren, Knorpel, Knochen, 

usw. Daneben lassen sich meist auch echoärmere, «flüssige» Areale nachweisen. 

Gelegentlich lässt sich ein echodichtes Sediment mit Spiegel oder Sichel abgrenzen, wobei 

das «Sediment» durchaus auch kopfwärts zu liegen kommen kann 54. Kleine solide, aber 

auch grosse Dermoide werden gelegentlich bei der Sonographie übersehen, insbesondere 

dann, wenn sie sich nicht von den umgebenden, trägen Darmschlingen abheben. 

Abb. 38 Abb. 39 

«Typisches» echokomplexes Dermoid des Ovars Zystisches Dermoid des Ovars 

35

2.3.4.7 Malignome des Ovars 

Das mit Abstand am häufigsten vorliegende Malignom des Ovars ist das Ovarialkarzinom. 

Eine ganze Reihe von Studien hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten 

mit dem Ausschluss, resp. der Diagnose der Ovarialmalignome befasst (siehe 

2.3.4.8: Dignitätseinschätzung von Adnextumoren). Die epidemiologischen Daten 

sind erdrückend, denn das Ovarialkarzinom wird zu oft erst in einem fortgeschrittenen 

Stadium diagnostiziert. Rund 70% der Ovarialkarzinome treten bilateral auf, 

gutartige Zystadenome nur in rund 5% 55 . 

Das sonomorphologische Bild ist äusserst bunt 56 , umfasst rein zystische Befunde 

(13 %) (Abb.41), gemischte (68 %) (Abb.40), bis hin zu rein soliden (19%) Raumforderungen. 

Der Verdacht auf ein Ovarialmalignom ergibt sich typischerweise 

dann, wenn der Tumor aus zystischen und teils unregelmässig soliden Anteilen besteht, 

die Septen auffällig breit sind (> 3 mm), papilläre Wucherungen aufweisen, 

oder wenn ein vorwiegend solider Tumor unregelmässig begrenzt erscheint. Wichtig 

sind die weiteren Elemente, wie Vorliegen von grösseren Mengen Aszites oder 

der Nachweis von Lebermetastasen. Die Ausdehnung kann von wenigen Millimetern 

bis hin zu riesigen Dimensionen reichen, sodass der Tumor nicht einmal mehr 

von einem Oberbauchtumor abgegrenzt werden kann. 

Um einen Tumor möglichst genau zu beschreiben, empfehlen wir die Vermessung 

in 3 Ebenen, mit jeweils Angabe des grössten Masses, ob der Tumor vollständig 

eingesehen und abgegrenzt werden kann, ob er klar einem Organ zugeordnet werden 

kann und ob er bilateral vorliegt. Im weiteren empfehlen wir den Tumor anhand 

der Kriterien von Merz (Mainzer-Score 43, 45 , Tab. 4) zu beschreiben. 

Die Untersucher sollten bei Malignomverdacht diesen unbedingt dokumentieren. 

Bei einer allfälligen Frage nach Konsequenzen nicht zögern, die Exploration des Tumors 

per laparotomiam zu empfehlen. 

Abb. 40 Abb. 41 

Solid-zystisches Ovarialkarzinom Vorwiegend zystisches Ovarialkarzinom 

36

2.3.4.8 Dignitätseinschätzung von Adnextumoren 

Prinzipiell sollen die Bemühungen darauf hin augerichtet werden, dass ein Malignom 

im Bereiche der Adnexen nicht übersehen wird, andererseits sollen Patientinnen 

nicht unnötig verängstigt, oder sogar unnötigerweise operiert werden. Zur Tumoreinschätzung 

empfiehlt sich nach wie vor folgende Dreiteilung vorzunehmen, 

wie von Bernaschek 1992 vorgeschlagen 57 : 

● am ehesten simple Zyste 

● am ehesten benigner Tumor 

● am ehesten maligner Tumor. 

Diese Einteilung leitet zu folgendem, anzustrebendem Prozedere über: 

● Befund kann beobachtet werden (zusätzlich CA 125 bestimmen) oder 

ev. transvaginalsonographisch geleitet punktiert werden 

● Befund soll operiert werden, kann per Laparoskopie angegangen 

● Befund soll direkt per Laparotomie saniert werden. 

Als grober Leitsatz hat sich folgende Vorgehensweise in der Praxis bewährt. Es soll 

in erster Linie geprüft werden, ob: 

● die simple Adnexzyste kontrolliert (oder punktiert) werden kann 

● der benigne erscheinende Befund laparoskopisch angegangen werden kann/muss 

● der malignomverdächitge Tumor per laparotomiam angegangen werden muss. 

Geübte UntersucherInnen sollten Ihre Untersuchung auf die Abgabe einer dieser 

Empfehlungen hin gestalten. Es soll noch einmal darauf hingewiesen werden, dass 

die Versuchung, die histologische Typus-Diagnose sonographisch vorwegzunehmen, 

reizvoll sein kann, jedoch nur von untergeordneter klinischer Bedeutung ist, 

den Untersucher und die Methode in Verruf bringen kann. 

Zur Dignitätseinschätzung wurden verschiedene Scores entwickelt. Prinzipiell stützen 

diese sich auf die B-Bild-Morphologie, oder die Farb-Doppler-Sonographie, oder 

klinische Angaben (inkl. CA 125), oder auf definierte Kombinationen aus den drei 

genannten Bereichen. Zu beachten ist dabei, dass auch nur schon die Erhebung der 

Befunde erheblich von der Erfahrung des Untersuchers abhängt. 

Die Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe der SGUM empfiehlt beim Arbeiten mit 

einem Score den Mainzer-Score zu verwenden (Tab.4) 43, 45 . Er wurde an der grössten, 

bisher publizierten Fallzahl erarbeitet und erreicht beachtenswerte prädiktive 

Werte. Die Farb-Doppler-Untersuchung kann offensichtlich die Trefferquote der 

B-Bild-Diagnostik etwas verbessern, diese aber nicht ersetzen 58 . 

Die guten Ergebnisse der Sonographie zur Dignitätseinschätzung treffen leider nicht 

für das Screening des Ovarialkarzinoms zu. Hier gibt es aktuell keine zuverlässige 

Methode, die das frühe Ovarialkarzinom alleine, oder in Verbindung mit anderen Methoden 

mit einer einigermassen akzeptablen positiven Prädiktion (angestrebt wären 

nur 10% !) voraussagen könnte. Das Problem aller anwendbaren Screening-Methoden 

liegt in der verhältnismässig niedrigen Prävalenz der Ovarialmalignome (ca. 4/1000). 

37

Mainzer-Score: Sonomorpholog. Beurteilung von Adnextumoren mittels TVS (nach Merz) 

Kriterien 0 Pkt 1 2 

1. Gesamtstruktur des Tumors – einfach komplex 

2. Begrenzung des Tumors glatt leicht irregulär deutlich irregulär 

3. Wanddicke < 3 mm ≥ 3 mm, ≤ 5 mm > 5 mm od. n. beur. 

4. Binnenechos im zystischen Anteil keine homogen inhomogen 

5. Septen keine ≤ 3 mm > 3 mm 

6. Form des komplexen oder rein keine soliden glatt höckerig 

soliden Anteils Anteil 

7. Echogenität des komplexen oder kein solider homogen inhomogen 

rein soliden Anteils Anteil 

8. Schallschatten Echoverstärkung teilweise vollständig 

9. Aszites keiner wenig mässig 

10. Lebermetastasen/Peritonealkazinose nicht nachweisbar nicht schlüssig 

beurteilbar 

darstellbar 

prämenopausal 

bis 8 Pkt: benigne, ≥ 9 Pkt: maligne, Sens 96%, Spez 81%, ppV 47%, npV 99,6% (Merz et al. 1998) 

postmenopausal 

bis 9Pkt: benigne, ≥ 10 Pkt: maligne, Sens 97%, Spez 91%, ppV 91%, npV 97% (Weber et al. 1999) 

Tab.4 Mainzer Score zur sonomorphologischen Beurteilung von Adnextumoren, max. 20 Pkt 

2.3.5 Extrauteringravidität (EUG) 

Die Sonomorphologie der Extrauteringravidität, meist eine Tubargravidität (96%), 

seltener eine intramurale, zervikale, ovariale oder peritoneale, ist geprägt von einer 

Vielfalt von Befunden, die zudem nur inkonstant auftreten. Prinzipiell muss immer 

bei positivem Schwangerschaftstest (Urin-hCG) ohne Nachweis der Schwangerschaft 

in der Gebärmutterhöhle eine EUG angenommen werden. 

Eine intakte, zeitgerecht entwickelte intrauterine Frucht 59 zeichnet sich aus durch... 

● Fruchtblase ab 1,6 mm nachweisbar, spätestens bei 4+4 Wochen Amenorrhoe 

● Dottersack nachweisbar, spätestens bei 5+0 Wochen Amenorrhoe 

● Herzaktion nachweisbar, spätestens bei 5+5 Wochen Amenorrhoe. 

Das einzige direkte Zeichen einer vitalen EUG ist der direkte sonographische Nachweis 

des embryonalen Herzschlags ausserhalb des Cavum uteri. Er ist eine ausgesprochene 

Seltenheit. 

Viel häufiger imponiert die EUG durch ihre indirekten Zeichen. Diese sind ... 

● hochaufgebautes Endometrium ohne Fruchtblase («leeres» Cavum uteri) 

● der Nachweis variabler Mengen von echogener, freier Flüssigkeit (Blut im Bauch) 

● ein inhomogener, v.a. zentral echoarmer Tumor, mehr oder weniger stark 

berührungsempfindlich, gelegentlich mit echodichteren Anteilen (DD: Adnextumor), 

oder aber auch als Zyste imponierend (DD: zystisches Corpus luteum) 

(Abb.42). 

38

Abb.42 

a) Inhomogene, zentral echoleere Eileiter- b) vitale Eileiterschwangerschaft (Pfeil 1) mit 

schwangerschaft rechts, Corpus luteum Dottersack (Pfeil 2), umgeben von Hämatom 

(links), hCG i.S. 1848 IU/L (Cave: DD IUG), hCG i.S. 1460 IU/L 

Heute leistet die Sonographie einen wesentlichen Beitrag in der Diagnose einer EUG 

und bei der Wahl der Therapie. Die Entscheidung über das Prozedere soll aber nur 

im Kontext mit der Klinik und dem hCG-Wert im Serum der Patientin gefällt werden. 

In der Regel können bei einem hCG-Wert im Serum von über 1’500 IU/L (1.INR) 

Zeichen der EUG sonographisch dargestellt werden. Ist dies nicht der Fall, wird die 

EUG mit grosser Wahrscheinlichkeit bei einem operativen Eingriff vorgefunden. 

Ein hCG-Anstieg im Serum von weniger als 66% in 48 Std. bedeutet in der Regel 

eine sich nicht normal entwickelnde Schwangerschaft (meist Abort, EUG). Zu bemerken 

ist, dass eine EUG bei jedem hCG-Wert rupturieren kann. 

Echogene freie Flüssigkeit im Bauch der Patientin bei V.a. EUG sollte immer als Zeichen 

einer intraabdominalen Blutung angesehen werden. Findet sich reichlich 

Flüssigkeit im Douglas und in der excavatio vesicouterina ist von einer intraabdominalen 

Blutmenge von über 500 ml auszugehen. Prinzipiell besteht dann eine 

Notfallsituation, die operativ behoben werden muss. 

2.3.6 Extragenitale Tumoren im kleinen Becken 

Die Kenntnis von diesen Tumoren ist von differentialdiagnostischer Bedeutung bei 

nicht klar den Adnexen zuordbaren Raumforderungen. Die Listen im Folgenden 

werden nicht weiter kommentiert, da die benötigten diagnostischen Mittel jeweils 

weit über die Sonographie hinaus gehen können. 

Vorwiegend extragenitale zystische Raumforderungen im kleinen Becken sind: 

● Zystennieren 

● Peritonealzysten 

● dilatierter Ureteren 

● flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen 

● M. Crohn 

● Ileus 

● retroperitoneale Tumore 

● Mukozelen der Appendix 

➞ ➞ 1 

2 

39

Vorwiegend extragenitale solide Raumforderungen im kleinen Becken sind: 

● gefüllte Darmschlingen als Pseudotumor, Fäkolit 

● Beckennieren 

● transplantierte Nieren 

● Blasen-/Darmedometrioseherde 

● perityphlitischer Abszesse 

● Rektumkarzinome 

● Blasenkarzinom 

● Metastasen im kleinen Becken 

● retroperitoneale Tumore (Neurinom, Schwannom, Lymphom) 

● Milzen bei Splenomegalie (hämatologische Erkrankungen, Infekte) 

2.3.7 Ausschluss von Anomalien und Stauungen des Harntraktes 

Bei einer Dilatation des zentralen Nierenhohlraumsystems von mehr als 15 mm 

kann ein gestautes Nierenbecken vorliegen. Einteilung nach Swobodnik 60 : 

● Grad I: zentrale Erweiterung des Nierenbeckens über 15 mm Durchmesser 

● Grad II: Grad I und Erweiterung der Kelchhälse 

● Grad III: Grad II und Rest-Nierenparenchym-Dicke unter 10 mm (Abb. 43b). 

Bei den erworbenen Abflussstörung der Frau liegt meist eine supravesikale Harnabflusstörung 

vor (Konkrement, Striktur, Tumor). Die Ursachen können aber 

durchaus auch zu einer beidseitigen Stauung führen. Die vesikale und subvesikale 

Harnabflusstörung werden wesentlich seltener beobachtet. 

Abb.43 

a) Nicht gestaute Niere rechts b) massiv gestaute Niere rechts (Grad III) 

Prinzipiell sollte vor jedem grösseren Eingriff an den inneren Genitalorganen eine 

Beurteilung der Nieren und der harnableitenden Wege sonographisch vorgenommen 

werden, um präexistierende Pathologien richtig einordnen zu können, z.B. ein 

exophytisch wachsendes Blasenkarzinom (Abb.44) oder ein prävesikales Konkrement 

(Abb.45). 

40

Abb.44 Abb.45 

Blasenkarzinom, exophytisch wachsend Hämaturie bei prävesikalem Konkrement 

(echodicht, kugelig, dorsale Schallauslöschung) 

2.4 Häufigste Differentialdiagnosen ... 

2.4.1 Allgemeines 

Die im Folgenden angeführten Differentialdiagnosen basieren auf Symptomen oder 

Befunden. Sie umfassen auch Diagnosen, die der Sonographie nur wenig, oder gar 

nicht zugänglich sind. Die Sonomorphologie der in Frage kommenden Diagnosen 

werden hier nicht weiter angeführt, sie wurde in den einzelnen Kapiteln detailliert 

beschrieben. 

2.4.2 ... der genitalen Blutung prämenopausal 

● physiologische Regelblutung 

● pathologische Prozesse (Traumata, Entzündungen, Tumoren, Atrophie) 

ausgehend von: Vagina, Zervix, Endometrium, Uterus, Ovar, Blase, Darm 

● Gerinnungsstörungen 

● medikamentöse Wirkungen, v.a. auf das Endometrium (hormonaktive 

Präparate, Tamoxifen, Antikoagulantien, ...) 

● schwangerschaftsbedingt. 

Die TVS vermag vor allem im Bereiche der pathologischen Veränderungen der Zervix, 

des Endometriums, des Myometriums, der Harnblase und bei schwangerschaftsinduzierten 

Blutungen weiter zu helfen. 

2.4.3 ... der genitalen Blutung postmenopausal 

Mit Ausnahme der induzierten regelrechten Abbruchblutung bei Hormonsubstitution 

sind die postmenopausalen Blutungen immer pathologisch. Sie können hervorgerufen 

werden durch: 

● pathologische Prozesse (Traumata, Entzündungen, Tumoren, Atrophie) 

ausgehend von Vagina, Zervix, Endometrium, Uterus, Ovar, Blase, Darm 

● Gerinnungsstörungen 

41

● medikamentöse Wirkungen, v.a. auf das Endometrium (hormonaktive 

Präparate, Tamoxifen, Antikoagulantien, ...) 

Bei der sonographischen Abklärung mittels Ultraschall sollte inbesondere an Malignome 

des Endometriums und der Zervix gedacht werden. Ovarialprozesse führen 

postmenopausal nur sehr selten zu einer genitalen Blutung. In einem solchen Fall 

ist vor allem nach hormonaktiven, soliden Adnextumoren zu fahnden. 

2.4.4 ... bei akuten Unterbauchschmerzen 

● Adnexitis 

● Parametritis 

● Tuboovarialabszess 

● Douglasabszess 

● stielgedrehte Ovarialtumore 

● eingeblutete Ovarialzysten 

● Endometriose 

● rupturierte Ovarialzysten 

● Myome in statu nascendi 

● Hämatometra 

● IUD-Expulsion 

● EUG 

● Abortus incipiens 

● Appendizitis 

● Divertikulitis 

● Gastroenteritis 

● Urolithiasis 

● Zystitis 

● M. Crohn 

● Ileus 

● akute Porphyrie 

● Beckenvenenthrombose 

2.4.5 ... der uterinen Raumforderung 

● Myome (submukös, intramural, subserös) 

● Polypen 

● Fremdkörper (IUD, Schwangerschaftsreste, ...) 

● Uterussarkome 

● Zervixkarzinome 

2.4.6 ... des hochaufgebauten Endometriums 

● Polypen der Korpusschleimhaut 

● submuköse Myome 

● Hoch aufgebautes Endometrium unter Hormonsubstitution 

42

● Hyperplasien des Endometriums 

● Korpuskarzinom 

● Tamoxifen-induzierte Veränderungen 

● intrauterines Hämatom (Hämatometra) 

● durch die Zervix begründete Veränderungen 

2.4.7 ... des einfach zystischen Adnexbefundes ohne Binnenecho 

● Follikelzysten 

● Corpus-Luteum-Zysten 

● Retensionszysten 

● Hydrosalpingen 

● Peritonealzysten 

● Parovarialzysten 

● Seröse Zystadenome 

● Überlaufblase 

● (Malignome) 

2.4.8 ... des zystischen Adnexbefundes mit Binnenechos 

● Corpus-Luteum-Zysten 

● Endometriosezysten 

● Tuboovarialabszesse 

● Stielgedrehtes Ovar mit Einblutungen 

● Dermoide 

● Pyosalpingen 

● Seröses Zystadenom 

● Muzinöses Zystadenome 

● Ovarialkarzinome 

● degenerativ verändertes Myome 

● EUG 

● gefüllte Darmschlingen 

● Ileus 

● Postoperative Hämatome 

2.4.9 ... des soliden Adnexbefundes 

● Ovarialkarzinome (v.a. seröse) 

● Keimzell-Tumoren (v.a. reifes zystisches Teratom = Dermoid) 

● Keimstrangstroma-Tumoren (V.a. Granulosazelltumore, Thekome, Androblastome) 

● seltenere Ovarialtumore 

● gestielte subseröse Myome 

● intraligamentäre Myome 

● Endometriosezysten 

● gefüllte Darmschlingen 

● Beckennieren 

43

● Ovarialmetastasen (v.a. bei Mammakarzinom) 

● hyperplastische Lymphknoten 

● Tubenkarzinome 

● Darmtumore 

● Blasenkarzinome 

● Retroperitoneale Tumore 

● Tumorrezidive 

2.5 Indikationen, Empfehlungen und Konsequenzen 

2.5.1 Indikationen zur sonographischen Beurteilung des kleinen Beckens 

● Abklärung von Resistenzen im kleinen Becken 

● Abklärung von Unterbauchschmerzen 

● Abklärung bei genitalen Blutungen 

● Abklärung bei genitalen Entzündungen 

● Abklärung von Genitalanomalien 

● Verlaufskontrollen von Befunden im kleinen Becken, mit oder ohne spezifische 

Therapie 

● Lagekontrolle von IUD 

● Überwachung des Follikelwachstums und des Endometriums bei Sterilitätsdiagnostik 

und Behandlung 

● Bestimmung der Restharnmenge 

● Abklärung von Aszites, Lebermetastasen, Harnwegsobstruktion 

● postoperative Diagnostik (Hämatome, Abszesse, Heilungsprozesse) 

2.5.2 Empfehlungen und Konsequenzen 

Empfehlungen und Konsequenzen sollen nur mit entsprechender Vorsicht aus den 

sonographischen Befunden abgeleitet werden. Prinzipiell sollen diese nur im Zusammenhang 

mit den klinischen Befunden, anamnestischen Daten, der Zyklussituation, 

resp. dem Menopausestatus, Laborbefunden oder weiteren bildgebenden 

Verfahren ausgesprochen werden, z.B. je nach Dignitätseinschätzung eines Adnexbefundes 

oder je nach Mass der Gefährdung der Patientin, z.B. durch eine vermutete 

EUG. Es stehen die sonographische Verlaufskontrolle, nebst anderen Beobachtungsparametern, 

die sonographisch geführte Intervention, die operative 

Intervention endoskopisch oder durch einen offenen Zugang zur Auswahl. 

Empfehlungen zum Verhalten bei «Endometriumsbefunden», «simplen Ovarialzysten», 

Verdacht auf «benigne oder maligne Adnexprozesse» und der «Verdacht auf 

EUG» werden in den entsprechenden Kapiteln abgegeben. 

44

2.6 Literatur 

1 Merz E: Transvaginale oder transabdominale Ultraschalldiagnostik ? Ein Vergleich 

zweier Methoden in Gynäkologie und Geburtshilfe. Ultraschall Klin 

Prax 2;1987:87-94. 

2 Degenhardt F: Atlas der vaginalen Ultraschalldiagnostik. Wissenschaftliche 

Verlagsgesellschaft, Stuttgart 1988. 

3 Bernaschek G, Deutinger J, Kratochwil A: Endosonography in obstetrics and 

gynecology. Springer, Berlin 1990. 

4 Sautter T: Transvaginale Sonographie. Lehrbuch und Lehratlas. Enke, Stuttgart 

1990. 

5 Merz E: Vaginosonographie. Enke, Stuttgart 1992. 

6 Van Nagell J, Higgins R V, Donaldson E S, Gallion H H, Powel D E, Pavlik E J, 

Woods C H, Thompson E A: Transvaginal sonography as a screening method 

for ovarian cancer. Cancer 65;1990:573- 577. 

7 Fleischer A C, McKee M S, Gordon A N, Page D L, Kepple D M, Worrel J A, Jones 

III H W, Burnett L S, James Jr A E: Transvaginal sonography of postmenopausal 

ovaries with pathologic correlation. J Ultrasound Med 9;1990:639-644. 

8 Bernaschek G, Deutinger J: Endosonography in obstetrics and gynecology: the 

importance of standardized image display. Obstet Gynecol 74;1989:817-820. 

9 Hall D A, McArdle C R: Display of transvaginal and transrectal songraphic 

images. AJR 151;1988:93. 

10 Merz E: Standardisierung der Bilddarstellung bei der transvaginalen Sonographie. 

Gynäkol Geburtshilfe 1;1991:37-38. 

11 Becker R, Entezami M, Vollert W, Hese S, Loy V, Weitzel H K: Gynäkologische 

Sonographie I – Vorschläge zur standardisierten Befunderhebung, -beschreibung 

and -darstellung. Ultraschall Klin Prax 8;1994:235-240. 

12 Piirionen O. Studies in diagnostic ultrasound. Size of the nonpregnant uterus 

in women of child-bearing age and uterine growth and foetal development in 

the first half of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand (Suppl) 46;1975:49. 

13 Piirionen O, Kaihola HL: Uterine size measured by ultrasound during the 

menstrual cycle. Acta Obstet Gynec Scand 54;1975:247-250. 

14 Zalud I, Conway C, Schulman H, Trinca D: Endometrial and myometrial 

thickness and uterine blood flow in postmenopausal women, the influence of 

hormonal replacement therapy and age. J Ultrasound Med 12;1993:737-741. 

15 Becker R, Entezami M, Hese S, Vollert W, Loy V, Weitzel H K: Gynäkologische 

Sonographie II – Normalwerte der standardisierten Uterusbiometrie. Ultraschall 

Klin Prax 8;1994:241-247. 

45

16 Merz E, Miric-Tesanic D, Weber G, Bahlmann F: Sonographic size of the uterus 

and ovaries on pre- and postmenopausal women. Ultrasound Gynecol 

Obstet 7;1996:1-5. 

17 Köchli OR, Schär G, Bajka M, Pok J, Nussbaumer R, Keller P J, Haller U: Analyse 

der Indikation und Resultate der fraktionierten Kürettage an einem grossen 

gynäkologischen Krankengut. Schweiz med Wochenschr 126;1996:69-76. 

18 Bronz L, Dreher E, Almendral A, Studer A, Haller U: Leitlinie zur Abklärung 

von postmenopausalen Blutungen (PMPB). SGGG 1999. 

19 Bernaschek G, Endler M, Beck A. Zur Lagekontrolle von Intrauterinpessaren. 

Geb Fra 41;1981:566-569. 

20 Cochrane W J. Ultrasonography and the intrauterin device. In Steel W B, 

Cochrane W J (eds) Gynecological ultrasound. Livingston, New York, 166-167. 

21 Merz E: Beurteilung des Uterus. In Merz E (Hrsg) Vaginosonographie. Bücherei 

des Frauenarztes, Bd 41. Enke, Stuttgart, S25-35. 

22 Granberg S, Bundsen P, Bourne T H, Almén M, Grenthe M, Leandersson R, 

Tönnberg C: The use of transvaginal ultrasonography compared to routine 

gynecological examination to check the location of an intrauterine contraceptive 

device. Ultrasound Obstet Gynecol 4;1994: 316-319. 

23 Hogg B: Richtlinien der Familienplanungssprechstunde, Poliklinik für Endokrinologie, 

Universitätsspital Zürich, 1997. 

24 Goswamy K, Campell S, Royston J P, Bhan V, Battersby H, Hall V J, Whitehead 

M I, Collins W P: Ovarian size in postmenopausal women. BJOG 

95;1988:795-801. 

25 Rodriguez M H, Platt L D, Medearis A L, Lacarra M, Lobo R A: The use of sonography 

for evaluation of postmenopausal ovarian size and morphology. 

Am J Obstet Gynecol 159;1987:810- 814. 

26 Becker R, Entezami M, Hese S, Vollert W, Hese S, Weitzel H K: Gynäkologische 

Sonographie III – Normalwerte der standardisierten Ovarialbiometrie. Ultraschall 

Klin Prax 9;1994:32-42. 

27 Sample W F, Lippe B M, Geyepes M T: Gray-scale ultrasonography of the normal 

female pelvis. Radiology 125;1977:477. 

28 Van Naegell J, Higgins R V, Donaldson E S, Gallion H H, Powell D E, Pavlik E 

J, Woods C H, Thompson E A: Transvaginal sonography as a screening method 

for ovarian cancer. Cancer 65;1990:573-577. 

29 Kaskarelis D B: Restaurative Chirurgie bei angeborenen Missbildungen des 

Uterus und bei Uterussynechien. Gynäkologe 13;1980:142-151. 

46

30 Bronz L, Suter T, Rusca T: The value of transvaginal sonography with saline 

instillation in the diagnosis of uterine pathology on pre- and postmenopausal 

women with abnormal bleeding or suspect sonographic findings. Ultrasound 

Obstet Gynecol 9;1997:53-58. 

31 Clark-Pearson D L: Benign disease of the uterus: Leiomyomas, adenomyosis, 

hyperplasia and polyps. In Clark-Pearson D L, Dawood M Y: Green’s Gynecologic 

Essentials of Clinical Practice. Little Brown, Boston 1990. 

32 Laifer-Narin SL, Ragavendura N, Lu D S, Sayre J, Perrella R R, Grant E G: 

Transvaginal saline hydrosonography: characteristics distinguishing malignant 

and various benign conditions. AJR 172;1999:1513-1520. 

33 Gull B, Karlsson B, Wikland M, Milsom I, Granberg S: Factors influencing the 

presence of asymptomatic postmenopausal women. Acta Obstet Gynec Scand 

77;1998:751-757. 

34 Fehr P, Diener P A, Benz D, Lorenz U: Ossifikation der Endometriums: Ein 

ungewöhnlicher Befund bei sekundärer Sterilität. Gynäkol Geburtsh Rundsch 

33;1993:31-33. 

35 Eppel W, Schurz B, Frigo P, Reinold E: Die vaginosongraphische Darstellung 

der Ovula Nabothi. Ultraschall in Med 12;1991:143-145. 

36 Köchli O R, Bajka M, Schär G, Schmidt D, Haller U: Invasionstiefenmessung 

des Korpuskarzinoms. Präoperative Transvaginalsonographie und Korrelation 

zu intraoperativen und histopathologischen Befunden - eine prospektive 

Studie. Ultraschall in Med 16;1995:8-11. 

37 Boronow R C, Morrow C P, Creaseman W T, DiSaia P J, Silverberg S G, Miller 

A, Blessing J A: Surgical Staging on endometrial cancer: clinical-pathological 

findings of a prospective study. Obstet Gynecol 83;1984:825-828. 

38 Cacciatore B, Lehtovirta P, Wahlstrom T, Ylostalo P: Ultrasound findings on 

uterine mixed mullerian sarcomas and endometrial stromal sarcomas. Gynecol 

Oncol 35;1989:290-293. 

39 Degenhardt F, Böhmer S, Schneider J: Vaginosonographische Kontrolle bei 

suspektem Abstrichbefund der Portio uteri. Ultraschall in Med 12;1991:139-142. 

40 Kooning O, Grimes D A: Adnexal Torsion in Postmenopausal Women. Obstet 

Gynecol 73;1989:11-12. 

41 Osmers R, Osmers M, von Maydell B, Wagner B, Kuhn W: Preoperative evaluation 

of ovarian tumors in the premenopause by transvaginosonography. 

Am J Obstet Gynecol 175;1996:428-434. 

42 Osmers R: Transvaginale Adnexdiagnostik. Gynäkologe 28;1995:233-239. 

43 Weber G, Merz E, Bahlmann F, Leber A M: A new sonomorphologic scoring 

system (Mainz Score) for the assessment of ovarian tumors using transvaginal 

ultrasonography – Part II. Ultraschall in Med 20;1999:2-8. 

47

44 Prömpeler H J: Transvagnialsonographie und Farbdopplersonographie zur 

Differenzierung von Ovarial- und Adnextumoren. Habilitation, Freiburg, 1996. 

45 Merz E, Weber G, Bahlmann F, Kieslich R: A new sonomorphologic scoring 

system (Mainz Score) for the assessment of ovarian tumors using transvaginal 

ultrasonography – Part I. Ultraschall in Med 19;1998:99-107. 

46 Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis 

1996. Fertility and Sterility 67;1997:817-821. 

47 Thomas E J: The clinician’s view of endometriosis Internat J Gynecol Obstet 

64 Suppl.1;1999:S1-S3. 

48 Suren A, Osmers R, Dietrich M, Kulenkampff D, Kuhn W: Sonomorphology of 

endometriotic cysts. Internat J Gynecol Obstet 62;1998:155-165. 

49 Hansmann M, Hackelöer B J, Staudach A: Ultraschalldiagnostik in der Geburtshilfe 

und Gynäkologie. Lehrbuch und Atlas. Springer-Verlag, Berlin 

1985. 

50 Cohen L, Sabbagha R: Echo patterns of benign cystic teratomas by transvaginal 

ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 3;1993:120-123. 

51 Patel M D, Feldstein V A Lipson S D, Chen D C, Filly R A: Cystic teratomas of 

the ovary: diagnostic value of sonography. AJR 171;1998:1061-1065. 

52 Lawson T L, Albarelli J N: Diagnosis of gynecologic pelvic masses by 

gray-scale ultrasonography: Analysis of specifity. Amer J Roentgenol 

128;1977:1003-1006. 

53 Laing FC, Van Dalsem V F, Marks W M, Barton J L, Martinez D A: Dermoid 

cyst of the ovary: Their ultrasonic appearances. Obstet and Gynecol 

57;1981:99-104. 

54 Hutton L, Rnakin R: The fat-fluid level: Another feature of dermoid tumors of 

the ovary. J Clin Ultrasound 7;1979:215-216. 

55 Barber H R K: Ovarian cancer. Part I and II. Cancer 29;1979:341-351. 

56 Requard C K, Mettler F A, Wicks J D: Preoperative sonography of malignant 

ovarian neoplasm. AJR 137;1982:79-82. 

57 Bernaschek G, Obwegeser R: Sonographische Dignitätsbeurteilung von Ovarialtumoren 

und therapeutische Konsequenzen. Der Frauenarzt 34;1993: 

853-854. 

58 Prömpeler H J: Die Abklärung eines Adnexbefundes. Der Gynäkologe 

32;1999:467-484. 

59 Wisser J: Vaginalsonographie im ersten Schwangerschaftsdrittel. Springer- 

Verlag Berlin, Heidelberg 1995. 

60 Swobodnik W: Diagnostik von Nieren und Oberbauch in Gynäkologie und 

Geburtshilfe. In Sohn C, Holzgreve W: Ultraschall in Gynäkologie und Geburtshilfe. 

Thieme Stuttgart 1995. 

48

3. Urogynäkologische Sonographie 

G. Schär 

3.1 Ziele der urogynäkologischen Sonographie 

● Dynamische Darstellung der urethrovesikalen Anatomie 

● Informationen über pathophysiologische Zustände im kleinen Becken 

● Dokumentation 

3.2 Möglicher Nutzen 

Die urogynäkologische Sonographie ergänzt die klinische Untersuchung durch 

feinstrukturelle Informationen über Urethra, Blase und Sphinkter ani. Die dynamisch-anatomische 

Beurteilung der Bilder verbessert das Verständnis der pathophysiologischen 

Vorgänge und der zugrundeliegenden Störung im Bereiche des 

Beckenbodens. Einen weiteren Nutzen findet die urogynäkologische Sonographie 

in der bildlichen Dokumentation der Befunde für die Krankengeschichte. Wie dies 

in der gesamten urogynäkologischen Diagnostik der Fall ist, kann der sonographische 

Einzelbefund für sich keine therapeutischen Schlussfolgerungen nach sich ziehen. 

Auch die urogynäkologische Sonographie muss in die Gesamtheit der Befunde 

der urogynäkologischen Diagnostik eingebunden sein. 

3.3 Qualität der urogynäkologischen Sonographie 

Die Qualität der urogynäkologischen Sonographie hängt von folgenden Faktoren ab: 

● vom Untersucher 

● von der Anatomie 

● von der Blasenfüllung 

● von der Kooperation der Patientin 

● vom Ultraschallgerät 

1.Erfahrung des Untersuchers 

Die urogynäkologische Sonographie bedarf einer gewissen Einarbeitungszeit, um 

die Handhabung der Ultraschallsonde während der dynamischen Funktionsdiagnostik 

zu erlernen. Die Interpretation der Befunde gewinnt durch Erfahrung in 

urogynäkologischer Diagnostik an Qualität. 

Durch zu hohe Anpressdrucke der Ultraschallsonde auf dem Perineum kann der 

Untersucher Artefakte an der Lage der Urethra und des Blasenbodens bewirken 1 . 

2.Anatomie 

Urethra, Blase, Symphyse und die perianalen muskulären Strukturen können 

praktisch immer dargestellt werden. In gewissen Fällen sind die Strukturen bei 

grossen Zystozelen erschwert aufzufinden 2. 

49

3.Blasenfüllung 

Die Blasenfüllung beeinflusst vor allem die Bildqualität. Bei zu geringer Blasenfüllung 

ist die Beurteilung des Blasenbodens nicht zuverlässig genug, wohingegen 

die Beurteilung der Urethra praktisch nicht beeinflusst wird. Bei zu grosser 

Blasenfüllung ist ev. nicht mehr die gesamte Blase sichtbar 1 . 

4.Kooperation der Patientin 

Da die urogynäkologische Sonographie vor allem eine funktionelle Sonographie 

ist, ist die Kooperation der Patientin beim Husten, Pressen und bei der Beckenbodenkontraktion 

notwendig. 

5.Ultraschallgerät 

Im Fachgebiet Gynäkologie und Geburtshilfe verwendete Ultraschallgeräte können 

auch für die urogynäkologische Sonographie verwendet werden. Die Schallfrequenzen 

liegen für die Introitussonographie bei 5 – 7,5 mHz, für die Perinealsonographie 

bei 3,5 – 5 mHz. Bei der Perinealsonographie sind die gebogenen 

Linearsonden von Vorteil, da sie besseren Kontakt zum Introitus ermöglichen als 

gerade Sonden. Für die Bilddokumentation sollte die Software eine freie Bildrotation 

ermöglichen, damit die unten aufgeführte Bildorientierung eingestellt werden 

kann. Zur Auswertung des retrovesikalen Winkels ß ist die Winkelmessung 

erforderlich. Für schnelle Bewegungen wie z.B. Husten oder Pressen ist es von 

Vorteil, die Autokorrelation auszuschalten, um schlierenartige Phänomene zu 

vermeiden. Zur Untersuchung der urethrovesikalen Anatomie beim Husten ist 

die Verwendung des Cinéloop von Vorteil. 

3.4 Ablauf der Untersuchung 

Die Durchführung der urogynäkologischen Sonographie richtet sich nach den Empfehlungen 

der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie AUG 2 (Tab. 5). 

50 

Tab. 5. Empfehlungen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie 

zur standardisierten sonographischen Untersuchung 

● Messmethode: Die Symphyse bildet den Referenzpunkt. Der Meatus 

internus wird entweder in einem Koordinatensystem mit 

x und y oder mit Distanz und einem Winkel gemessen 

● Blasenfüllung: 300 ml 

● Untersuchungsposition: Liegend, evt. stehend 

● Artefakte: Auflagedruck der Sonde gering halten 

● Dynamische Tests: Valsalva, Husten, Kontraktion. 

Die urogynäkologische Sonographie sollte in die gesamte urogynäkologische Diagnostik 

eingebunden sein. Entweder findet sie im Rahmen einer Basisdiagnostik 

mit anamnestischer und klinischer Untersuchung statt, oder sie wird bei der urody-

namischen Untersuchung vorgenommen. Vor der Untersuchung wird der Patientin 

das Prinzip der Untersuchung erklärt. Die urogynäkologische Sonographie wird am 

besten an der auf dem gynäkologischen Untersuchungsstuhl liegenden Patientin 

durchgeführt. Nach Applikation von Ultraschallgel wird der Ultraschallscanner in 

sagitaler Richtung auf den Introitus aufgesetzt, sodass ein sagittales Schnittbild 

durch das kleine Becken in der Mittellinie entsteht. Der knorpelige Anteil der Symphyse 

(Discus interpubicus) stellt ein Ultraschallfenster dar, das die Abbildung retrosymphysärer 

Strukturen ermöglicht und die Referenzebene für die Mittellinie bildet 

(Abb.46). 

Zuerst wird ein Überblick gewonnen, um dann das Ruhebild sowie Funktionsbilder 

beim Pressen, Husten und bei der Beckenbodenkontraktion aufzunehmen. Im Anschluss 

an die Beurteilung des ventralen Kompartimentes wird die Ultraschallsonde 

nach dorsal gekippt und um 90° gedreht und es kann der Bereich des Rektums 

mit dem Sphinkter ani beurteilt werden. Die Ultraschallbilder werden von der Patientin 

meist gut verstanden. Im Sinne einer Biofeedback-Instruktion wird die Funktion 

des Beckenbodens gezeigt, womit die Beckenbodenkontraktion besser verstanden 

und die Übungen zuverlässiger durchgeführt werden. 

Abb. 46 

Sagittale Bildebene im kleinen Becken: Links paramediane Schnittebene – kraniale Schattenbildung, 

bedingt durch die ossäre Symphyse. Rechts: Perinealsonographiebild durch das 

knorpelige Fenster. Die Strukturen kranial der Symphyse werden dargestellt 

3.5 Dokumentation 

Folgende Strukturen und Organe können sonographisch dargestellt werden: Blase, 

Urethra, Symphyse, Vagina, Rektum und Uterus. Dabei bestehen aber methodenbedingte 

Unterschiede. Mit der Introitussonographie kann die Symphyse im Gegensatz 

zur Perinealsonographie meist nicht ganz überblickt werden. Eine Markierung 

der Urethra mittels eines transurethralen Katheters ist nicht notwendig. 

Entsprechend den Empfehlungen der AUG wird das Bild folgendermassen ausgerichtet: 

Kraniale Strukturen werden im Bild oben, kaudale Strukturen im Bild unten 

dargestellt. Ventral wird rechts und dorsal wird links abgebildet (Abb.47). 

51

Abb. 47 

Bildausrichtung der urogynäkologischen 

Sonographie gemäss Empfehlungen der 

AUG 

3.6 Auswertung 

Die Auswertung der urogynäkologischen Ultraschallbilder richtet sich nach quantitativen 

und qualitativen Parametern. Diese sind wichtig für die prä- und posttherapeutischen 

Vergleiche und somit auch Faktoren der Qualitätskontrolle und von wissenschaftlichen 

Fragestellungen. Für die rein klinische Beurteilung der Bilder sind 

lediglich die qualitativen Parameter von Bedeutung. Dabei geht es um Beurteilung 

der Bewegungen des Blasenbodens und der Urethra während Pressen, Husten und 

Beckenbodenkontraktion sowie um die Beurteilung der Trichterbildung und der 

Knickung der Urethra während intraabdominaler Druckerhöhung. Schon Green hat 

1975 typische qualitative Veränderungen der urethrovesikalen Einheit im Lateralen 

Urethrozystogramm beschrieben 3. Sie haben bis heute Bestand. Bei intraabdominaler 

Druckerhöhung kann gemäss Green die urethrovesikale Einheit rotatorisch, 

vertikal oder in Form einer Zystozele deszendieren (Abb.48). Trichterbildungen der 

proximalen Urethra treten vor allem beim rotatorischen und vertikalen Deszensus 

auf, während die Urethraknickung vor allem bei der Zystozele aber auch beim 

rotatorischen Deszensus gefunden werden können. Da dies rein deskriptive Beurteilungen 

der Bilder sind, fehlen klare Grenzwerte, ab welchen man z.B. von einem 

rotatorischen Deszensus oder von einer Zystozele sprechen kann. Bedeutung erhält 

der sonographische Befund deshalb erst zusammen mit der klinischen Symptomatik. 

Abb. 48 Typische Blasendeszensusformen nach Green 

52 

Normalbefund rotatorisch vertikal Zystozele

Zur quantitativen Auswertung der Ultraschallbilder werden der retrovesikale Winkel 

ß und die Lage des Meatus urethrae internus bestimmt 2, 4 (Abb.49). Der Meatus 

urethrae internus wird in einem Koordinatensystem lokalisiert. Das Koordinatensystem 

basiert auf einer durch die Symphyse gezogenen zentralen 

Symphysenlinie (X-Achse) und einer Fallgeraden (Y-Achse) zur X-Achse bei der 

unteren Symphysenkante. Dx ist der Horizontalabstand des kranioventralen Urethraabganges 

aus der Blase, Dy der vertikale Abstand des kranioventralen Urethraabganges 

aus der Blase zur Y-Achse. Der retrovesikale Winkel ß wird so gemessen, 

indem der eine Winkelschenkel entlang dem Blasenboden und der andere 

entlang der dorsalen Urethraabgrenzung gezogen wird. 

Abb. 49 

Messsystem zur Bestimmung der Lage 

des Meatus urethrae internus und des 

retrovesikalen Winkels ß 

Die Befunde der urogynäkologischen 

Sonographie können auf 

einem speziellen Befundformular 

festgehalten werden (siehe Anhang). 

3.7 Beispiele mit Interpretation 

Die Bilder der Abb.50 stammen von einer kontinenten Frau mit normaler Beweglichkeit 

der Urethra und des Meatus internus. Die physiologische Mobilität der Urethra 

wird durch die leichte dorsokaudale Bewegung beim Pressen, aber auch durch 

die kranioventrale Elevation bei der Beckenbodenkontraktion verdeutlicht. Trotz 

kräftigem Pressen beträgt die Dorsalbewegung der Urethra nur wenige Millimeter. 

Dies spricht für intakte Suspensionsstrukturen, womit eine übermässige Dorsokaudalbewegung 

verhindert wird. Dieses Normalbild verdeutlicht 3 Dinge: 

● Die urethrovesikale Einheit ist stabil im kleinen Becken verankert, da die endopelvine 

Faszie und der Aufhängeapparat von Ligg. sacrouterina und cardinalia 

intakt ist. 

● Eine gewisse Mobilität der Urethra ist physiologisch und dient dem einwandfreien 

Ablauf der Miktion. Die urethrale Beweglichkeit kommt vor allem beim Pressen 

zur Geltung, da mit Pressen eine Beckenbodenrelaxation verbunden ist. 

● Der Levator ani stabilisiert Blase und Urethra zusätzlich durch die intakte Muskelkontraktion 

und wirkt der Dorsokaudalbewegung der Urethra aktiv entgegen. 

53

Abb. 50 Perinealsonographie bei einer gesunden, d.h. nicht inkontinenten Frau 

a) b) c) 

Normale Anatomie in Ruhe (a), geringe, physiologische Urethrabeweglichkeit beim Pressen (b), 

Urethrale Kranioventralbewegung bei der Beckenbodenkontraktion (c) 

BB = Blasenboden R = Rektum U = Urethra V = Vagina 

B = Blase S = Symphyse UT = Uterus 

Abb. 51 stammt von einer Patientin mit Stressharninkontinenz und paravaginalem 

Defekt. Urethra und Blase liegen im Ruhebild in einer annähernd normalen Position, 

zeigen aber während Pressen eine verstärkte Dorsokaudalbewegung (hypermobile 

Urethra). Der Meatus internus der Urethra befindet sich auf Höhe der Symphysenunterkante 

und der Blasenboden bildet eine kleine Zystozele. Bei der 

Beckenbodenkontraktion werden Urethra, Blasenboden und Scheide kräftig nach 

kranioventral angehoben. 

Das Pressbild mit der hypermobilen Urethra und dem Blasenbodendeszensus verdeutlicht 

die Situation eines paravaginalen Defektes, bei welchem die endopelvine 

Faszie nicht mehr an der Beckenwand verankert ist, womit der passive Aufhängemechanismus 

derart gestört ist, dass Urethra und Blasenboden eine erhöhte Beweglichkeit 

aufweisen. 

In einer solchen Situation vermag meist auch die Beckenbodenkontraktion nicht 

mehr eine Stabilisierung der urethrovesikalen Einheit zu gewährleisten, womit Blase 

und Urethra auch beim Husten nach kaudal und dorsal abweichen. Durch die 

fehlende passive (endopelvine Faszie, Bandapparat) und aktive (Levator ani) Gegenkraft 

bei abdominaler Druckerhöhung kann es zu einer Störung der Drucktransmission 

kommen, womit der intravesikale Druck den Urethradruck übersteigt 

und Harn abgeht. 

54

Abb. 51 Perinealsonographie bei einer stressinkontinenten Frau mit paravaginalem Defekt 

a) b) c) 

In Ruhe (a) normale sonographische Anatomie. Beim Pressen (b) hypermobile Urethra und 

Blasenboden trotz intakter kranioventraler Elevation der Urethra bei der Beckenbodenkontraktion 

(c) 

Die Bilder der Abb.52 stammen von einer Frau mit vertikalem Deszensus. Während 

das Ruhebild, mit Ausnahme eines weit offenen retrovesikalen Winkels, keine 

Pathologie aufweist, zeigt sich beim Pressen eine trichterartige Erweiterung des 

Blasenhalses mit Tiefertreten desselben (wird auch als Vesikalisation der Urethra 

bezeichnet). In typischer Weise öffnet sich auch der Winkel ß noch weiter gegenüber 

dem Ruhebild. Der vertikale Deszensus mit Vesikalisation der Urethra hat wahrscheinlich 

zwei anatomische Grundlagen; einerseits ist der Support von Blasenboden 

und proximaler Urethra durch die endopelvine Faszie ungenügend, was 

zu einem Deszensus mit Eröffnung des Winkels ß führen muss, andererseits kann 

die urethrale Muskulatur die trichterförmige Eröffnung des Blasenhalses nicht verhindern. 

Abb. 52 Patientin mit vertikalem Deszensus der urethrovesikalen Einheit 

a) b) 

In Ruhe (a) weit offener retrovesikaler Winkel ß bei sonst normaler Anatomie. Beim Pressen 

(b) trichterartige Erweiterung des Blasenhalses (Pfeil) bei stabilem Blasenboden 

55

Abb.53 verdeutlicht die Situation bei einer Frau mit einer reinen Zystozele. Im 

Ruhebild und im Liegen liegt die Blase in normaler Höhe, während die Urethra in 

beinahe vertikaler Position steht. Beim Pressen deszendiert die Blase weit nach 

kaudal und bildet eine grosse Zystozele, während die Urethra in der vertikalen Stellung 

bleibt. Bei solchen Zystozelenformen liegt meistens ein zentraler Defekt der 

endopelvinen Faszie vor, während die Urethra selbst entweder genügend fixiert, 

oder durch die Zystozele in ihrer Position gehalten wird. Der Wert der Sonographie 

liegt hier gegenüber der klinischen Untersuchung darin, dass Informationen über 

die Lage der Urethra gewonnen werden können, was bei einer grossen Zystozele in 

gewissen Situationen schwierig sein kann. 

Abb.53 Perinealsonographie bei einer Frau mit grosser Zystozele bei zentralem Defekt 

a) b) 

In Ruhe (a) vertikale Urethra und weit offenem Winkel ß. Beim Pressen (b) deszendiert der 

Blasenboden stark nach kaudal. Die Urethra bleibt vertikal stehen 

Abb.54 zeigt das Bild einer exoanalen Sonographie. Die Sonde ist nach dorsal gekippt 

und um 90° gedreht, sodass die analen Strukturen zur Darstellung kommen. 

Innen ist die Mukosa sichtbar, die hypoechogene Struktur entspricht dem M. sphincter 

ani internus, die zirkuläre echostärkere Struktur entspricht dem M. sphincter 

ani externus und die U- förmige echostarke Struktur dem Anteil des M. levator ani, 

welchen wir als M. pubovisceralis bezeichnen. Mittels der exoanalen Sonographie 

kann die Intaktheit der analen Strukturen beurteilt werden. Defekte des analen 

Sphinkterapparates sind meistens deutlich erfassbar. 

56 

Abb. 54 

Exoanale Sonographie zur Darstellung 

der perianalen Strukturen 

La = M. levator ani 

M = Mukosa 

Se = M. Sphincter ani externus 

Si = M. Sphincter ani internus

3.8 Literatur 

1 Schaer GN, Koechli OR, Haller U. Perineal ultrasound - determination of reliable 

examination procedures. Ultrasound Obst Gynecol 1996;7:347-52. 

2 Schaer GN, Koelbl H, Voigt R, Merz E, Anthuber C, Niemeyer R, et al. Recommendations 

of the German Association of Urogynecology on functional 

sonography of the lower female urinary tract. Int Urogynecol J Pelvic Floor 

Dysfunct 1996;7:105-8. 

3 Green TH. Urinary stress incontinence:differential diagnosis, pathophysiology 

and management. Am J Obstet Gynec 1975;122:368-400. 

4 Schaer GN, Koechli OR, Schuessler B, Haller U. Perineal ultrasound for evaluating 

the bladder neck in urinary stress incontinence. Obstet Gynecol 

1995;85:220-4 

57

4. Mammasonographie 

58 

G. Berclaz 

4.1 Allgemeines 

Wir empfehlen als eines der aktuellsten Standardwerk der Mammasonographie den 

Lehratlas von Friedrich 1. 

4.2 Indikationen für die Mammasonographie 

In der Mammadiagnostik stellt die Sonographie eine ergänzende Methode zur 

Mammographie dar (Ausnahme Patientinnen unter 30 Jahren). Durch ihre unterschiedliche 

Sensitivität und Spezifität bei verschiedenen Pathologien vermögen sich 

diese zwei Verfahren positiv zu ergänzen. Die Diagnose kann nach Befundabklärung 

mit einer Ultraschall-gesteuerten Feinnadelpunktion (FNP) bzw. Stanzbiopsie 

gestellt werden. Anerkannte Indikationen für die Mammasonographie sind: 

● Unklarer Palpationsbefund 

● Mammographiebefund 

● schwer beurteilbare Mammographie (dichte Drüsenkörper) 

● Karzinom (Multizentrizität) 

● Brustwand, Haut, Axilla bei Mammakarzinom 

● Karzinom Nachkontrolle 

● Mastitis und Abszesse 

● Mamillensekretion 

● Screening von Risikopatientinnen, Frauen unter 30 Jahren, Schwangerschaft 

und Stillzeit. 

Weiter können Zysten und Abszesse durch eine sonographisch gesteuerte Punktion 

behandelt werden. 

4.3 Untersuchungstechnik und Dokumentation 

Die Patientin sollte in Rückenlage oder Schräglage auf einem Kissen gelagert werden, 

die Arme hochgeschlagen, Gel auf der Haut verteilt werden. Der 5- bis 7,5(10)-MHz- 

Linearschallkopf soll senkrecht zur Haut gehalten werden und der Fokusbereich 

optimal und einer geeigneten Bildgrösse gewählt werden. Wir empfehlen die radiäre 

Schallkopfführung (von der Peripherie bis zur Mamille). Es soll mit einer ständigen 

leichten Kompression des Gewebes gearbeitet werden. Die Befunde sollen 

schriftlich festgehalten werden, z.B. auf dem SGUMGG- Dokumentationsblatt (siehe 

Anhang). Es soll sich unbedingt eine Korrelation der Ultraschallbefunde mit klinischen 

und mammographischen Befunden anschliessen.

4.4 Normale Anatomie der Brustdrüse und Axilla 

Differenziert zu betrachtende Strukturen: Kutis, subkutanes Fettgewebe, Cooper’sche 

Ligamente, echoreiche Drüsenkörper und echoarme Fettanteile, Mamille, Milchgänge, 

retromammäres Fettgewebe, Pektoralismuskel mit Faszie, Rippen mit Interkostalmuskulatur, 

Pleura, Lungen, axilläre Gefässe, Lymphknoten. Zu beachten 

sind dabei die sich unterschiedlich präsentierenden Drüsenparenchyme: individuelle 

Variationen bei jeder Patientin, je nach Lokalisation in der Brust, je nach Alter 

oder hormonalem Status (Zyklus, Gravidität, Menopause, Hormonsubstitution). 

4.5 Pathologie 

Prinzipiell werden alle Befunde in mehreren Ebenen untersucht und dokumentiert. 

Dabei sollen die folgenden Kriterien untersucht werden: 

● Form ● Verformbarkeit 

● Kontur ● Verschieblichkeit 

● Randecho ● Austrittsecho («Schallschatten») 

● Echomuster ● Laterale Randschatten 

● Echogehalt ● Strukturstörungen 

In der Regel sind gutartige Läsionen dadurch gekennzeichnet, dass sie eine runde 

oder querovale Form aufweisen, eine glatte Kontur, ein scharfes Randecho, ein homogenes 

Echomuster, ein verstärktes Austrittsecho, laterale Randschatten und eine 

fehlende Strukturstörung. 

Zyste: queroval oder rund, glatter Kontur, schmaler Randsaum, echoleerer Inhalt, 

gute Komprimierbarkeit, dorsale homogene Schallverstärkung, Umgebungsarchitektur 

unverändert (Abb.55). 

Cave: Detritushaltige Zysten oft mit echoreichem Gehalt, Karzinome auch mit zystischem 

Inhalt ! 

Abb.55 Abb.56 

Zyste (echoleer) Fibroadenom (feines Binnenecho) 

Fibroadenom: queroval oder rund, schmale und regelmässige Kontur, echoarmer homogener 

Inhalt, häufig gut komprimierbar und verschieblich, homogene leichte Schallverstärkung 

in ca. 25%, laterale Randschatten, Umgebung unbeeinflusst (Abb.56). 

Cave: Es gibt auch Karzinome mit echoarmem homogenem Inhalt ! 

59

In der Regel sind Karzinome gekennzeichnet durch eine unregelmässige und hochovale 

Form, unscharfe Kontur, echoreiche Randechos (hyperechogene Krone), inhomogenes 

echoarmes Echomuster, fehlende Komprimierbarkeit, schlechte Verschieblichkeit, 

abgeschwächtes Austrittsecho, fehlende laterale Randschatten und 

Strukturstörung (Abb.57). 

Cave: Runde, glatte, homogene Karzinome; medulläre und muzinöse Karzinome 

umschrieben wachsend; sklerosierende Adenose schwierig vom Karzinom zu unterscheiden. 

Abb.57 Mammakarzinom 

a) Beispiel 1 b) Beispiel 2 

4.6 Empfehlungen und Konsequenzen 

In der Mammadiagnostik ist die Sonographie eine ergänzende Methode zur Mammographie 

(Ausnahme Patientinnen unter 30 Jahren). Wenn die Beurteilbarkeit der 

Mammographie eingeschränkt ist (beispielweise durch einen dichten Drüsenkörper), 

können bei unauffälliger Sonographie Pathologien weitgehend ausgeschlossen 

werden und somit unnötige Biopsien vermieden werden. Verdächtige Mammographiebefunde 

müssen aber trotz fehlenden sonographischen Malignitätskriterien 

weiter abgeklärt werden. Zysten werden mit einer annähernd 100-prozentigen Sicherheit 

diagnostiziert und können auch sofort behandelt werden (Zystenpunktion). 

In der Regel müssen alle sonographisch pathologischen Befunde mittels FNP resp. 

Stanzbiopsie weiter abgeklärt werden. Ausgenommen davon sind eindeutig diagnostizierbare 

Fibroadenome bei jungen Patientinnen. In dieser Situation genügen 

regelmässige Kontrollen. 

4.7 Literatur 

60 

1 Michael Friedrich: Lehratlas der Mammasonographie, Edition Gynäkologie 

und Geburtsmedizin. Herausgegeben von Jörg Schneider und Hans Weitzel. 

WVG Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart 1999.

5. Anhang 

5.1 Übersicht 

I Dokumentationsblatt gynäkologische Sonographie 

II Dokumentationsblatt urogynäkologische Sonographie 

III Dokumentationsblatt Mammasonographie 

61

Gynäkologischen Sonographie - Klinik für Geburtshilfe ...

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