Gedanken zur Fehler- und Sicherheitskultur in deutschen - Medical ...

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

Behandlungsfehler (Sorgfalt verletzt!) Behandlungsergebnis Negativ Ereignis Unerwünschtes Ereignis (Behandlungsbedingt) Vermeidbar? Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (Schaden!) Sorgfalt verletzt? führt, so können mit hoher Treffsicherheit vasovagale Synkopen oder Synkopen benigner Ätiologie identifiziert [24] und durch Nutzung von Entscheidungsalgorithmen bei „minor head injury“ unnötige Großgeräteuntersuchungen vermieden werden [14]. Dies entbindet den Mediziner selbstverständlich nicht von der Pflicht, bei neurologischen Symptomen oder einem Verdacht auf z. B. eine kranielle Blutung die entsprechend indizierte bildgebende Diagnostik durchzuführen. Neben der Kostenersparnis wird die nicht zu vernachlässigende Strahlenbelastung reduziert. Wie unser Fallbeispiel zeigen auch die genannten Studien, dass medizinische Fehler sowohl aus organisatorischen 4 | Notfall + Rettungsmedizin 2011 Positiv (Heilung/ Linderung) Schaden ohne Sorgfaltsverletzung Leitthema Ereignis durch Krankheitsverlauf Nicht vermeidbare Behandlungsfolgen Abb. 2 9 Systematische Klassifikation von Behandlungsfehlern und unerwünschten Ereignissen auf der Grundlage der „epidemiologischorientierten Nomenklatur“ des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen dar. (Mod. nach [22]) als auch aus individuellen menschlichen Schwächen im Alltag der Notaufnahme vorkommen. Die Fehler treten aber häufig nicht, wie man vermuten könnte, bei der Anwendung oder Unterlassung moderner technischer Untersuchungsmethoden (High-Tech-Medizin), sondern bei grundlegenden ärztlichen Tätigkeiten wie der Erhebung von Anamnese und körperlicher Untersuchung auf. E Die „basic skills“ der ärztlichen Diagnostik werden häufig zu Gunsten von teuren, oftmals nicht indizierten und präventiv durchgeführten Funktionsuntersuchungen vernachlässigt. Um die Behandlungsqualität bei Notfallpatienten zu verbessern, sollte daher ein höherer Stellenwert auf grundlegende ärztliche Fähigkeiten, wie die Erhebung der Krankengeschichte und die körperliche Untersuchung, gelegt werden. Fehler in Medizin und klinischer Notfallmedizin In den USA hat sich die breite Öffentlichkeit mit dem Thema „medizinische Fehler“ auseinandergesetzt, nachdem 1999 das Buch „To err is human“ erschienen war. Basierend auf Daten von 1997 wurde errechnet, dass in den USA jährlich zwischen 44.000 und 98.000 Menschen aufgrund medizinischer Fehler in Krankenhäusern sterben. Damit lag der Tod durch Behandlungsfehler in den USA auf Rang 8 der Todesursachen [11]. Für Deutschland liegen zwar keine vergleichbaren Daten vor, aber bei 17 Mio. stationären Behandlungen wäre statistisch mit etwa 170.000 Behandlungsfehlern zu rechnen. Es wird geschätzt, dass jährlich etwa 15.000 Menschen in Deutschland direkt oder indirekt aufgrund von vermeidbaren unerwünschten Ereignissen sterben [22]. Aus diesen Gründen erscheint es legitim, das Thema „klinisches Risikomanagement“ am Beispiel von US-amerikanischen Hypothesen und Entwicklungen zu beleuchten und Rückschlüsse auf die deutsche Situation zu ziehen. Die Agency for Healthcare Research and Quality hat den Begriff des medizinischen Fehlers prägnant und eindeutig definiert [17]: „Medical errors happen when something that was planned as a part of medical care doesn’t work out, or when the wrong plan was used in the first place“ Nach dieser Definition ist ein medizinischer Fehler als ein Ereignis definiert, das aus falscher Durchführung eines richtigen Planes oder der Durchführung eines falschen Plans resultiert. Dieser Begriff muss von unerwünschten Ereignissen im medizinischen Sinne getrennt werden, bei denen immer ein Schaden am Patienten impliziert ist [29]. Fehler können zwar einen Schaden verursachen, sie können aber ebenso gut folgenlos für den Patienten bleiben [29]. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwick-
Abb. 3 7 Fehlerkette und Schweizer-Käse-Modell nach James Reason. Das Modell zeigt die Flugbahn eines negativen Ereignisses, welches unter Berücksichtigung vorhandener latenter Fehler (Käselöcher) mehrere Sicherheitsebenen durchschlagen muss, um als kritisches Ereignis sichtbar zu werden. (Adaptiert nach [19]) Beinahe-Zwischenfall / Minimales Ereignis lung im Gesundheitswesen hat in seinem Gutachten „Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung“ im Jahr 2007 eine „epidemiologisch-orientierte Nomenklatur“ vorgestellt, die den Weg vom Behandlungsergebnis zum Behandlungsfehler illustriert und somit den Zusammenhang der Begriffe näher definiert ([22]; . Abb. 2). E Fehler sollten nicht als solitäre Ereignisse in der Verantwortlichkeit von einzelnen Personen gesehen werden, sondern als das Ende einer Ereigniskette [20]. Insbesondere bei schweren unerwünschten Ereignissen („critical incidents“) ist meist eine Kombination von akkumulierten latenten und aktiven Fehlern wirksam [20]. Latente Fehler häufen sich in komplexen Systemen wie Notaufnahmen mit vielen unvorhersehbaren und vorhersehbaren Interaktionen und führen dort häufig zu unerwünschten Ereignissen [16]. Isolierte latente Fehler führen meist alleine nicht zu einem unerwünschten Ereignis, sondern sie ebnen diesem den Weg. Daher werden sie auch als stumpfes Ende der Fehlerkette bezeichnet. Sie richten keinen direkten Schaden an, tragen aber trotzdem wesentlich zu Katastrophen (Schäden) bei [20]. Oft beschreiben sie Systemmängel wie z. B. Konstruktionsfehler, schlechte Einrichtung (von Systemen), organisatorische Mängel und Schwächen in der Personalausstattung einer Abteilung oder an Schnittstellen. In der Medizin ist die gleichzeitige oder sukzessive Zusammenarbeit verschiedener Gesundheits- Unsichere Handlungen Latente Fehler berufe am Patienten eine häufige Fehlerquelle, weil interdisziplinäre Arbeitsanweisungen oder Übergabeprotokolle fehlen. Ein Beispiel aus der Notfallmedizin ist der Verlust von relevanten medizinischen Informationen [3] bei der Übergabe vom Notarzt an das klinische Notfallteam. Eine Arbeitsgruppe in Großbritannien identifizierte unter Einbeziehung des Eindhoven Classification Model organisatorische Ursachen (beispielsweise Schwierigkeiten bei der Verlegung von Notfallpatienten in stationäre Betten) und fehlerhafte Steuerung durch das Management (beispielsweise mangelnde Personalausstattung und -steuerung) als die häufigsten Gründe für unerwünschte Ereignisse [30]. Alle organisatorischen Ursachen sind im Hinblick auf die Fehlertheorie nach Reason als latente Fehler einzustufen [1]. Aktive Fehler sind letzte, auslösende Handlungen, welche unmittelbar zu einem kritischen (unerwünschten) Ereignis führen. In der Regel treten diese Fehler im direkten Patientenkontakt auf und stellen daher das spitze Ende der Ereigniskette dar. Diese Fehler lösen zwar einen Schaden aus, sind hierfür jedoch nicht solitär ursächlich [20]. Ein Beispiel hierfür ist die Injektion einer falschen Substanz aufgrund unklarer Beschriftung der Ampulle. Hier ist die auslösende Handlung zwar die Injektion selbst, allerdings hat die Tatsache, dass mehrere Ampullen ähnlich beschriftet sind, maßgeblich zur Entstehung des Schadens beigetragen. Aus juristischer Sicht handelt es sich hierbei um einen Behandlungsfehler. Trotzdem sollte bei der Aufarbeitung keinesfalls nur der aktive Fehler betrachtet werden, da er nur eine Komponente der Ereigniskette darstellt. z.B. ähnlich beschriftete Ampullen Sicherheitsschichten Kritisches Ereignis / Katastrophe Fehler und deren Entstehung werden häufig modellhaft mit dem Eisbergmodell bzw. der Fehlerkette nach James Reason analysiert. Zur quantitativen Auswertung von Fehlern ist das Eisbergmodell gut geeignet [27]: Nur ein kleiner Teil der negativen Ereignisse wird an der Oberfläche als Schaden sichtbar. Durch die Identifizierung und Aufarbeitung der unsichtbaren Ereignisse im Hintergrund können Schäden in der Zukunft vermieden werden. Reason hat die Dynamik von latenten Fehlern zusammen mit aktiven Fehlern in Form des Schweizer-Käse-Modells [19] als Fehlerkette visualisiert (. Abb. 3). Die Käsescheiben symbolisieren dabei Sicherheitsschichten, die von Fehlern durchdrungen werden müssen, damit es zum Schaden kommt. Die Löcher im Käse stellen latente und aktive Fehler in den Sicherheitsschichten von Systemen dar, die einem Schaden den Weg bereiten. Die Theorie der Fehlerentstehung von Reason lässt sich auf unser Fallbeispiel anwenden: Die latenten Fehler und vorhandenen Defizite in den Sicherheitsschichten (mangelnde Aufmerksamkeit des Behandlungsteams) haben in der Summe zu einer fehlerhaften Beurteilung der pathologischen EKG-Veränderungen und Laborparameter beigetragen und zum Schaden geführt (. Tab. 2). Insgesamt war die Diagnose der vasovagalen Synkope im vorliegenden Fall zwar korrekt, allerdings wurden die klinischen Umstände, die mit dem Auftreten der vasovagalen Synkope assoziiert waren, nicht gründlich untersucht. Zu einer vollständigen Evaluation der Synkope nach Leitlinien wäre im Fallbeispiel die Temperaturmessung sowie selbstverständlich die vollständige körperliche Untersu- Notfall + Rettungsmedizin 2011 | 5
Seite 1 und 2: Notfall Rettungsmed 2011 DOI 10.100
Seite 3: werden [26], da die apparative Diag
Seite 7 und 8: Abb. 4 7 Maßnahmenpaket zur Weiter
Seite 9: verbessert werden. Im zweiten Schri

Gedanken zur Fehler- und Sicherheitskultur in deutschen - Medical ...

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?