Gedanken zur Fehler- und Sicherheitskultur in deutschen - Medical ...

Notfall Rettungsmed 2011
DOI 10.1007/s10049-011-1439-7
© Springer-Verlag 2011
Fallpräsentation
Anfang Januar wurde eine 63-jährige Patientin
am frühen Vormittag durch den
Hausarzt wegen Verdachts auf ein Schädel-Hirn-Trauma
nach Synkope in eine
chirurgische Notaufnahme eingewiesen.
Die Patientin verspürte seit zwei Tagen
Gliederschmerzen und Übelkeit. Am Tag
der Aufnahme hatte sie sich, um Erbrechen
auszulösen, den Finger in den Rachen
gesteckt, wurde kurzzeitig bewusstlos
und stürzte auf den Kopf und die rechte
Schulter. Zum Aufnahmezeitpunkt war
die Patientin bezüglich Ort, Zeit und Person
orientiert (Glasgow Coma Scale 15),
die erhobenen Vitalparameter zeigten sich
unauffällig (Herzfrequenz 88/min; Blutdruck
145/75 mmHg, O2-Sättigung 100%
bei Raumluft). Vorerkrankungen und die
regelmäßige Einnahme von Medikamenten
wurden verneint. Am Vortag hatte sie
wegen Kopfschmerzen einmalig Aspirin
ohne Besserung der Beschwerdesymptomatik
eingenommen. Im Aufnahmebefund
wurde ein kleinfleckiges, nicht juckendes
Exanthem am Rumpf dokumentiert,
dessen Auftreten nicht konkretisiert
werden konnte. Die weiteren körperlichen
und neurologischen Untersuchungen waren
unauffällig.
In der Blutuntersuchung ergaben sich
Normalwerte für Hämoglobin, Elektrolyte
und Nierenretentionsparameter. Auffällig
waren eine Leukozytose (14.100/µl) und
Leitthema
S. Güldner 1, 2 · H. Mang 1 · S. Popp 2 · D. Heuser 3 · M. Krause 4 · M. Christ 2
1 Masterstudiengang MSc Medical Process Management,
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen
2 Klinik für Notfall- und Internistische Intensivmedizin, Klinikum Nürnberg, Nürnberg
3 Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin,
Klinikum Nürnberg, Nürnberg
4 Geschäftsleitung, Klinikum Nürnberg, Nürnberg
Gedanken zur Fehler-
und Sicherheitskultur
in deutschen Notaufnahmen
erhöhte Entzündungsparameter (CRP
7,8 mg/dl). Die Körpertemperatur wurde
nicht erfasst. Im 12-Kanal-EKG zeigten
sich Sinusrhythmus und terminal negative
T-Wellen in den Ableitungen I, aVL
und V1 bis V4. In der radiologischen Diagnostik
ergab sich kein Hinweis für eine
intrakranielle Blutung bzw. eine Fraktur
im Schulterbereich. Die Patientin wurde
nach der ambulanten Abklärung mit den
Arbeitsdiagnosen situative (vasovagale)
Synkope bei Würgen sowie Schädelprellung,
Prellung der rechten Schulter und
Distorsion der Halswirbelsäule in die weitere
Betreuung des Hausarztes entlassen.
Sie stellte sich in den Folgetagen wegen
einer weiteren Verschlechterung ihres Zustands
beim Hausarzt vor und wurde des-
Abb. 1 7 Hauteffloreszenzen
einer 63-jährigenIntensivpatientin
mit schwerer Sepsis
aufgrund einer Gruppe-A-Streptokokken-
Infektion. Vier Tage zuvor
hatte sie sich in
einer Notaufnahme zur
Versorgung einer Kopfplatzwunde
nach situativer
Synkope vorgestellt.
Trotz leitliniengerechter
Therapie verstarb
sie innerhalb von
24 h an einem Toxic-
Shock-Syndrom
halb 3 Tage später in ein Krankenhaus der
Regelversorgung zur weiteren Diagnostik
und Therapie eingewiesen. Von dort
wurde sie mit der Diagnose einer schweren
Sepsis auf die internistische Intensivstation
einer Klinik mit höherer Versorgungsstufe
verlegt. Trotz leitliniengerechter
Therapie einschließlich einer empirisch
kalkulierten Antibiotikatherapie,
welche die Differenzialdiagnose der später
nachgewiesenen Streptokokkeninfektion
Gruppe A einbezog, verstarb die Patientin
innerhalb von 24 h auf Intensivstation
an einem streptokokkeninduzierten
toxischen Schocksyndrom (. Abb. 1).
In der Nachanamnese ergab sich, dass die
Patientin ihren Silvesterurlaub mit ihren
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1

Tab. 1 Häufige Ursachen von Fehlern
in der Notaufnahme: 4 Muster, die mit
einer erhöhten Inzidenz medizinischer
Fehler und dem ungünstigen Outcome
„Tod nach Entlassung aus der Notaufnahme
innerhalb von 7 Tagen“ einhergehen.
(Mod. nach [25])
Vitalzeichen pathologisch (83%)
– Herzfrequenz >99/min oder 179 mmHg oder
109 mmHg
– Atemfrequenz >24/min oder

werden [26], da die apparative Diagnostik
zielgerichteter erfolgen kann bzw. unnötige
Untersuchungen vermieden werden.
> Eine vollständige
Anamnese verbessert die
Qualität der Diagnose
In unserem Fallbeispiel traten die von
Sklar et al. [25] identifizierten Muster auf.
Die Patientin wurde mit pathologisch veränderten
Entzündungswerten und auffälligem
EKG ohne Verlaufskontrolle bzw.
weitere Diagnostik aus der Notaufnahme
entlassen. Pathologische Laborwerte wurden
keiner weiteren Bewertung unterzogen.
Wahrscheinlich spielte auch die atypische
Präsentation eines in diesem Alter
seltenen Krankheitsverlaufs (Gruppe-A-
Streptokokken-Infektion) bei der fehlerhaften
Entlassung der Patientin eine Rolle.
Die im Fallbeispiel vorliegende Infektion
hätte bereits zum Zeitpunkt der Erstvorstellung
in der Notfallaufnahme erkannt
werden können. Sowohl Anamnese
als auch körperliche Untersuchung waren
lückenhaft dokumentiert. Diese sind damit
vermutlich nicht vollständig durchgeführt
worden (keine dokumentierte Temperaturmessung
und keine Information
über die Erkrankung der Angehörigen).
Zusammenfassend wurde möglicherweise
im konkreten Fall durch einen symptom-
und fachlimitierten Tunnelblick
die Komplexität dieses scheinbar banalen
Falls verkannt. Neben den genannten
latenten Fehlern unterstreicht dieser Fall
die Notwendigkeit einer breiten, interdisziplinären
Notfallkompetenz auf Seiten
der Behandelnden. Hier könnten spezifische
Weiterbildungscurricula für die Notaufnahme
nach internationalem Vorbild
hilfreich sein.
Bei Symptomen wie der Synkope
(s. Fallbeispiel) mit begleitendem Sturz
auf den Kopf wird häufig eine Computertomographie
(CT) des Schädels durchgeführt.
Dies bindet personelle und ökonomische
Ressourcen und scheint im Einzelfall
durch Verwendung von evidenzbasierten
Algorithmen durchaus vermeidbar
[14]. Die diagnostische Aussagekraft
eines Schädel-CT bei banalem Sturz auf
den Kopf im Rahmen einer Synkope ist
gering [8]. Wird hingegen eine vollständige
und gründliche Anamnese durchge-
Zusammenfassung · Abstract
Notfall Rettungsmed 2011 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s10049-011-1439-7
© Springer-Verlag 2011
S. Güldner · H. Mang · S. Popp · D. Heuser · M. Krause · M. Christ
Gedanken zur Fehler- und Sicherheitskultur in deutschen
Notaufnahmen
Zusammenfassung
Eine Patientin wird bei vasovagaler Synkope
mit Sturz auf den Kopf in eine chirurgische
Notaufnahme eingewiesen und nach
kurzer Abklärung zunächst in die ambulante
Weiterbehandlung entlassen. Wenige Tage
später verstirbt sie auf der Intensivstation an
einem Toxic-Shock-Syndrom. Nach einer systematischen
Literaturrecherche wird an diesem
Fallbeispiel die Thematik „medizinischer
Fehler“ im Kontext der deutschen Notaufnahmestrukturen
diskutiert, die momentan
meist dezentral organisiert sind. Nachfolgend
werden die theoretischen Grundlagen von
Fehlern im Allgemeinen sowohl anhand der
Arbeiten von James Reason als auch in Bezug
auf das Fallbeispiel dargestellt. Wir plädieren
für einen Wandel hin zu einer systematischen
Fehlerkultur, in der nicht allein die per-
sönliche Verantwortlichkeit des Handelnden
am Ende der Handlungskette im Vordergrund
steht, sondern Fehler in der Notaufnahme
durch systematische Aufarbeitung der zugrundeliegenden
Mechanismen vermieden
werden. Dabei wäre es nützlich, wenn Maßnahmenbündel
aus verschiedenen qualitätsrelevanten
Bereichen (Qualitätsmessung, Prozessstruktur,
Arbeitskultur) in der Notaufnahme
eingeführt würden. Abschließend werden
ausgewählte Elemente dieser Maßnahmen
in der Arbeit diskutiert.
Schlüsselwörter
Notaufnahme · Medizinische Fehler ·
Unerwünschte Ereignisse · Fehlerkultur ·
Qualitätsindikatoren
Thoughts on the error and safety culture in German emergency
departments
Abstract
A female patient with vasovagal syncope was
admitted to a trauma unit. After short evaluation,
the patient was discharged to outpatient
care and was readmitted to the ICU
a few days later. Shortly after ICU admission,
she died due to toxic shock syndrome. This
example in the context of a review of the literature
is used to illustrate the importance
of medical errors in German emergency departments,
which are currently not managed
in a central unit. Subsequently, with the help
of James Reason’s theories on error, this paper
describes the theoretic background of errors
and correlates them to the case example.
We plead for a change to a systematic safety
culture in which errors are not seen as individual
failures but as endpoints of subse-
quent events where systematic workup of
underlying mechanisms can improve patient
safety. We suggest the implementation
of“intervention bundles” that contain elements
of different quality categories: measuring
quality, structuring processes and improving
work culture. Finally, this work discusses
examples of these elements with their
advantages and disadvantages and the aim
to transform emergency medical care in Germany
to a systematic error and safety culture.
Keywords
Emergency service, hospital · Medical errors ·
Quality of healthcare · Guideline adherence ·
Quality indicators, healthcare
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Behandlungsfehler
(Sorgfalt verletzt!)
Behandlungsergebnis
Negativ
Ereignis
Unerwünschtes Ereignis
(Behandlungsbedingt)
Vermeidbar?
Vermeidbares
unerwünschtes Ereignis
(Schaden!)
Sorgfalt verletzt?
führt, so können mit hoher Treffsicherheit
vasovagale Synkopen oder Synkopen
benigner Ätiologie identifiziert [24] und
durch Nutzung von Entscheidungsalgorithmen
bei „minor head injury“ unnötige
Großgeräteuntersuchungen vermieden
werden [14]. Dies entbindet den Mediziner
selbstverständlich nicht von der
Pflicht, bei neurologischen Symptomen
oder einem Verdacht auf z. B. eine kranielle
Blutung die entsprechend indizierte
bildgebende Diagnostik durchzuführen.
Neben der Kostenersparnis wird die
nicht zu vernachlässigende Strahlenbelastung
reduziert.
Wie unser Fallbeispiel zeigen auch
die genannten Studien, dass medizinische
Fehler sowohl aus organisatorischen
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Positiv
(Heilung/
Linderung)
Schaden ohne
Sorgfaltsverletzung
Leitthema
Ereignis durch
Krankheitsverlauf
Nicht vermeidbare
Behandlungsfolgen
Abb. 2 9 Systematische
Klassifikation
von Behandlungsfehlern
und unerwünschten
Ereignissen auf der
Grundlage der „epidemiologischorientierten
Nomenklatur“ des
Sachverständigenrates
zur Begutachtung der
Entwicklung im Gesundheitswesen
dar.
(Mod. nach [22])
als auch aus individuellen menschlichen
Schwächen im Alltag der Notaufnahme
vorkommen. Die Fehler treten aber häufig
nicht, wie man vermuten könnte, bei
der Anwendung oder Unterlassung moderner
technischer Untersuchungsmethoden
(High-Tech-Medizin), sondern
bei grundlegenden ärztlichen Tätigkeiten
wie der Erhebung von Anamnese und
körperlicher Untersuchung auf.
E Die „basic skills“ der ärztlichen
Diagnostik werden häufig zu Gunsten
von teuren, oftmals nicht indizierten
und präventiv durchgeführten Funktionsuntersuchungen
vernachlässigt.
Um die Behandlungsqualität bei Notfallpatienten
zu verbessern, sollte daher ein
höherer Stellenwert auf grundlegende
ärztliche Fähigkeiten, wie die Erhebung
der Krankengeschichte und die körperliche
Untersuchung, gelegt werden.
Fehler in Medizin und
klinischer Notfallmedizin
In den USA hat sich die breite Öffentlichkeit
mit dem Thema „medizinische
Fehler“ auseinandergesetzt, nachdem
1999 das Buch „To err is human“ erschienen
war. Basierend auf Daten von 1997
wurde errechnet, dass in den USA jährlich
zwischen 44.000 und 98.000 Menschen
aufgrund medizinischer Fehler in
Krankenhäusern sterben. Damit lag der
Tod durch Behandlungsfehler in den USA
auf Rang 8 der Todesursachen [11]. Für
Deutschland liegen zwar keine vergleichbaren
Daten vor, aber bei 17 Mio. stationären
Behandlungen wäre statistisch mit etwa
170.000 Behandlungsfehlern zu rechnen.
Es wird geschätzt, dass jährlich etwa
15.000 Menschen in Deutschland direkt
oder indirekt aufgrund von vermeidbaren
unerwünschten Ereignissen sterben
[22]. Aus diesen Gründen erscheint es legitim,
das Thema „klinisches Risikomanagement“
am Beispiel von US-amerikanischen
Hypothesen und Entwicklungen
zu beleuchten und Rückschlüsse auf die
deutsche Situation zu ziehen. Die Agency
for Healthcare Research and Quality hat
den Begriff des medizinischen Fehlers prägnant
und eindeutig definiert [17]:
„Medical errors happen when something
that was planned as a part of medical care
doesn’t work out, or when the wrong plan
was used in the first place“
Nach dieser Definition ist ein medizinischer
Fehler als ein Ereignis definiert, das
aus falscher Durchführung eines richtigen
Planes oder der Durchführung eines
falschen Plans resultiert. Dieser Begriff
muss von unerwünschten Ereignissen im
medizinischen Sinne getrennt werden,
bei denen immer ein Schaden am Patienten
impliziert ist [29]. Fehler können
zwar einen Schaden verursachen, sie können
aber ebenso gut folgenlos für den Patienten
bleiben [29]. Der Sachverständigenrat
zur Begutachtung der Entwick-

Abb. 3 7 Fehlerkette und
Schweizer-Käse-Modell
nach James Reason. Das
Modell zeigt die Flugbahn
eines negativen Ereignisses,
welches unter Berücksichtigung
vorhandener latenter
Fehler (Käselöcher)
mehrere Sicherheitsebenen
durchschlagen muss, um
als kritisches Ereignis sichtbar
zu werden. (Adaptiert
nach [19])
Beinahe-Zwischenfall /
Minimales Ereignis
lung im Gesundheitswesen hat in seinem
Gutachten „Kooperation und Verantwortung
– Voraussetzungen einer zielorientierten
Gesundheitsversorgung“ im Jahr
2007 eine „epidemiologisch-orientierte
Nomenklatur“ vorgestellt, die den Weg
vom Behandlungsergebnis zum Behandlungsfehler
illustriert und somit den Zusammenhang
der Begriffe näher definiert
([22]; . Abb. 2).
E Fehler sollten nicht als solitäre
Ereignisse in der Verantwortlichkeit
von einzelnen Personen gesehen
werden, sondern als das Ende
einer Ereigniskette [20].
Insbesondere bei schweren unerwünschten
Ereignissen („critical incidents“) ist
meist eine Kombination von akkumulierten
latenten und aktiven Fehlern wirksam
[20]. Latente Fehler häufen sich in komplexen
Systemen wie Notaufnahmen mit vielen
unvorhersehbaren und vorhersehbaren
Interaktionen und führen dort häufig
zu unerwünschten Ereignissen [16]. Isolierte
latente Fehler führen meist alleine
nicht zu einem unerwünschten Ereignis,
sondern sie ebnen diesem den Weg. Daher
werden sie auch als stumpfes Ende der
Fehlerkette bezeichnet. Sie richten keinen
direkten Schaden an, tragen aber trotzdem
wesentlich zu Katastrophen (Schäden)
bei [20]. Oft beschreiben sie Systemmängel
wie z. B. Konstruktionsfehler,
schlechte Einrichtung (von Systemen), organisatorische
Mängel und Schwächen in
der Personalausstattung einer Abteilung
oder an Schnittstellen. In der Medizin ist
die gleichzeitige oder sukzessive Zusammenarbeit
verschiedener Gesundheits-
Unsichere
Handlungen
Latente Fehler
berufe am Patienten eine häufige Fehlerquelle,
weil interdisziplinäre Arbeitsanweisungen
oder Übergabeprotokolle fehlen.
Ein Beispiel aus der Notfallmedizin
ist der Verlust von relevanten medizinischen
Informationen [3] bei der Übergabe
vom Notarzt an das klinische Notfallteam.
Eine Arbeitsgruppe in Großbritannien
identifizierte unter Einbeziehung des
Eindhoven Classification Model organisatorische
Ursachen (beispielsweise Schwierigkeiten
bei der Verlegung von Notfallpatienten
in stationäre Betten) und fehlerhafte
Steuerung durch das Management
(beispielsweise mangelnde Personalausstattung
und -steuerung) als die häufigsten
Gründe für unerwünschte Ereignisse
[30]. Alle organisatorischen Ursachen sind
im Hinblick auf die Fehlertheorie nach
Reason als latente Fehler einzustufen [1].
Aktive Fehler sind letzte, auslösende
Handlungen, welche unmittelbar zu
einem kritischen (unerwünschten) Ereignis
führen. In der Regel treten diese Fehler
im direkten Patientenkontakt auf und stellen
daher das spitze Ende der Ereigniskette
dar. Diese Fehler lösen zwar einen Schaden
aus, sind hierfür jedoch nicht solitär
ursächlich [20]. Ein Beispiel hierfür ist
die Injektion einer falschen Substanz aufgrund
unklarer Beschriftung der Ampulle.
Hier ist die auslösende Handlung zwar
die Injektion selbst, allerdings hat die Tatsache,
dass mehrere Ampullen ähnlich beschriftet
sind, maßgeblich zur Entstehung
des Schadens beigetragen. Aus juristischer
Sicht handelt es sich hierbei um einen Behandlungsfehler.
Trotzdem sollte bei der
Aufarbeitung keinesfalls nur der aktive
Fehler betrachtet werden, da er nur eine
Komponente der Ereigniskette darstellt.
z.B. ähnlich
beschriftete
Ampullen
Sicherheitsschichten
Kritisches Ereignis / Katastrophe
Fehler und deren Entstehung werden
häufig modellhaft mit dem Eisbergmodell
bzw. der Fehlerkette nach James Reason
analysiert. Zur quantitativen Auswertung
von Fehlern ist das Eisbergmodell
gut geeignet [27]: Nur ein kleiner Teil der
negativen Ereignisse wird an der Oberfläche
als Schaden sichtbar. Durch die Identifizierung
und Aufarbeitung der unsichtbaren
Ereignisse im Hintergrund können
Schäden in der Zukunft vermieden werden.
Reason hat die Dynamik von latenten
Fehlern zusammen mit aktiven Fehlern
in Form des Schweizer-Käse-Modells [19]
als Fehlerkette visualisiert (. Abb. 3).
Die Käsescheiben symbolisieren dabei
Sicherheitsschichten, die von Fehlern
durchdrungen werden müssen, damit es
zum Schaden kommt. Die Löcher im Käse
stellen latente und aktive Fehler in den Sicherheitsschichten
von Systemen dar, die
einem Schaden den Weg bereiten.
Die Theorie der Fehlerentstehung von
Reason lässt sich auf unser Fallbeispiel anwenden:
Die latenten Fehler und vorhandenen
Defizite in den Sicherheitsschichten
(mangelnde Aufmerksamkeit des Behandlungsteams)
haben in der Summe zu
einer fehlerhaften Beurteilung der pathologischen
EKG-Veränderungen und Laborparameter
beigetragen und zum Schaden
geführt (. Tab. 2). Insgesamt war die Diagnose
der vasovagalen Synkope im vorliegenden
Fall zwar korrekt, allerdings wurden
die klinischen Umstände, die mit dem
Auftreten der vasovagalen Synkope assoziiert
waren, nicht gründlich untersucht. Zu
einer vollständigen Evaluation der Synkope
nach Leitlinien wäre im Fallbeispiel die
Temperaturmessung sowie selbstverständlich
die vollständige körperliche Untersu-
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Tab. 2 Klassifikation von medizinischen Fehlern im Fallbeispiel nach dem Fehlermodell
von James Reason [20]
Latente Fehler Aktive Fehler
Unstrukturierte und nicht auf Leitsymptome
konzentrierte Anamnesevorgaben
Undeutliche Darstellung kritischer Laborwerte
des Blutgasanalysegeräts
chung notwendig gewesen. Da die Symptomatik
auf den ersten Blick als wenig komplex
erschien, wurde die komplette Untersuchung
des Patienten zugunsten einer zu
starken Konzentration auf das Symptom
Synkope vernachlässigt. Wie Untersuchungen
speziell zum Symptomenkomplex Synkope
zeigen, ist die Wahrscheinlichkeit für
unerwünschte Ereignisse zwischen dem
ersten und dem dritten Tag nach Entlassung
aus der Notaufnahme am höchsten.
Erst am 7. Tag erreicht die Wahrscheinlichkeit
wieder die Grundlinie [6]. Die Mediziner
müssen folglich auch bei Patienten mit
offensichtlich banaler vasovagaler Synkope
wachsam für mögliche Komplikationen
und Komorbiditäten sein (s. oben).
Medizinische Fehler treten durch die
Kombination von fehlerhaften Strukturen
mit fehlerhaften Handlungen auf. Obwohl
meist kein direkter Schaden am Patienten
entsteht, lohnt es sich, die Hintergründe
dieser Fehler zu analysieren, weil sie Hinweise
auf Schwachstellen in den Sicherheitssystemen
liefern können. Außerdem
sind Schäden und unerwünschte Ereignisse
Hinweise auf suboptimal ablaufende
Prozesse, deren Verbesserung positive
Resultate auf allen Ebenen der Patientenbehandlung
einschließlich ökonomischer
Aspekte aufweist [10].
Vermeiden von Fehlern
in der Notaufnahme
Zur Vermeidung von Fehlern in der Notaufnahme
schlagen wir die Implementierung
von Maßnahmenbündeln vor, die
Elemente aus den Kategorien Prozessstruktur,
Arbeitskultur und Qualitätsmessung
enthalten sollten (. Abb. 4). Nach
Einführung dieser Maßnahmen in einer
Abteilung kann die Fehlerkultur zu einer
systematischen Betrachtung entwickelt
werden und somit den Einstieg in eine
systematische Sicherheitskultur ermöglichen.
Aus jeder der Kategorien des vorge-
Übersehen kritischer Laborwerte und auffälliger
EKG-Veränderungen
Vergessen der Temperaturmessung
Wenig Überwachungskapazitäten, Crowding Unvollständige Anamnese
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Leitthema
schlagenen Gesamtpakets werden im Folgenden
einige Elemente vorgestellt, um
die Interdependenzen der einzelnen Elemente
zu verdeutlichen.
Qualitätsmessung
Um die Qualität der innerklinischen Notfallbehandlung
zu beschreiben, mangelt es
noch an etablierten Indikatoren. Dormann
et al. stellten erstmals in Deutschland mögliche
Kennzahlen und Qualitätsindikatoren
einer medizinischen Notaufnahme vor.
Sie haben anhand der Kodierungen im Klinikinformationssystem
den Grad der Übereinstimmung
von Aufnahme- und Entlassungsdiagnose
analysiert und daraus einen
Performance-Indikator entwickelt [2].
Das Ausmaß der diagnostischen Übereinstimmung
soll indirekt eine Beurteilung
der Qualität von Anamnese, körperlicher
Untersuchung und von Basismaßnahmen
in der Notaufnahme ermöglichen [2]. Die
Ergebnisse der Untersuchungen zeigten
u. a. eine diagnostische Übereinstimmung
von 71%. Allerdings hängt die Validität des
Indikators im Einzelfall von der Kodierqualität
und generell von den jeweils anzuwendenden
Kodierrichtlinien ab [2]. Das
Einbeziehen der Krankenhaushauptdiagnose
würde diesen Indikator auch unter
wirtschaftlichen Gesichtspunkten interessant
machen, weil diese für die Zuordnung
des Falls zu einer DRG-Fallpauschale und
für die spätere Abrechnung maßgeblich
ist. Derartige Kennzahlen können für die
Analyse von Fehlern allerdings nur orientierend
sein, da von diagnostischer Übereinstimmung
nur schwer auf medizinische
Fehler rückgeschlossen werden kann. Das
Werkzeug wäre allerdings gut für die Überwachung
von Qualität im Rahmen der Notfallbehandlung
geeignet. Wenn diese Kennzahlen
für Notaufnahmen einheitlich und
flächendeckend erhoben und publiziert
werden würden, ließen sich möglicherweise
Rückschlüsse auf die Versorgungsquali-
tät ziehen. Damit würde vermutlich auch
eine höhere Sensibilität für die betrieblichen
Abläufe und täglichen Herausforderungen
in der Notaufnahme geschaffen.
Gleichzeitig sollten die vorgestellten Indikatoren
als Anregung dienen, die eigenen Abläufe
zu hinterfragen und weitere Indikatoren
zu entwickeln, um die Abläufe und speziell
die eingesetzten diagnostischen Maßnahmen
in einer Notaufnahme möglichst
transparent darstellen zu können.
So könnte nach dem Muster des Projekts
„Qualitätsverbesserung in der postoperativen
Schmerztherapie“ (QUIPS) ein
Benchmarking mit anderen Krankenhäusern
aufgebaut werden, das es ermöglicht,
die Leistungen und Ergebnisse einzelner
Abteilungen zu vergleichen [13]. Die verwendeten
Qualitätsindikatoren müssen dabei
Schlüsselprozesse der Notaufnahme abbilden
und vergleichbar sein [5]. Diese Herausforderung
ist aufgrund der historisch
gewachsenen Heterogenität der deutschen
Krankenhäuser besonders groß.
E Vor dem Hintergrund steigender
Patientenzahlen von Notaufnahmen
in Deutschland wäre ein
überregionaler Vergleich im Sinne
eines Benchmarking wünschenswert.
Weitere Möglichkeiten liegen in der Erhebung
von Patientensicherheitsindikatoren
(z. B. Verbrauch von Händedesinfektionsmittel,
Todesrate bei DRGs mit niedriger
Mortalität oder iatrogener Pneumothorax)
wie auch die Durchführung von Patientenbefragungen
(. Abb. 4).
Die Qualitätsmessung kann auf das
eingangs genannte Fallbeispiel unter Berücksichtigung
verschiedener Qualitätsdimensionen
angewandt werden. Mithilfe
einer Messung der Prozessqualität, z. B.
durch den Einsatz von Monitoringprotokollen,
wären die auffälligen Vitalparameter
der Patientin wahrscheinlich entdeckt
und richtig interpretiert worden.
Nur dann hätten auch die möglicherweise
lebensrettenden weiteren Maßnahmen
in die Wege geleitet werden können.
Prozessstruktur
Maßnahmen im Bereich der notfallmedizinischen
Prozessstruktur beschäftigen
sich beispielsweise mit der Verbreitung von

Abb. 4 7 Maßnahmenpaket
zur Weiterentwicklung
der Fehlerkultur in medizinischen
Notaufnahmen.
Vorschläge zur Implementierung
von Maßnahmenbündeln
mit dem Ziel der
Vermeidung von Fehlern
Standards und Checklisten. Angesichts
steigender Fallzahlen wäre es wünschenswert,
wenn 80% der Fälle in Notaufnahmen
nach Standards behandelt werden könnten,
so dass möglichst viele Ressourcen für die
verbleibenden komplexen und individuellen
Fälle eingesetzt werden können.
Die Einführung von Standards stößt
bei ärztlichen Mitarbeitern häufig auf reflexartige
Ablehnung. Die Initiativen werden
als Kochbuchmedizin abgelehnt und
deshalb nicht praktiziert [28]. Die Gründe
hierfür können im Irrglauben liegen,
ein Standard bedeute, dass immer entsprechend
einer bestimmten Vorschrift
gehandelt werden müsse. Tatsächlich ist
jedoch eine Abweichung von der vereinbarten
Vorgehensweise bei entsprechender
Indikation möglich und nötig. Der
Standard ist vor allem deshalb hilfreich,
weil er für häufige Probleme den Konsens
innerhalb des Teams vermittelt und somit
insgesamt die Variabilität verringert. Abweichungen
vom Standard müssen in den
Behandlungsunterlagen mit Angabe von
Gründen dokumentiert werden, um die
individualisierte Vorgehensweise nachvollziehbar
zu machen. Dies gibt dem
Arzt Sicherheit bei seinen Entscheidungen
und bildet gleichzeitig die Basis für
die Evaluation von Standards. Dadurch
ist es nicht nur möglich, deren Einhaltung
zu kontrollieren, sondern auch Prozessinnovationen
einzuführen [12]. Die alleinige
Einführung von Standards und Checklis-
Prozessstrukturen
- Standardisierung vorantreiben (Checklisten)
- Behandlungsleitlinien implementieren
- Organisationsstruktur am Patienten
orientieren
Arbeitskultur
- Feedbackkultur implementieren
- Mitarbeiterzufriedenheit messen und auswerten
- „Mortality and Morbidity Conferences“ durchführen
- „Critical Incident Reporting Systems“ einsetzen
Systematische
Fehler-und
Sicherheitskultur
ten wird nicht ausreichend sein, eine Prozessverbesserung
in die Praxis einzuführen.
Ein konsequentes Prozesscontrolling
durch sorgfältig ausgewählte Kennzahlen
muss die klinische Routine auswertbar
machen, um auf Verbesserungsmöglichkeiten
der Versorgungsprozesse aufmerksam
zu machen. Die Belegungskurve der
Notaufnahme im Tagesverlauf [2] ist beispielsweise
ein Prozessindikator, mit dem
rasch auf Veränderungen im Patientenzustrom
reagiert werden kann.
Selbst die besten Standards verändern
nichts, wenn sie im klinischen Alltag unzureichend
akzeptiert und eingesetzt
werden. Eine beträchtliche Anzahl wissenschaftlicher
Untersuchungen unterstreicht
nachhaltig, dass Standards die
medizinischen Prozesse verbessern. Nur
die gemeinsame Verständigung über die
gegenwärtige Diagnostik- und Behandlungsmethode
(Standard) erlaubt, die
Wertigkeit von Innovationen oder neuen
Behandlungsmethoden zu bewerten
[28]. Checklisten als Mittel der Standardisierung
existieren für sehr viele Abläufe
und Krankheitsbilder, zum Beispiel für
die Operationsvorbereitung (als internationale
Kampagne von der WHO propagiert).
Obwohl der Nutzen bereits vor Jahren
demonstriert werden konnte, werden
sie in Deutschland nur zögerlich in die Behandlungspraxis
implementiert [9]. Standards
dürfen keine starren Gebilde sein,
sondern müssen fortlaufend anhand neu-
Qualitätsmessung
- Prozessindikatoren messen
- Outcome-Daten integrieren
- Benchmarking durchführen
- Patientensicherheitsindikatoren messen
- Patientenbefragungen durchführen
er Evidenz evaluiert und aktualisiert werden.
Somit bilden sie das Bindeglied zwischen
der konkreten, alltäglichen Arbeit
am Patienten und den wissenschaftlichen
Leitlinien (. Abb. 4).
> Der Einsatz von Standards
und Checklisten verbessert
medizinische Prozesse
Bei dem vorliegenden Fallbeispiel ist es
besonders schwer, den Prozess zu standardisieren,
da einer Synkope verschiedene
Ursachen zugrunde liegen können.
Dennoch haben die Europäische Gesellschaft
für Kardiologie sowie die Deutsche
Gesellschaft für Neurologie Leitlinien
zum interdisziplinären Management
der Synkope entworfen, mit deren Hilfe
sich der Prozess an verschiedenen Stellen
unterstützen ließe. So kann eine Checkliste
die Anamnese unterstützen und obligate
Maßnahmen der Diagnostik klarstellen.
Durch eine Beschränkung der Indikationen
für bestimmte Funktionsuntersuchungen
kann deren unnötiger und redundanter
Einsatz eingedämmt werden.
Fehlerkultur
Eine positive Fehlerkultur ist ein Schlüsselelement
für eine neue systematische Sicherheitskultur.
„Critical Incident Reporting
Systems“ oder „Mortality and Morbidity
Conferences“ (M&M) sind gut zur Er-
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kennung von latenten Fehlern geeignet. Allerdings
ist trotz der scheinbaren Anonymität
eine positive Einstellung in der Abteilung
notwendig, damit Fehler und unerwünschte
Ereignisse überhaupt gemeldet
werden. Dass keine Fehler gemeldet werden,
muss nicht bedeuten, dass keine gemacht
wurden, sondern es kann auch darauf
hinweisen, dass die Mitarbeiter negative
Folgen befürchten und daher keine unerwünschten
Ereignisse melden (sog. „reporting
bias“; [29]). Die genannten Instrumente
sind dabei weniger gut zur Erkennung
aktiver Fehler einsetzbar. Hierfür sollte
in der Abteilung eine offene Fehlerkultur
herrschen, die auch gegen die Hierarchie
gerichtete sachliche Kritik im Sinne eines
konstruktiven Feedbacks erlaubt und deshalb
gefördert werden sollte. Das vorliegende
Fallbeispiel muss offensiv aufgearbeitet
werden, um die Mitarbeiter für mögliche
Fehlerquellen und Ursachen zu sensibilisieren.
Die Besprechung des konkreten Falls
in einem Qualitätszirkel oder einer M&M-
Konferenz zusammen mit der Theorie von
Fehlern nach James Reason werden das
Bewusstsein für Fehler und Sicherheit in
der Notaufnahme unterstützen. Bezogen
auf das vorliegende Fallbeispiel könnten
die fachlichen Fähigkeiten der Mitarbeiter
zur Beurteilung von EKGs durch Maßnahmen
der Fort- und Weiterbildung als Elemente
der Arbeitskultur geschärft werden.
Weiterhin kann durch die Sensibilisierung
für Fehler und kritische Ereignisse bei allen
Beteiligten das Bewusstsein einer positiven
Kommunikationskultur gestärkt werden,
wodurch Unklarheiten bei der EKG-
Interpretation offen zwischen Kollegen diskutiert
werden können.
Bei der Einführung von Maßnahmen
zur Fehleranonymisierung oder zum Auffinden
latenter Fehler sollte die Entwicklung
einer No-Blame-Kultur in ihren Grundzügen
auch in Deutschland unterstützt werden.
Trotzdem dürfen einzelne Mitarbeiter,
die aktiv gegen bestehende Leitlinien oder
Standards agieren, nicht aus ihrer persönlichen
Verantwortung genommen werden.
Die Balance zwischen individueller Verantwortlichkeit
und systematischer Fehlerkultur
zu finden, stellt eine zentrale Herausforderung
und Führungsaufgabe für die Notaufnahmen
der Zukunft dar [21]. Die individuelle
Behandlungsfreiheit wiegt in
Deutschland augenblicklich mehr als Leit-
8 | Notfall + Rettungsmedizin 2011
Leitthema
linien oder Behandlungsstandards. Dieser
Zustand ist nicht nur negativ zu betrachten,
sollte aber auch nicht einer kategorischen
Ablehnung jeder Art von Standardisierung
den Weg bereiten.
Sich in der gefühlten Behandlungsfreiheit
einschränken zu lassen, fällt vielen
ärztlichen Mitarbeitern/-innen in
Deutschland, aber auch anderen Ländern,
schwer. Unwissenheit über die Verwendung
und den Nutzen von Standards
und/oder individuelle Unwilligkeit zur
Veränderung sind mögliche Gründe für
die mangelnde Implementierung von
Standards. Wir schlagen deshalb die Etablierung
von Mechanismen vor, welche die
Entscheider am Ende der Handlungskette
in die Verantwortung nehmen.
Betrachtet man hierzu beispielsweise
die Häufigkeit der hygienischen Händedesinfektion
in den USA, die trotz diverser
Kampagnen noch immer nur zwischen
30 und 70% liegt [21], so wird vermutet,
dass es sich hierbei nicht mehr um
ein Problem des Systems, sondern vielmehr
um ein Problem der Verantwortlichkeit
handelt [7]. Es liegt in der Verantwortung
jedes Einzelnen, routinemäßig
die Händedesinfektion durchzuführen.
Um dies flächendeckend sicherzustellen
ist auch in Zukunft viel Überzeugungsarbeit
notwendig. Diese kann nicht allein
durch organisatorische Maßnahmen erreicht
werden, sondern muss auch durch
persönliche Verantwortung der individuell
Handelnden sowie durch beispielhaftes
Agieren der Vorgesetzten erzielt werden.
Ausblick
Wir sind überzeugt, dass die Voraussetzung
für jegliche Veränderung der Sicherheitskultur
in der Medizin im Allgemeinen
und in der Notaufnahme im Speziellen
die Schaffung von Transparenz auf allen
Ebenen der Patientenversorgung ist.
Damit ergeben sich sekundär weitere Perspektiven
zur Qualitätsverbesserung. Warum
werden in deutschen Notaufnahmen
nicht routinemäßig Qualitätsindikatoren
gemessen, evaluiert und transparent gemacht?
Offensichtlich liegen Werkzeuge in
Form von Literatur und Leitlinien vor, deren
Nutzen nachgewiesen werden konnte.
Es stellt sich für den Außenstehenden die
berechtigte Frage, warum gerade im sen-
siblen Bereich der Notaufnahme die Thematik
Risiko- und Fehlermanagement bisher
ein Schattendasein führt.
Wie in einem Leitartikel pointiert formuliert,
werden zur Zeit wertschöpfende
Prozesse in der Medizin im Allgemeinen
und der Notfallmedizin im Speziellen
noch nach vorindustriellen Mustern bearbeitet
[28]. Die positive Wandlung von
Arbeitsprozessen außerhalb des Gesundheitswesens
hat bisher nur eingeschränkt
Einzug in die professionelle Versorgung
von Patienten gehalten und wird wegen
einer vermeintlich fehlenden Individualität
als Kochbuchmedizin negativ bewertet
[28]. Prozessoptimierung und Benchmarking
sind in der Industrie seit Jahrzehnten
wichtiger Motor von Wettbewerb und Optimierung
und zwischenzeitlich aus dem
Alltag nicht mehr wegzudenken. Die Projekte
des Aktionsbündnisses Patientensicherheit
e.V. und das Patientensicherheits-Optimierungs-System
für Anästhesie,
Intensivtherapie, Notfallmedizin und
Schmerztherapie (PaSOSains) sind erste
Schritte im deutschen Gesundheitswesen,
die allerdings noch nichts über den Durchdringungsgrad
im Alltag deutscher Notaufnahmen
aussagen. Die Verbesserungen
durch Qualitätsmanagement und „best
practice“ müssen allerdings im klinischen
Alltag wirksam werden. Nur wenn die in
der Notaufnahme tätigen Ärzte den Stellenwert
von Basismaßnahmen wie Anamnese
und körperlicher Untersuchung verinnerlicht
haben und diagnostische Maßnahmen
zielgerichtet dort gesetzt werden, wo
sie notwendig sind, ist die Qualitäts- und
Prozessverbesserung beim Patienten angekommen.
Hierfür erscheint eine strukturierte
Fort- und Weiterbildung in klinischer
Notfallmedizin, welche eine breite Notfallkompetenz
ermöglicht und in angelsächsischen
und einigen europäischen Ländern
zwischenzeitlich Standard ist, unabdingbar.
> Eine strukturierte Fort- und
Weiterbildung in klinischer
Notfallmedizin ist unabdingbar
Eine Grundvoraussetzung für die Optimierung
von Abläufen und die Verbesserung
der Versorgungsqualität in Notaufnahmen
ist die Einführung und Erfassung geeigneter
Indikatoren und Kennzahlen, denn
was nicht gemessen wird, kann auch nicht

verbessert werden. Im zweiten Schritt ist
das Vergleichen im Sinne von Benchmarking
die Voraussetzung, um Qualitätsunterschiede
von Notaufnahmen transparent
zu machen und das Potenzial der
Qualitätsverbesserung zu definieren. Sehr
wahrscheinlich werden in naher Zukunft
die externen Anforderungen hinsichtlich
der Messung medizinischer Fehler an Bedeutung
gewinnen: Sich in angelsächsischen
Ländern aufzeigende Veränderungen
in der Abrechnungsstruktur werden
vor Deutschland nicht halt machen. Gemessene
Leistung wird in nicht allzu ferner
Zukunft auch Voraussetzung für die Vergütung
sein („pay for performance“). Notaufnahmen
als Portal von Krankenhäusern
sollten sich dieser Anforderung stellen,
um die medizinisch-fachliche Sicherheit
der ihnen anvertrauten Notfallpatienten
zu verbessern.
Fazit für die Praxis
F Die Notaufnahme ist die Visitenkarte
einer Klinik. Sie ist im Hinblick auf
menschlich-fachliche Schwächen und
Fehler ein Hochrisikobereich.
F Fehler dürfen nicht als solitäre Ereignisse
gesehen werden, sondern sind
nahezu immer das Ergebnis des Zusammenspiels
von latenten und aktiven
Fehlern.
F Die Fehlerkultur in deutschen Notaufnahmen
sollte gefördert und durch
den Einsatz von Maßnahmenpaketen
auf eine systematische Ebene überführt
werden.
F Maßnahmenbündel sollten als eine
Kombination von Elementen aus den
Bereichen Arbeitskultur, Qualitätsmessung
und Prozessstruktur eingesetzt
werden, damit sie wirksam werden
können.
F Durch diesen multidimensionalen Ansatz
können Synergieeffekte genutzt
und die Transparenz sowie das Fehlerbewusstsein
in der Notaufnahme gestärkt
werden.
F Das mittelfristige Ziel bezüglich der
Sicherheit in der Notaufnahme sollte
eine präventiv funktionierende systematische
Sicherheitskultur sein, die
sich auf mögliche Ursachen von Fehlern
konzentriert, bevor diese entstehen.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. M. Christ
Klinik für Notfall- und Internistische
Intensivmedizin, Klinikum Nürnberg
Prof. Ernst Nathan Str. 1, 90419 Nürnberg
michael.christ@klinikum-nuernberg.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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