Gedanken zur Fehler- und Sicherheitskultur in deutschen - Medical ...

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Tab. 2 Klassifikation von medizinischen Fehlern im Fallbeispiel nach dem Fehlermodell von James Reason [20] Latente Fehler Aktive Fehler Unstrukturierte und nicht auf Leitsymptome konzentrierte Anamnesevorgaben Undeutliche Darstellung kritischer Laborwerte des Blutgasanalysegeräts chung notwendig gewesen. Da die Symptomatik auf den ersten Blick als wenig komplex erschien, wurde die komplette Untersuchung des Patienten zugunsten einer zu starken Konzentration auf das Symptom Synkope vernachlässigt. Wie Untersuchungen speziell zum Symptomenkomplex Synkope zeigen, ist die Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Ereignisse zwischen dem ersten und dem dritten Tag nach Entlassung aus der Notaufnahme am höchsten. Erst am 7. Tag erreicht die Wahrscheinlichkeit wieder die Grundlinie [6]. Die Mediziner müssen folglich auch bei Patienten mit offensichtlich banaler vasovagaler Synkope wachsam für mögliche Komplikationen und Komorbiditäten sein (s. oben). Medizinische Fehler treten durch die Kombination von fehlerhaften Strukturen mit fehlerhaften Handlungen auf. Obwohl meist kein direkter Schaden am Patienten entsteht, lohnt es sich, die Hintergründe dieser Fehler zu analysieren, weil sie Hinweise auf Schwachstellen in den Sicherheitssystemen liefern können. Außerdem sind Schäden und unerwünschte Ereignisse Hinweise auf suboptimal ablaufende Prozesse, deren Verbesserung positive Resultate auf allen Ebenen der Patientenbehandlung einschließlich ökonomischer Aspekte aufweist [10]. Vermeiden von Fehlern in der Notaufnahme Zur Vermeidung von Fehlern in der Notaufnahme schlagen wir die Implementierung von Maßnahmenbündeln vor, die Elemente aus den Kategorien Prozessstruktur, Arbeitskultur und Qualitätsmessung enthalten sollten (. Abb. 4). Nach Einführung dieser Maßnahmen in einer Abteilung kann die Fehlerkultur zu einer systematischen Betrachtung entwickelt werden und somit den Einstieg in eine systematische Sicherheitskultur ermöglichen. Aus jeder der Kategorien des vorge- Übersehen kritischer Laborwerte und auffälliger EKG-Veränderungen Vergessen der Temperaturmessung Wenig Überwachungskapazitäten, Crowding Unvollständige Anamnese 6 | Notfall + Rettungsmedizin 2011 Leitthema schlagenen Gesamtpakets werden im Folgenden einige Elemente vorgestellt, um die Interdependenzen der einzelnen Elemente zu verdeutlichen. Qualitätsmessung Um die Qualität der innerklinischen Notfallbehandlung zu beschreiben, mangelt es noch an etablierten Indikatoren. Dormann et al. stellten erstmals in Deutschland mögliche Kennzahlen und Qualitätsindikatoren einer medizinischen Notaufnahme vor. Sie haben anhand der Kodierungen im Klinikinformationssystem den Grad der Übereinstimmung von Aufnahme- und Entlassungsdiagnose analysiert und daraus einen Performance-Indikator entwickelt [2]. Das Ausmaß der diagnostischen Übereinstimmung soll indirekt eine Beurteilung der Qualität von Anamnese, körperlicher Untersuchung und von Basismaßnahmen in der Notaufnahme ermöglichen [2]. Die Ergebnisse der Untersuchungen zeigten u. a. eine diagnostische Übereinstimmung von 71%. Allerdings hängt die Validität des Indikators im Einzelfall von der Kodierqualität und generell von den jeweils anzuwendenden Kodierrichtlinien ab [2]. Das Einbeziehen der Krankenhaushauptdiagnose würde diesen Indikator auch unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten interessant machen, weil diese für die Zuordnung des Falls zu einer DRG-Fallpauschale und für die spätere Abrechnung maßgeblich ist. Derartige Kennzahlen können für die Analyse von Fehlern allerdings nur orientierend sein, da von diagnostischer Übereinstimmung nur schwer auf medizinische Fehler rückgeschlossen werden kann. Das Werkzeug wäre allerdings gut für die Überwachung von Qualität im Rahmen der Notfallbehandlung geeignet. Wenn diese Kennzahlen für Notaufnahmen einheitlich und flächendeckend erhoben und publiziert werden würden, ließen sich möglicherweise Rückschlüsse auf die Versorgungsquali- tät ziehen. Damit würde vermutlich auch eine höhere Sensibilität für die betrieblichen Abläufe und täglichen Herausforderungen in der Notaufnahme geschaffen. Gleichzeitig sollten die vorgestellten Indikatoren als Anregung dienen, die eigenen Abläufe zu hinterfragen und weitere Indikatoren zu entwickeln, um die Abläufe und speziell die eingesetzten diagnostischen Maßnahmen in einer Notaufnahme möglichst transparent darstellen zu können. So könnte nach dem Muster des Projekts „Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie“ (QUIPS) ein Benchmarking mit anderen Krankenhäusern aufgebaut werden, das es ermöglicht, die Leistungen und Ergebnisse einzelner Abteilungen zu vergleichen [13]. Die verwendeten Qualitätsindikatoren müssen dabei Schlüsselprozesse der Notaufnahme abbilden und vergleichbar sein [5]. Diese Herausforderung ist aufgrund der historisch gewachsenen Heterogenität der deutschen Krankenhäuser besonders groß. E Vor dem Hintergrund steigender Patientenzahlen von Notaufnahmen in Deutschland wäre ein überregionaler Vergleich im Sinne eines Benchmarking wünschenswert. Weitere Möglichkeiten liegen in der Erhebung von Patientensicherheitsindikatoren (z. B. Verbrauch von Händedesinfektionsmittel, Todesrate bei DRGs mit niedriger Mortalität oder iatrogener Pneumothorax) wie auch die Durchführung von Patientenbefragungen (. Abb. 4). Die Qualitätsmessung kann auf das eingangs genannte Fallbeispiel unter Berücksichtigung verschiedener Qualitätsdimensionen angewandt werden. Mithilfe einer Messung der Prozessqualität, z. B. durch den Einsatz von Monitoringprotokollen, wären die auffälligen Vitalparameter der Patientin wahrscheinlich entdeckt und richtig interpretiert worden. Nur dann hätten auch die möglicherweise lebensrettenden weiteren Maßnahmen in die Wege geleitet werden können. Prozessstruktur Maßnahmen im Bereich der notfallmedizinischen Prozessstruktur beschäftigen sich beispielsweise mit der Verbreitung von
Abb. 4 7 Maßnahmenpaket zur Weiterentwicklung der Fehlerkultur in medizinischen Notaufnahmen. Vorschläge zur Implementierung von Maßnahmenbündeln mit dem Ziel der Vermeidung von Fehlern Standards und Checklisten. Angesichts steigender Fallzahlen wäre es wünschenswert, wenn 80% der Fälle in Notaufnahmen nach Standards behandelt werden könnten, so dass möglichst viele Ressourcen für die verbleibenden komplexen und individuellen Fälle eingesetzt werden können. Die Einführung von Standards stößt bei ärztlichen Mitarbeitern häufig auf reflexartige Ablehnung. Die Initiativen werden als Kochbuchmedizin abgelehnt und deshalb nicht praktiziert [28]. Die Gründe hierfür können im Irrglauben liegen, ein Standard bedeute, dass immer entsprechend einer bestimmten Vorschrift gehandelt werden müsse. Tatsächlich ist jedoch eine Abweichung von der vereinbarten Vorgehensweise bei entsprechender Indikation möglich und nötig. Der Standard ist vor allem deshalb hilfreich, weil er für häufige Probleme den Konsens innerhalb des Teams vermittelt und somit insgesamt die Variabilität verringert. Abweichungen vom Standard müssen in den Behandlungsunterlagen mit Angabe von Gründen dokumentiert werden, um die individualisierte Vorgehensweise nachvollziehbar zu machen. Dies gibt dem Arzt Sicherheit bei seinen Entscheidungen und bildet gleichzeitig die Basis für die Evaluation von Standards. Dadurch ist es nicht nur möglich, deren Einhaltung zu kontrollieren, sondern auch Prozessinnovationen einzuführen [12]. Die alleinige Einführung von Standards und Checklis- Prozessstrukturen - Standardisierung vorantreiben (Checklisten) - Behandlungsleitlinien implementieren - Organisationsstruktur am Patienten orientieren Arbeitskultur - Feedbackkultur implementieren - Mitarbeiterzufriedenheit messen und auswerten - „Mortality and Morbidity Conferences“ durchführen - „Critical Incident Reporting Systems“ einsetzen Systematische Fehler-und Sicherheitskultur ten wird nicht ausreichend sein, eine Prozessverbesserung in die Praxis einzuführen. Ein konsequentes Prozesscontrolling durch sorgfältig ausgewählte Kennzahlen muss die klinische Routine auswertbar machen, um auf Verbesserungsmöglichkeiten der Versorgungsprozesse aufmerksam zu machen. Die Belegungskurve der Notaufnahme im Tagesverlauf [2] ist beispielsweise ein Prozessindikator, mit dem rasch auf Veränderungen im Patientenzustrom reagiert werden kann. Selbst die besten Standards verändern nichts, wenn sie im klinischen Alltag unzureichend akzeptiert und eingesetzt werden. Eine beträchtliche Anzahl wissenschaftlicher Untersuchungen unterstreicht nachhaltig, dass Standards die medizinischen Prozesse verbessern. Nur die gemeinsame Verständigung über die gegenwärtige Diagnostik- und Behandlungsmethode (Standard) erlaubt, die Wertigkeit von Innovationen oder neuen Behandlungsmethoden zu bewerten [28]. Checklisten als Mittel der Standardisierung existieren für sehr viele Abläufe und Krankheitsbilder, zum Beispiel für die Operationsvorbereitung (als internationale Kampagne von der WHO propagiert). Obwohl der Nutzen bereits vor Jahren demonstriert werden konnte, werden sie in Deutschland nur zögerlich in die Behandlungspraxis implementiert [9]. Standards dürfen keine starren Gebilde sein, sondern müssen fortlaufend anhand neu- Qualitätsmessung - Prozessindikatoren messen - Outcome-Daten integrieren - Benchmarking durchführen - Patientensicherheitsindikatoren messen - Patientenbefragungen durchführen er Evidenz evaluiert und aktualisiert werden. Somit bilden sie das Bindeglied zwischen der konkreten, alltäglichen Arbeit am Patienten und den wissenschaftlichen Leitlinien (. Abb. 4). > Der Einsatz von Standards und Checklisten verbessert medizinische Prozesse Bei dem vorliegenden Fallbeispiel ist es besonders schwer, den Prozess zu standardisieren, da einer Synkope verschiedene Ursachen zugrunde liegen können. Dennoch haben die Europäische Gesellschaft für Kardiologie sowie die Deutsche Gesellschaft für Neurologie Leitlinien zum interdisziplinären Management der Synkope entworfen, mit deren Hilfe sich der Prozess an verschiedenen Stellen unterstützen ließe. So kann eine Checkliste die Anamnese unterstützen und obligate Maßnahmen der Diagnostik klarstellen. Durch eine Beschränkung der Indikationen für bestimmte Funktionsuntersuchungen kann deren unnötiger und redundanter Einsatz eingedämmt werden. Fehlerkultur Eine positive Fehlerkultur ist ein Schlüsselelement für eine neue systematische Sicherheitskultur. „Critical Incident Reporting Systems“ oder „Mortality and Morbidity Conferences“ (M&M) sind gut zur Er- Notfall + Rettungsmedizin 2011 | 7
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Seite 3 und 4: werden [26], da die apparative Diag
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